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青岛可雅口腔诊所有限公司市南可雅口腔诊所三类射线应用项目山东省青岛市市南区四川路23号2期1＃楼21A

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青岛可雅口腔诊所有限公司市南可雅口腔诊所三类射线应用项目山东省青岛市市南区四川路23号2期1＃楼21A

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-12-26

项目名称	青岛 (略) 市南可雅口腔诊所三类射线应用项目
建设地点	(略) 市南区四川路23号2期1＃楼21A	建筑面积（平方米）	150
建设单位	青岛 (略) 市南可雅口腔诊所	法定代表人	曹光源
项目投资(万元)	100	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	2023-12-31
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一建设内容 CT室使用口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备与全景头颅X线数字化体层摄影设备。二规模使用口腔CBCT Dentrix 55IPXO型口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备。
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 环保措施:一、污染防治措施：1、警示标识:在使用场所设置明显的电离辐射警告标志，并用中文注明“当心电离辐射。2、防护用品和监测仪器:诊所为辐射工作人员配备了个人剂量计，辐射监测仪，铅衣和护目镜。二、安全管理措施：1、有专职管理人员负责辐射安全管理。2、规章制度:操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、监测方案。3、辐射事故应急措施。4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。5、工作人员参加辐射安全和防护知识培训。
??承诺：青岛 (略) 市南可雅口腔诊所曹光源承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由青岛 (略) 市南可雅口腔诊所，曹光源承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*534。

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-12-26

项目名称	青岛 (略) 市南可雅口腔诊所三类射线应用项目
建设地点	(略) 市南区四川路23号2期1＃楼21A	建筑面积（平方米）	150
建设单位	青岛 (略) 市南可雅口腔诊所	法定代表人	曹光源
项目投资(万元)	100	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	2023-12-31
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一建设内容 CT室使用口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备与全景头颅X线数字化体层摄影设备。二规模使用口腔CBCT Dentrix 55IPXO型口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备。
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 环保措施:一、污染防治措施：1、警示标识:在使用场所设置明显的电离辐射警告标志，并用中文注明“当心电离辐射。2、防护用品和监测仪器:诊所为辐射工作人员配备了个人剂量计，辐射监测仪，铅衣和护目镜。二、安全管理措施：1、有专职管理人员负责辐射安全管理。2、规章制度:操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、监测方案。3、辐射事故应急措施。4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。5、工作人员参加辐射安全和防护知识培训。
??承诺：青岛 (略) 市南可雅口腔诊所曹光源承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由青岛 (略) 市南可雅口腔诊所，曹光源承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*534。

,山东, (略) ,市南区,青岛

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