2023年7月11日2时12分，中阳县 (略) 钢轧一厂轧钢车间一高线工段*班精整小组发生一起一般机械伤害事故，事故导致一人死亡，直接经济损失158.7208万元。

事故发生后，中阳县委县政府高度重视，要求查明事故原因，认定各方责任，汲取事故教训，提出防范措施，稳妥做好善后抚恤工作，对类似问题开展专项排查整治，做好安全生产各项工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，中阳县人民政府于2023年7月11日成立了事故调查组，调查组由县应急管理局、县工信局、县公安局、县总工会、县政府办、宁乡镇组成，下设技术组、管理组、综合组三个工作组。邀请县纪委监委成立追责问责审查调查组，依法开展有关追责问责审查调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查测绘、查看监控视频、调阅档案资料、询问谈话笔录等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了企业所在地方政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定， (略) “7·11”一般机械伤害事故是一起因员工违反操作规程，企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，事故发生后未按规定及时上报的生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）事故单位情况

1、 (略) 基本情况

(略) ，始建于1985年，公 (略) (略) 中阳县尚家峪工业园区内，是一家集采煤、发电、炼焦、炼铁、炼钢、轧钢及钢材深加工、废弃物资源化利用等于一体的联合生产企业。公司下设8个分厂（不包括煤矿和矿山系统），现有1780m3高炉1座，1280m3高炉2座；120吨转炉1台、50吨转炉3台，5条高速线材生产线和1条棒材生产线。目前具备年产钢360万吨、材360万吨的生产能力，年生产总值约150亿元，公司现有职工10000余人（其中：冶炼系统7700余人，矿山和煤矿除外。）企业名称： (略) （以下简称：中钢），经济类型： (略) （自然人投资或控股），注册资金为10亿元，法定代表人为袁玉珠，成立日期为2005年11月10日，经营期限为2005年11月10日至2028年09月29日，经营范围为开采石灰石、白云石（ (略) 经营）；普通货物仓储(不含危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品)、代理铁路货运业务;生产生铁、钢、钢材、焊丝、焊条、焦炭及副产品(粗苯、焦油、硫铵、硫磺、石膏、工业硫酸等);工业气体(氧气、氮气、氩气）；煤炭选洗；钢铁制品来料加工业务；加工铁艺制品;销售煤轩石、中煤、煤泥、钢渣及钢渣微粉、固废制品、涂料、腻子粉、工业废渣(非污染类)、白灰、煤气、球团、机制砂、青石粉;从事货物及技术的出口业务( (略) 经营或禁止出口的商品及技术除外);电力业务:发电业务、输变电业务、售电业务；供热服务。

2、钢轧一厂基本情况

中钢钢轧一厂是中钢的二级单位，成立于2015年12月，下辖炼钢、轧钢两个生产车间以及安全部、综合办、工艺部、设备部四个职能部门，共有10 个工段，2个大班；主要设备包括：120吨炼钢转炉1台、8机8流连铸机1台，6机6流连铸机1台，高速线材生产线2条、棒材生产线1条，员工914人，现任厂长：任斌应，2022年6月经过安全培训取得上岗资格证。（有效期：2022年6月28日-2025年6月27日）

3、轧钢车间基本情况

轧钢车间共有三条轧钢生产线，设有一高线工段、三高线工段、棒材工段、轧钢维修工段、轧钢运行工段、轧钢电器大班，共五个工段1个大班，年轧钢能力170万吨，现有职工489人，钢轧一厂生产厂长龙艳兵为车间安全生产第一责任人，2021年经过安全培训取得上岗资格证（有效期：2021年11月10日-2024年11月9日）。

4、一高线工段基本情况

一高线工段，安装有1条粗、中、精总计25架轧机、最高轧速60.257m/s的高速线材轧钢生产线，共设有*、*、*三个生产作业班组，每个生产作业班组各设置调度员1名和加热炉、轧机、精整三个作业小组。每班作业定员23人，全工段共78人，工段长张琴珠为工段安全生产第一责任人。

5、*班精整小组基本情况

*班精整小组主要工作职责是负责散卷、冷却、打包入库等工作，共设有：散冷、打包、卸卷、收集站操作、打包机操作6个作业岗位，小组定员8人（含组长），除了散冷岗位定员为3人外，其他每个岗位定员均为1人，散冷岗位3人分别为高永红、靳奉青和冯晓江，班组采用三班轮休工作制度，组长为薛志明。“7.11”事故死者是负责吐丝机的散冷工高永红。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.一高线生产工艺流程

一高线热轧坯由钢轧一厂炼钢工段提供，钢坯通过汽车运至一高线钢坯原料跨，经上料台架送入推钢机，经推钢机

将钢坯从炉尾推进加热炉内，经169m2加热炉加热至开轧温度，经侧出钢机将热钢坯推出炉内。经粗轧、中轧、精轧等25架轧机。轧制成Φ6.5mm圆钢，再通过吐丝机吐圈成型，通过散冷辊道缓冷，经布料器、托架收集成卷，通过轮式输送机送到PF线，经C型钩进一步缓冷打包机打包称重、挂牌，最后通过卸卷小车卸卷，吸盘天车吊装入库。生产流程如图1所示：

图１ 一高线生产工艺流程图

2.一高线现场情况

一高线高速线材轧机生产线按照设计要求或国家相关标准规范，安装了相应的安全防护装置，各轧机设置了空载和过载保护，事故飞剪、碎断剪、卡断剪等安全装置齐全，考虑散冷工作业环境温度较高以及出现跑钢事故的安全防护要求，2022年一高线工段对散冷初段和中段工位上原有的防护挡板进行了改造，由原来的矿棉隔热防护挡板改成了水冷型防护挡板，改善了作业环境，安全防护水平较改造前有所提高，防护挡板的安装位置如图2:

散冷初段防护档板

吐丝机位置

散冷辊道

图２一高线散冷工初段工位防护挡板安装位置示意

3.事故相关设备基本情况

一高线始建于2001年，2002年10月份投产，建有一座总长252m轧钢厂房，厂房共两跨，主跨和副跨宽度均为24m，主跨为轧机跨，副跨为成品、钢坯原料跨。加热炉为169m2三段燃焦炉煤气推钢式加热炉；主跨区粗轧区共7架轧机（600×1050轧机3架；480×900轧机4架），总长16.8m，粗轧区到中轧区之间设延伸辊道，总长41m，中轧入口设1#卡断剪，中轧区共10架轧机，分别为1中（440×650/1拖2）、2中（440×650/1拖2）、3中（340×600/1拖2）、4中（340×600/1拖2）、5中（340×600/1拖2），总长35.414m，1中和2中之间设置1#飞剪，4中和5中之间设置2#飞剪及碎断剪，精轧机之前设2#卡断剪。精轧共8架，机型为摩根型侧交45°，总长度5.1m，精轧后有两组穿水箱及空过，每组穿水长度5.08m，穿水区总长23.15m。穿水区后设一套夹送辊和一套吐丝机， (略) 制造，吐丝机后散冷辊道总长度为75.706m，散冷辊道为 (略) 制造，收集系统为瑞典森德斯设计制造，打包机由瑞典森德斯制造。一高线现场平面布置及事故飞剪和头尾卡断剪见图3和图4：

图３ 一高线现场平面布置示意图

图４ 轧机事故飞剪、卡断剪安装位置示意图

一高线轧机线设有事故飞剪、碎断剪和卡断钳，飞剪 、碎断剪、卡断剪联锁控制方式及应急启动方式如下：

卡断剪控制方式有两种：

手动：操作台手动按下卡断剪按钮；

自动：精轧机水压、油压故障或精轧机堆钢（拉线开关）。

碎断剪控制方式有两种：

手动：操作台手动启动碎断功能；

自动：精轧机堆钢（拉线开关）。

4.安全管理机构

(略) 、分厂、车间、工段、班组、员工逐级负责制，公司设安全处，各分厂设安全部，中钢冶炼系统专门从事安全管理的人员共有89人，（其中：取得上岗资格证的58人，包括：4名注安师）钢轧一厂安全部设有部长1名，专门从事安全管理的有9名，其中负责轧钢车间安全管理的人员5名，生产厂长为本车间安全生产第一责任人。公司制定有安全培训教育管理制度，按照规定，所有上岗的从业人员，需经过三级安全培训合格方可上岗作业，企业建立了一人一档的安全培训档案和管理台账，分厂和车间每月分别开展一次全员安全培训教育，培训内容及培训台账记录齐全。根据规定，每个生产作业班组在接班后的半小时内进行班前安全教育（站班会），班组长为班组的第一安全责任人。

5.制度建立

公司及分厂分别按照管理权限，各自制定了安全生产的相关管理制度，钢轧一厂轧钢车间及一高线工段按照岗位设置均制定了岗位安全责任制及岗位安全操作规程。公司制定有综合和专项生产安全事故应急预案，各分厂制定有生产安全事故现场处置方案，并在应急管理部门进行了备案，分厂和车间能定期开展生产安全事故应急演练，企业按照国家规定为在册员工购买了工伤保险。

6.安全教育、岗位培训及违章情况

2002年10月， (略) ，先后为钢轧厂精整打包工、散冷工、检验工等岗位，均完成了三级教育培训合格后上岗。查阅2023年以来的安全教育记录，高永红先后参加十余次安全生产教育和培训，包括典型案例、操作技能、安全生产标准化、消防安全、有限空间作业、法律宣贯等内容，并参加考试；2023年3、4、5月份高永红均参加了轧钢车间和一高线工段每月一次继续安全教育培训，包括一高线工段组织的《各岗位安全生产责任制培训》在内的岗位安全培训。查阅2023年以来的三违查处明细，未发现高永红在本岗位有违章记分惩罚情况。

7.防范措施

查阅2023年7月以来的班前会记录，*班在作业前均开展安全提示，包括“绝对禁止违章作业、严格遵守岗位安全操作规程”“增强自我保护意识”等内容。查阅2023年以来的一高线工段安全大检查隐患台账，逐月都开展了隐患排查治理。2023年3月对吐丝机进行了检修，更换了吐丝机吐丝头。

（三）事故发生经过

2023年7月11日0点，中钢钢轧一厂一高线工段*班正常生产作业。2时04分许，一高线精轧机出口与1#穿水箱之间突然发生跑钢现象，并触发安全保护装置，随后轧机线停机，现场作业人员迅速开始抢修，7-8分钟后故障处理完毕，当班调度员张红兵对处理结果进行现场确认，通过对讲机下达启机复产指令，轧机主控室操作人员按下启机警铃，班组成员各自回到岗位等待轧机启动，此时散冷初段岗高永红，并未直接回到防护挡板里面的安全位置，而是回到距防护挡板大约有5m远的轧钢跨的柱子旁（依据视频监控），站了大约20秒后，又开始走向防护挡板，当走到距离防护挡板2m多远的位置时，再次站住，站了大约4-5秒，2时12分许（注：时间为实际北京时间，视频监控时间比实际时间快1分14秒，报告内所写时间均为实际时间）再次动身走向防护挡板时，从吐丝机处甩出两个物品，先后击中高永红的身体，高永红倒在防护挡板里。背对高永红的散冷工靳凤青听到声响，跑过去查看情况，同时喊了另一名散冷工冯晓江，两人先后到了高永红身旁，发现高永红头朝东北、右侧身子在下，倒在地面，左小臂上有血迹，此时散冷班班长薛志明路过事故现场，靳奉青叫住薛志明，三人配合扶起高永红，询问高永红伤情并扒开衣领查看，未发现有其他外伤。冯晓江看到从吐丝机甩出的一根700--800mm长的线材引燃地面上油污，过去将火踩灭。2时13分许，薛志明向调度员张红兵报告了事故情况，张红兵到现场后，用电话向钢轧一厂的副厂长龙艳兵报告。2时17分许，龙艳兵到达车间，决定送高永红到中 (略) 检查。高永红在现场救治人员搀扶下行走至车间口乘车就医。

（四）事故现场情况

1.高永红受伤倒地现场情况说明

“7.11”事故发生在钢轧一厂一高线工段高速线材生产线吐丝口东南侧，根据现场视频资料，高永红倒地位置位于散冷初段防护挡板的里面，经实地测量，倒地位置与吐丝口散冷辊道东侧安全挡板南侧边缘6500-7000mm，与散冷辊平行的防护挡板与散冷辊道东侧的边缘约4600mm，7月12日事故调查组在现场勘验过程中，未找到打击高永红的两件物品。散冷初段防护挡板现场情况和高永红倒地现场勘验情况见图5、图6、图7、图8:

防护挡板俯视图

高永红倒地位置

台阶

图5 防护挡板和伤者倒地位置现场示意图

防护挡板顶板

防护挡板斜板

吐丝机

吐丝口安全护网

防护挡板直板

高永红倒地位置

散冷辊道防护侧挡板

图6 事故现场实地图

吐丝机安全护网

吐丝机安全护罩

散冷辊道防护侧挡板

图7 吐丝机

6500-7000

4200

堆钢位置

跑钢位置

图8 伤者倒地位置与吐丝机相对位置图

2.散冷初段防护挡板安装位置及结构相关检查情况

散冷初段防护挡板位于散冷轨道东侧、吐丝机的南侧，采用两块中空结构的钢板焊制而成，挡板里面通入循环水进行降温，挡板具备安全保护和降温作用，两块钢板焊接夹角约120°，垂直地面安装，在挡板顶部焊接了一块6mm厚的钢板，形成一个半封闭保护空间，挡板总高2550mm,长边挡板宽1530mm，斜边挡板770mm。（防护挡板外形结构见图9）其中：长边挡板与散冷辊东侧挡板的间距约为4600mm,斜面挡板与吐丝机安全护网边缘的南北项直线距离约5300mm。根据事故现场视频监控资料显示，高永红被飞出物体击中时所站立的位置，是在防护挡板后面的台阶上，经实地测量，距离防护挡板直板约2300mm（见图10）处于防护挡板保护范围的外面。

图９ 散冷初段防护挡板结构图

2300mm

2300mm

事故发生时高永红所站位置

图10事故发生时高永红站位示意图

3.事故加害物勘验情况

依据事故现场监控视频，事故发生前有两件物体先后从吐丝机中飞出，击中高永红的间隔时间非常短；前面的物体较小，击中高永红后不知去向，后面的物体为一节700-800mm长的线材，表面发红，温度较高。7月12日，事故调查组在现场未找到这两个加害物；经询问了解，“7.11”事故发生后，高永红在现场救治人员搀扶下行走至车间口乘车就医，故障处理完成开机生产前，轧机班对轧机区进行了确认清理，当班作业结束交班前，按照企业规定，需对作业现场进行了深度清理，两件飞出的物体在交班作业区清理过程中被当做废钢进行回收处理。

4.吐丝机安全防护现场勘验情况

事故调查组重点对吐丝机的安全防护措施进行了现场勘验：吐丝机状况完好（见图11），吐丝口处分别设置有安全防护罩和安全防护网双等重保护设施，安全护罩和安全护网均为设备原厂制造，护网网眼呈菱形状，网眼孔径最宽处超过30mm，散冷轨道两侧设有侧挡板，挡板高度超过300mm。

根据《轧钢安全规程》（AQ2003-2018）第“9.2.6”“小型轧机尾部机架的输出辊道，应有不低于0.3m的侧挡板。”以及“9.2.9”“高速线材轧机高速区的预精轧机组、精轧机组、减定径机组、夹送辊及吐丝机，均应设安全罩和警示牌。”的规定，吐丝机的安全装置符合规程规定。

吐丝机安全护网

散冷辊侧挡板

吐丝机安全护罩

图11吐丝机安全防护现场情况

5.事故发生时高永红所穿衣物损伤情况勘验结果

事故发生时高永红穿的是工号为：“*”的工装，在工装的右肩靠后位置有一明显的烧损破洞，右侧衣袖上部及腋下位置有连续5个被高温物体穿过的破洞。腋下衣襟破洞下面有少量渗血痕迹，左面衣襟的肘关节位置和左臂衣袖内侧也有两个类似灼烧的破洞，其中衣襟破洞下面有少量血迹渗出。根据事故现场监控视频资料结合衣服破损情况以及公安部门出具的尸检结论，高永红承受了两个高温高速物体的打击，其中一件较大物体击中高永红右肩后弹到地面上，只造成衣服被烧坏和右肩部体表烧伤，并未对身体造成实质伤害。从吐丝机甩出另一件较小物体击穿工装，从右臂腋下打入高永红的身体后，又从腹部左侧穿出，并击中左臂肘关节下部。

左袖上的破洞

左袖上的血迹

右腋下血迹

左侧衣襟血迹

伤害物贯通方向

图12高永红受伤时衣服损坏情况

右臂上部及右肩部灼烧的痕迹

图13 高永红受伤时衣服背部损坏情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失余1,587,208万元。（附件1）

（六）其他情况

查阅2022年6月27职工职业健康检查报告，高永红职业健康检查报告显示：轻度限制性肺通气功能障碍。未发现高永红在事故发生前一周内存在超时加班情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故接报及响应

1、企业报告情况

2023年7月11日10时10分， (略) 向中阳县应急管理局电话报告：“ (略) 钢轧一厂一高线2023年7月11日2:17分左右，发生一起意外事故，工人受 (略) 救治， (略) (略) 救治到9:23分死亡”。

10时59分 (略) 向中阳县应急管理局书面报告“ (略) 钢轧一厂一高线2023年7月11日2:17分左右，发生一起意外事故，工人高永红受伤， (略) 救治， (略) (略) 救治到9:23分死亡”。

2、部门报告情况

2023年7月11日10时10分，县应急管理局值班室接到 (略) 电话报告；11时07分，县应急管理局通过传真分别向中阳县人民 (略) 应急管理局首报。

2023年7月11日10时59分，县应急管理局值班室收到 (略) 书面报告；20时28分县应急管理局通过传真分别中阳县人民 (略) 应急管理局终报。

1. 响应情况

事故发生后，企业立即组织救援，第一时间将伤员高 (略) ，由于高永红一直神智清醒，企业人员忙于组织救治，未预料到有严重后果，故未第一时间将情况上报。县委、县政府接报后，立即启动响应，对事故善后处置、事故调查等进行具体安排部署。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，企业立即启动了应急救援预案，采取了紧急处置措施。7月11日2时13分许，薛志明向调度员张红兵报告了事故情况，张红兵到现场后，用电话向钢轧一厂的副厂长龙艳兵进行了报告。2时17分许，龙艳兵到达车间，决定送高永红到中 (略) 检查。高永红在现场救治人员高罗伟搀扶下行走至车间口乘车就医。

（三）医疗救治和善后情况

龙艳兵开车送高永红往中 (略) 急诊救治，中 (略) 急诊科拍胸片、CT检查、B超检查，进行输液、测量血压，血压正常，高永红神志清醒，后家属（高永红小舅子）到达中 (略) 后商 (略) (略) 救治，由高罗伟、武艳明和高永红小舅子乘坐救护 (略) (略) ，龙艳兵接上张琴珠一同前往，4时50 (略) (略) 急诊室进行测量血压、心电图、CT、B超检查， (略) 手续，8时左右又一次测量血压，血压低，随即转入重症监护室，此时高永红意识还清醒，8时多，重症监护室发现血压降低，随即开始抢救，9时28分因抢救无效死亡。 (略) 成立了由常务副总卫建忠任组长的善后工作组，对家属进行一对一情绪安抚。

（四）事故应急处置评估

本次事故发生后，企业立即启动了应急响应，钢轧一厂高度重视，生产厂长靠前指挥，统筹调度各方力量，安全有序开展救援工作，及时救治受伤人员，积极稳妥开展善后处置工作。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：中钢钢轧一厂一高线工段*班吐丝机散冷工高永红在启机警铃响后违章站位，轧机启动开始过钢时，吐丝机吐丝前飞出加害物（废钢）从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，再击中其左臂，致其多脏器损伤致失血性休克死亡。

（一）事故直接原因分析

1、作业活动原因分析

根据中钢钢轧一厂一高线《吐丝机安全操作规程》第5条规定：“在开机时，转动部位不得有障碍物，安全罩要罩好，人不得站在转动部位附近，要站在安全区。”《散冷工安全操作规程》第3条规定：“接到过钢信号时，确认无人、无障碍物，并撤离到安全地带隔温防护罩内，待运转正常后，方可观察头尾落圈情况。”根据监控视频录像，第一次堆钢故障处理完毕，调度员下达启机指令，轧机主控台按规定按下启机报警，现场人员均撤出现场，回到指定的安全区域，此时高永红没站回自己的安全位置，站在距吐丝机安全防护挡板约5m远的非安全区域，看到轧机开始过钢时起身走向防护挡板，当走到距防护挡板大约2.3m的台阶位置时，被吐丝机甩出来的废钢先后击中。

轧机启机时高永红站立位置

防护挡板所在位置

图14 轧机准备启动时高永红站位视频截图

高永红被废钢击中时站立位置

防护挡板所在位置

图15 高永红被废钢击中瞬间所在位置视频截图

高永红违反操作规程，违章站位是导致本次事故的直接原因。

2.致害物分析确认

根据企业提供的吐丝机参数，吐丝口设计的吐丝速度为63.27m/s，甩出的物件具有较高的动能且为尖锐状，可打穿人的身体。事故发生前，高永红站在吐丝机的东南侧，身体的右侧朝向吐丝机方向，甩出的物件从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，然后再击中其左臂，由于现场已被清理，致害物未能找到，从现场监控视频、高永红遗留的工装损坏情况、医疗机构诊断报告等综合分析，致害物为吐丝机甩出一大一小两截废钢。

3.医疗诊断报告分析

(略) (略) 出具的诊断证明书，导致高永红死亡的原因为：开放性腹部损伤、开放性胸部损伤，多脏器损伤致失血性休克死亡。

（二）司法鉴定分析

(略) 中阳县公安司法鉴定中心（中）公（司）鉴（尸）字〔2023〕 号鉴定书（附件2）。高永红符合开放性腹部损伤、开放性胸部损伤，多脏器损伤致失血性休克死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问相关人员和事故现场视频资料分析，排除了其他因素。

（四）间接原因分析

一高线工段的岗位安全操作规程对本工段各岗位的安全站位有明确的规定和要求，实际生产过程中，*班调度员张红兵在下达启机复产指令前，没有对现场人员的安全站位情况进行确认，没有对高永红未及时站回到规定位置的违章情况进行提示和纠正，对现场人员的安全站位考核落实执行不彻底，钢轧一厂管理人员未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是导致本次事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

(略) 。企业员工安全意识淡薄，违反操作规程；企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作过程；事故发生后未按规定及时上报。

（二）有关部门

中阳县应急管理局。依据《中阳县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施细则》第三十四条第十三款的规定：“按照分级、属地原则，负责监督管理工矿商贸行业安全生产工作，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全管理工作。”，中阳县应急管理局对全县冶金工贸企业负有安全生产监管职责。2023年中阳县应急管理局印发了《中阳县应急管理局2023年度安全生产监督检查计划》，文件要求“冶金工贸安全监督管理股对重点监管企业每季度不少于一次，对一般监管企业每半年不少于一次。”，冶金工贸安全监督管理股于2023年1月14日、3月23日、4月12日、 (略) 钢轧一厂一高线、辅料超细粉厂、中鸣商砼等厂进行检查，4月12日还聘请专家深入中钢进行检查，对检查发现的问题按时整改完毕。

中阳县工业和信息化局。依据《中阳县人民政府安全生产委员会关于进一步明确县有关部门和部分行业领域安全生产监管职责的补充通知》（中安委字[2022]1号）文件内容，“县工信局指导工业和信息化相关行业加强安全生产管理。在行业发展规划、政策法规、标准规范等方面统筹考虑安全生产，严格行业规范和准入管理，实施传统产业技术改造，淘汰落后工艺和产能。指导隐患排查治理，促进产业结构和布局调整，促进工业化和信息化深度融合，从源头治理上指导相关行业提高企业本质安全水平”。中阳县工业和信息化局于2023年4月6日、7月 (略) 指导企业开展隐患排查治理工作，并要求企业做好隐患排查闭环管理、强化安全教育培训，中钢公司按相关规定完成了隐患排查整改。

（三）属地政府

宁乡镇人民政府。依据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定：“乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。”2023年4月宁乡镇印发了《关于做好2023年安全生产工作的通知》，5月印发了《宁乡镇重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》。宁乡镇人民政府能加强辖区安全生产监督管理，采取定期或不定期形式开展安全生产监督检查，但未组织所属机 (略) 开展安全检查，对机关干部的履职情况管理不到位。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

高永红，男，身份证号，点击查看>>点击查看>>点击查看>>0055，钢轧一厂一高线工段精整*班散冷工。高永红在启机警铃响后违章站位，轧机启动开始过钢时，吐丝机吐丝前飞出两个加害物（废钢）从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，然后再击中其左臂，致其多脏器损伤致失血性休克死亡。违反本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚人员

1.张红兵，男，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0436，钢轧一厂一高线调度员。在下达启机复产指令前，没有对现场人员的安全站位情况进行确认，没有对高永红未及时站回到规定位置的违章情况进行提示的纠正，对现场人员的安全站位考核落实不彻底，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有监督责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以张红兵上一年年收入百分之四十的罚款。

2.张琴珠，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0615，钢轧一厂一高线工段工段长。未能有效督促作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对下属管理人员履职不力情况监督不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以张琴珠上一年年收入百分之三十的罚款。

3.许锦雄，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0019，钢轧一厂安全部长。未能有效督促作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对下属管理人员履职不力情况监督不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以许锦雄上一年年收入百分之三十的罚款。

4.龙艳兵，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>5212，钢轧一厂轧钢生产厂长。负责分厂的安全生产组织工作，直接领导指挥各生产工段开展安全管理与生产组织工作，是钢轧一厂安全生产第一责任人，对下属管理人员的履职情况管理不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定对事故发生负有领导责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处以龙艳兵上一年年收入百分之四十的罚款。

5.王云瑞，男，中共党员，身份证号点击查看>>点击查看>>点击查看>>01X，中钢公司安全处处长。在事故发生后，未按规定及时上报，迟报8小时2分，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。

建议：中阳县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定，处以王云瑞上一年年收入百分之四十的罚款。

（三）公职人员处理情况

刘振华，男，宁乡镇安监站站长。工作职责：在县应急局和宁乡镇人民政府的领导和管理下开展工作，负责对辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。 (略) 开展安全检查和重大事故隐患排查整治，对本起事故的发生负有直接监管责任。

建议：宁乡镇党委对宁乡镇安监站站长刘振华予以批评教育，并作出深刻检查。

（四）事故发生单位的处理建议

(略) 。企业员工安全意识淡薄，违反操作规程；企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作过程；事故发生后未按规定及时上报。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对 (略) 中钢处以五十万元的罚款。

1. 主管部门处理建议

中阳县工业和信息化局向中阳县人民政府做出深刻检查。

1. 事故教训

一是从业人员违章作业屡禁不止，作业过程中未按照制度规程操作，导致事故发生；二是企业主体责任落实不到位，隐患排查不扎实，日常巡查检查存在缺漏；三是监管执法针对性不强。

七、事故防范与整改措施

（一） (略) ，一要加强对岗位人员安全站位的检查和考核机制，要继续完善岗位安全操作规程有关人员安全站位的相关规定，应细化现场每一个岗位人员的安全站位的具体内容，在启机生产前，应明确安全站位检查责任人和考核标准，采取视频监控、语音告知等现代化的手段或措施，及时发现和纠正现场人员的站位要求，同时加强考核力度，使生产过程的安全站位变成岗位人员的自觉行动。；二要有效开展反违章作业专项整治，严惩违章作业行为，全面开展安全风险辨识，严格管控责任和管控措施，提升双重预防体系建设运行效果，加强现场安全管理，落实现场安全监控，坚决杜绝类似事故再次发生。三要加强钢坯质量控制，做好钢坯质量跟踪检查，加大对钢坯的抽检频次，对钢坯低倍检查做到以批次为单位检查工作，从而尽可能减少因钢坯质量而引起的堆钢故障。应加强堆钢故障处理过程的过程管理，制定堆钢故障处理的作业程序和管控内容，应按照“四不放过”原则对待每一起堆钢事故，要明确堆钢故障处理过程以及复产检查确认责任人，严格复产开机程序和确认考核机制。四要完善安全防护措施，不断提升本质安全化水平。本次事故暴露了吐丝机安全防护的缺陷，企业应举一反三，认真吸取本次事故的教训，对轧机线安全防护装置的可靠性定期检查，加强对现有安全防护装置的维护和管理，不断提升本质安全化水平。

（二）宁乡镇人民政府要深刻汲取事故教训，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，切实加强对所属单位的组织领导，强化对监管领域的安全生产监督管理，建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制，做到隐患排查治理动态归零，切实提高安全生产监督检查能力，确保安全生产责任落实到位。

“7·11”事故调查组

2023年10月30日

2023年7月11日2时12分，中阳县 (略) 钢轧一厂轧钢车间一高线工段*班精整小组发生一起一般机械伤害事故，事故导致一人死亡，直接经济损失158.7208万元。

事故发生后，中阳县委县政府高度重视，要求查明事故原因，认定各方责任，汲取事故教训，提出防范措施，稳妥做好善后抚恤工作，对类似问题开展专项排查整治，做好安全生产各项工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，中阳县人民政府于2023年7月11日成立了事故调查组，调查组由县应急管理局、县工信局、县公安局、县总工会、县政府办、宁乡镇组成，下设技术组、管理组、综合组三个工作组。邀请县纪委监委成立追责问责审查调查组，依法开展有关追责问责审查调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查测绘、查看监控视频、调阅档案资料、询问谈话笔录等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了企业所在地方政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定， (略) “7·11”一般机械伤害事故是一起因员工违反操作规程，企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，事故发生后未按规定及时上报的生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）事故单位情况

1、 (略) 基本情况

(略) ，始建于1985年，公 (略) (略) 中阳县尚家峪工业园区内，是一家集采煤、发电、炼焦、炼铁、炼钢、轧钢及钢材深加工、废弃物资源化利用等于一体的联合生产企业。公司下设8个分厂（不包括煤矿和矿山系统），现有1780m3高炉1座，1280m3高炉2座；120吨转炉1台、50吨转炉3台，5条高速线材生产线和1条棒材生产线。目前具备年产钢360万吨、材360万吨的生产能力，年生产总值约150亿元，公司现有职工10000余人（其中：冶炼系统7700余人，矿山和煤矿除外。）企业名称： (略) （以下简称：中钢），经济类型： (略) （自然人投资或控股），注册资金为10亿元，法定代表人为袁玉珠，成立日期为2005年11月10日，经营期限为2005年11月10日至2028年09月29日，经营范围为开采石灰石、白云石（ (略) 经营）；普通货物仓储(不含危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品)、代理铁路货运业务;生产生铁、钢、钢材、焊丝、焊条、焦炭及副产品(粗苯、焦油、硫铵、硫磺、石膏、工业硫酸等);工业气体(氧气、氮气、氩气）；煤炭选洗；钢铁制品来料加工业务；加工铁艺制品;销售煤轩石、中煤、煤泥、钢渣及钢渣微粉、固废制品、涂料、腻子粉、工业废渣(非污染类)、白灰、煤气、球团、机制砂、青石粉;从事货物及技术的出口业务( (略) 经营或禁止出口的商品及技术除外);电力业务:发电业务、输变电业务、售电业务；供热服务。

2、钢轧一厂基本情况

中钢钢轧一厂是中钢的二级单位，成立于2015年12月，下辖炼钢、轧钢两个生产车间以及安全部、综合办、工艺部、设备部四个职能部门，共有10 个工段，2个大班；主要设备包括：120吨炼钢转炉1台、8机8流连铸机1台，6机6流连铸机1台，高速线材生产线2条、棒材生产线1条，员工914人，现任厂长：任斌应，2022年6月经过安全培训取得上岗资格证。（有效期：2022年6月28日-2025年6月27日）

3、轧钢车间基本情况

轧钢车间共有三条轧钢生产线，设有一高线工段、三高线工段、棒材工段、轧钢维修工段、轧钢运行工段、轧钢电器大班，共五个工段1个大班，年轧钢能力170万吨，现有职工489人，钢轧一厂生产厂长龙艳兵为车间安全生产第一责任人，2021年经过安全培训取得上岗资格证（有效期：2021年11月10日-2024年11月9日）。

4、一高线工段基本情况

一高线工段，安装有1条粗、中、精总计25架轧机、最高轧速60.257m/s的高速线材轧钢生产线，共设有*、*、*三个生产作业班组，每个生产作业班组各设置调度员1名和加热炉、轧机、精整三个作业小组。每班作业定员23人，全工段共78人，工段长张琴珠为工段安全生产第一责任人。

5、*班精整小组基本情况

*班精整小组主要工作职责是负责散卷、冷却、打包入库等工作，共设有：散冷、打包、卸卷、收集站操作、打包机操作6个作业岗位，小组定员8人（含组长），除了散冷岗位定员为3人外，其他每个岗位定员均为1人，散冷岗位3人分别为高永红、靳奉青和冯晓江，班组采用三班轮休工作制度，组长为薛志明。“7.11”事故死者是负责吐丝机的散冷工高永红。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.一高线生产工艺流程

一高线热轧坯由钢轧一厂炼钢工段提供，钢坯通过汽车运至一高线钢坯原料跨，经上料台架送入推钢机，经推钢机

将钢坯从炉尾推进加热炉内，经169m2加热炉加热至开轧温度，经侧出钢机将热钢坯推出炉内。经粗轧、中轧、精轧等25架轧机。轧制成Φ6.5mm圆钢，再通过吐丝机吐圈成型，通过散冷辊道缓冷，经布料器、托架收集成卷，通过轮式输送机送到PF线，经C型钩进一步缓冷打包机打包称重、挂牌，最后通过卸卷小车卸卷，吸盘天车吊装入库。生产流程如图1所示：

图１ 一高线生产工艺流程图

2.一高线现场情况

一高线高速线材轧机生产线按照设计要求或国家相关标准规范，安装了相应的安全防护装置，各轧机设置了空载和过载保护，事故飞剪、碎断剪、卡断剪等安全装置齐全，考虑散冷工作业环境温度较高以及出现跑钢事故的安全防护要求，2022年一高线工段对散冷初段和中段工位上原有的防护挡板进行了改造，由原来的矿棉隔热防护挡板改成了水冷型防护挡板，改善了作业环境，安全防护水平较改造前有所提高，防护挡板的安装位置如图2:

散冷初段防护档板

吐丝机位置

散冷辊道

图２一高线散冷工初段工位防护挡板安装位置示意

3.事故相关设备基本情况

一高线始建于2001年，2002年10月份投产，建有一座总长252m轧钢厂房，厂房共两跨，主跨和副跨宽度均为24m，主跨为轧机跨，副跨为成品、钢坯原料跨。加热炉为169m2三段燃焦炉煤气推钢式加热炉；主跨区粗轧区共7架轧机（600×1050轧机3架；480×900轧机4架），总长16.8m，粗轧区到中轧区之间设延伸辊道，总长41m，中轧入口设1#卡断剪，中轧区共10架轧机，分别为1中（440×650/1拖2）、2中（440×650/1拖2）、3中（340×600/1拖2）、4中（340×600/1拖2）、5中（340×600/1拖2），总长35.414m，1中和2中之间设置1#飞剪，4中和5中之间设置2#飞剪及碎断剪，精轧机之前设2#卡断剪。精轧共8架，机型为摩根型侧交45°，总长度5.1m，精轧后有两组穿水箱及空过，每组穿水长度5.08m，穿水区总长23.15m。穿水区后设一套夹送辊和一套吐丝机， (略) 制造，吐丝机后散冷辊道总长度为75.706m，散冷辊道为 (略) 制造，收集系统为瑞典森德斯设计制造，打包机由瑞典森德斯制造。一高线现场平面布置及事故飞剪和头尾卡断剪见图3和图4：

图３ 一高线现场平面布置示意图

图４ 轧机事故飞剪、卡断剪安装位置示意图

一高线轧机线设有事故飞剪、碎断剪和卡断钳，飞剪 、碎断剪、卡断剪联锁控制方式及应急启动方式如下：

卡断剪控制方式有两种：

手动：操作台手动按下卡断剪按钮；

自动：精轧机水压、油压故障或精轧机堆钢（拉线开关）。

碎断剪控制方式有两种：

手动：操作台手动启动碎断功能；

自动：精轧机堆钢（拉线开关）。

4.安全管理机构

(略) 、分厂、车间、工段、班组、员工逐级负责制，公司设安全处，各分厂设安全部，中钢冶炼系统专门从事安全管理的人员共有89人，（其中：取得上岗资格证的58人，包括：4名注安师）钢轧一厂安全部设有部长1名，专门从事安全管理的有9名，其中负责轧钢车间安全管理的人员5名，生产厂长为本车间安全生产第一责任人。公司制定有安全培训教育管理制度，按照规定，所有上岗的从业人员，需经过三级安全培训合格方可上岗作业，企业建立了一人一档的安全培训档案和管理台账，分厂和车间每月分别开展一次全员安全培训教育，培训内容及培训台账记录齐全。根据规定，每个生产作业班组在接班后的半小时内进行班前安全教育（站班会），班组长为班组的第一安全责任人。

5.制度建立

公司及分厂分别按照管理权限，各自制定了安全生产的相关管理制度，钢轧一厂轧钢车间及一高线工段按照岗位设置均制定了岗位安全责任制及岗位安全操作规程。公司制定有综合和专项生产安全事故应急预案，各分厂制定有生产安全事故现场处置方案，并在应急管理部门进行了备案，分厂和车间能定期开展生产安全事故应急演练，企业按照国家规定为在册员工购买了工伤保险。

6.安全教育、岗位培训及违章情况

2002年10月， (略) ，先后为钢轧厂精整打包工、散冷工、检验工等岗位，均完成了三级教育培训合格后上岗。查阅2023年以来的安全教育记录，高永红先后参加十余次安全生产教育和培训，包括典型案例、操作技能、安全生产标准化、消防安全、有限空间作业、法律宣贯等内容，并参加考试；2023年3、4、5月份高永红均参加了轧钢车间和一高线工段每月一次继续安全教育培训，包括一高线工段组织的《各岗位安全生产责任制培训》在内的岗位安全培训。查阅2023年以来的三违查处明细，未发现高永红在本岗位有违章记分惩罚情况。

7.防范措施

查阅2023年7月以来的班前会记录，*班在作业前均开展安全提示，包括“绝对禁止违章作业、严格遵守岗位安全操作规程”“增强自我保护意识”等内容。查阅2023年以来的一高线工段安全大检查隐患台账，逐月都开展了隐患排查治理。2023年3月对吐丝机进行了检修，更换了吐丝机吐丝头。

（三）事故发生经过

2023年7月11日0点，中钢钢轧一厂一高线工段*班正常生产作业。2时04分许，一高线精轧机出口与1#穿水箱之间突然发生跑钢现象，并触发安全保护装置，随后轧机线停机，现场作业人员迅速开始抢修，7-8分钟后故障处理完毕，当班调度员张红兵对处理结果进行现场确认，通过对讲机下达启机复产指令，轧机主控室操作人员按下启机警铃，班组成员各自回到岗位等待轧机启动，此时散冷初段岗高永红，并未直接回到防护挡板里面的安全位置，而是回到距防护挡板大约有5m远的轧钢跨的柱子旁（依据视频监控），站了大约20秒后，又开始走向防护挡板，当走到距离防护挡板2m多远的位置时，再次站住，站了大约4-5秒，2时12分许（注：时间为实际北京时间，视频监控时间比实际时间快1分14秒，报告内所写时间均为实际时间）再次动身走向防护挡板时，从吐丝机处甩出两个物品，先后击中高永红的身体，高永红倒在防护挡板里。背对高永红的散冷工靳凤青听到声响，跑过去查看情况，同时喊了另一名散冷工冯晓江，两人先后到了高永红身旁，发现高永红头朝东北、右侧身子在下，倒在地面，左小臂上有血迹，此时散冷班班长薛志明路过事故现场，靳奉青叫住薛志明，三人配合扶起高永红，询问高永红伤情并扒开衣领查看，未发现有其他外伤。冯晓江看到从吐丝机甩出的一根700--800mm长的线材引燃地面上油污，过去将火踩灭。2时13分许，薛志明向调度员张红兵报告了事故情况，张红兵到现场后，用电话向钢轧一厂的副厂长龙艳兵报告。2时17分许，龙艳兵到达车间，决定送高永红到中 (略) 检查。高永红在现场救治人员搀扶下行走至车间口乘车就医。

（四）事故现场情况

1.高永红受伤倒地现场情况说明

“7.11”事故发生在钢轧一厂一高线工段高速线材生产线吐丝口东南侧，根据现场视频资料，高永红倒地位置位于散冷初段防护挡板的里面，经实地测量，倒地位置与吐丝口散冷辊道东侧安全挡板南侧边缘6500-7000mm，与散冷辊平行的防护挡板与散冷辊道东侧的边缘约4600mm，7月12日事故调查组在现场勘验过程中，未找到打击高永红的两件物品。散冷初段防护挡板现场情况和高永红倒地现场勘验情况见图5、图6、图7、图8:

防护挡板俯视图

高永红倒地位置

台阶

图5 防护挡板和伤者倒地位置现场示意图

防护挡板顶板

防护挡板斜板

吐丝机

吐丝口安全护网

防护挡板直板

高永红倒地位置

散冷辊道防护侧挡板

图6 事故现场实地图

吐丝机安全护网

吐丝机安全护罩

散冷辊道防护侧挡板

图7 吐丝机

6500-7000

4200

堆钢位置

跑钢位置

图8 伤者倒地位置与吐丝机相对位置图

2.散冷初段防护挡板安装位置及结构相关检查情况

散冷初段防护挡板位于散冷轨道东侧、吐丝机的南侧，采用两块中空结构的钢板焊制而成，挡板里面通入循环水进行降温，挡板具备安全保护和降温作用，两块钢板焊接夹角约120°，垂直地面安装，在挡板顶部焊接了一块6mm厚的钢板，形成一个半封闭保护空间，挡板总高2550mm,长边挡板宽1530mm，斜边挡板770mm。（防护挡板外形结构见图9）其中：长边挡板与散冷辊东侧挡板的间距约为4600mm,斜面挡板与吐丝机安全护网边缘的南北项直线距离约5300mm。根据事故现场视频监控资料显示，高永红被飞出物体击中时所站立的位置，是在防护挡板后面的台阶上，经实地测量，距离防护挡板直板约2300mm（见图10）处于防护挡板保护范围的外面。

图９ 散冷初段防护挡板结构图

2300mm

2300mm

事故发生时高永红所站位置

图10事故发生时高永红站位示意图

3.事故加害物勘验情况

依据事故现场监控视频，事故发生前有两件物体先后从吐丝机中飞出，击中高永红的间隔时间非常短；前面的物体较小，击中高永红后不知去向，后面的物体为一节700-800mm长的线材，表面发红，温度较高。7月12日，事故调查组在现场未找到这两个加害物；经询问了解，“7.11”事故发生后，高永红在现场救治人员搀扶下行走至车间口乘车就医，故障处理完成开机生产前，轧机班对轧机区进行了确认清理，当班作业结束交班前，按照企业规定，需对作业现场进行了深度清理，两件飞出的物体在交班作业区清理过程中被当做废钢进行回收处理。

4.吐丝机安全防护现场勘验情况

事故调查组重点对吐丝机的安全防护措施进行了现场勘验：吐丝机状况完好（见图11），吐丝口处分别设置有安全防护罩和安全防护网双等重保护设施，安全护罩和安全护网均为设备原厂制造，护网网眼呈菱形状，网眼孔径最宽处超过30mm，散冷轨道两侧设有侧挡板，挡板高度超过300mm。

根据《轧钢安全规程》（AQ2003-2018）第“9.2.6”“小型轧机尾部机架的输出辊道，应有不低于0.3m的侧挡板。”以及“9.2.9”“高速线材轧机高速区的预精轧机组、精轧机组、减定径机组、夹送辊及吐丝机，均应设安全罩和警示牌。”的规定，吐丝机的安全装置符合规程规定。

吐丝机安全护网

散冷辊侧挡板

吐丝机安全护罩

图11吐丝机安全防护现场情况

5.事故发生时高永红所穿衣物损伤情况勘验结果

事故发生时高永红穿的是工号为：“*”的工装，在工装的右肩靠后位置有一明显的烧损破洞，右侧衣袖上部及腋下位置有连续5个被高温物体穿过的破洞。腋下衣襟破洞下面有少量渗血痕迹，左面衣襟的肘关节位置和左臂衣袖内侧也有两个类似灼烧的破洞，其中衣襟破洞下面有少量血迹渗出。根据事故现场监控视频资料结合衣服破损情况以及公安部门出具的尸检结论，高永红承受了两个高温高速物体的打击，其中一件较大物体击中高永红右肩后弹到地面上，只造成衣服被烧坏和右肩部体表烧伤，并未对身体造成实质伤害。从吐丝机甩出另一件较小物体击穿工装，从右臂腋下打入高永红的身体后，又从腹部左侧穿出，并击中左臂肘关节下部。

左袖上的破洞

左袖上的血迹

右腋下血迹

左侧衣襟血迹

伤害物贯通方向

图12高永红受伤时衣服损坏情况

右臂上部及右肩部灼烧的痕迹

图13 高永红受伤时衣服背部损坏情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失余1,587,208万元。（附件1）

（六）其他情况

查阅2022年6月27职工职业健康检查报告，高永红职业健康检查报告显示：轻度限制性肺通气功能障碍。未发现高永红在事故发生前一周内存在超时加班情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故接报及响应

1、企业报告情况

2023年7月11日10时10分， (略) 向中阳县应急管理局电话报告：“ (略) 钢轧一厂一高线2023年7月11日2:17分左右，发生一起意外事故，工人受 (略) 救治， (略) (略) 救治到9:23分死亡”。

10时59分 (略) 向中阳县应急管理局书面报告“ (略) 钢轧一厂一高线2023年7月11日2:17分左右，发生一起意外事故，工人高永红受伤， (略) 救治， (略) (略) 救治到9:23分死亡”。

2、部门报告情况

2023年7月11日10时10分，县应急管理局值班室接到 (略) 电话报告；11时07分，县应急管理局通过传真分别向中阳县人民 (略) 应急管理局首报。

2023年7月11日10时59分，县应急管理局值班室收到 (略) 书面报告；20时28分县应急管理局通过传真分别中阳县人民 (略) 应急管理局终报。

1. 响应情况

事故发生后，企业立即组织救援，第一时间将伤员高 (略) ，由于高永红一直神智清醒，企业人员忙于组织救治，未预料到有严重后果，故未第一时间将情况上报。县委、县政府接报后，立即启动响应，对事故善后处置、事故调查等进行具体安排部署。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，企业立即启动了应急救援预案，采取了紧急处置措施。7月11日2时13分许，薛志明向调度员张红兵报告了事故情况，张红兵到现场后，用电话向钢轧一厂的副厂长龙艳兵进行了报告。2时17分许，龙艳兵到达车间，决定送高永红到中 (略) 检查。高永红在现场救治人员高罗伟搀扶下行走至车间口乘车就医。

（三）医疗救治和善后情况

龙艳兵开车送高永红往中 (略) 急诊救治，中 (略) 急诊科拍胸片、CT检查、B超检查，进行输液、测量血压，血压正常，高永红神志清醒，后家属（高永红小舅子）到达中 (略) 后商 (略) (略) 救治，由高罗伟、武艳明和高永红小舅子乘坐救护 (略) (略) ，龙艳兵接上张琴珠一同前往，4时50 (略) (略) 急诊室进行测量血压、心电图、CT、B超检查， (略) 手续，8时左右又一次测量血压，血压低，随即转入重症监护室，此时高永红意识还清醒，8时多，重症监护室发现血压降低，随即开始抢救，9时28分因抢救无效死亡。 (略) 成立了由常务副总卫建忠任组长的善后工作组，对家属进行一对一情绪安抚。

（四）事故应急处置评估

本次事故发生后，企业立即启动了应急响应，钢轧一厂高度重视，生产厂长靠前指挥，统筹调度各方力量，安全有序开展救援工作，及时救治受伤人员，积极稳妥开展善后处置工作。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：中钢钢轧一厂一高线工段*班吐丝机散冷工高永红在启机警铃响后违章站位，轧机启动开始过钢时，吐丝机吐丝前飞出加害物（废钢）从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，再击中其左臂，致其多脏器损伤致失血性休克死亡。

（一）事故直接原因分析

1、作业活动原因分析

根据中钢钢轧一厂一高线《吐丝机安全操作规程》第5条规定：“在开机时，转动部位不得有障碍物，安全罩要罩好，人不得站在转动部位附近，要站在安全区。”《散冷工安全操作规程》第3条规定：“接到过钢信号时，确认无人、无障碍物，并撤离到安全地带隔温防护罩内，待运转正常后，方可观察头尾落圈情况。”根据监控视频录像，第一次堆钢故障处理完毕，调度员下达启机指令，轧机主控台按规定按下启机报警，现场人员均撤出现场，回到指定的安全区域，此时高永红没站回自己的安全位置，站在距吐丝机安全防护挡板约5m远的非安全区域，看到轧机开始过钢时起身走向防护挡板，当走到距防护挡板大约2.3m的台阶位置时，被吐丝机甩出来的废钢先后击中。

轧机启机时高永红站立位置

防护挡板所在位置

图14 轧机准备启动时高永红站位视频截图

高永红被废钢击中时站立位置

防护挡板所在位置

图15 高永红被废钢击中瞬间所在位置视频截图

高永红违反操作规程，违章站位是导致本次事故的直接原因。

2.致害物分析确认

根据企业提供的吐丝机参数，吐丝口设计的吐丝速度为63.27m/s，甩出的物件具有较高的动能且为尖锐状，可打穿人的身体。事故发生前，高永红站在吐丝机的东南侧，身体的右侧朝向吐丝机方向，甩出的物件从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，然后再击中其左臂，由于现场已被清理，致害物未能找到，从现场监控视频、高永红遗留的工装损坏情况、医疗机构诊断报告等综合分析，致害物为吐丝机甩出一大一小两截废钢。

3.医疗诊断报告分析

(略) (略) 出具的诊断证明书，导致高永红死亡的原因为：开放性腹部损伤、开放性胸部损伤，多脏器损伤致失血性休克死亡。

（二）司法鉴定分析

(略) 中阳县公安司法鉴定中心（中）公（司）鉴（尸）字〔2023〕 号鉴定书（附件2）。高永红符合开放性腹部损伤、开放性胸部损伤，多脏器损伤致失血性休克死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问相关人员和事故现场视频资料分析，排除了其他因素。

（四）间接原因分析

一高线工段的岗位安全操作规程对本工段各岗位的安全站位有明确的规定和要求，实际生产过程中，*班调度员张红兵在下达启机复产指令前，没有对现场人员的安全站位情况进行确认，没有对高永红未及时站回到规定位置的违章情况进行提示和纠正，对现场人员的安全站位考核落实执行不彻底，钢轧一厂管理人员未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是导致本次事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

(略) 。企业员工安全意识淡薄，违反操作规程；企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作过程；事故发生后未按规定及时上报。

（二）有关部门

中阳县应急管理局。依据《中阳县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施细则》第三十四条第十三款的规定：“按照分级、属地原则，负责监督管理工矿商贸行业安全生产工作，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全管理工作。”，中阳县应急管理局对全县冶金工贸企业负有安全生产监管职责。2023年中阳县应急管理局印发了《中阳县应急管理局2023年度安全生产监督检查计划》，文件要求“冶金工贸安全监督管理股对重点监管企业每季度不少于一次，对一般监管企业每半年不少于一次。”，冶金工贸安全监督管理股于2023年1月14日、3月23日、4月12日、 (略) 钢轧一厂一高线、辅料超细粉厂、中鸣商砼等厂进行检查，4月12日还聘请专家深入中钢进行检查，对检查发现的问题按时整改完毕。

中阳县工业和信息化局。依据《中阳县人民政府安全生产委员会关于进一步明确县有关部门和部分行业领域安全生产监管职责的补充通知》（中安委字[2022]1号）文件内容，“县工信局指导工业和信息化相关行业加强安全生产管理。在行业发展规划、政策法规、标准规范等方面统筹考虑安全生产，严格行业规范和准入管理，实施传统产业技术改造，淘汰落后工艺和产能。指导隐患排查治理，促进产业结构和布局调整，促进工业化和信息化深度融合，从源头治理上指导相关行业提高企业本质安全水平”。中阳县工业和信息化局于2023年4月6日、7月 (略) 指导企业开展隐患排查治理工作，并要求企业做好隐患排查闭环管理、强化安全教育培训，中钢公司按相关规定完成了隐患排查整改。

（三）属地政府

宁乡镇人民政府。依据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定：“乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。”2023年4月宁乡镇印发了《关于做好2023年安全生产工作的通知》，5月印发了《宁乡镇重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》。宁乡镇人民政府能加强辖区安全生产监督管理，采取定期或不定期形式开展安全生产监督检查，但未组织所属机 (略) 开展安全检查，对机关干部的履职情况管理不到位。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

高永红，男，身份证号，点击查看>>点击查看>>点击查看>>0055，钢轧一厂一高线工段精整*班散冷工。高永红在启机警铃响后违章站位，轧机启动开始过钢时，吐丝机吐丝前飞出两个加害物（废钢）从高永红身体右侧腋下打入，从其腹部左侧穿出，然后再击中其左臂，致其多脏器损伤致失血性休克死亡。违反本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚人员

1.张红兵，男，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0436，钢轧一厂一高线调度员。在下达启机复产指令前，没有对现场人员的安全站位情况进行确认，没有对高永红未及时站回到规定位置的违章情况进行提示的纠正，对现场人员的安全站位考核落实不彻底，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有监督责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以张红兵上一年年收入百分之四十的罚款。

2.张琴珠，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0615，钢轧一厂一高线工段工段长。未能有效督促作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对下属管理人员履职不力情况监督不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以张琴珠上一年年收入百分之三十的罚款。

3.许锦雄，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>0019，钢轧一厂安全部长。未能有效督促作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对下属管理人员履职不力情况监督不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处以许锦雄上一年年收入百分之三十的罚款。

4.龙艳兵，男，中共党员，身份证号：点击查看>>点击查看>>点击查看>>5212，钢轧一厂轧钢生产厂长。负责分厂的安全生产组织工作，直接领导指挥各生产工段开展安全管理与生产组织工作，是钢轧一厂安全生产第一责任人，对下属管理人员的履职情况管理不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定对事故发生负有领导责任。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处以龙艳兵上一年年收入百分之四十的罚款。

5.王云瑞，男，中共党员，身份证号点击查看>>点击查看>>点击查看>>01X，中钢公司安全处处长。在事故发生后，未按规定及时上报，迟报8小时2分，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。

建议：中阳县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定，处以王云瑞上一年年收入百分之四十的罚款。

（三）公职人员处理情况

刘振华，男，宁乡镇安监站站长。工作职责：在县应急局和宁乡镇人民政府的领导和管理下开展工作，负责对辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。 (略) 开展安全检查和重大事故隐患排查整治，对本起事故的发生负有直接监管责任。

建议：宁乡镇党委对宁乡镇安监站站长刘振华予以批评教育，并作出深刻检查。

（四）事故发生单位的处理建议

(略) 。企业员工安全意识淡薄，违反操作规程；企业安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作过程；事故发生后未按规定及时上报。

建议：中阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对 (略) 中钢处以五十万元的罚款。

1. 主管部门处理建议

中阳县工业和信息化局向中阳县人民政府做出深刻检查。

1. 事故教训

一是从业人员违章作业屡禁不止，作业过程中未按照制度规程操作，导致事故发生；二是企业主体责任落实不到位，隐患排查不扎实，日常巡查检查存在缺漏；三是监管执法针对性不强。

七、事故防范与整改措施

（一） (略) ，一要加强对岗位人员安全站位的检查和考核机制，要继续完善岗位安全操作规程有关人员安全站位的相关规定，应细化现场每一个岗位人员的安全站位的具体内容，在启机生产前，应明确安全站位检查责任人和考核标准，采取视频监控、语音告知等现代化的手段或措施，及时发现和纠正现场人员的站位要求，同时加强考核力度，使生产过程的安全站位变成岗位人员的自觉行动。；二要有效开展反违章作业专项整治，严惩违章作业行为，全面开展安全风险辨识，严格管控责任和管控措施，提升双重预防体系建设运行效果，加强现场安全管理，落实现场安全监控，坚决杜绝类似事故再次发生。三要加强钢坯质量控制，做好钢坯质量跟踪检查，加大对钢坯的抽检频次，对钢坯低倍检查做到以批次为单位检查工作，从而尽可能减少因钢坯质量而引起的堆钢故障。应加强堆钢故障处理过程的过程管理，制定堆钢故障处理的作业程序和管控内容，应按照“四不放过”原则对待每一起堆钢事故，要明确堆钢故障处理过程以及复产检查确认责任人，严格复产开机程序和确认考核机制。四要完善安全防护措施，不断提升本质安全化水平。本次事故暴露了吐丝机安全防护的缺陷，企业应举一反三，认真吸取本次事故的教训，对轧机线安全防护装置的可靠性定期检查，加强对现有安全防护装置的维护和管理，不断提升本质安全化水平。

（二）宁乡镇人民政府要深刻汲取事故教训，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，切实加强对所属单位的组织领导，强化对监管领域的安全生产监督管理，建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制，做到隐患排查治理动态归零，切实提高安全生产监督检查能力，确保安全生产责任落实到位。

“7·11”事故调查组

2023年10月30日