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佰年王氏口腔门诊部黑龙江省哈尔滨市道里区工农大街66号

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佰年王氏口腔门诊部黑龙江省哈尔滨市道里区工农大街66号

建设项目环境影响登记表

填表日期：**

项目名称	佰年王氏口腔门诊部
建设地点	(略) (略) 道里区工农大街66号	建筑面积（平方米）	294.77
建设单位	哈尔滨佰年 (略)	法定代表人	王哲夫
项目投资(万元)	50	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	**
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一、建设内容：门诊在二层ct室安装1台射线装置，用于医疗诊疗，ct室5.54平方米，有铅围脖用于辐射防护。二、建设规模：装置名称：口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（口腔站位ct机），类别Ⅲ类，型号：ORTHOPHOS XG 3D Ceph，管电流：60-90kv，管电压：3-12ma位置：二层CT室
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 1.环保措施：射线机房进行实体防护措施，防护厚度、最小面积、最大边长满足《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2013）中的要求。2.机房门外设置电离辐射警示标识，放射防护注意事项、醒目的工作状态指示灯，灯箱处设警示语句，机房门有闭门装置.3.放射工作人员必须佩戴个人剂量计，并定期向有资质单位送检个人剂量计，建立放射工作人员个人剂量档案，以保证工作人员受照剂量始终处于规定范围。4.定期组织辐射安全管理的学习和培训，按预案组织演练，工作人员持证上岗。
承诺：哈尔滨佰年 (略) 王哲夫承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由哈尔滨佰年 (略) ，王哲夫承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*111。

建设项目环境影响登记表

填表日期：**

项目名称	佰年王氏口腔门诊部
建设地点	(略) (略) 道里区工农大街66号	建筑面积（平方米）	294.77
建设单位	哈尔滨佰年 (略)	法定代表人	王哲夫
项目投资(万元)	50	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	**
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一、建设内容：门诊在二层ct室安装1台射线装置，用于医疗诊疗，ct室5.54平方米，有铅围脖用于辐射防护。二、建设规模：装置名称：口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（口腔站位ct机），类别Ⅲ类，型号：ORTHOPHOS XG 3D Ceph，管电流：60-90kv，管电压：3-12ma位置：二层CT室
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 1.环保措施：射线机房进行实体防护措施，防护厚度、最小面积、最大边长满足《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2013）中的要求。2.机房门外设置电离辐射警示标识，放射防护注意事项、醒目的工作状态指示灯，灯箱处设警示语句，机房门有闭门装置.3.放射工作人员必须佩戴个人剂量计，并定期向有资质单位送检个人剂量计，建立放射工作人员个人剂量档案，以保证工作人员受照剂量始终处于规定范围。4.定期组织辐射安全管理的学习和培训，按预案组织演练，工作人员持证上岗。
承诺：哈尔滨佰年 (略) 王哲夫承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由哈尔滨佰年 (略) ，王哲夫承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*111。

,黑龙江, (略) ,道里区,哈尔滨

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