江北新区某冶金公司“3·16”一般机械伤害事故调查报告

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江北新区某冶金公司“3·16”一般机械伤害事故调查报告

索 引 号: *MB*R/2024-01624 信息分类: 市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 报告
发布机构: 应急管理局 生成日期: 2024-01-08
生效日期: 废止日期:
信息名称: (略) “3·16”一般机械伤害事故调查报告
文  号: 关 键 词: 事故调查
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(略) “3·16”一般机械伤害事故调查报告

2023年3月16日4时左右, (略) 球团厂1#成品仓内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)和《 (略) 生产安全事故报告和调查处理规定》(市政府令第268号)有关规定,江北新区应急 (略) 公安局江北新区分局、江北新区党群工作部等有关部门成立事故调查组,对该起事故展开调查。根据事故调查需要,事故调查组聘请了2名专家成立技术鉴定专家组,分析事故发生的技术原因,形成了事故技术分析意见。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调阅资料、询问当事人并结合鉴定机构出具的鉴定检测报告,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生的原因及事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

班组长张某安全意识淡薄,违反安全操作规程,在皮带机未停机状态下,擅自进入危险区域操作,导致自身被运行的皮带卡住,最终导致死亡。

2.间接原因

(1)事发单位落实安全生产主体责任不到位。1.从业人员安全教育培训不到位。事发皮带机为2023年投用的新设备,由于本身设计和性能原因,每一处旋转部位都是可能伤人的挤夹点,企业未对从业人员开展有针对性的安全教育培训,未能切实提高员工操作皮带机安全意识和技能。2.安全管理制度执行不严格。事发单位虽然制定了相关安全生产规章制度和操作规程,但未能有效督促操作人员严格按照操作规程进行操作。3.岗位安全风险辨识、管控不到位。事发单位未能全方位、全过程辨识生产工艺、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,对辨识出的皮带机安全风险管控措施单一,本质安全程度不高。

(2)事发单位相关人员履行安全管理职责不到位,未能有效开展员工安全生产教育培训工作,未能督促落实安全风险管控措施。

(二)事故性质

事故调查组综合分析认定:这是一起作业人员违反安全生产规章制度和操作规程作业,企业安全风险管控不到位而造成的一般生产安全责任事故。

二、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

事发单位球团厂班组长张某,安全意识淡薄,严重违反操作规程,在皮带机未停机状态下,擅自拆开皮带机护栏,爬上导料槽,后不慎被卡在皮带和托辊之间,导致死亡,对事故的发生负有主要责任。

处理建议:鉴于其已死亡,不予追究其相应责任。

(二)对事故有关责任单位的处罚建议

事发单位安全风险辨识管控不全面,未能全方位、全过程辨识生产工艺、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,对从业人员安全教育培训不到位,未能督促 (略) 安全管理制度和操作规程,对这起事故的发生负有单位管理责任。

处理建议:由江北新区应急管理局依法进行行政处罚。

(三)对事故有关责任人员的处罚建议

事发单位分管球团厂安全工作负责人王某,未能有效履行球团厂安全管理职责,未能有效开展员工安全生产教育培训工作,未能督促落实安全风险管控措施,对这起事故的发生负有一定管理责任。

处理建议:由江北新区应急管理局依法进行行政处罚。

索 引 号: *MB*R/2024-01624 信息分类: 市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 报告
发布机构: 应急管理局 生成日期: 2024-01-08
生效日期: 废止日期:
信息名称: (略) “3·16”一般机械伤害事故调查报告
文  号: 关 键 词: 事故调查
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(略) “3·16”一般机械伤害事故调查报告

2023年3月16日4时左右, (略) 球团厂1#成品仓内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)和《 (略) 生产安全事故报告和调查处理规定》(市政府令第268号)有关规定,江北新区应急 (略) 公安局江北新区分局、江北新区党群工作部等有关部门成立事故调查组,对该起事故展开调查。根据事故调查需要,事故调查组聘请了2名专家成立技术鉴定专家组,分析事故发生的技术原因,形成了事故技术分析意见。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调阅资料、询问当事人并结合鉴定机构出具的鉴定检测报告,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生的原因及事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

班组长张某安全意识淡薄,违反安全操作规程,在皮带机未停机状态下,擅自进入危险区域操作,导致自身被运行的皮带卡住,最终导致死亡。

2.间接原因

(1)事发单位落实安全生产主体责任不到位。1.从业人员安全教育培训不到位。事发皮带机为2023年投用的新设备,由于本身设计和性能原因,每一处旋转部位都是可能伤人的挤夹点,企业未对从业人员开展有针对性的安全教育培训,未能切实提高员工操作皮带机安全意识和技能。2.安全管理制度执行不严格。事发单位虽然制定了相关安全生产规章制度和操作规程,但未能有效督促操作人员严格按照操作规程进行操作。3.岗位安全风险辨识、管控不到位。事发单位未能全方位、全过程辨识生产工艺、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,对辨识出的皮带机安全风险管控措施单一,本质安全程度不高。

(2)事发单位相关人员履行安全管理职责不到位,未能有效开展员工安全生产教育培训工作,未能督促落实安全风险管控措施。

(二)事故性质

事故调查组综合分析认定:这是一起作业人员违反安全生产规章制度和操作规程作业,企业安全风险管控不到位而造成的一般生产安全责任事故。

二、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

事发单位球团厂班组长张某,安全意识淡薄,严重违反操作规程,在皮带机未停机状态下,擅自拆开皮带机护栏,爬上导料槽,后不慎被卡在皮带和托辊之间,导致死亡,对事故的发生负有主要责任。

处理建议:鉴于其已死亡,不予追究其相应责任。

(二)对事故有关责任单位的处罚建议

事发单位安全风险辨识管控不全面,未能全方位、全过程辨识生产工艺、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,对从业人员安全教育培训不到位,未能督促 (略) 安全管理制度和操作规程,对这起事故的发生负有单位管理责任。

处理建议:由江北新区应急管理局依法进行行政处罚。

(三)对事故有关责任人员的处罚建议

事发单位分管球团厂安全工作负责人王某,未能有效履行球团厂安全管理职责,未能有效开展员工安全生产教育培训工作,未能督促落实安全风险管控措施,对这起事故的发生负有一定管理责任。

处理建议:由江北新区应急管理局依法进行行政处罚。

    
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