威海临港经济技术开发区威海万佳源新型建材有限公司“12·14”一般物体打击事故调查报告
威海临港经济技术开发区威海万佳源新型建材有限公司“12·14”一般物体打击事故调查报告
2023年12月14日10时30分许,威海万 (略) 发生一起物体打击事故,死亡1人,直接经济损失约*元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号,2021年7月2日省政府令第342号第一次修正,2022年4月25日省政府令第349号第二次修正)等法律法规,12月15日,威海临港区管委成立了由区经济发展局(应急管理局)、工委党群工作部、公安分局、蔄山镇政府等单位组成的威海临港经济技术开发区威海万 (略) “12·14”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪检监察工委、 (略) 参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、技术分析、询问验证和反复论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,总结了事故教训,提出了事故整改和防范措施。
经调查认定,威海临港经济技术开发区威海万 (略) “12·14”一般物体打击事故是一起因现场安全管理不到位,员工违章操作、冒险作业导致的一般物体打击生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位概况
威海万 (略) (以下简称“万佳源公司”),成立于2008年06月04日,注册地位于山东省威海临港经济技术开发区苘山镇迎宾大道西、 (略) 北,法定代表人为于洪波。经营范围包括一般项目:商品混凝土、干粉砂浆的生产销售;新型建筑材料、环保建筑材料的技术开发与推广服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。现有职工30名。
(二)事故相关单位安全管理情况
万佳源公司是一家新型建材生产销售企业,依法制定并发布了安全管理规章制度、安全操作规程和安全生产目标责任书。依法与公司劳务人员签订了劳动合同,员工安全教育培训和新进人员三级安全教育培训健全。依法制定了生产安全事故应急救援预案,并定期开展应急救援演练。但该公司未依法配备安全生产管理人员。
(三)事故现场情况
现场位于威海临港区苘山镇迎宾大道西、 (略) 北, (略) 内西侧蓄水池处。蓄水池共计深度3米,淤泥1米。装载机,自制 (略) 内。
(四)事故发生经过
2023年12月13日,于洪X与机修组 (略) 活少, (略) 蓄水池里的淤泥。
12月14日上午8时许,公司机修组准备清理工作,组长于文X带领于金X、姜XX一起制作了一个铁斗绑到装载机的铲斗上,用于吊到水池底部清理淤泥。清理作业时,搅拌车司机吴XX等三人主动赶过来帮忙。于文X开装载机将铁斗吊下去,于红X与吴XX先后用梯子下到水池底部进行清理。于文X驾驶装载机带着铁斗准备上升时,吴XX为方便回到地面,站在铁斗上,一同提升。刘思X提醒吴XX下来走梯子,吴XX说“没事”。上升过程中钢丝绳脱落,铁斗及吴XX失去平衡跌落,吴XX胸部撞击到铁斗边缘槽钢,当场昏迷。刘思X等人下去合力将吴XX拽至地面。
10时16分,调度处刘X拨打120急救中心电话。
10时28分, (略) 接走吴XX,刘思X、刘X陪同。
10时56分到达文 (略) ,医生为吴XX做了心电图检查,确认其已死亡。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,公司调度刘X10时16分拨打120急救电话,随后跑去向于洪X汇报,于洪X赶到现场查看。10时28分, (略) ,将吴XX拉到 (略) 抢救,医院确认死亡,随后通 (略) 处理后事。13时20分,吴XX家属拨打110报警电话, (略) 死亡。接警后,蔄 (略) 开展调查等工作,经调查排除刑事案件可能性,初步判定该事故涉嫌生产安全事故。18时50分许,于洪X向蔄山镇安监办汇报,随后蔄山镇安监办报告临港区应急局。19时10分,临港区应急局电话向省应急指挥中心报告,并通过“生产安全事故统计信息直报系统”上报事故情况。
(二)事故现场应急处置情况
接报后,区管委立即启动应急响应,由区应急管理局牵头,组织蔄山镇、公安分局赶赴现场,到场后发现因企业迟报,事故救援工作已结束。遂安排人员对事故现场相关设备、设施进行了查封,进行现场勘验和调查取证,开展事故调查工作。
(三)医疗救治和善后情况
事故发生后,万佳源公司安 (略) 值守,安抚家属情绪,未造成不良社会影响。
(四)事故应急处置评估
(略) 立即启动应急响应,组织抢救伤员, (略) 留守,安抚家属情绪。但在事故发生后8小时35分,万佳源公司才向应急部门报告,存在迟报事故行为。区应急管理局接报后,按程序进行了事故信息直报和事故统计上报,事故未造成其他损失和影响,未引发社会舆情。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故的直接原因是于文X驾驶装载机提升铁斗时,未发现吴XX冒险作业,违规站在铁斗上。铁斗提升过程中钢丝绳脱落,吴XX与铁斗一同跌落,胸口撞到铁斗横梁处,肋骨断裂、心脏破裂,经抢救无效死亡。
(二)间接原因分析
万佳源公司没有依法配备安全生产管理人员,临时决定清淤作业前风险分析不到位,未对现场作业人员进行安全教育培训,未安排人员负责现场统一指挥,未有效制止现场作业人员冒险作业、违章操作等行为。于文X操作装 (略) 《装载机安全操作规程》4.1:“除规定的操作人员外,不得搭乘其他人员,严禁铲斗载人”的规定,启动装载机前未认真观察,未发现吴XX违规站在铁斗上的情况下进行提升作业。
综上,万佳源公司未依法配备安全生产管理人员,临时作业现场安全管理不到位是事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员(1人)
吴XX,万佳源公司工人,安全意识淡薄,铁斗提升时不听劝阻站在铁斗上,提升过程意外跌落,受伤后抢救无效死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)建议移送司法机关处理的人员(1人)
于文X,万佳源公司装载机司机,违反装载机安全操作规程,铲斗提升过程中违规载人,对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,建议公安部门立案调查。
(三)对事故有关责任单位和责任人的行政处罚建议(1单位、1人)
万佳源公司,对事故发生负有主体责任,应依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)第十四条第(二)项规定,处以**万元以上**万元以下罚款的行政处罚。事故发生后未在规定时间内上报,存在迟报生产安全事故行为,应依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款规定,处*万元以上*万元以下罚款的行政处罚。建议临港区管委将两项违法行为合并处罚。
于洪X,中共党员,万佳源公司主要负责人,对事故发生负有责任,应依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条,处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。事故发生后未在规定时间内上报,存在迟报生产安全事故行为,应依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定,处上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款的行政处罚。建议临港区管委将两项违法行为合并处罚。涉嫌违反党纪,建议移交具有管理权限的纪检监察部门调查处理。
五、事故防范措施建议
(一)深刻吸取事故教训。临港区各级各部门和企业要深刻吸取事故教训,举一反三抓好安全生产工作。督促指导各有关企业严格落实安全生产主体责任,依法配备安全生产管理人员,加强安全生产管理。加强对从业人员的安全教育和培训,督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,不断提高员工的安全意识和自我防护能力。
(二)加强临时作业安全管理。企业开展临时作业前应组织安全、生产、技术等人员开展安全风险评估,制定并落实各项安全措施,对作业人员进行专题安全培训,告知其作业风险和安全注意事项。临时作业过程要安排专人负责现场安全管理,划定警戒范围,制止无关人员进入现场,及时发现并制止作业人员违章作业、违反劳动纪律等行为。
(三)严格规范事故信息上报规定。各级各部门和企业要强化红线意识和底线思维,牢固树立以人为本,安全发展的理念,强化法治意识,严格执行事故信息上报规定,及时准确上报事故,杜绝瞒报、谎报、漏报和迟报。各部门要加强信息互通,遇有涉及生产安全事故的突发事件,第一时间相互告知,调查核实后按程序上报。对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的,对直接责任人和负有管理和领导责任的人员依规依纪依法从严追究。
2023年12月14日10时30分许,威海万 (略) 发生一起物体打击事故,死亡1人,直接经济损失约*元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号,2021年7月2日省政府令第342号第一次修正,2022年4月25日省政府令第349号第二次修正)等法律法规,12月15日,威海临港区管委成立了由区经济发展局(应急管理局)、工委党群工作部、公安分局、蔄山镇政府等单位组成的威海临港经济技术开发区威海万 (略) “12·14”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪检监察工委、 (略) 参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、技术分析、询问验证和反复论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,总结了事故教训,提出了事故整改和防范措施。
经调查认定,威海临港经济技术开发区威海万 (略) “12·14”一般物体打击事故是一起因现场安全管理不到位,员工违章操作、冒险作业导致的一般物体打击生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位概况
威海万 (略) (以下简称“万佳源公司”),成立于2008年06月04日,注册地位于山东省威海临港经济技术开发区苘山镇迎宾大道西、 (略) 北,法定代表人为于洪波。经营范围包括一般项目:商品混凝土、干粉砂浆的生产销售;新型建筑材料、环保建筑材料的技术开发与推广服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。现有职工30名。
(二)事故相关单位安全管理情况
万佳源公司是一家新型建材生产销售企业,依法制定并发布了安全管理规章制度、安全操作规程和安全生产目标责任书。依法与公司劳务人员签订了劳动合同,员工安全教育培训和新进人员三级安全教育培训健全。依法制定了生产安全事故应急救援预案,并定期开展应急救援演练。但该公司未依法配备安全生产管理人员。
(三)事故现场情况
现场位于威海临港区苘山镇迎宾大道西、 (略) 北, (略) 内西侧蓄水池处。蓄水池共计深度3米,淤泥1米。装载机,自制 (略) 内。
(四)事故发生经过
2023年12月13日,于洪X与机修组 (略) 活少, (略) 蓄水池里的淤泥。
12月14日上午8时许,公司机修组准备清理工作,组长于文X带领于金X、姜XX一起制作了一个铁斗绑到装载机的铲斗上,用于吊到水池底部清理淤泥。清理作业时,搅拌车司机吴XX等三人主动赶过来帮忙。于文X开装载机将铁斗吊下去,于红X与吴XX先后用梯子下到水池底部进行清理。于文X驾驶装载机带着铁斗准备上升时,吴XX为方便回到地面,站在铁斗上,一同提升。刘思X提醒吴XX下来走梯子,吴XX说“没事”。上升过程中钢丝绳脱落,铁斗及吴XX失去平衡跌落,吴XX胸部撞击到铁斗边缘槽钢,当场昏迷。刘思X等人下去合力将吴XX拽至地面。
10时16分,调度处刘X拨打120急救中心电话。
10时28分, (略) 接走吴XX,刘思X、刘X陪同。
10时56分到达文 (略) ,医生为吴XX做了心电图检查,确认其已死亡。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,公司调度刘X10时16分拨打120急救电话,随后跑去向于洪X汇报,于洪X赶到现场查看。10时28分, (略) ,将吴XX拉到 (略) 抢救,医院确认死亡,随后通 (略) 处理后事。13时20分,吴XX家属拨打110报警电话, (略) 死亡。接警后,蔄 (略) 开展调查等工作,经调查排除刑事案件可能性,初步判定该事故涉嫌生产安全事故。18时50分许,于洪X向蔄山镇安监办汇报,随后蔄山镇安监办报告临港区应急局。19时10分,临港区应急局电话向省应急指挥中心报告,并通过“生产安全事故统计信息直报系统”上报事故情况。
(二)事故现场应急处置情况
接报后,区管委立即启动应急响应,由区应急管理局牵头,组织蔄山镇、公安分局赶赴现场,到场后发现因企业迟报,事故救援工作已结束。遂安排人员对事故现场相关设备、设施进行了查封,进行现场勘验和调查取证,开展事故调查工作。
(三)医疗救治和善后情况
事故发生后,万佳源公司安 (略) 值守,安抚家属情绪,未造成不良社会影响。
(四)事故应急处置评估
(略) 立即启动应急响应,组织抢救伤员, (略) 留守,安抚家属情绪。但在事故发生后8小时35分,万佳源公司才向应急部门报告,存在迟报事故行为。区应急管理局接报后,按程序进行了事故信息直报和事故统计上报,事故未造成其他损失和影响,未引发社会舆情。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故的直接原因是于文X驾驶装载机提升铁斗时,未发现吴XX冒险作业,违规站在铁斗上。铁斗提升过程中钢丝绳脱落,吴XX与铁斗一同跌落,胸口撞到铁斗横梁处,肋骨断裂、心脏破裂,经抢救无效死亡。
(二)间接原因分析
万佳源公司没有依法配备安全生产管理人员,临时决定清淤作业前风险分析不到位,未对现场作业人员进行安全教育培训,未安排人员负责现场统一指挥,未有效制止现场作业人员冒险作业、违章操作等行为。于文X操作装 (略) 《装载机安全操作规程》4.1:“除规定的操作人员外,不得搭乘其他人员,严禁铲斗载人”的规定,启动装载机前未认真观察,未发现吴XX违规站在铁斗上的情况下进行提升作业。
综上,万佳源公司未依法配备安全生产管理人员,临时作业现场安全管理不到位是事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员(1人)
吴XX,万佳源公司工人,安全意识淡薄,铁斗提升时不听劝阻站在铁斗上,提升过程意外跌落,受伤后抢救无效死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)建议移送司法机关处理的人员(1人)
于文X,万佳源公司装载机司机,违反装载机安全操作规程,铲斗提升过程中违规载人,对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,建议公安部门立案调查。
(三)对事故有关责任单位和责任人的行政处罚建议(1单位、1人)
万佳源公司,对事故发生负有主体责任,应依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)第十四条第(二)项规定,处以**万元以上**万元以下罚款的行政处罚。事故发生后未在规定时间内上报,存在迟报生产安全事故行为,应依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款规定,处*万元以上*万元以下罚款的行政处罚。建议临港区管委将两项违法行为合并处罚。
于洪X,中共党员,万佳源公司主要负责人,对事故发生负有责任,应依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条,处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。事故发生后未在规定时间内上报,存在迟报生产安全事故行为,应依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定,处上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款的行政处罚。建议临港区管委将两项违法行为合并处罚。涉嫌违反党纪,建议移交具有管理权限的纪检监察部门调查处理。
五、事故防范措施建议
(一)深刻吸取事故教训。临港区各级各部门和企业要深刻吸取事故教训,举一反三抓好安全生产工作。督促指导各有关企业严格落实安全生产主体责任,依法配备安全生产管理人员,加强安全生产管理。加强对从业人员的安全教育和培训,督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,不断提高员工的安全意识和自我防护能力。
(二)加强临时作业安全管理。企业开展临时作业前应组织安全、生产、技术等人员开展安全风险评估,制定并落实各项安全措施,对作业人员进行专题安全培训,告知其作业风险和安全注意事项。临时作业过程要安排专人负责现场安全管理,划定警戒范围,制止无关人员进入现场,及时发现并制止作业人员违章作业、违反劳动纪律等行为。
(三)严格规范事故信息上报规定。各级各部门和企业要强化红线意识和底线思维,牢固树立以人为本,安全发展的理念,强化法治意识,严格执行事故信息上报规定,及时准确上报事故,杜绝瞒报、谎报、漏报和迟报。各部门要加强信息互通,遇有涉及生产安全事故的突发事件,第一时间相互告知,调查核实后按程序上报。对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的,对直接责任人和负有管理和领导责任的人员依规依纪依法从严追究。
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