常规单颗口腔种植医疗服务价格调控目标及整体费用备案表
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常规单颗口腔种植医疗服务价格调控目标及整体费用备案表
| 诊疗内容 | 项目名称 | 计价次数 | 单价 （元） | 小计 (元) | |
| 项目编码 | 项目名称 | ||||
| 诊察费 （全治疗周期） | * | 副主任医师 | 7 | 20 | 140 |
| 术前检查 | * | 血细胞分析（流式细胞仪法每增一项指标） | 13 | 1 | 24 |
| * | 血细胞分析 | 11 | 1 | ||
| * | 血浆凝血酶原时间测定（PT）(仪器法) | 1 | 20 | 80 | |
| * | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | 血浆纤维蛋白酶原测定(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | 凝血酶时间测定（TT）(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | *型肝炎表面抗原测定（HBsAg） | 1 | 5 | 25 | |
| * | *型肝炎表面抗体测定（AntiHBs） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎e抗原测定（HBeAg） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎e抗体测定（AntiHBe） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎抗体测定（Anti-HCV） | 1 | 65 | 65 | |
| * | 人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种免疫学方法 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 梅毒螺旋体特异抗体测定化学发光法 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 葡萄糖测定各种酶法 | 1 | 6 | 6 | |
| * | 静脉采血 | 1 | 7 | 7 | |
| 2103 | X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收） | 1 | 30 | 198 | |
| * | X线计算机体层（CT）平扫 | 1 | 108 | ||
| * | X线计算机体层（CT）成像 | 1 | 60 | ||
| 一期手术 | * | 种植体植入费（一期、二期手术合并计费） | 1 | 1750 | 1750 |
| * | 局部浸润麻醉 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 医学3D建模（口腔） | 1 | 115 | 115 | |
| 2103 | X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收） | 1 | 30 | 198 | |
| * | X线计算机体层（CT）平扫 | 1 | 108 | ||
| * | X线计算机体层（CT）成像 | 1 | 60 | ||
| 一期手术拆线 | * | 一期手术拆线小换药 | 1 | 7.5 | 7.5 |
| * | 一期手术拆线 口腔局部冲洗上药 | 1 | 3.8 | 3.8 | |
| 二期手术 | * | 局部浸润麻醉 | 1 | 50 | 50 |
| * | 种植体植入费（一期、二期手术合并计费） | 0 | 0 | 0 | |
| 二期手术拆线 | * | 二期手术拆线小换药 | 1 | 7.5 | 7.5 |
| * | 二期手术拆线口腔局部冲洗上药 | 1 | 3.8 | 3.8 | |
| 种植戴牙 | * | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 1 | 1310 | 1310 |
| 药品费用 | 麻醉药（如阿替卡因肾上腺素注射液） | 1 | 6.3 | 6.5 | |
| 抑菌含漱液（如复方氯己定含漱液） | 1 | 18.08 | 18.08 | ||
| 0.9%氯化钠（灭菌双阀） | 1 | 6.3 | 6.3 | ||
| 总费用（合计） | 4171.48 | ||||
| 本医疗机构价格调控目标 | 4300 | ||||
备注：1.此表根据医疗机构实际情况填写，并可增减行数，其中种植体植入费（单颗）、种植牙冠修复置入费（单颗）为必填项。2.诊察费一行填写的计价次数应为完整治疗周期内所需收取门诊诊察费的总次数。3.执行医疗服务价格调控目标的有关医疗机构，单颗常规种植牙整体项目费用合计不得超过该机构对应的价格调控目标。4.医疗机构可按不同医生职级分别测算并最多3份表格。
| 诊疗内容 | 项目名称 | 计价次数 | 单价 （元） | 小计 (元) | |
| 项目编码 | 项目名称 | ||||
| 诊察费 （全治疗周期） | * | 副主任医师 | 7 | 20 | 140 |
| 术前检查 | * | 血细胞分析（流式细胞仪法每增一项指标） | 13 | 1 | 24 |
| * | 血细胞分析 | 11 | 1 | ||
| * | 血浆凝血酶原时间测定（PT）(仪器法) | 1 | 20 | 80 | |
| * | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | 血浆纤维蛋白酶原测定(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | 凝血酶时间测定（TT）(仪器法) | 1 | 20 | ||
| * | *型肝炎表面抗原测定（HBsAg） | 1 | 5 | 25 | |
| * | *型肝炎表面抗体测定（AntiHBs） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎e抗原测定（HBeAg） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎e抗体测定（AntiHBe） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） | 1 | 5 | ||
| * | *型肝炎抗体测定（Anti-HCV） | 1 | 65 | 65 | |
| * | 人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种免疫学方法 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 梅毒螺旋体特异抗体测定化学发光法 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 葡萄糖测定各种酶法 | 1 | 6 | 6 | |
| * | 静脉采血 | 1 | 7 | 7 | |
| 2103 | X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收） | 1 | 30 | 198 | |
| * | X线计算机体层（CT）平扫 | 1 | 108 | ||
| * | X线计算机体层（CT）成像 | 1 | 60 | ||
| 一期手术 | * | 种植体植入费（一期、二期手术合并计费） | 1 | 1750 | 1750 |
| * | 局部浸润麻醉 | 1 | 50 | 50 | |
| * | 医学3D建模（口腔） | 1 | 115 | 115 | |
| 2103 | X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收） | 1 | 30 | 198 | |
| * | X线计算机体层（CT）平扫 | 1 | 108 | ||
| * | X线计算机体层（CT）成像 | 1 | 60 | ||
| 一期手术拆线 | * | 一期手术拆线小换药 | 1 | 7.5 | 7.5 |
| * | 一期手术拆线 口腔局部冲洗上药 | 1 | 3.8 | 3.8 | |
| 二期手术 | * | 局部浸润麻醉 | 1 | 50 | 50 |
| * | 种植体植入费（一期、二期手术合并计费） | 0 | 0 | 0 | |
| 二期手术拆线 | * | 二期手术拆线小换药 | 1 | 7.5 | 7.5 |
| * | 二期手术拆线口腔局部冲洗上药 | 1 | 3.8 | 3.8 | |
| 种植戴牙 | * | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 1 | 1310 | 1310 |
| 药品费用 | 麻醉药（如阿替卡因肾上腺素注射液） | 1 | 6.3 | 6.5 | |
| 抑菌含漱液（如复方氯己定含漱液） | 1 | 18.08 | 18.08 | ||
| 0.9%氯化钠（灭菌双阀） | 1 | 6.3 | 6.3 | ||
| 总费用（合计） | 4171.48 | ||||
| 本医疗机构价格调控目标 | 4300 | ||||
备注：1.此表根据医疗机构实际情况填写，并可增减行数，其中种植体植入费（单颗）、种植牙冠修复置入费（单颗）为必填项。2.诊察费一行填写的计价次数应为完整治疗周期内所需收取门诊诊察费的总次数。3.执行医疗服务价格调控目标的有关医疗机构，单颗常规种植牙整体项目费用合计不得超过该机构对应的价格调控目标。4.医疗机构可按不同医生职级分别测算并最多3份表格。
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