(略) 医疗保障局

2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，在市委、市政府的正确领导和省保局的大力支持下，我们坚持以新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，认 (略) 委市政府和省医保局的各项决策部署和工作安排，牢固树立以人民为中心的发展理念，解放思想，团结一致，齐心协力，扎实苦干，各项工作取得了新的成绩。现将2023年工作情况总结如下：

一、主要工作

（一）以保障群众医保待遇为根本，落实好各项业务工作

1.全力以赴抓好医保参保扩面工作。截止2月5日，全市参加2024年度基本医疗保险共有*人，其中城乡居民医保*人；城镇职工医保*人，常住人口参保率达99.5%，取得了全省参保扩面工作全省第三的好成绩。

2.抓好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。截止2023年12月底，共16次动态调整名单，农村低收入人口与脱贫户8.*人全部参加基本医疗保险，参保率均达到100%。

3.抓好医疗救助工作。2023年，共审核通过医疗救助个人申请散单救助1196人次，拨付救助金额297.*元，医疗救助一站式结算*人次，救助金额共1644.*元，有效缓解困难群众医疗费用负担。

4.抓好药品集中带量招采工作。全年共落地实施国家集采8个批次及9个省际联盟超过840个药品中选结果，平均降价幅度超过50%，有效减轻了群众医疗用药负担。

（二）以改革创新为动力，扎实推进DRG付费扩面工作

1、认真制定改革实施方案。根据国家医保局和省医保局的最新要求，在认真总结 (略) 改革经验的基础上，结合儋州实际，认真研究制定了《 (略) DRG支付方式综合改革三年行动计划2023年实施方案》，使改革的目标任务更加明晰，确保了扩面工作 的有序展开。

2、加快建立健全各项制度。在推进DRG付费扩面工作中，积极探索，勇于实践，先后制定完善了DRG相关配套政策及制度30余项，完善了DRG核心要素动态调整、DRG大数据监测和支付效能考核、协商沟通和争议处理、相关改革协同推进等机制，为D (略) 精细化管理提供了工作指导与遵循。同时积 (略) (略) 和海南 (略) (略) ，在病案质量、数据分析等方面对成员单位切实做好帮扶，发挥示范带头作用。

3、加强业务培训及相关专业人员储备。突出抓好医保行政管理、经办服务、医疗机构医保管理部门业务骨干的培养，着重提升DRG付费基础理论、政策研判分析能力、实践操作能力等构成的专业素养，2023年，累计编写系列教材10批次， (略) 级培训4场次，医保经办系统内部、 (略) 内培训40多场次，52名基层人员参加国家级病案管理远程培训学得到提升。

4、积极推动对外交流互鉴。2023年7月，由市委常委、 (略) 长余小林带队前往四川、江苏等地考察，进一步 (略) 先进工作经验，进 (略) DRG付费管理水平；2023年11月2日-4日，邀请广东、江苏、云南、四川、贵州等地医保同仁齐聚儋州，分享DRG付费改革发展历程上的地方经验和亮点工作， (略) DRG付费工作向纵深发展。

（三）以守好“看病钱、救命钱”为目标，不断加大医保基金监管力度

1.始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是完成了12家定点医疗医疗机构飞行检查暨8家定点医疗机构专案检查工作，共查处12家定点医疗机构违规使用医保基金*.31元，并按有关规定进行处理。 (略) (略) 、市公安局、市市场监督管理局、市财政局、市卫健委、市医保中心等单位深入开展2023打击欺诈骗保专项整治工作，聘请第三 (略) 75家定点医药机构和1家经办机构开展专项检查，共查处26家定点医疗机构涉嫌违规使用医保基金3,*。 (略) 场监督管理局对违规案件开展行政处罚工作，共对37家违规使用医保基金定点医疗机构开展行政处罚，罚款*。四是强化定点医疗机构自查自纠，组织定点医疗机构对使用奈玛特韦片/利托那韦片、《海南省定点医药机构违规使用医保基金行为问题清单（第一期）》开展自查自纠，发现违规使用医保金*.4元，已追回所有违规款项。五是积极开展省级飞行检查移交结果后续处理，对2022年省级飞行检查 (略) (略) 、 (略) 、儋州 (略) 检查结果，及时组织3家定点医疗机构进行申诉，并按要求积极开展复核等后续处理工作。六是配合国家医保飞行 (略) 1家经办机构、2家定点医疗机构、1家定点药店开展医保基金飞行检查，并按有关规定开展后续处理工作。

2.认真做好审计发现问题整改工作。对2022年医疗保险基金和“三医联动”改革专项 (略) 2家定点医疗机构11名 (略) 报销职工医保费用*.8元违规问题，立行立改，追回挂床违规报销的医保基金*.8元，同时 (略) 市场监督管理局行政罚款*.13元。

3.多措并举开展医保基金监管集中宣传月活动。采取多种方式，大力宣传医保基金监管有关政策，共发放宣传折页*份、海报4700张、宣传手册3000本，易拉宝80套；安排宣传流动车深入各镇人群密集场所，开展为期5天的宣传，播放国家基金监管动漫宣传视频和举报奖励等内容；深入社区、街道、学校、村庄等人流较多的地方开展4次线下警示教育活动； (略) 各定点医疗机构共4628名医护人员通过“线上”问卷星APP参加基金监管政策法规在线考试，在全社会营造了维护医保基金安全的浓厚氛围。

4.切实加强案件线索的核查处理。对国家局 (略) 8名 (略) 问题线索，通过到医疗机构抽查病例、问询患者等方式进行核查，并将核查处理结果按时反馈。对省医保局移交的冒用死亡人员参保信息骗取医保基金问题线索进一步核查处理，核实1人冒用死亡人员骗取医保基金*，已追回涉案款项并按有关规定对涉案人员进行批评教育。强化投诉举报案件办理，共受理4宗投诉举报违规使用医保基金案件线索，已办结3宗，1宗正在办理中。

5.做好社会监督员选聘续聘工作。通过公开选聘和定向选聘方式，完成社会监督员到期选聘续聘工作，共选聘了36名社会监督员，并于2023年10月24日组织社会监督员开展了培训和座谈，督促社会监督员积极按有关要求上报监督情况，同时充分听取了社会监督员关于基金监管意见建议，充分发挥社会监督作用。

（四）以提高医保公共服务水平为重点，加快医保信息化建设进展

我们把医保信息化作为提高医保公共服务水平，更好地为广大群众提供高效、便捷医保服务的突破口，持续发力，稳步推进。

1、抓好医保电子凭证的激活。督促各镇、办事处及各定点医疗机构采取多种方式，大力宣传医保电子凭证的好处、优点以及可以办理的医保事项，发动和引导群众主动激活医保电子凭证。一年来，共激活医保电子凭证*多人。

2、加快医保电子凭证的推广应用。截止11月底，全市9家二级以上定点医疗机构已全部上线，通过医保电子凭证进行移动支付结算，结算率4.13%；全市9家二级以上定点医疗机构和38家一级定点医疗机构全部可以使用医保电子凭证结算，结算率11.82%；36家定点零售药店可以通过医保电子凭证结算购药，结算率50%以上。

3、推动电子处方的落地应用。全市9家二级以上定点医疗机构已全部完成电子处方接入，接入率达100%；做好“双通道”定点医药机构认定工作，已认定医保电子处方流转定点药店2家、定、“双通道”定点医疗机构3家。

（五）以巡察整改为有效措施，着力解决自身存在的突出问题

今年3月份至5月份，市委第六巡察组对我局进行了为期3个月的巡察。巡察工作结束后，我们针对巡察组反馈的意见和建议，切实把巡察整改工作作为重要的政治任务，摆到突出位置，坚持高标准、严要求，第一时间成立了整改工作领导小组，切实加强对整改工作的领导；制定了整改工作方案，细化目标任务，明确责任分工；建立整改工作台账，实行逐个销号，确保整改工作事项事事有回音、件件有着落，推动了整改工作的顺利开展。截止12月底，巡察反馈的12个方面31个问题，已整改落实30个，整改落实率96.77%，未严格落实意识形态工作责任制、廉政风险防范意识和能力不强、落实党内政治生活制度不到位、社会监督员聘而不用等一批问题得到有效解决；反馈意见建议4条，已落实4条，落实率100%。

（六）以主题教育为有利契机，全面加强党的建设

1、加强政治建设。坚持按照“学思想，强党性，重实践。建新功”的总要求，通过读书班、“三会一课”等载体，采取读原著、写心得、谈体会等方式，分别抓好领导班子和全体党员的学新时代中国特色社会主义思想摘编、著作选读等书籍，学总书记关于海南的重要讲话精神、关于医保工作的重要指示批示精神以及总书记近期重要讲话精神，学的不断提高,夯实医疗医药管理信用基础。三是推进DRG付费改革三年行动计划工作。 (略) 卫健委、市医保中心、 (略) ，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推广DRG支付方式改革扩面工作。四是稳步推进DRG扩面工作。 (略) 卫健委、市医保中心、2个医联体单位，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推进DRG支付方式改革扩面工作。

（五）继续开展医保信息化建设工作。加大力度推进国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，采取聘请第三方、督促各镇、各定点医疗机构加大工作力度等多种方式推动国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，方便群众看病就医。

(略) 医疗保障局

2023年11月5日

(略) 医疗保障局

2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，在市委、市政府的正确领导和省保局的大力支持下，我们坚持以新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，认 (略) 委市政府和省医保局的各项决策部署和工作安排，牢固树立以人民为中心的发展理念，解放思想，团结一致，齐心协力，扎实苦干，各项工作取得了新的成绩。现将2023年工作情况总结如下：

一、主要工作

（一）以保障群众医保待遇为根本，落实好各项业务工作

1.全力以赴抓好医保参保扩面工作。截止2月5日，全市参加2024年度基本医疗保险共有*人，其中城乡居民医保*人；城镇职工医保*人，常住人口参保率达99.5%，取得了全省参保扩面工作全省第三的好成绩。

2.抓好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。截止2023年12月底，共16次动态调整名单，农村低收入人口与脱贫户8.*人全部参加基本医疗保险，参保率均达到100%。

3.抓好医疗救助工作。2023年，共审核通过医疗救助个人申请散单救助1196人次，拨付救助金额297.*元，医疗救助一站式结算*人次，救助金额共1644.*元，有效缓解困难群众医疗费用负担。

4.抓好药品集中带量招采工作。全年共落地实施国家集采8个批次及9个省际联盟超过840个药品中选结果，平均降价幅度超过50%，有效减轻了群众医疗用药负担。

（二）以改革创新为动力，扎实推进DRG付费扩面工作

1、认真制定改革实施方案。根据国家医保局和省医保局的最新要求，在认真总结 (略) 改革经验的基础上，结合儋州实际，认真研究制定了《 (略) DRG支付方式综合改革三年行动计划2023年实施方案》，使改革的目标任务更加明晰，确保了扩面工作 的有序展开。

2、加快建立健全各项制度。在推进DRG付费扩面工作中，积极探索，勇于实践，先后制定完善了DRG相关配套政策及制度30余项，完善了DRG核心要素动态调整、DRG大数据监测和支付效能考核、协商沟通和争议处理、相关改革协同推进等机制，为D (略) 精细化管理提供了工作指导与遵循。同时积 (略) (略) 和海南 (略) (略) ，在病案质量、数据分析等方面对成员单位切实做好帮扶，发挥示范带头作用。

3、加强业务培训及相关专业人员储备。突出抓好医保行政管理、经办服务、医疗机构医保管理部门业务骨干的培养，着重提升DRG付费基础理论、政策研判分析能力、实践操作能力等构成的专业素养，2023年，累计编写系列教材10批次， (略) 级培训4场次，医保经办系统内部、 (略) 内培训40多场次，52名基层人员参加国家级病案管理远程培训学得到提升。

4、积极推动对外交流互鉴。2023年7月，由市委常委、 (略) 长余小林带队前往四川、江苏等地考察，进一步 (略) 先进工作经验，进 (略) DRG付费管理水平；2023年11月2日-4日，邀请广东、江苏、云南、四川、贵州等地医保同仁齐聚儋州，分享DRG付费改革发展历程上的地方经验和亮点工作， (略) DRG付费工作向纵深发展。

（三）以守好“看病钱、救命钱”为目标，不断加大医保基金监管力度

1.始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是完成了12家定点医疗医疗机构飞行检查暨8家定点医疗机构专案检查工作，共查处12家定点医疗机构违规使用医保基金*.31元，并按有关规定进行处理。 (略) (略) 、市公安局、市市场监督管理局、市财政局、市卫健委、市医保中心等单位深入开展2023打击欺诈骗保专项整治工作，聘请第三 (略) 75家定点医药机构和1家经办机构开展专项检查，共查处26家定点医疗机构涉嫌违规使用医保基金3,*。 (略) 场监督管理局对违规案件开展行政处罚工作，共对37家违规使用医保基金定点医疗机构开展行政处罚，罚款*。四是强化定点医疗机构自查自纠，组织定点医疗机构对使用奈玛特韦片/利托那韦片、《海南省定点医药机构违规使用医保基金行为问题清单（第一期）》开展自查自纠，发现违规使用医保金*.4元，已追回所有违规款项。五是积极开展省级飞行检查移交结果后续处理，对2022年省级飞行检查 (略) (略) 、 (略) 、儋州 (略) 检查结果，及时组织3家定点医疗机构进行申诉，并按要求积极开展复核等后续处理工作。六是配合国家医保飞行 (略) 1家经办机构、2家定点医疗机构、1家定点药店开展医保基金飞行检查，并按有关规定开展后续处理工作。

2.认真做好审计发现问题整改工作。对2022年医疗保险基金和“三医联动”改革专项 (略) 2家定点医疗机构11名 (略) 报销职工医保费用*.8元违规问题，立行立改，追回挂床违规报销的医保基金*.8元，同时 (略) 市场监督管理局行政罚款*.13元。

3.多措并举开展医保基金监管集中宣传月活动。采取多种方式，大力宣传医保基金监管有关政策，共发放宣传折页*份、海报4700张、宣传手册3000本，易拉宝80套；安排宣传流动车深入各镇人群密集场所，开展为期5天的宣传，播放国家基金监管动漫宣传视频和举报奖励等内容；深入社区、街道、学校、村庄等人流较多的地方开展4次线下警示教育活动； (略) 各定点医疗机构共4628名医护人员通过“线上”问卷星APP参加基金监管政策法规在线考试，在全社会营造了维护医保基金安全的浓厚氛围。

4.切实加强案件线索的核查处理。对国家局 (略) 8名 (略) 问题线索，通过到医疗机构抽查病例、问询患者等方式进行核查，并将核查处理结果按时反馈。对省医保局移交的冒用死亡人员参保信息骗取医保基金问题线索进一步核查处理，核实1人冒用死亡人员骗取医保基金*，已追回涉案款项并按有关规定对涉案人员进行批评教育。强化投诉举报案件办理，共受理4宗投诉举报违规使用医保基金案件线索，已办结3宗，1宗正在办理中。

5.做好社会监督员选聘续聘工作。通过公开选聘和定向选聘方式，完成社会监督员到期选聘续聘工作，共选聘了36名社会监督员，并于2023年10月24日组织社会监督员开展了培训和座谈，督促社会监督员积极按有关要求上报监督情况，同时充分听取了社会监督员关于基金监管意见建议，充分发挥社会监督作用。

（四）以提高医保公共服务水平为重点，加快医保信息化建设进展

我们把医保信息化作为提高医保公共服务水平，更好地为广大群众提供高效、便捷医保服务的突破口，持续发力，稳步推进。

1、抓好医保电子凭证的激活。督促各镇、办事处及各定点医疗机构采取多种方式，大力宣传医保电子凭证的好处、优点以及可以办理的医保事项，发动和引导群众主动激活医保电子凭证。一年来，共激活医保电子凭证*多人。

2、加快医保电子凭证的推广应用。截止11月底，全市9家二级以上定点医疗机构已全部上线，通过医保电子凭证进行移动支付结算，结算率4.13%；全市9家二级以上定点医疗机构和38家一级定点医疗机构全部可以使用医保电子凭证结算，结算率11.82%；36家定点零售药店可以通过医保电子凭证结算购药，结算率50%以上。

3、推动电子处方的落地应用。全市9家二级以上定点医疗机构已全部完成电子处方接入，接入率达100%；做好“双通道”定点医药机构认定工作，已认定医保电子处方流转定点药店2家、定、“双通道”定点医疗机构3家。

（五）以巡察整改为有效措施，着力解决自身存在的突出问题

今年3月份至5月份，市委第六巡察组对我局进行了为期3个月的巡察。巡察工作结束后，我们针对巡察组反馈的意见和建议，切实把巡察整改工作作为重要的政治任务，摆到突出位置，坚持高标准、严要求，第一时间成立了整改工作领导小组，切实加强对整改工作的领导；制定了整改工作方案，细化目标任务，明确责任分工；建立整改工作台账，实行逐个销号，确保整改工作事项事事有回音、件件有着落，推动了整改工作的顺利开展。截止12月底，巡察反馈的12个方面31个问题，已整改落实30个，整改落实率96.77%，未严格落实意识形态工作责任制、廉政风险防范意识和能力不强、落实党内政治生活制度不到位、社会监督员聘而不用等一批问题得到有效解决；反馈意见建议4条，已落实4条，落实率100%。

（六）以主题教育为有利契机，全面加强党的建设

1、加强政治建设。坚持按照“学思想，强党性，重实践。建新功”的总要求，通过读书班、“三会一课”等载体，采取读原著、写心得、谈体会等方式，分别抓好领导班子和全体党员的学新时代中国特色社会主义思想摘编、著作选读等书籍，学总书记关于海南的重要讲话精神、关于医保工作的重要指示批示精神以及总书记近期重要讲话精神，学的不断提高,夯实医疗医药管理信用基础。三是推进DRG付费改革三年行动计划工作。 (略) 卫健委、市医保中心、 (略) ，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推广DRG支付方式改革扩面工作。四是稳步推进DRG扩面工作。 (略) 卫健委、市医保中心、2个医联体单位，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推进DRG支付方式改革扩面工作。

（五）继续开展医保信息化建设工作。加大力度推进国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，采取聘请第三方、督促各镇、各定点医疗机构加大工作力度等多种方式推动国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，方便群众看病就医。

(略) 医疗保障局

2023年11月5日