2023年10月9日17时15分许，位于双河镇富河村一社的内 (略) 院内，发生一起碎木机机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约105.72万元（见图一）。

图一

事故发生后，临河区政府分管领导高度重视（区政府主要领导外出脱产学时为人和善，事发前没有与其他人员发生过争吵和矛盾，事故当天作业前也没有与工友发生过争吵打斗行为，结合《司法鉴定意见书》等佐证，排除孙某某非正常死亡系因疾病或人为故意等因素造成。

四、有关责任单位存在的主要问题

良润木业是事故发生的责任主体单位，安全生产主体责任未落实，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，未在危险性较大的设施设备上设置符合规定的安全警示标志[4]。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

孙某某、女、群众、良润木业综合破碎机操作工，其未按照操作规程要求冒险违章作业，导致发生生产安全事故，孙某某对事故的发生负有直接责任。鉴于孙某某在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

（二）对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、良润木业法定代表人吕某某，未制度并落实全员安全生产责任制，未制定破碎机机械伤害专项预案或现场处置方案，未组织破碎机突发故障排除应急演练工作，对事故的发生负有全面领导责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

2、良润木业，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，良润木业是本单位安全生产的责任主体，对事故的发生负有主要责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

（三）其他处理建议

行业主管、属地监管部门监督力度不够，对企业开展安全生产教育培训宣传不到位。建议林草分局和双河镇就本起事故向临河区人民政府作深刻书面检查。

六、事故主要教训

本次事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关从业人员责任心不强、漠视规章制度，没有把安全生产工作放到重要位置，教训十分深刻。事故主要教训有：

（一）安全意识不高。良润木业从业人员麻痹大意、无安全隐患意识，严重违反操作规程冒险作业，不遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致机械伤害事故发生。

（二）良润木业主体责任未落实，良润木业主体责任未落实，对安全生产规章制度监督执行不到位，对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未对作业人员开展教育培训考核，导致安全生产培训流于形式。

（三）培训督查不足。有关行业主管、属地监管部门督

查力度不足，对企业开展安全生产培训不到位。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，落实安全责任、推动安全与经济协同发展，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：

（一）良润木业要切实加强安全生产工作，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，严格落实安全设施“三同时”规定，确保安全生产。

（二）属地和行业监管部门要加大类似“小散远”生产经营单位隐患排查治理工作，加强“小散远”生产经营单位负责人安全教育培训工作，增强生产经营单位主要负责人安全意识，确保不发生类似生产安全事故。

“10.9”事故调查组

2024年2月2日

2023年10月9日17时15分许，位于双河镇富河村一社的内 (略) 院内，发生一起碎木机机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约105.72万元（见图一）。

图一

事故发生后，临河区政府分管领导高度重视（区政府主要领导外出脱产学时为人和善，事发前没有与其他人员发生过争吵和矛盾，事故当天作业前也没有与工友发生过争吵打斗行为，结合《司法鉴定意见书》等佐证，排除孙某某非正常死亡系因疾病或人为故意等因素造成。

四、有关责任单位存在的主要问题

良润木业是事故发生的责任主体单位，安全生产主体责任未落实，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，未在危险性较大的设施设备上设置符合规定的安全警示标志[4]。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

孙某某、女、群众、良润木业综合破碎机操作工，其未按照操作规程要求冒险违章作业，导致发生生产安全事故，孙某某对事故的发生负有直接责任。鉴于孙某某在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

（二）对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、良润木业法定代表人吕某某，未制度并落实全员安全生产责任制，未制定破碎机机械伤害专项预案或现场处置方案，未组织破碎机突发故障排除应急演练工作，对事故的发生负有全面领导责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

2、良润木业，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，良润木业是本单位安全生产的责任主体，对事故的发生负有主要责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

（三）其他处理建议

行业主管、属地监管部门监督力度不够，对企业开展安全生产教育培训宣传不到位。建议林草分局和双河镇就本起事故向临河区人民政府作深刻书面检查。

六、事故主要教训

本次事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关从业人员责任心不强、漠视规章制度，没有把安全生产工作放到重要位置，教训十分深刻。事故主要教训有：

（一）安全意识不高。良润木业从业人员麻痹大意、无安全隐患意识，严重违反操作规程冒险作业，不遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致机械伤害事故发生。

（二）良润木业主体责任未落实，良润木业主体责任未落实，对安全生产规章制度监督执行不到位，对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未对作业人员开展教育培训考核，导致安全生产培训流于形式。

（三）培训督查不足。有关行业主管、属地监管部门督

查力度不足，对企业开展安全生产培训不到位。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，落实安全责任、推动安全与经济协同发展，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：

（一）良润木业要切实加强安全生产工作，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，严格落实安全设施“三同时”规定，确保安全生产。

（二）属地和行业监管部门要加大类似“小散远”生产经营单位隐患排查治理工作，加强“小散远”生产经营单位负责人安全教育培训工作，增强生产经营单位主要负责人安全意识，确保不发生类似生产安全事故。

“10.9”事故调查组

2024年2月2日