2023年10月22日15时03分，黑龙江 (略) ，组织工人在其承建 (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）开展施工作业过程中发生一起中毒和窒息一般事故，造成2人死亡，直接经济损失360余万元。
　　事故发生后，区委区政府高度重视，区委书记作出指示，要求举一反三，接受教训，对安全生产隐患再排查再整治，确保人民生命财产安全，确保社会大局稳定；区政府常务副区长作出指示，要求立即采取措施，切实维护全区稳定大局。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)等法律法规规定，2023年10月22日，梅里斯达斡尔族区人民政府成立了由常务副区长任组长，分管公安和经济开发区的两位副区长任副组长，区住房城乡建设局为牵头单位，区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经济开发区管委会、区消防大队、区卫健局、区民政局、区生态环境局、区委宣传部组成的梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略) “10·22”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），同时 (略) 参加，区纪委监委介入调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，确定事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　(一)涉事企业情况
　　1.黑龙江 (略) ，成立于2020年7月29日。发证机关： (略) (略) 场监督管理局；公司类型： (略) （自然人独资）；法定代表人：王世兴；注册资本：*仟万元整；公司注册地址： (略) 龙沙区群意花园4号楼1单元103号；统一社会信用代码：*MA1C6RUJ22；经营范围：隧道和桥梁工程建筑，水源及供水设施工程建筑，铁路工程建筑，公路工程建筑， (略) 工程建筑，城市轨道交通工程建筑，水利和水运工程建筑，房屋建筑工程等。
　　2.黑龙江省麟宇 (略) ，成立于2019年6月6日。公司类型： (略) （自然人独资）；法定代表人：姜景太；注册资本：*佰万元整；公司注册地址：黑龙 (略) 南岗区文林街88-3号2单元21层4号（住宅）；统一社会信用代码：*MA1ABLY970M；经营范围：许可项目；建设工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程施工；建设工程质量检测；检验检测服务。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；企业管理咨询；企业管理；政府采购代理服务；办公用品销售；日用百货销售；家用电器销售；建筑材料销售；建筑装潢材料销售。(依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经经项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
　　(二)涉事企业资质情况
　　1.黑龙江省 (略) 具有《建筑业企业资质证书》,发证日期：2020年12月30日，建筑业企业资质证书编号：D*；资质等级：市政公用工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级，有效期至2025年12月30日，许可机关： (略) 住房和城乡建设局；《安全生产许可证》,证书编号：(黑)JZ安许证字[2021]*,许可范围：建筑施工，有效期：2024年01月18日。
　　法定代表人王世兴，于2021年1月5日取得《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》,证书编号：黑建安A(2021)*,有效期：2024年01月05日。
　　2.黑龙江省麟宇 (略)
　　具有《工程监理资质证书》,发证日期：2022年2月21日，资质证书编号：E*；资质等级：市政公用工程监理*级、房屋建筑工程监理*级，有效期至2026年4月11日，发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅。
　　(三)发生事故工程情况
　　1.工程名称： (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）；
　　2.工程建设单位：黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会，统一社会信用代码：*MB1Q*T，为梅里斯区委、区政府的派出机构，正科级单位。（工程合同上施工单位为： (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地管理办公室，于2022年10月17日更名为：黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会)。
　　3.工程施工单位：黑龙江 (略) ；
　　4.工程监理单位：黑龙江省麟宇 (略) ；
　　5.工程地点：梅里斯达斡尔族区；
　　6.工程内容：工程量清单中所含全部内容；
　　7.工程承包范围：施工图纸及工程量清单所包含的全部内容；
　　8.计划开竣工日期：2022年10月8日-2022年12月31日；2022年11末时因冬季不具备施工环境，导致停工。2023年5月复工，因管线断裂、漏水等原因导致工地内水位降不下去，施工方对所修管道的两端进行人工砌墙封堵，暂停施工。2023年10月15日，施工方联系建设单位接通临时用电，计划于两日后开始对污水井内水位进行排降，但接通用电后，施工方并未再与建设单位联系过开工事宜，直至事故发生。
　　9.签约合同价：*佰点击查看>>万*仟*佰点击查看>>元*角*分（*.42元）。???????????

　　(四)事故相关设施管理维护情况
　　1.事故设施相关情况
　　（1）事故发生地位于梅里斯达斡尔族区建梅街临街绿化带处Y-17#井,如下图所示：

　　（2）事故现场平面示意如下图所示：

　　（3）Y-17#井，管内底标高141.19米（海拔），管道直径1.35米，沿井内壁设有通向底部的金属爬梯，井室的构造如下图所示：

　　2.事故设施的管理情况
　　事故Y-17#号井属于食品产业基地污水管道维修工程项目内容，事故发生时，尚未验收，其维修管理由黑龙江 (略) 负责。黑龙江 (略) 在维修管理期间未对该井建立相应的管理制度，未建立相应工作操作规程。黑龙江 (略) 在对该井进行作业前，并未向黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会和工程监理单位黑龙江省麟宇 (略) 进行告知。
　　(五)破拆井下封堵管道墙体作业流程

　　污水和雨水经管道中被破拆的墙体排放至涉事井中流向下游管道，经泵站排出。
　　二、 事故发生经过及救援情况
　　(一)事故发生经过
　　2023年10月22日，黑龙江 (略) 在未通知监理单位和建设单位的情况下，项目经理韩宝连组织3名工人在其承建 (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）开展施工作业。作业的主要内容是对部分坍塌的建梅街二期排水管道进行维修。14时左右，韩宝连在未履行有限空间作业审批手续、未执行有限空间“先通知、再检测、后作业”操作规程、未给操作人员配发任何防护装备的情况下，指派李长城与郝登宝到17#检查井下破拆挡水墙，14时30分左右，两人用电镐在挡水墙上开出了约10公分的孔洞，大量的水从孔洞处流出，两人因污水有刺激性气味且刺眼睛而返回地面。14时50分，韩宝连要求把钻孔扩大一些，安全员（电工）李伟和力工郝登宝在井口处进行监护，李长城一人进入17#检查井内，使用电镐对井内挡水墙进行二次破拆，破拆作业进行中，井口监护人员听见电镐停止工作，声音中断，几次呼喊后均未听到李长城回应，李伟便下井查看情况。李伟下井后，与在井口守候的郝登宝也失去联系。在距离17#检查井100米外查看泵站水位的韩宝连听到呼喊声，跑回事发地向郝登宝了解情况后，意识到情况紧急，于15时03分拨打了“119”报警电话。

　　(二)事故救援情况
　　 (略) 消防救援支队梅里斯大队接到救援电话后，出动3辆消防车，16名消防救援人员，15时10分，救援人员赶到现场，迅速展开救援行动。救援人员首先进行井口检测，气体检测报警仪发出报警，硫化氢（H2S）浓度示值为15ppm。之后救援人员进入井室内发现井底积水约0.5m，水面漂浮一直径约0.5m的橡胶球，在橡胶球下方污水中搜索到2名遇险人员，在地面人员配合下，于15时31分先将李伟成功救出，于15时38分将李长城成功救出。“120”到达现场后医护人员开展抢救，16时21分，经医务人员确认，李伟、李长城2人均无生命体征。16时30分，救援工作结束。
　　接到事故报告后，梅里斯区委、区政府高度重视，及时作出指示和布置。区委常委、常务副区长和分管公安、经济开发区工作的副区长带领区应急、公安、消防、经济开发区等部门工作人员迅速赶赴事故现场，紧急召开现场会议安排部署具体工作，提出明确要求。会议决定由区相关部门共同成立应急处置、善后处理、舆论管控、社会稳定等4个工作组，加大力度开展应急处置和善后处理工作。
　　事故发生后，黑龙江 (略) 积极做好家属接待安抚和善后赔偿工作。已经分别与2名遇难者家属签订了赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位，遇难人员相继火化安葬，家属情绪稳定，社会舆情平稳。
　　经评估，梅里斯达斡尔族区政府及有关部门能够积极组织开展应急救援和处置工作，有效控制事态发展，未发生次生事故。
　　三、事故原因及性质
　　(一)事故直接原因
　　黑龙江 (略) 作业人员李长城安全意识淡薄，未执行有限空间“先通知、再检测、后作业”操作规程要求，在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间（雨水检查井）冒险作业[[[] 《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局（69）号令），第二条，必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。黑龙江 (略) 《有限空间作业施工方案》1.5有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测 、后作业”的原则；1.6-1.1（1）维护人员下井时，必须配备悬托式安全带，其能必须符合国家标准。]]， 因吸入污水中释放出的硫化氢和一氧化碳引起急性中毒，失去意识附入污水中并发生肺内溺液吸入而死亡。作业监护人员李伟未采取任何安全防范措施及事故应急措施的情况下盲目施救[[[] 黑龙江 (略) 《有限空间作业施工方案》2.3.4-6对有限空间作业人员进行施救时，应防止救人心切，盲目进入有限空。救护人员必须做好自身防护，在确保自身安全的前提下方可进入有限空间内实施救援。]]，造成事故后果扩大，是事故发生的直接原因。
　　(二)事故间接原因
　　1.黑龙江省 (略) ， 项目施工单位。未落实主体责任，聘有无资质人员担任项目负责人，未执行有限空间作业安全管理制度和操作规程，未履行有限空间作业审批手续，未对有限空间监护人和作业人员开展安全教育培训，未对作业人员进行安全交底和工作环境交底[[[] 黑龙江 (略) 《有限空间应急救援预案》五.1（1）施工班组办理好《有限空间作业记录表》后方可进入有限空间作业。在进行有限空间作业时应遵循以下程序：作业前项目部安全经理及安全员对监护人和作业人员进行安全教育→对作业人员进行安全交底和工作环境交底→检验安全措施和应急措施符合要求→作业人员作业。]]，未给监管人员和作业人员提供有限空间作业必备的安全防护设备设施（气体检测设备、呼吸防护用品、坠落防护用品、通风设备、应急救援装备和其他个体防护用品）[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五，生产经营单位必须为从来人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]]。 招投标时确定的项目部组成人员未参与实际施工活动，项目实际负责人不具备相应执业资格[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款，生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。]]。

　　2.黑龙江省麟宇 (略) ， (略) ，未认真履行监理工作职责，项目总监监理工程师唐国君同时身兼多个建设项目的监理工作[[[]《建设工程监理规范》 GB／T *-2013， 3.1.5 一名总监理工程师可担任一项建设工程监理合同的总监理工程师。当需要同时担任多项建设工程监理合同的总监理工程师时，应经建设单位书面同意，且最多不得超过三项。]]，未到现场开展监理工作[[[] 《建设工程监理规范》 GB／T *-2013，3.1.6施工现场监理工作全部完成或建设工程监理合同终止时，项目监理机构可撤离施工现场。]]，编造虚假监理内业资料（监理例会会议纪要），所有内业签字均为总监代表冯凯代签，负责生产安全和工程质量监督专业监理工程师杜福，未能及时发现工程安全事故隐患，检查施工单位运行状况不到位。监理公司对违法工程（未取得施工许可证）实施监理[[[] 《建设工程监理规范》 GB／T *-2013，3.2.1总监理工程师应履行下列职责：4组织召开监理例会。6组织审查施工组织设计、（专项）施工方案。7审查开复工报审表，签发工程开工令、暂停令和复工令。]]。

　　3.黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会，未按规定申办建设工程施工许可证，致使建设工程有关安全施工措施不落实。对项目部组成人员审查把关不严，投标时确定的人员均未开展现场执业，与实际施工人员不一致[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。]]。在工程阶段性停工后又开工时， (略) 到现场执业，未发现黑龙江省 (略) 未履行有限空间作业审批制度等违规行为；未及时发现和消除黑龙江省 (略) 作业人员在检查井中的违规冒险作业行为。
　　(三)事故性质
　　经调查组认定，梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略) “10﹒22”事故是一起由于违章作业、违章指挥、盲目施救导致的一般生产安全责任事故。事故类别：中毒和窒息。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　(一)建议追究刑事责任人员
　　1.李长城，黑龙江 (略) 作业人员。未经过系统安全教育和培训，未正确佩戴使用劳动防护用品，未采取有效防范措施、未经过作业审批进入有限空间作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条[[[]? 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。]]，对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
　　2.李伟，黑龙江 (略) 电工、安全员。未经过系统安全教育和培训，未采取有效防范措施、未经过作业审批进入有限空间作业，与雨水检查井中作业人员失联后，发现事故隐患未立即向单位负责人报告，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条、第五十九条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。]]，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
　　3.韩宝连，黑龙江省 (略) 项目负责人，负责食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）施工作业项目现场管理工作。未取得项目负责人的相关资质，未组织对从业人员开展教育培训，未对涉事Y-17#井按照有限空间进行安全管理，作业前未对有限空间作业风险进行识别，未履行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的操作规程，在未办理有限空间作业审批手续情况下，指挥工人进入有限空间作业，未及时消除生产安全事故隐患，违反了违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二款、第三款、第五款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
　　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
]]，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
　　（二）建议移交纪检监察机关追责问责人员及部门
　　1.高云鹏，黑龙江梅里斯经济开发区服务中心主任，自2023年8月，负责食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线），对施工单位安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予其诫勉处分。
　　2.刘东明，黑龙江梅里斯经济开发区副主任，是食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）的建设方代表，自2022年10月至2023年8月，负责该项目建设工作，在未申办施工许可的情况下即组织开始施工，对项目安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予其政务警告处分。
　　3.杨明国，原黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会副主任，食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）项目法定代表人，现任政协黑龙江 (略) 梅里斯达斡尔族区委员会经济与农业和农村委员会主任、四级调研员。在2021年7月至2023年8月期间，负责梅里斯区经济开发区和该项目的全面工作，在该项目未办理施工许可的情况下即开工，对该项目负有领导责任，建议给予其批评教育处理。
　　4.陈立国，黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会主任，负责梅里斯区经济开发区全面工作，对食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）管理不到位，组织开展经济开发区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任和领导责任，建议给予其批评教育处理。
　　（三）对事故企业人员的处理建议
　　1.王世兴，黑龙江 (略) 法定代表人，负责公司全面管理工作，未履行企业主要负责人安全管理职责，未落实企业全员安全生产责任制，安排没有资质的人员负责施工现场工作，未督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第一款、第五款规定[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
　　（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。
　　2.唐国君，黑龙江省 (略) 总监理工程师。在未取得建设单位书面同意的情况下，同时在多地多个项目担任总监，未实际到现场开展监理工作，所有需要总监签字的内业均为总监代表冯凯代签，未组织审查施工组织设计、（专项）施工方案，未签发工程开工令、暂停令和复工令，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　3.冯凯，黑龙江省 (略) 总监理工程师代表。编造虚假监理例会会议纪要，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　4.杜福，黑龙江省麟宇 (略) 专项和项目现场安全监理，负责生产安全和工程质量监督，未能及时发现工程安全事故隐患，检查施工单位运行状况不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　（四）对有关企业的处理建议
　　1.黑龙江 (略) ，未履行安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和事故应急处理措施培训，未按照协议落实发包单位制定的有限空间作业管理制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款之规定[[[] 《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款给予行政处罚。
　　2.黑龙江省麟宇 (略) ， (略) 职责，对施工单位的监督检查不到位，未对从业人员执业情况进行监管,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十七条给予其行政处罚。
　　（五）其他处理建议
　　建议取消黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会本年度安全生产工作评优资格。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　(一)事故各相关生产经营单位(黑龙江 (略) 、黑龙江省麟宇 (略) ）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和工程建设等行业领域安全生产法律法规、部门规章的有关规定合法经营、守法经营，切实强化安全生产红线意识，高度重视、真正落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格执行法律法规、国家标准、行业标准和行业行政主管部门关于安全生产工作的有关要求，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生产条件，提高安全生产水平。要有针对性地加强外来施工队*安全管理，有效实施对外来施工队*的安全教育培训和监督检查，及时发现、及时整改外来施工队*作业过程中存在的安全问题和隐患，切实履行好对项目承包单位、外来施工队*的安全生产管理职责。要有针对性的加强全员有限空间作业等危险作业相关知识专门培训，全面开展有限空间作业等危险作业安全风险的辨识，逐项真正落实管控措施，切实提高施工作业现场安全管理水平。要有针对性的加强本单位主要负责人和安全生产管理人员、作业 现场管理人员安全生产法律法规、国家标准、行业标准和行业行 政主管部门安全生产工作要求的学习掌握，坚决纠正安全生产教 育培训和安全生产管理工作“形式主义”的问题，切实提高各级 各类管理人员、特别是前述三类人员发现问题、解决问题的能力，确保安全。
　　(二)事故属地黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会、严格按照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行属地的安全生产监督管理职责，督促辖区内的生产经营单位全面落实安全生产主体责任。要重点加强安全生产监管力量建设，在配齐配强安全生产监督管理干部队*的基础上，全面强化安全生产监督管理人员的业务素质培训，提高他们在安全生产监督检查过程中发现问题、解决问题的能力，真正发现和整改一批安全生产隐患和问题，为地方经济发展创造良好的安全环境。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　“10·22”一般中毒和窒息事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年2月20日

　　2023年10月22日15时03分，黑龙江 (略) ，组织工人在其承建 (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）开展施工作业过程中发生一起中毒和窒息一般事故，造成2人死亡，直接经济损失360余万元。
　　事故发生后，区委区政府高度重视，区委书记作出指示，要求举一反三，接受教训，对安全生产隐患再排查再整治，确保人民生命财产安全，确保社会大局稳定；区政府常务副区长作出指示，要求立即采取措施，切实维护全区稳定大局。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)等法律法规规定，2023年10月22日，梅里斯达斡尔族区人民政府成立了由常务副区长任组长，分管公安和经济开发区的两位副区长任副组长，区住房城乡建设局为牵头单位，区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经济开发区管委会、区消防大队、区卫健局、区民政局、区生态环境局、区委宣传部组成的梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略) “10·22”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），同时 (略) 参加，区纪委监委介入调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，确定事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　(一)涉事企业情况
　　1.黑龙江 (略) ，成立于2020年7月29日。发证机关： (略) (略) 场监督管理局；公司类型： (略) （自然人独资）；法定代表人：王世兴；注册资本：*仟万元整；公司注册地址： (略) 龙沙区群意花园4号楼1单元103号；统一社会信用代码：*MA1C6RUJ22；经营范围：隧道和桥梁工程建筑，水源及供水设施工程建筑，铁路工程建筑，公路工程建筑， (略) 工程建筑，城市轨道交通工程建筑，水利和水运工程建筑，房屋建筑工程等。
　　2.黑龙江省麟宇 (略) ，成立于2019年6月6日。公司类型： (略) （自然人独资）；法定代表人：姜景太；注册资本：*佰万元整；公司注册地址：黑龙 (略) 南岗区文林街88-3号2单元21层4号（住宅）；统一社会信用代码：*MA1ABLY970M；经营范围：许可项目；建设工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程施工；建设工程质量检测；检验检测服务。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；企业管理咨询；企业管理；政府采购代理服务；办公用品销售；日用百货销售；家用电器销售；建筑材料销售；建筑装潢材料销售。(依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经经项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
　　(二)涉事企业资质情况
　　1.黑龙江省 (略) 具有《建筑业企业资质证书》,发证日期：2020年12月30日，建筑业企业资质证书编号：D*；资质等级：市政公用工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级，有效期至2025年12月30日，许可机关： (略) 住房和城乡建设局；《安全生产许可证》,证书编号：(黑)JZ安许证字[2021]*,许可范围：建筑施工，有效期：2024年01月18日。
　　法定代表人王世兴，于2021年1月5日取得《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》,证书编号：黑建安A(2021)*,有效期：2024年01月05日。
　　2.黑龙江省麟宇 (略)
　　具有《工程监理资质证书》,发证日期：2022年2月21日，资质证书编号：E*；资质等级：市政公用工程监理*级、房屋建筑工程监理*级，有效期至2026年4月11日，发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅。
　　(三)发生事故工程情况
　　1.工程名称： (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）；
　　2.工程建设单位：黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会，统一社会信用代码：*MB1Q*T，为梅里斯区委、区政府的派出机构，正科级单位。（工程合同上施工单位为： (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地管理办公室，于2022年10月17日更名为：黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会)。
　　3.工程施工单位：黑龙江 (略) ；
　　4.工程监理单位：黑龙江省麟宇 (略) ；
　　5.工程地点：梅里斯达斡尔族区；
　　6.工程内容：工程量清单中所含全部内容；
　　7.工程承包范围：施工图纸及工程量清单所包含的全部内容；
　　8.计划开竣工日期：2022年10月8日-2022年12月31日；2022年11末时因冬季不具备施工环境，导致停工。2023年5月复工，因管线断裂、漏水等原因导致工地内水位降不下去，施工方对所修管道的两端进行人工砌墙封堵，暂停施工。2023年10月15日，施工方联系建设单位接通临时用电，计划于两日后开始对污水井内水位进行排降，但接通用电后，施工方并未再与建设单位联系过开工事宜，直至事故发生。
　　9.签约合同价：*佰点击查看>>万*仟*佰点击查看>>元*角*分（*.42元）。???????????

　　(四)事故相关设施管理维护情况
　　1.事故设施相关情况
　　（1）事故发生地位于梅里斯达斡尔族区建梅街临街绿化带处Y-17#井,如下图所示：

　　（2）事故现场平面示意如下图所示：

　　（3）Y-17#井，管内底标高141.19米（海拔），管道直径1.35米，沿井内壁设有通向底部的金属爬梯，井室的构造如下图所示：

　　2.事故设施的管理情况
　　事故Y-17#号井属于食品产业基地污水管道维修工程项目内容，事故发生时，尚未验收，其维修管理由黑龙江 (略) 负责。黑龙江 (略) 在维修管理期间未对该井建立相应的管理制度，未建立相应工作操作规程。黑龙江 (略) 在对该井进行作业前，并未向黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会和工程监理单位黑龙江省麟宇 (略) 进行告知。
　　(五)破拆井下封堵管道墙体作业流程

　　污水和雨水经管道中被破拆的墙体排放至涉事井中流向下游管道，经泵站排出。
　　二、 事故发生经过及救援情况
　　(一)事故发生经过
　　2023年10月22日，黑龙江 (略) 在未通知监理单位和建设单位的情况下，项目经理韩宝连组织3名工人在其承建 (略) 梅里斯达斡尔族区食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）开展施工作业。作业的主要内容是对部分坍塌的建梅街二期排水管道进行维修。14时左右，韩宝连在未履行有限空间作业审批手续、未执行有限空间“先通知、再检测、后作业”操作规程、未给操作人员配发任何防护装备的情况下，指派李长城与郝登宝到17#检查井下破拆挡水墙，14时30分左右，两人用电镐在挡水墙上开出了约10公分的孔洞，大量的水从孔洞处流出，两人因污水有刺激性气味且刺眼睛而返回地面。14时50分，韩宝连要求把钻孔扩大一些，安全员（电工）李伟和力工郝登宝在井口处进行监护，李长城一人进入17#检查井内，使用电镐对井内挡水墙进行二次破拆，破拆作业进行中，井口监护人员听见电镐停止工作，声音中断，几次呼喊后均未听到李长城回应，李伟便下井查看情况。李伟下井后，与在井口守候的郝登宝也失去联系。在距离17#检查井100米外查看泵站水位的韩宝连听到呼喊声，跑回事发地向郝登宝了解情况后，意识到情况紧急，于15时03分拨打了“119”报警电话。

　　(二)事故救援情况
　　 (略) 消防救援支队梅里斯大队接到救援电话后，出动3辆消防车，16名消防救援人员，15时10分，救援人员赶到现场，迅速展开救援行动。救援人员首先进行井口检测，气体检测报警仪发出报警，硫化氢（H2S）浓度示值为15ppm。之后救援人员进入井室内发现井底积水约0.5m，水面漂浮一直径约0.5m的橡胶球，在橡胶球下方污水中搜索到2名遇险人员，在地面人员配合下，于15时31分先将李伟成功救出，于15时38分将李长城成功救出。“120”到达现场后医护人员开展抢救，16时21分，经医务人员确认，李伟、李长城2人均无生命体征。16时30分，救援工作结束。
　　接到事故报告后，梅里斯区委、区政府高度重视，及时作出指示和布置。区委常委、常务副区长和分管公安、经济开发区工作的副区长带领区应急、公安、消防、经济开发区等部门工作人员迅速赶赴事故现场，紧急召开现场会议安排部署具体工作，提出明确要求。会议决定由区相关部门共同成立应急处置、善后处理、舆论管控、社会稳定等4个工作组，加大力度开展应急处置和善后处理工作。
　　事故发生后，黑龙江 (略) 积极做好家属接待安抚和善后赔偿工作。已经分别与2名遇难者家属签订了赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位，遇难人员相继火化安葬，家属情绪稳定，社会舆情平稳。
　　经评估，梅里斯达斡尔族区政府及有关部门能够积极组织开展应急救援和处置工作，有效控制事态发展，未发生次生事故。
　　三、事故原因及性质
　　(一)事故直接原因
　　黑龙江 (略) 作业人员李长城安全意识淡薄，未执行有限空间“先通知、再检测、后作业”操作规程要求，在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间（雨水检查井）冒险作业[[[] 《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局（69）号令），第二条，必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。黑龙江 (略) 《有限空间作业施工方案》1.5有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测 、后作业”的原则；1.6-1.1（1）维护人员下井时，必须配备悬托式安全带，其能必须符合国家标准。]]， 因吸入污水中释放出的硫化氢和一氧化碳引起急性中毒，失去意识附入污水中并发生肺内溺液吸入而死亡。作业监护人员李伟未采取任何安全防范措施及事故应急措施的情况下盲目施救[[[] 黑龙江 (略) 《有限空间作业施工方案》2.3.4-6对有限空间作业人员进行施救时，应防止救人心切，盲目进入有限空。救护人员必须做好自身防护，在确保自身安全的前提下方可进入有限空间内实施救援。]]，造成事故后果扩大，是事故发生的直接原因。
　　(二)事故间接原因
　　1.黑龙江省 (略) ， 项目施工单位。未落实主体责任，聘有无资质人员担任项目负责人，未执行有限空间作业安全管理制度和操作规程，未履行有限空间作业审批手续，未对有限空间监护人和作业人员开展安全教育培训，未对作业人员进行安全交底和工作环境交底[[[] 黑龙江 (略) 《有限空间应急救援预案》五.1（1）施工班组办理好《有限空间作业记录表》后方可进入有限空间作业。在进行有限空间作业时应遵循以下程序：作业前项目部安全经理及安全员对监护人和作业人员进行安全教育→对作业人员进行安全交底和工作环境交底→检验安全措施和应急措施符合要求→作业人员作业。]]，未给监管人员和作业人员提供有限空间作业必备的安全防护设备设施（气体检测设备、呼吸防护用品、坠落防护用品、通风设备、应急救援装备和其他个体防护用品）[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五，生产经营单位必须为从来人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]]。 招投标时确定的项目部组成人员未参与实际施工活动，项目实际负责人不具备相应执业资格[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款，生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。]]。

　　2.黑龙江省麟宇 (略) ， (略) ，未认真履行监理工作职责，项目总监监理工程师唐国君同时身兼多个建设项目的监理工作[[[]《建设工程监理规范》 GB／T *-2013， 3.1.5 一名总监理工程师可担任一项建设工程监理合同的总监理工程师。当需要同时担任多项建设工程监理合同的总监理工程师时，应经建设单位书面同意，且最多不得超过三项。]]，未到现场开展监理工作[[[] 《建设工程监理规范》 GB／T *-2013，3.1.6施工现场监理工作全部完成或建设工程监理合同终止时，项目监理机构可撤离施工现场。]]，编造虚假监理内业资料（监理例会会议纪要），所有内业签字均为总监代表冯凯代签，负责生产安全和工程质量监督专业监理工程师杜福，未能及时发现工程安全事故隐患，检查施工单位运行状况不到位。监理公司对违法工程（未取得施工许可证）实施监理[[[] 《建设工程监理规范》 GB／T *-2013，3.2.1总监理工程师应履行下列职责：4组织召开监理例会。6组织审查施工组织设计、（专项）施工方案。7审查开复工报审表，签发工程开工令、暂停令和复工令。]]。

　　3.黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会，未按规定申办建设工程施工许可证，致使建设工程有关安全施工措施不落实。对项目部组成人员审查把关不严，投标时确定的人员均未开展现场执业，与实际施工人员不一致[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。]]。在工程阶段性停工后又开工时， (略) 到现场执业，未发现黑龙江省 (略) 未履行有限空间作业审批制度等违规行为；未及时发现和消除黑龙江省 (略) 作业人员在检查井中的违规冒险作业行为。
　　(三)事故性质
　　经调查组认定，梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略) “10﹒22”事故是一起由于违章作业、违章指挥、盲目施救导致的一般生产安全责任事故。事故类别：中毒和窒息。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　(一)建议追究刑事责任人员
　　1.李长城，黑龙江 (略) 作业人员。未经过系统安全教育和培训，未正确佩戴使用劳动防护用品，未采取有效防范措施、未经过作业审批进入有限空间作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条[[[]? 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。]]，对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
　　2.李伟，黑龙江 (略) 电工、安全员。未经过系统安全教育和培训，未采取有效防范措施、未经过作业审批进入有限空间作业，与雨水检查井中作业人员失联后，发现事故隐患未立即向单位负责人报告，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条、第五十九条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。]]，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
　　3.韩宝连，黑龙江省 (略) 项目负责人，负责食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）施工作业项目现场管理工作。未取得项目负责人的相关资质，未组织对从业人员开展教育培训，未对涉事Y-17#井按照有限空间进行安全管理，作业前未对有限空间作业风险进行识别，未履行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的操作规程，在未办理有限空间作业审批手续情况下，指挥工人进入有限空间作业，未及时消除生产安全事故隐患，违反了违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二款、第三款、第五款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
　　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
]]，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
　　（二）建议移交纪检监察机关追责问责人员及部门
　　1.高云鹏，黑龙江梅里斯经济开发区服务中心主任，自2023年8月，负责食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线），对施工单位安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予其诫勉处分。
　　2.刘东明，黑龙江梅里斯经济开发区副主任，是食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）的建设方代表，自2022年10月至2023年8月，负责该项目建设工作，在未申办施工许可的情况下即组织开始施工，对项目安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予其政务警告处分。
　　3.杨明国，原黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会副主任，食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）项目法定代表人，现任政协黑龙江 (略) 梅里斯达斡尔族区委员会经济与农业和农村委员会主任、四级调研员。在2021年7月至2023年8月期间，负责梅里斯区经济开发区和该项目的全面工作，在该项目未办理施工许可的情况下即开工，对该项目负有领导责任，建议给予其批评教育处理。
　　4.陈立国，黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会主任，负责梅里斯区经济开发区全面工作，对食品产业基地污水管道维修工程项目（含污水管线）管理不到位，组织开展经济开发区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，对事故发生负有管理责任和领导责任，建议给予其批评教育处理。
　　（三）对事故企业人员的处理建议
　　1.王世兴，黑龙江 (略) 法定代表人，负责公司全面管理工作，未履行企业主要负责人安全管理职责，未落实企业全员安全生产责任制，安排没有资质的人员负责施工现场工作，未督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第一款、第五款规定[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
　　（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。
　　2.唐国君，黑龙江省 (略) 总监理工程师。在未取得建设单位书面同意的情况下，同时在多地多个项目担任总监，未实际到现场开展监理工作，所有需要总监签字的内业均为总监代表冯凯代签，未组织审查施工组织设计、（专项）施工方案，未签发工程开工令、暂停令和复工令，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　3.冯凯，黑龙江省 (略) 总监理工程师代表。编造虚假监理例会会议纪要，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　4.杜福，黑龙江省麟宇 (略) 专项和项目现场安全监理，负责生产安全和工程质量监督，未能及时发现工程安全事故隐患，检查施工单位运行状况不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十八条规定，给予责令停止执业3个月处罚。
　　（四）对有关企业的处理建议
　　1.黑龙江 (略) ，未履行安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和事故应急处理措施培训，未按照协议落实发包单位制定的有限空间作业管理制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款之规定[[[] 《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款给予行政处罚。
　　2.黑龙江省麟宇 (略) ， (略) 职责，对施工单位的监督检查不到位，未对从业人员执业情况进行监管,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[[[] 同[14]]]之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》五十七条给予其行政处罚。
　　（五）其他处理建议
　　建议取消黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会本年度安全生产工作评优资格。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　(一)事故各相关生产经营单位(黑龙江 (略) 、黑龙江省麟宇 (略) ）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和工程建设等行业领域安全生产法律法规、部门规章的有关规定合法经营、守法经营，切实强化安全生产红线意识，高度重视、真正落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格执行法律法规、国家标准、行业标准和行业行政主管部门关于安全生产工作的有关要求，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生产条件，提高安全生产水平。要有针对性地加强外来施工队*安全管理，有效实施对外来施工队*的安全教育培训和监督检查，及时发现、及时整改外来施工队*作业过程中存在的安全问题和隐患，切实履行好对项目承包单位、外来施工队*的安全生产管理职责。要有针对性的加强全员有限空间作业等危险作业相关知识专门培训，全面开展有限空间作业等危险作业安全风险的辨识，逐项真正落实管控措施，切实提高施工作业现场安全管理水平。要有针对性的加强本单位主要负责人和安全生产管理人员、作业 现场管理人员安全生产法律法规、国家标准、行业标准和行业行 政主管部门安全生产工作要求的学习掌握，坚决纠正安全生产教 育培训和安全生产管理工作“形式主义”的问题，切实提高各级 各类管理人员、特别是前述三类人员发现问题、解决问题的能力，确保安全。
　　(二)事故属地黑龙江梅里斯经济开发区管理委员会、严格按照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行属地的安全生产监督管理职责，督促辖区内的生产经营单位全面落实安全生产主体责任。要重点加强安全生产监管力量建设，在配齐配强安全生产监督管理干部队*的基础上，全面强化安全生产监督管理人员的业务素质培训，提高他们在安全生产监督检查过程中发现问题、解决问题的能力，真正发现和整改一批安全生产隐患和问题，为地方经济发展创造良好的安全环境。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 梅里斯达斡尔族区黑龙江 (略)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　“10·22”一般中毒和窒息事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年2月20日