宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”较大涉险事故调查报告

2024年5月16日8时许， (略) 宁蒗县红桥镇黄腊老村，发生一起因缺氧造成人员被困的较大涉险事故，造成直接经济损失人民币 *元。

事故发生后，宁蒗县委、政府立即作出安排，组织相关单位和救援队*迅速赶赴现场，要求全力救治伤员，开展救援现场处置、事故调查工作。各级党委政府高度重视，省、市、县领导先后作出批示，全力救治伤员，查明事故原因，消除隐患，确保安全生产。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第 493 号）等相关法律法规，宁蒗县人民政府于5月29日成立红桥镇黄腊老村吉意溶洞施工现场疑似缺氧致人员被困事件专项调查组，由县安委办主任、县应急管理局局长杨玉华任组长，人员从县应急管理局、县文化旅游局、县公安局、县总工会、县卫健局、县消防救援大队等有关部门抽调，事故调查邀请了县纪委、监委和 (略) 派员介入事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求

是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任。同时，针对事故原因和暴露出的问题，认真总结事故教训，提出了防范措施建议。

经调查组认定，宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”事故是一起因施工人员违规操作（使用燃油电锯及用腐木烧火消耗洞内氧气）而缺氧致人员被困的较大涉险事故。?

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况?

丽江臻皓文化旅游 (略) （建设单位）。类型： (略) ；法定代表人：毛范林（身份证号码：点击查看>>点击查看>>**，电话号码：*）；统一社会信用代码：*MAD6C0976B；成立日期：2023年12月4日；注册资本：*仟万元整；住所： (略) 宁蒗彝族自治县红桥乡黄腊老村委会比依村；经营范围：餐饮服务，小餐饮，小食杂，食品小作坊经营，营业性演出，旅游业务，住宿服务，食品销售。2024年4月24日丽江臻皓 (略) 获得云南省固定资产投资项目备案证（备案号：2404-*-04-01-*），项目名称为宁蒗县比依河谷景区开发建设项目，项目估算总投资*万元，其中自有资金*元，其他*元。丽江臻皓 (略) 为做开工前准备工作，将项目范围内的洞外地表、 (略) 淤泥、腐木等清理工作与施繁胜于2024年4月17日签订用工协议（组织管理费每天130元），5月16日事故发生当天施繁胜招用黄腊老村16名村民进行洞内淤泥和腐木清理工作（工人工价每天180元计）。

（二）事故发生单位安全管理情况

丽江臻皓 (略) 未设置安全生产管理制度，未

配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员；未签订安全生产管理协议；对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险；未对施工人员进行安全教育和培训。

（三）事故发生经过

2024年5月16日8时许，16名施工人员在红桥镇溶洞内从事宁蒗县比依河谷景区开发建设项目吉意溶洞前期洞内施工场地整理工作时，相继先后出现头晕、心悸、乏力等症状，施繁胜呼叫施工人员出洞，4名施工人员（包括杨布金）出洞后，杨布金拨打110报警，其余人员在出洞过程中相继出现缺氧症状，9时31分，正在宁 (略) (略) 段执勤的红桥派出所接指挥中心指令后，4名辅警赶赴现场救援（到现场用时5分钟），到达现场后，经对洞口人员的简单询问，问明现场位置后，4名警员进洞救援。救援争分夺秒，往返多次，施救中点亮手机补光灯，通过背、拖、拉、拽、互相搀扶等方式，及时将12名被困洞内群众全部转移至洞外空旷地带，救援用时约30分钟，施工人员被困后进入溶洞内参与施救的带班人员和1名民警也出现以上相同症状，共18人于11时3分全部送往宁 (略) 救治，经过对症有效救治症状

得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制（无高压氧舱），

得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制（无高压氧舱），为进一步做好救治工作，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治。

（四）事故现场情况

1.溶洞内环境情况：

事故发生点在宁蒗县境内红桥镇黄腊老村委会比依村吉意溶洞内，该溶洞是宁蒗县比依河谷景区开发建设项目架设内容之一，洞内最高处30多米，最宽处20米，有一个进出口、洞上方有一个通风口，洞内光线差，空气流通缓慢。

2.气象环境情况：

宁蒗彝族自治县气象局提供的事故发生时段2024年5月16日8时—11时黄腊老站气象资料，详见下表：

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”事故是一起因施工人员违规操作而缺氧致16名施工人员被困的较大涉险事故，加上施救人员均有头晕、乏力等不适症状 (略) 进行治疗，经评估，本事故造成直接经济损失*元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年5月16日9时30分，杨布金报警称：“我是红桥镇

黄腊老村委会吉意溶洞的施工人员，现在在洞口，刚刚我们在洞里工作时，好像是二氧化碳中毒了，总共有16人在里面工作，现在加我只有4个跑出来，有人已经晕倒，报警救助！”。宁蒗县公安局指挥中心接报警后，立即指令红桥派出所出警，指令当日值班局领导杨春生副局长带领应急处突分队（15人）赶赴现场支援，同时联 (略) 120（同时通知 (略) 先行进行医疗救援）、县消防救援大队等部门和单位赶赴事故现场开展救援、秩序维护等工作。9时31分，正在宁 (略) (略) 段带队执勤的红桥派出所所长张国强接指挥中心指令后，立即带领4名辅警赶赴现场救援（到现场用时5分钟），红桥派出所副所长李昌金带领4名值班民、辅警从红桥派出所出发前往现场支援。

（二）事故现场应急处置情况

宁蒗县公安局指挥中心接报警后，立即指令红桥派出所出警，指令值班局领导杨春生副局长带领县应急处突分队（15人），同时联 (略) 120（同时通知 (略) 先行进行救援）、县消防救援大队、县应急管理局等部门和单位赶赴事故现场开展救援、秩序维护等工作。9时31分，正在宁 (略) (略)

段带队执勤的红桥派出所所长张国强接指挥中心指令后，出发前往

现场支援。

9时41分县政府办公室同时向县政府办公室主任杨忠才同志

和县长黎建勇同志电话报告有关情况，县长黎建勇同志接电后立即赶赴现场指挥救援工作，县政府值班室电话报告后，经与现场处置人员和有关部门了解详细情况，9时50分许，县政 (略) 政府总值班室电话报告，10时15分，县政府办公室将事故初 (略) 政府总值班室，并于10时30分、14时19分、16时49分、19时43分将事故续报一、续报二、续报三、续报 (略) 政府总值班室。

9时55分，县公安局和志红局长带领米建斌副局长、毛峥副局长到达现场开展救援，10时许，县长黎建勇同志、县消防救援大队和县应急管理局等部门人员及杨春生副局长带领15名应急处突队人员到达现场，10时30分许被困人员全部转移至洞外空旷地带，于11时3分送往宁 (略) 救治，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治。

9时36分县应急管理局接两办电话“宁蒗县红桥镇黄腊老村吉意溶洞施工场所有16名人员被困”。局领导班子高度重视，立即组织26名救援人员，并协调44KW风机1台、便携式气体检测仪2台，便携式自救器10台，氧气袋50个赶赴现场开展应急处置救援工作。11时35分、12时3分、18时32分将事故初报、续报一、续报 (略) 应急管理局指挥中心。

事故发生后，120急救中心接到信息后立即调度120救护车，

到达现场时所有人员已脱困，立即给予吸氧、开通静脉补液后于

11:03分将18名人员转送到宁 (略) 救治，经过对症有效救治症状得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制，为进一步做好伤员救治，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治，经救治16人于6月1日 (略) 。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，各相关部门行动迅速、协作配合到位，第一时间一次性调集足够应急救援力量处理善后。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动有序，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求，救援及时高效，最大限度减少损失，未造成人员伤亡，没有发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因是施工人员安全生产意识淡薄违规操作,在洞内使用燃油电锯、腐木烧火大量消耗洞内氧气，致使施工人员因缺氧出现头晕、乏力等不适症状。

（二）间接原因分析

丽江臻皓 (略) 未严格落实安全生产主体责

任，未设置安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，没有签订安全生产管理协议，只签订了一份用工协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险;未对施工人员进行安全教育和培训。

（三）其他可能因素

该溶洞地处高海拔地区，且溶洞内空间相对密闭，除只有一个进出口、洞上方有一个通风口外，无其他出口，洞内光线差，当天为晴间多云天气，空气流通缓慢。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律法规的规定，本着教育与惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

（一）事故发生单位处理建议。

丽江臻皓 (略) 未严格落实安全生产主体责任，未制定安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，没有签订安全生产管理协议，只签订了一份用工协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险，未对施工人员进行安全教育和培训。经事故调查组调查研究，建议将其移交宁蒗彝族自治县应急管理局依法依规进行立案调查处理。

（二）有关责任人处理建议。

毛范林，男，汉族，1964年2月20日出生，身份证号码：

点击查看>>点击查看>>**，电话号码：*，浙江省桐庐县人，

丽江臻皓 (略) 法定代表人，未认真履行安全管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工人员违章施工未及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任，经事故调查组调查研究，建议将其移交宁蒗彝族自治县应急管理局依法依规进行立案调查处理。

（三）相关部门履职情况及处理建议。

通过对宁蒗县红桥镇党委政府开展调查，红桥镇党委政府领导职责分工明确，高度重视安全生产工作，乡党委会议及时听取、研究、部署安全生产工作，截止事故发生前，共召开安全工作专题会议2次，对宁蒗县比依河谷景区开发建设项目多次开展日常安全检查，经事故组调查研究，认为宁蒗县红桥镇党委政府全面落实属地管理责任，建议不予以追责问责。

五、事故主要经验教训

该起事故主要责任企业未严格落实安全生产主体责任，未制定安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，未签订安全生产管理协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施，未对施工人员进行安全教育和培训，除此之外，企业还应严格落实安全生产工作经费，配备必要的安全防护设备，积极购买施工人员保险，保护施工人员生命安全。地方党委政府需严格落实属地管理责任，行业部门需严格落实安全生产管理责任，加强部门联动，确保对企业监管到位。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强企业主体责任、行业监管责任及地方党委政府属地管理责任，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范和整改措施。

（一）提高政治站位，认清严峻形势，增强做好安全工作紧迫感。

全县各级各部门要深入学总书记关于安全生产工作的重要论述及重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，提高政治站位，切实增强安全意识、风险意识，坚决克服麻痹思想、侥幸心理和盲目乐观心态。

（三）认真吸取本次事故教训，加强协调联动，形成强大合力，着力强化在建项目安全监管。

严格按照“属地管理”、“三管三必须”的原则，特别是有限

空间作业安全管控，严格落实作业审批、通风监护等制度，确保各行各业项目安全监管全方位，同时全面开展各行业监管项目安全大检查，严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度。对责任不落实、措施不到位、管理不严格的生产经营单位，采取果断措施予以处置。切实抓好安全生产监管工作，确保全县安全生产形势稳定。

???（三）加强以案促改，严格监管执法，杜绝事故隐患

一是责令丽江臻皓 (略) 对各部门现场检查提出的隐患立即整改完成，并严格落实安全生产主体责任，制定安全生产管理制度，配备专门或兼职的安全生产管理人员。项目发包严格按照相关规定签订安全生产管理协议，并加强对承包单位的安全生产工作统一协同管理，对作业现场存在的安全隐患定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施消除安全隐患;定期组织施工人员进行安全教育和培训，并严格记录，主动向从业人员告知安全风险，严格落实安全生产工作经费，配备必要的安全防护设备，积极购买施工人员保险，保护施工人员生命安全，制定安全施工方案报相关部门审核通过后方可复工。

二是各行业各部门要深刻汲取事故教训，分析研判形势，强化警示通报，开展约谈提醒，切实增强风险意识，深入查找安全生产工作中的不足和短板，对梳理出的重大安全风险，再次进行摸底排查，全面落实各项管控措施，绝不放过任何一个小隐患，绝不放过任何一个小问题，通过督查反馈、跟踪督办、警示约谈等方式，确

保发现的问题和隐患得到全面整改，防止风险叠加，隐患质变，酿

成事故。

宁蒗县人民政府事故调查组

2024年7月15日

宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”较大涉险事故调查报告

2024年5月16日8时许， (略) 宁蒗县红桥镇黄腊老村，发生一起因缺氧造成人员被困的较大涉险事故，造成直接经济损失人民币 *元。

事故发生后，宁蒗县委、政府立即作出安排，组织相关单位和救援队*迅速赶赴现场，要求全力救治伤员，开展救援现场处置、事故调查工作。各级党委政府高度重视，省、市、县领导先后作出批示，全力救治伤员，查明事故原因，消除隐患，确保安全生产。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第 493 号）等相关法律法规，宁蒗县人民政府于5月29日成立红桥镇黄腊老村吉意溶洞施工现场疑似缺氧致人员被困事件专项调查组，由县安委办主任、县应急管理局局长杨玉华任组长，人员从县应急管理局、县文化旅游局、县公安局、县总工会、县卫健局、县消防救援大队等有关部门抽调，事故调查邀请了县纪委、监委和 (略) 派员介入事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求

是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任。同时，针对事故原因和暴露出的问题，认真总结事故教训，提出了防范措施建议。

经调查组认定，宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”事故是一起因施工人员违规操作（使用燃油电锯及用腐木烧火消耗洞内氧气）而缺氧致人员被困的较大涉险事故。?

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况?

丽江臻皓文化旅游 (略) （建设单位）。类型： (略) ；法定代表人：毛范林（身份证号码：点击查看>>点击查看>>**，电话号码：*）；统一社会信用代码：*MAD6C0976B；成立日期：2023年12月4日；注册资本：*仟万元整；住所： (略) 宁蒗彝族自治县红桥乡黄腊老村委会比依村；经营范围：餐饮服务，小餐饮，小食杂，食品小作坊经营，营业性演出，旅游业务，住宿服务，食品销售。2024年4月24日丽江臻皓 (略) 获得云南省固定资产投资项目备案证（备案号：2404-*-04-01-*），项目名称为宁蒗县比依河谷景区开发建设项目，项目估算总投资*万元，其中自有资金*元，其他*元。丽江臻皓 (略) 为做开工前准备工作，将项目范围内的洞外地表、 (略) 淤泥、腐木等清理工作与施繁胜于2024年4月17日签订用工协议（组织管理费每天130元），5月16日事故发生当天施繁胜招用黄腊老村16名村民进行洞内淤泥和腐木清理工作（工人工价每天180元计）。

（二）事故发生单位安全管理情况

丽江臻皓 (略) 未设置安全生产管理制度，未

配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员；未签订安全生产管理协议；对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险；未对施工人员进行安全教育和培训。

（三）事故发生经过

2024年5月16日8时许，16名施工人员在红桥镇溶洞内从事宁蒗县比依河谷景区开发建设项目吉意溶洞前期洞内施工场地整理工作时，相继先后出现头晕、心悸、乏力等症状，施繁胜呼叫施工人员出洞，4名施工人员（包括杨布金）出洞后，杨布金拨打110报警，其余人员在出洞过程中相继出现缺氧症状，9时31分，正在宁 (略) (略) 段执勤的红桥派出所接指挥中心指令后，4名辅警赶赴现场救援（到现场用时5分钟），到达现场后，经对洞口人员的简单询问，问明现场位置后，4名警员进洞救援。救援争分夺秒，往返多次，施救中点亮手机补光灯，通过背、拖、拉、拽、互相搀扶等方式，及时将12名被困洞内群众全部转移至洞外空旷地带，救援用时约30分钟，施工人员被困后进入溶洞内参与施救的带班人员和1名民警也出现以上相同症状，共18人于11时3分全部送往宁 (略) 救治，经过对症有效救治症状

得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制（无高压氧舱），

得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制（无高压氧舱），为进一步做好救治工作，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治。

（四）事故现场情况

1.溶洞内环境情况：

事故发生点在宁蒗县境内红桥镇黄腊老村委会比依村吉意溶洞内，该溶洞是宁蒗县比依河谷景区开发建设项目架设内容之一，洞内最高处30多米，最宽处20米，有一个进出口、洞上方有一个通风口，洞内光线差，空气流通缓慢。

2.气象环境情况：

宁蒗彝族自治县气象局提供的事故发生时段2024年5月16日8时—11时黄腊老站气象资料，详见下表：

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

宁蒗红桥黄腊老吉意溶洞“5·16”事故是一起因施工人员违规操作而缺氧致16名施工人员被困的较大涉险事故，加上施救人员均有头晕、乏力等不适症状 (略) 进行治疗，经评估，本事故造成直接经济损失*元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年5月16日9时30分，杨布金报警称：“我是红桥镇

黄腊老村委会吉意溶洞的施工人员，现在在洞口，刚刚我们在洞里工作时，好像是二氧化碳中毒了，总共有16人在里面工作，现在加我只有4个跑出来，有人已经晕倒，报警救助！”。宁蒗县公安局指挥中心接报警后，立即指令红桥派出所出警，指令当日值班局领导杨春生副局长带领应急处突分队（15人）赶赴现场支援，同时联 (略) 120（同时通知 (略) 先行进行医疗救援）、县消防救援大队等部门和单位赶赴事故现场开展救援、秩序维护等工作。9时31分，正在宁 (略) (略) 段带队执勤的红桥派出所所长张国强接指挥中心指令后，立即带领4名辅警赶赴现场救援（到现场用时5分钟），红桥派出所副所长李昌金带领4名值班民、辅警从红桥派出所出发前往现场支援。

（二）事故现场应急处置情况

宁蒗县公安局指挥中心接报警后，立即指令红桥派出所出警，指令值班局领导杨春生副局长带领县应急处突分队（15人），同时联 (略) 120（同时通知 (略) 先行进行救援）、县消防救援大队、县应急管理局等部门和单位赶赴事故现场开展救援、秩序维护等工作。9时31分，正在宁 (略) (略)

段带队执勤的红桥派出所所长张国强接指挥中心指令后，出发前往

现场支援。

9时41分县政府办公室同时向县政府办公室主任杨忠才同志

和县长黎建勇同志电话报告有关情况，县长黎建勇同志接电后立即赶赴现场指挥救援工作，县政府值班室电话报告后，经与现场处置人员和有关部门了解详细情况，9时50分许，县政 (略) 政府总值班室电话报告，10时15分，县政府办公室将事故初 (略) 政府总值班室，并于10时30分、14时19分、16时49分、19时43分将事故续报一、续报二、续报三、续报 (略) 政府总值班室。

9时55分，县公安局和志红局长带领米建斌副局长、毛峥副局长到达现场开展救援，10时许，县长黎建勇同志、县消防救援大队和县应急管理局等部门人员及杨春生副局长带领15名应急处突队人员到达现场，10时30分许被困人员全部转移至洞外空旷地带，于11时3分送往宁 (略) 救治，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治。

9时36分县应急管理局接两办电话“宁蒗县红桥镇黄腊老村吉意溶洞施工场所有16名人员被困”。局领导班子高度重视，立即组织26名救援人员，并协调44KW风机1台、便携式气体检测仪2台，便携式自救器10台，氧气袋50个赶赴现场开展应急处置救援工作。11时35分、12时3分、18时32分将事故初报、续报一、续报 (略) 应急管理局指挥中心。

事故发生后，120急救中心接到信息后立即调度120救护车，

到达现场时所有人员已脱困，立即给予吸氧、开通静脉补液后于

11:03分将18名人员转送到宁 (略) 救治，经过对症有效救治症状得到缓解后，由于宁 (略) 受医疗条件限制，为进一步做好伤员救治，当天下午4点将18名人员全部转入玉 (略) 作进一步诊治，经救治16人于6月1日 (略) 。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，各相关部门行动迅速、协作配合到位，第一时间一次性调集足够应急救援力量处理善后。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动有序，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求，救援及时高效，最大限度减少损失，未造成人员伤亡，没有发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因是施工人员安全生产意识淡薄违规操作,在洞内使用燃油电锯、腐木烧火大量消耗洞内氧气，致使施工人员因缺氧出现头晕、乏力等不适症状。

（二）间接原因分析

丽江臻皓 (略) 未严格落实安全生产主体责

任，未设置安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，没有签订安全生产管理协议，只签订了一份用工协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险;未对施工人员进行安全教育和培训。

（三）其他可能因素

该溶洞地处高海拔地区，且溶洞内空间相对密闭，除只有一个进出口、洞上方有一个通风口外，无其他出口，洞内光线差，当天为晴间多云天气，空气流通缓慢。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律法规的规定，本着教育与惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

（一）事故发生单位处理建议。

丽江臻皓 (略) 未严格落实安全生产主体责任，未制定安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，没有签订安全生产管理协议，只签订了一份用工协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施（未定期进行洞内气体检测和排放、无通风设施），未向工人告知安全风险，未对施工人员进行安全教育和培训。经事故调查组调查研究，建议将其移交宁蒗彝族自治县应急管理局依法依规进行立案调查处理。

（二）有关责任人处理建议。

毛范林，男，汉族，1964年2月20日出生，身份证号码：

点击查看>>点击查看>>**，电话号码：*，浙江省桐庐县人，

丽江臻皓 (略) 法定代表人，未认真履行安全管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工人员违章施工未及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任，经事故调查组调查研究，建议将其移交宁蒗彝族自治县应急管理局依法依规进行立案调查处理。

（三）相关部门履职情况及处理建议。

通过对宁蒗县红桥镇党委政府开展调查，红桥镇党委政府领导职责分工明确，高度重视安全生产工作，乡党委会议及时听取、研究、部署安全生产工作，截止事故发生前，共召开安全工作专题会议2次，对宁蒗县比依河谷景区开发建设项目多次开展日常安全检查，经事故组调查研究，认为宁蒗县红桥镇党委政府全面落实属地管理责任，建议不予以追责问责。

五、事故主要经验教训

该起事故主要责任企业未严格落实安全生产主体责任，未制定安全生产管理制度，未配备专门或兼职的安全生产管理人员，无现场安全管理人员，未签订安全生产管理协议，对作业现场存在的安全隐患未定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施，未对施工人员进行安全教育和培训，除此之外，企业还应严格落实安全生产工作经费，配备必要的安全防护设备，积极购买施工人员保险，保护施工人员生命安全。地方党委政府需严格落实属地管理责任，行业部门需严格落实安全生产管理责任，加强部门联动，确保对企业监管到位。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强企业主体责任、行业监管责任及地方党委政府属地管理责任，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范和整改措施。

（一）提高政治站位，认清严峻形势，增强做好安全工作紧迫感。

全县各级各部门要深入学总书记关于安全生产工作的重要论述及重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，提高政治站位，切实增强安全意识、风险意识，坚决克服麻痹思想、侥幸心理和盲目乐观心态。

（三）认真吸取本次事故教训，加强协调联动，形成强大合力，着力强化在建项目安全监管。

严格按照“属地管理”、“三管三必须”的原则，特别是有限

空间作业安全管控，严格落实作业审批、通风监护等制度，确保各行各业项目安全监管全方位，同时全面开展各行业监管项目安全大检查，严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度。对责任不落实、措施不到位、管理不严格的生产经营单位，采取果断措施予以处置。切实抓好安全生产监管工作，确保全县安全生产形势稳定。

???（三）加强以案促改，严格监管执法，杜绝事故隐患

一是责令丽江臻皓 (略) 对各部门现场检查提出的隐患立即整改完成，并严格落实安全生产主体责任，制定安全生产管理制度，配备专门或兼职的安全生产管理人员。项目发包严格按照相关规定签订安全生产管理协议，并加强对承包单位的安全生产工作统一协同管理，对作业现场存在的安全隐患定期进行安全检查、及时发现并采取有效的防范措施消除安全隐患;定期组织施工人员进行安全教育和培训，并严格记录，主动向从业人员告知安全风险，严格落实安全生产工作经费，配备必要的安全防护设备，积极购买施工人员保险，保护施工人员生命安全，制定安全施工方案报相关部门审核通过后方可复工。

二是各行业各部门要深刻汲取事故教训，分析研判形势，强化警示通报，开展约谈提醒，切实增强风险意识，深入查找安全生产工作中的不足和短板，对梳理出的重大安全风险，再次进行摸底排查，全面落实各项管控措施，绝不放过任何一个小隐患，绝不放过任何一个小问题，通过督查反馈、跟踪督办、警示约谈等方式，确

保发现的问题和隐患得到全面整改，防止风险叠加，隐患质变，酿

成事故。

宁蒗县人民政府事故调查组

2024年7月15日