根据省委巡视组巡视工作安排和区委统一部署，2024年3月11日至3月25日，区委第二巡察组对区医保局、区财政局、区卫生健康委员会、区医疗健康服务集团等党委党组开展医保领域专项巡察。2024年5月10日，巡察组向区医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》等有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改总体情况

医保局党组把整改工作当做一项严肃的政治任务，以全面从严治党的政治自觉和责任担当抓实整改，以专项巡察问题整改的实效推动建章立制、促进工作落实。具体工作上做到三点：一是强化部门联动。本次医保领域专项巡察共涉及医保、财政、卫健、医疗集团四个部门，为了切实履行好巡察整改主体责任，成立了各相关部门负责同志组成的巡察整改领导小组，强化部门对接联动，为共同推进整改工作打下了良好基础。同时，作为整改的主要部门，2024年5月份以来，区医保局先后2次召开专题会议，还多次将整改工作列为党组会的议题之一，进行深入讨论和安排。并于6月7日召开了专题民主生活会，邀请派驻纪检组周为组长出席会议，认真开展了批评和自我批评，达到了红脸出汗的效果。二是做实整改措施。针对反馈意见，牵头制定了整改工作方案，特别是对区委书记点人点事、交办重要问题等进行了逐项梳理，深刻剖析，列出整改措施，对每一项问题明确到责任领导、责任单位、责任人、完成时限，做到反馈问题事事有人管、件件有落实。三是注重整改实效。局党组坚持把专项巡察整改与持续转变作风、提升能力相结合，与党纪学总书记关于全面加强党的纪律建设的重要论述，要求全体干部职工以案明纪、以纪促行，杜绝形式主义官僚主义现象，进一步增强了全体干部职工知纪守纪的思想认识。二是全面实施“*”工作制度，建立工作台账，对重点工作明确分管领导和承办股室，执行“*”工作制度规定，1天内研究部署，3天内初步落实，1个月内销号清零，办公室跟踪督办，确保工作按时间节点落实到位。

11.对医保基金风险防控意识不强。

整改落实情况：自2023年开始，由市医疗保障局统一组织各个定点医疗机构实施DIP付费。由 (略) 实施的DIP付费的数值未算出，为了营商环境， (略) 的资金健康周转，因此在2023年按2022年的总额控费额度对区 (略) 进行1月至8月份的基金预付，其 (略) 预付2.*元， (略) 实际发生了0.*元，多预付了2.*元，此款已经于2024年2月1日退回。

（三）关于“推动村级门诊统筹报销有漏洞，医疗保障惠民、利民、便民效果打折扣方面”问题

12.履职尽责不到位，执行政策有偏差。

整改落实情况：一是召开专题会议，夯实工作基础。5月13日，区卫健委召开门诊统筹问题整改工作推进会议，分解任务，对门诊统筹执行情况进行安排部署。5月29日，区医保局与区卫健委联合制定下发了《关于进一步落实村卫生所（室）门诊统筹报销工作的通知》。6月12日，区医保局会同区卫健委，组织 (略) 和村卫生室负责人，召开宛城区基层医疗机构开展群众身边不正之风和腐败问题整改工作推进会，对各乡镇村级门诊统筹情况存在的问题进行通报，责成 (略) 、村卫生室应报尽报，全面推行好村级门诊统筹工作。二是强化督导检查，确保执行到位。5月下旬至6月上旬期间，区医保局、卫健委班子成员带队组建督导组，深入全区各村卫生室，对村卫生室一般诊疗费拨付村卫生室基药使用、集采药品采购、参保群众门诊报销少或不报销等问题展开有针对性的督导检查，及时发现并纠正问题，确保各项政策、措施得到有效执行，达到预期效果。三是定期统计数据，提升报销成效。 (略) 每月对村卫生室门诊报销情况进行检查和统计，并将村卫生室门诊报销率统计表上报区卫健委。截至目前，各村卫生室门诊报销率均显著提升。将村卫生室月门诊统筹报销量与公共卫生服务资格挂钩，对于门诊统筹使用量低或未使用的，暂停其三项经费拨付。

13.医保惠民政策落实不到位，侵害群众利益。

整改落实情况：一是2024年5月14日， (略) 二 (略) 组织召开关于区委巡察反馈重要问题整改工作会议，区医疗健康服务集团、区卫生监督所、 (略) 、社区服务中心、村卫生室、服务站等相关负责人230余人参会，要求村卫生室必须实行基本药物零差价销售和门诊统筹报销，并进行现场培训。二是区卫健委、区医疗健康服务集团联合组织专人对村卫生室门诊报销工作进行督导检查。三是区医保局开展了医保政策进乡村、进社区宣传活动，围绕扩大居民门诊统筹范围、提高报销比例和报销额度等内容，梳理惠民政策，组织各乡镇医疗机构制作宣传展板、宣传横幅，全部张贴至各村卫生室显著位置，多渠道、全方位进行政策宣传。经过近段时间的努力，群众对村级门诊统筹政策的知晓率明显提高。四是区卫健委对8 (略) 下达《工作任务交办单》，要求 (略) 持续开展村卫生室门诊报销工作常态化检查，并按月上报各村卫生室月门诊报销率，2024年7月全区村级门诊统筹报销万余人次，较3月份数百人次有了大幅度的提升。

14.涉嫌套取门诊统筹资金。

整改落实情况：区医保局开展信息培训，推广智能应用。5月29日，组织定点医疗机构开展医保信息化标准化工作培训，对医疗机构接口改造、智能场景监控建设、医保码以及移动支付应用等进行了安排部署，并发放了医保码宣传物料。目前，区内共有17家定点医疗机构已开展智能支付场景应用，使用医保码或移动支付进行结算，为进一步提高医疗保障服务的便捷性、安全性提供了有力抓手。

（三）关于“对巡察、审计整改重视不够，整改不彻底方面”问题

15.巡察整改不到位。

整改落实情况：一是区卫健委、区医疗健康服务集团通过召开专题会议、督导检查、建立制度，村级卫生室门诊报销率已经提升，该问题已整改到位。二是区卫健委对各社区卫生服务中心已下达《工作任务交办单》，要求愿意执行基本药物政策、开通门诊统筹报销的服务站向医保局申请，区卫健委协调区医保局逐家进行验收，对于不愿意执行该政策或不能达到上述条件的社区卫生服务站，区卫健委要求其转为其他性质医疗机构。截至目前，宛城区15家社区卫生服务站，除河南工业 (略) 医院（社区卫生服务站）已开通门诊报销外，4家转为个体诊所，其余10家社区卫生服务站已于8月2日前全部开通门诊统筹报销。三是区医保局今年组织基金监管、法治、稽核等股室到新野医保局学习行政执法先进经验，同时拟定于近期邀请司法局、医保局法律顾问再次对行政执法流程、注意事项、裁量权等问题进行讲解教学，吃透行政执法全过程，办一批典型的行政执法案件，推动基金监管由过去的医保协议管理积极向行政执法管理转变，健全基金监管机制，增强定点机构加强基金监管的内生动力。四是区卫健委联合区卫生监督、区医疗集团，于5月14日组织召开了“关于区委巡察反馈重要问题整改工作会议”，区医疗集团党委副书记杨军参会，在会上对提升基层公共卫生服务能力的工作进行了安排部署；医疗集团运营管理部于6月27日、6月28 (略) 内基层医疗卫生机构的诊疗规范进行了培训；医保管理部于5月30日、6月20日开展了医保管理部会议，对各成员单位进行了有关医保政策、物价政策、DIP政策的培训。

16.审计整改效果不佳。

整改落实情况：一是区卫健委对“三医联动”专项审计反馈的问题进一步完善了佐证材料。二是针对71名医生无中医资质开展中医诊疗项目的问题，已于2024年3月28日上午由宛城区卫健委党组书记、主任周江涛，四级调研员闫芳对12 (略) 长、 (略) 长和71名医师进行警示约谈，并责令以上责任人写出深刻检查。三是区医疗集团医保管理部于5月30日开展了医保管理部会议，工会主席孙新超强调了巡察整改工作的重要性，要求各成员单位提高思想认识，重视巡察整改工作，对“三医联动”改革专项审计调查发现的问题以及近年来各类检查出的问题常态化开展问题整改“回头看工作”，坚持举一反三，强化再督查，防止整改标准不高、问题出现反复等情形发生。医疗集团医保管理部于7月10日对五里堡社区卫生服务中心进行了查房督导，7月12日对 (略) 进行了查房督导，7月26日对仲景二社区卫生服务中心进行了查房督导，7月31日对东关社区卫生服务中心进行了查房督导。在查房督导过程中，除了检查现行病历中有无问题外，对照之前审计反馈的问题清单也再次进行了排查。四是强化日常稽核检查，5月下旬，区医保局组织基金监管工作人员对辖区内定点医疗机构进行了专项突击稽核检查。同时，以省、市反馈问题线索为抓手，针对线索中反映的定点医疗机构糖化血红蛋白检验项目基金使用问题，目前已对25家医疗机构进行了排查，涉及违规资金1.*元，已全部上缴医保基金专户；针对定点医疗机构超标准收费、超医保限制支付、重复收费、过度检查、 (略) 等问题线索，经深入核查后确认涉及定点医疗机构违规资金共计21.*元，目前相关违规资金已全部上缴医保基金专户。线索中指出的反 (略) 、 (略) 、资源消耗项目等正在审核中处理中。五是加强日常病历审核，通过分组推磨式轮转对辖区定点医疗机构病历进行初审、复审两级审核，2024年至今扣除定点医疗机构违规费用45.*元。六是全面开展智能化审核，2024年以来， (略) 智能化审核反馈的定点医疗机构疑似问题清单639条，经定点医疗机构申诉举证后，终审关闭率达到了100%，扣除违规费用0.*元。通过使用信息化和智能化的手段，一定程度上提升了审核工作的及时性和准确性、可追溯性。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见和建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：*；邮政信箱： (略) 宛 (略) (略) 内；电子邮箱：*@*63.com。

(略) 宛城区医疗保障局党组

2024年8月23日

根据省委巡视组巡视工作安排和区委统一部署，2024年3月11日至3月25日，区委第二巡察组对区医保局、区财政局、区卫生健康委员会、区医疗健康服务集团等党委党组开展医保领域专项巡察。2024年5月10日，巡察组向区医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》等有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改总体情况

医保局党组把整改工作当做一项严肃的政治任务，以全面从严治党的政治自觉和责任担当抓实整改，以专项巡察问题整改的实效推动建章立制、促进工作落实。具体工作上做到三点：一是强化部门联动。本次医保领域专项巡察共涉及医保、财政、卫健、医疗集团四个部门，为了切实履行好巡察整改主体责任，成立了各相关部门负责同志组成的巡察整改领导小组，强化部门对接联动，为共同推进整改工作打下了良好基础。同时，作为整改的主要部门，2024年5月份以来，区医保局先后2次召开专题会议，还多次将整改工作列为党组会的议题之一，进行深入讨论和安排。并于6月7日召开了专题民主生活会，邀请派驻纪检组周为组长出席会议，认真开展了批评和自我批评，达到了红脸出汗的效果。二是做实整改措施。针对反馈意见，牵头制定了整改工作方案，特别是对区委书记点人点事、交办重要问题等进行了逐项梳理，深刻剖析，列出整改措施，对每一项问题明确到责任领导、责任单位、责任人、完成时限，做到反馈问题事事有人管、件件有落实。三是注重整改实效。局党组坚持把专项巡察整改与持续转变作风、提升能力相结合，与党纪学总书记关于全面加强党的纪律建设的重要论述，要求全体干部职工以案明纪、以纪促行，杜绝形式主义官僚主义现象，进一步增强了全体干部职工知纪守纪的思想认识。二是全面实施“*”工作制度，建立工作台账，对重点工作明确分管领导和承办股室，执行“*”工作制度规定，1天内研究部署，3天内初步落实，1个月内销号清零，办公室跟踪督办，确保工作按时间节点落实到位。

11.对医保基金风险防控意识不强。

整改落实情况：自2023年开始，由市医疗保障局统一组织各个定点医疗机构实施DIP付费。由 (略) 实施的DIP付费的数值未算出，为了营商环境， (略) 的资金健康周转，因此在2023年按2022年的总额控费额度对区 (略) 进行1月至8月份的基金预付，其 (略) 预付2.*元， (略) 实际发生了0.*元，多预付了2.*元，此款已经于2024年2月1日退回。

（三）关于“推动村级门诊统筹报销有漏洞，医疗保障惠民、利民、便民效果打折扣方面”问题

12.履职尽责不到位，执行政策有偏差。

整改落实情况：一是召开专题会议，夯实工作基础。5月13日，区卫健委召开门诊统筹问题整改工作推进会议，分解任务，对门诊统筹执行情况进行安排部署。5月29日，区医保局与区卫健委联合制定下发了《关于进一步落实村卫生所（室）门诊统筹报销工作的通知》。6月12日，区医保局会同区卫健委，组织 (略) 和村卫生室负责人，召开宛城区基层医疗机构开展群众身边不正之风和腐败问题整改工作推进会，对各乡镇村级门诊统筹情况存在的问题进行通报，责成 (略) 、村卫生室应报尽报，全面推行好村级门诊统筹工作。二是强化督导检查，确保执行到位。5月下旬至6月上旬期间，区医保局、卫健委班子成员带队组建督导组，深入全区各村卫生室，对村卫生室一般诊疗费拨付村卫生室基药使用、集采药品采购、参保群众门诊报销少或不报销等问题展开有针对性的督导检查，及时发现并纠正问题，确保各项政策、措施得到有效执行，达到预期效果。三是定期统计数据，提升报销成效。 (略) 每月对村卫生室门诊报销情况进行检查和统计，并将村卫生室门诊报销率统计表上报区卫健委。截至目前，各村卫生室门诊报销率均显著提升。将村卫生室月门诊统筹报销量与公共卫生服务资格挂钩，对于门诊统筹使用量低或未使用的，暂停其三项经费拨付。

13.医保惠民政策落实不到位，侵害群众利益。

整改落实情况：一是2024年5月14日， (略) 二 (略) 组织召开关于区委巡察反馈重要问题整改工作会议，区医疗健康服务集团、区卫生监督所、 (略) 、社区服务中心、村卫生室、服务站等相关负责人230余人参会，要求村卫生室必须实行基本药物零差价销售和门诊统筹报销，并进行现场培训。二是区卫健委、区医疗健康服务集团联合组织专人对村卫生室门诊报销工作进行督导检查。三是区医保局开展了医保政策进乡村、进社区宣传活动，围绕扩大居民门诊统筹范围、提高报销比例和报销额度等内容，梳理惠民政策，组织各乡镇医疗机构制作宣传展板、宣传横幅，全部张贴至各村卫生室显著位置，多渠道、全方位进行政策宣传。经过近段时间的努力，群众对村级门诊统筹政策的知晓率明显提高。四是区卫健委对8 (略) 下达《工作任务交办单》，要求 (略) 持续开展村卫生室门诊报销工作常态化检查，并按月上报各村卫生室月门诊报销率，2024年7月全区村级门诊统筹报销万余人次，较3月份数百人次有了大幅度的提升。

14.涉嫌套取门诊统筹资金。

整改落实情况：区医保局开展信息培训，推广智能应用。5月29日，组织定点医疗机构开展医保信息化标准化工作培训，对医疗机构接口改造、智能场景监控建设、医保码以及移动支付应用等进行了安排部署，并发放了医保码宣传物料。目前，区内共有17家定点医疗机构已开展智能支付场景应用，使用医保码或移动支付进行结算，为进一步提高医疗保障服务的便捷性、安全性提供了有力抓手。

（三）关于“对巡察、审计整改重视不够，整改不彻底方面”问题

15.巡察整改不到位。

整改落实情况：一是区卫健委、区医疗健康服务集团通过召开专题会议、督导检查、建立制度，村级卫生室门诊报销率已经提升，该问题已整改到位。二是区卫健委对各社区卫生服务中心已下达《工作任务交办单》，要求愿意执行基本药物政策、开通门诊统筹报销的服务站向医保局申请，区卫健委协调区医保局逐家进行验收，对于不愿意执行该政策或不能达到上述条件的社区卫生服务站，区卫健委要求其转为其他性质医疗机构。截至目前，宛城区15家社区卫生服务站，除河南工业 (略) 医院（社区卫生服务站）已开通门诊报销外，4家转为个体诊所，其余10家社区卫生服务站已于8月2日前全部开通门诊统筹报销。三是区医保局今年组织基金监管、法治、稽核等股室到新野医保局学习行政执法先进经验，同时拟定于近期邀请司法局、医保局法律顾问再次对行政执法流程、注意事项、裁量权等问题进行讲解教学，吃透行政执法全过程，办一批典型的行政执法案件，推动基金监管由过去的医保协议管理积极向行政执法管理转变，健全基金监管机制，增强定点机构加强基金监管的内生动力。四是区卫健委联合区卫生监督、区医疗集团，于5月14日组织召开了“关于区委巡察反馈重要问题整改工作会议”，区医疗集团党委副书记杨军参会，在会上对提升基层公共卫生服务能力的工作进行了安排部署；医疗集团运营管理部于6月27日、6月28 (略) 内基层医疗卫生机构的诊疗规范进行了培训；医保管理部于5月30日、6月20日开展了医保管理部会议，对各成员单位进行了有关医保政策、物价政策、DIP政策的培训。

16.审计整改效果不佳。

整改落实情况：一是区卫健委对“三医联动”专项审计反馈的问题进一步完善了佐证材料。二是针对71名医生无中医资质开展中医诊疗项目的问题，已于2024年3月28日上午由宛城区卫健委党组书记、主任周江涛，四级调研员闫芳对12 (略) 长、 (略) 长和71名医师进行警示约谈，并责令以上责任人写出深刻检查。三是区医疗集团医保管理部于5月30日开展了医保管理部会议，工会主席孙新超强调了巡察整改工作的重要性，要求各成员单位提高思想认识，重视巡察整改工作，对“三医联动”改革专项审计调查发现的问题以及近年来各类检查出的问题常态化开展问题整改“回头看工作”，坚持举一反三，强化再督查，防止整改标准不高、问题出现反复等情形发生。医疗集团医保管理部于7月10日对五里堡社区卫生服务中心进行了查房督导，7月12日对 (略) 进行了查房督导，7月26日对仲景二社区卫生服务中心进行了查房督导，7月31日对东关社区卫生服务中心进行了查房督导。在查房督导过程中，除了检查现行病历中有无问题外，对照之前审计反馈的问题清单也再次进行了排查。四是强化日常稽核检查，5月下旬，区医保局组织基金监管工作人员对辖区内定点医疗机构进行了专项突击稽核检查。同时，以省、市反馈问题线索为抓手，针对线索中反映的定点医疗机构糖化血红蛋白检验项目基金使用问题，目前已对25家医疗机构进行了排查，涉及违规资金1.*元，已全部上缴医保基金专户；针对定点医疗机构超标准收费、超医保限制支付、重复收费、过度检查、 (略) 等问题线索，经深入核查后确认涉及定点医疗机构违规资金共计21.*元，目前相关违规资金已全部上缴医保基金专户。线索中指出的反 (略) 、 (略) 、资源消耗项目等正在审核中处理中。五是加强日常病历审核，通过分组推磨式轮转对辖区定点医疗机构病历进行初审、复审两级审核，2024年至今扣除定点医疗机构违规费用45.*元。六是全面开展智能化审核，2024年以来， (略) 智能化审核反馈的定点医疗机构疑似问题清单639条，经定点医疗机构申诉举证后，终审关闭率达到了100%，扣除违规费用0.*元。通过使用信息化和智能化的手段，一定程度上提升了审核工作的及时性和准确性、可追溯性。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见和建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：*；邮政信箱： (略) 宛 (略) (略) 内；电子邮箱：*@*63.com。

(略) 宛城区医疗保障局党组

2024年8月23日