威海南海新区山东华帝缘新材料有限公司“6·22”一般车辆伤害事故调查报告

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威海南海新区山东华帝缘新材料有限公司“6·22”一般车辆伤害事故调查报告

**日21时许,山东 (略) 在料场内,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约160万元。

根据举报人举报,山东 (略) 于**日,发生一起亡人事故, (略) 有关要求,南海新区针对该起亡人事故进行调查,经初步核查该起事故为一起生产安全事故,为明确事故性质,查明事故原因,追究相关人员责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)《 (略) 生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等有关法律法规的规定,**日,威海南海新区管委成立了由党群与人力资源部、科技金融局、住建交通与应急管理局、公安综合指挥中心组成的威海南海新区山东 (略) “6·22”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的要求,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位概况

山东 (略) (以下简称 “华帝缘新材料”),**日注册成立,注册资本3000万元,地 (略) (略) 南海新区点击查看>>,统一社会信用代码为*MA点击查看>>点击查看>>**, (略) (非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:建筑装饰材料销售;新型陶瓷材料销售;建筑材料销售;建筑陶瓷制品加工制造;建筑陶瓷制品销售;新型建筑材料制造(不含危险化学品)。法定代表人刘*泉。公司自**日停产至今。

(二)事故车间情况

事故发生区域为华帝缘新材料料场,该料场位于企业厂区东北方向,事故发生时未硬化地面,料场区域内无固定道路标线,场内设置粘土堆场。

(三)人员伤亡情况

汤*英,女,事发时54岁,系华帝缘新材料外包作业队高*浩雇员(外包干燥塔业务),基于承揽业务由高*浩安排在华帝缘新材料厂区内工作,在本次事故中死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

**日21时许, (略) (略) 车间料场,华帝缘新材料上料外包作业队(张*作业队)雇员孙*全驾驶铲车倒车时,因疏忽大意将被害人汤*英撞倒并碾压,孙*全在发现撞人后,随即下车查看情况,发现有人员(汤*英)受伤后,随即拨打120急救电话,后孙*全拨打110电话报警并告知所在位置。经120急救人员心电图判断,汤*英已无生命体征,文登区刑警和法医到场查勘后排除他杀等刑事案件。

(二)救援处置情况

事故发生后, (略) (略) 120急救人员至现场发现,伤亡人员汤*英已无生命体征。

(三)事故报告情况

事故发生后,现场铲车驾驶员孙*全第一时间拨打120急救电话,随即拨打110电话报警,并通知作业队负责人张*,张*立即电话报告给车间主管王*华,王*华电话告知车间主任陈*凌,陈* (略) 总经理刘*泉,但山东 (略) 未向南海新区工信、应急部门进行事故上报。

三、事故原因和性质

事故调查组通过深入调查、询问和综合分析,查明了事故的直接原因和间接原因,并认定了事故性质。

(一)直接原因

孙*全在倒车过程中未充分查看周边人员情况,因个人疏忽大意导致倒车时车辆碾压汤*英,导致事故发生。

(二)间接原因

山东 (略) 对外包队*安全生产培训教育落实不到位,对外包施工队*管理混乱,铲车作业现场无监护人员,未能及时阻止外来人员进入料场,未设置明显警示标志和标牌,未设置作业区围栏;汤*英安全意识薄弱,其应当知晓料场上料作业区存在的风险,自行进入料场区域且未留意周围环境风险情况,自我保护意识不够。

(三)事故性质

经调查认定,威海南海新区山东 (略) “6·22”一般车辆伤害事故,是一起因个人忽视导致的生产安全责任事故;山东 (略) 存在瞒报行为,属瞒报事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

1.孙*全,山东 (略) 外包作业队(张垒作业队)从事上料工序铲车驾驶,驾驶铲车作业过程中,未有效进行安全确认,没有及时发现铲车行径后方有人员,导致一人被铲车车轮碾压死亡,对本次事故负主要责任,已由文登区公安局进行调查,文 (略) 依法进行判决。

2.山东 (略) ,作为实际生产组织者,为安全生产责任主体,未明确外包队*安全管理人员,未制定外包队*安全生产教育培训计划,其铲车作业现场无监护人员,未能及时阻止无关人员进入料场,未设置明显警示标志和标牌,未设置作业区围栏,对事故发生负有管理责任,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第140号第3档,对其处89万元的罚款,鉴于该违法行为已超过2年,依据《中华人民共和国行政处罚法》

(2017版)第二十九条,不再给予处罚;山东 (略) 在事故发生后没有按照有关规定及时上报,瞒报事故,建议南海新区管理委员会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第146号第1档,对其处125万元的罚款;两项合并对山东 (略) 处以125万元的罚款。

3.刘*泉,山东 (略) 总经理,负责山东 (略) 的全面工作,对事故发生负有主要领导责任,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其处2020年年收入40%的罚款,鉴于该违法行为已超过2年,依据《中华人民共和国行政处罚法》(2017版)第二十九条,不再给予处罚;在事故发生后没有按照有关规定及时上报,瞒报事故,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第144号第2档,对其处2020年年收入100%的罚款;两项合并处其2020年年收入100%的罚款。

五、事故防范及整改措施

针对事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步加强改进安全生产工作,有效防范各类生产安全事故发生,提出如下措施建议:

1.山东 (略) ,要深刻吸取事故血的教训,严格落实安全生产主体责任,切实遵守安全生产法律法规及外包作业的有关规定,要加强外包作业队作业前的安全教育培训,督导员工严格执行各项安全管理规定;要加强安全技术交底和作业时的安全监护,加强作业时隐患排查和安全检查工作,避免类似事故的再次发生。

2.辖区内涉及外包作业的企业要认真吸取事故教训,加强安全生产管理,进一步加强隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;立即排查相关安全设施是否安装到位,操作规程及制度是否完善,是否具有安全可操作性。同时,要加大对所有从业人员尤其是外包作业人员的安全教育培训力度,切实增强员工的安全意识和防范事故伤害的能力,确保安全。

3.威海南海新区财政和审计局、科技金融局,作为控股国有企业管理部门和行业主管部门,要严格落实国资委国有企业管理责任和行业主管责任,强化企业对施工企业的安全管理,规范企业安全运营。

4.威海南海新区住建交通与应急管理局,作为南海新区安全生产综合监督管理部门,要严格落实安全生产综合监管责任,进一步深入开展安全生产隐患大排查大整治行动,强化对外包作业有关企业的安全管理,强化事故报告教育,确保各类信息按规定要求和渠道报送,杜绝再次发生瞒报事故的行为。同时认真分析事故原因,总结经验教训,制定切实可行的监管和整治方案。同时,全区要开展对外包作业的隐患排查治理工作,及时采取有效措施消除安全隐患,防止事故再次发生。

5.要进一步落实属地监管职责。要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求,压实安全生产责任制,不断提高工作的针对性、有效性,以严而又严、实而又实、细而又细的要求,把安全生产工作抓实抓好。


威海南海新区山东 (略) “6·22”一般车辆伤害事故调查组


**日21时许,山东 (略) 在料场内,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约160万元。

根据举报人举报,山东 (略) 于**日,发生一起亡人事故, (略) 有关要求,南海新区针对该起亡人事故进行调查,经初步核查该起事故为一起生产安全事故,为明确事故性质,查明事故原因,追究相关人员责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)《 (略) 生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等有关法律法规的规定,**日,威海南海新区管委成立了由党群与人力资源部、科技金融局、住建交通与应急管理局、公安综合指挥中心组成的威海南海新区山东 (略) “6·22”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的要求,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位概况

山东 (略) (以下简称 “华帝缘新材料”),**日注册成立,注册资本3000万元,地 (略) (略) 南海新区点击查看>>,统一社会信用代码为*MA点击查看>>点击查看>>**, (略) (非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:建筑装饰材料销售;新型陶瓷材料销售;建筑材料销售;建筑陶瓷制品加工制造;建筑陶瓷制品销售;新型建筑材料制造(不含危险化学品)。法定代表人刘*泉。公司自**日停产至今。

(二)事故车间情况

事故发生区域为华帝缘新材料料场,该料场位于企业厂区东北方向,事故发生时未硬化地面,料场区域内无固定道路标线,场内设置粘土堆场。

(三)人员伤亡情况

汤*英,女,事发时54岁,系华帝缘新材料外包作业队高*浩雇员(外包干燥塔业务),基于承揽业务由高*浩安排在华帝缘新材料厂区内工作,在本次事故中死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

**日21时许, (略) (略) 车间料场,华帝缘新材料上料外包作业队(张*作业队)雇员孙*全驾驶铲车倒车时,因疏忽大意将被害人汤*英撞倒并碾压,孙*全在发现撞人后,随即下车查看情况,发现有人员(汤*英)受伤后,随即拨打120急救电话,后孙*全拨打110电话报警并告知所在位置。经120急救人员心电图判断,汤*英已无生命体征,文登区刑警和法医到场查勘后排除他杀等刑事案件。

(二)救援处置情况

事故发生后, (略) (略) 120急救人员至现场发现,伤亡人员汤*英已无生命体征。

(三)事故报告情况

事故发生后,现场铲车驾驶员孙*全第一时间拨打120急救电话,随即拨打110电话报警,并通知作业队负责人张*,张*立即电话报告给车间主管王*华,王*华电话告知车间主任陈*凌,陈* (略) 总经理刘*泉,但山东 (略) 未向南海新区工信、应急部门进行事故上报。

三、事故原因和性质

事故调查组通过深入调查、询问和综合分析,查明了事故的直接原因和间接原因,并认定了事故性质。

(一)直接原因

孙*全在倒车过程中未充分查看周边人员情况,因个人疏忽大意导致倒车时车辆碾压汤*英,导致事故发生。

(二)间接原因

山东 (略) 对外包队*安全生产培训教育落实不到位,对外包施工队*管理混乱,铲车作业现场无监护人员,未能及时阻止外来人员进入料场,未设置明显警示标志和标牌,未设置作业区围栏;汤*英安全意识薄弱,其应当知晓料场上料作业区存在的风险,自行进入料场区域且未留意周围环境风险情况,自我保护意识不够。

(三)事故性质

经调查认定,威海南海新区山东 (略) “6·22”一般车辆伤害事故,是一起因个人忽视导致的生产安全责任事故;山东 (略) 存在瞒报行为,属瞒报事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

1.孙*全,山东 (略) 外包作业队(张垒作业队)从事上料工序铲车驾驶,驾驶铲车作业过程中,未有效进行安全确认,没有及时发现铲车行径后方有人员,导致一人被铲车车轮碾压死亡,对本次事故负主要责任,已由文登区公安局进行调查,文 (略) 依法进行判决。

2.山东 (略) ,作为实际生产组织者,为安全生产责任主体,未明确外包队*安全管理人员,未制定外包队*安全生产教育培训计划,其铲车作业现场无监护人员,未能及时阻止无关人员进入料场,未设置明显警示标志和标牌,未设置作业区围栏,对事故发生负有管理责任,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第140号第3档,对其处89万元的罚款,鉴于该违法行为已超过2年,依据《中华人民共和国行政处罚法》

(2017版)第二十九条,不再给予处罚;山东 (略) 在事故发生后没有按照有关规定及时上报,瞒报事故,建议南海新区管理委员会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第146号第1档,对其处125万元的罚款;两项合并对山东 (略) 处以125万元的罚款。

3.刘*泉,山东 (略) 总经理,负责山东 (略) 的全面工作,对事故发生负有主要领导责任,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其处2020年年收入40%的罚款,鉴于该违法行为已超过2年,依据《中华人民共和国行政处罚法》(2017版)第二十九条,不再给予处罚;在事故发生后没有按照有关规定及时上报,瞒报事故,建议南海新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项的规定,并参照《 (略) 安全生产行政处罚自由裁量基准》(鲁应急发〔2022〕1号)第144号第2档,对其处2020年年收入100%的罚款;两项合并处其2020年年收入100%的罚款。

五、事故防范及整改措施

针对事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步加强改进安全生产工作,有效防范各类生产安全事故发生,提出如下措施建议:

1.山东 (略) ,要深刻吸取事故血的教训,严格落实安全生产主体责任,切实遵守安全生产法律法规及外包作业的有关规定,要加强外包作业队作业前的安全教育培训,督导员工严格执行各项安全管理规定;要加强安全技术交底和作业时的安全监护,加强作业时隐患排查和安全检查工作,避免类似事故的再次发生。

2.辖区内涉及外包作业的企业要认真吸取事故教训,加强安全生产管理,进一步加强隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;立即排查相关安全设施是否安装到位,操作规程及制度是否完善,是否具有安全可操作性。同时,要加大对所有从业人员尤其是外包作业人员的安全教育培训力度,切实增强员工的安全意识和防范事故伤害的能力,确保安全。

3.威海南海新区财政和审计局、科技金融局,作为控股国有企业管理部门和行业主管部门,要严格落实国资委国有企业管理责任和行业主管责任,强化企业对施工企业的安全管理,规范企业安全运营。

4.威海南海新区住建交通与应急管理局,作为南海新区安全生产综合监督管理部门,要严格落实安全生产综合监管责任,进一步深入开展安全生产隐患大排查大整治行动,强化对外包作业有关企业的安全管理,强化事故报告教育,确保各类信息按规定要求和渠道报送,杜绝再次发生瞒报事故的行为。同时认真分析事故原因,总结经验教训,制定切实可行的监管和整治方案。同时,全区要开展对外包作业的隐患排查治理工作,及时采取有效措施消除安全隐患,防止事故再次发生。

5.要进一步落实属地监管职责。要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求,压实安全生产责任制,不断提高工作的针对性、有效性,以严而又严、实而又实、细而又细的要求,把安全生产工作抓实抓好。


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