按照中央、省级及楚雄州全面实施预算绩效管理工作要求，为强化绩效理念和支出责任，根据《姚 (略) 关于开展2024年预算绩效财政重点评价工作的通知》（姚财绩〔2024〕2号）要求，姚 (略) 委托云南泊江会计师事务所（普通合伙），于2024年7月至8月对姚安县 (略) （以下简称“ (略) ”）2023年城乡居民基本医疗保险补助资金项目（以下简称“本项目”）开展绩效评价工作。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。新一轮医改以来，我国贯彻党中央、 (略) 决策部署，已建成全世界最大、覆盖全民的基本 (略) ，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。

为进一步推进医疗保障高质量发展，提高医疗保障水平，保障人民健康，促进共同富裕，也为了推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉， (略) 于2016年出台了《 (略) 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。云南省印发了《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号），明确了全省整合城乡居民基本医疗保险制度的政策、措施和工作要求。楚雄州为贯彻落实云政发〔2016〕72号文件精神，印发了《楚雄州人民政府办公室关于印发〈楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（楚政办通〔2016〕80号），文件规定：从2017年1月1日起，逐步建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”的城乡居民基本医疗保险制度体系。

2023年，为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、 (略) 关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平、统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，在《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》《楚雄州 (略) 国 (略) 楚 (略) 关于做好2023年基本医疗保险参保缴费工作的通知》等文件的指导下，姚安县下发了《姚安县人民政府办公室关于印发姚安县2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案的通知》，切实做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作。

（二）项目实施内容

城乡居民基本医疗保险基金属于社会保险基金预算项目，财政补助资金用于对符合参保条件的参保缴费人员给予缴费补贴。

1.城乡居民基本医疗保险基金征缴

城乡居民基本医疗保险设立基本医疗保险基金和大病保险基金，基本医疗保险基金包括城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入；大病保险基金按照城乡居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨筹集，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受大病保险有关待遇。

（1）城乡居民基本医疗保险基金征收标准

根据《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》，2023年城乡居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。

人均财政补助标准各级政府承担比例为：①根据《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），中央财政对西部省份按照人均财政补助标准80%的比例给予补助；②我省承担的20%部分按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（云政办发〔2019〕92号）规定：“实行省级与各地财政分档分担……第二档包括曲靖、玉溪、红河、楚雄、大理5个州（市），省级分担70%……”；③按照《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州基本公共卫生服务领域州以下共同财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（楚政办通〔2021〕33号）文件规定，姚安县县级按照人均财政补助标准的3%承担，即州级和县级承担比例为1:1。

（2）城乡居民基本医疗保险资助参保

根据《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》规定，特殊人群享受资助参保政策：①特困供养人员按当年居民医保个人缴费标准每人每年380元给予全额资助；②城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人），参保缴费标准按照每人每年120元的标准定额资助；③居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照每人每年120元的标准定额资助；④纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元的标准定额资助；⑤过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2023年按照每人每年90元标准定额资助。

对具有多重身份，符合多种资助参保条件的医疗救助资助参保对象，按“就高”原则给予资助参保。资助参保资金从医疗救助资金给予支持。

2.城乡居民基本医疗保险基金支出

根据《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号），城乡居民基本医疗保险基金用于支付城乡居民门诊医疗待遇（含普通门诊医疗待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、协议期内国家谈判药品门诊待遇、日间手术待遇、门诊急诊抢救待遇）、住院医疗待遇、住院分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇、 (略) 待遇等费用。

（1）普通门诊医疗待遇。①在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）基本医疗保险基金支付比例为50%；②在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构基本医疗保险基金支付比例为25%；③使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10个百分点；④对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保协议定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例不低于50%；⑤一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。

（2）门诊慢性病待遇。门诊慢性病不设起付标准，基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元， (略) 年度最高支付限额分别计算。

（3）门诊特殊病待遇。门诊特殊病起付标准为1200元，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付标准，基金支付比例为90%。

同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，其起付标准、基金支付限额均分别计算。

（4）协议期内国家谈判药品门诊待遇。二级及以上定点医疗机构门诊费用，扣除先行自付10%后的政策范围内费用，基金起付标准为1200元，每种谈判药每年支付一次起付标准， (略) 起付标准分别计算，基本医疗保险基金支付比例为70%。

（5）日间手术待遇。日间手术基金起付标准按照就诊定点 (略) 起付标准减半执行， (略) 起付标准分别计算；基金支付比例按照就诊定点 (略) 支付比例执行。

（6）门诊急诊抢救待遇。门诊发生的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用基金起付标准、支付比例按照该级别定点 (略) 起付标准、支付比例执行。

（7）住院医疗待遇。 (略) 内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支 (略) 医疗费用：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。 (略) 外医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支 (略) 医疗费用：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为65%；三级医疗机构起付标准为1000元，基本医疗保险基金支付比例为60%。③使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5个百分点。 (略) 期间使用国产医用耗材和单价在200元以下（含200元）进口医用耗材的，按城乡居民医保待遇标准支付；使用单价在200元以上进口医用耗材（含合资）的，个人先负担50%后再按城乡居民医保待遇标准支付。使用#类药品的，个人先自付5%。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的，个人先自付10%。使用国家谈判药品的，个人先自付10%。⑤一个自然年度内，参保人员个人发生的符合政策规定 (略) 医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为#元。⑥下级医疗机构转上级医 (略) 起付标准就高补差计算；上级医疗机构转下级医疗机构的不再 (略) 起付标准费用。

（8）住院分娩医疗待遇。①参保孕产妇 (略) 一级、二级定点 (略) 分娩，实行单病种包干支付，顺产包干标准都为1800元，剖宫产包干标准一级医疗机构为2100元、二级医疗机构为2700元，定点医疗机构“结余留用、超支不补”。②参保孕产妇在三级定点 (略) 分娩，实行单病种限额支付，顺产最高可报销2400元、剖宫产最高可报销3400元，达不到限额标准的，按照实际费用支付；超出限额标准的，按照限额支付，超出限额部分由个人负担。③因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他 (略) 治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或 (略) 外一级、二级定点 (略) 分娩的，不再实行单病种包干支付， (略) 医疗待遇标准进行结算。④妊娠7个月（含7个月）以上生产的，不论胎儿是否存活， (略) 分娩医疗待遇。妊娠7个月以内， (略) 的， (略) 医疗待遇标准进行结算。⑤参保孕产妇及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的，不再重复享受 (略) 分娩医疗待遇。

（9）大病保险医疗待遇。参保人员在一个自然年度 (略) 医疗费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付标准以上，#元以下（含#元）的支付比例为60%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例为70%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例为80%；#元以上的支付比例为90%。大病保险年度起付标准，原则上不高 (略) 上一年度居民人均可支配收入的50%。大病保险基金个人年度最高支付限额为#元。低保对象、特困人员和返贫致贫户等参保人员起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

（10） (略) 。参保人员发生 (略) ，医保政 (略) 费用，基金支付比例不低于70%，取消大病保险年度最高支付限额。

（11）分级诊疗。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定 (略) 的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行； (略) 内，不符合分级诊疗或者未按规定 (略) 的，基本医疗保险基金支付比例降低5%； (略) 外，不符合分级诊疗或者未按规定 (略) 的，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

（三）项目资金安排和使用情况

1.预算批复情况

城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不再进行城乡居民基本医疗保险基金预算。

2.各级财政补助资金下达情况

根据《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险中央财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕11号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险中央财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕178号），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险中央补助资金共计#万元。

根据《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第一批省级城乡居民医保补助资金的通知》（楚财社〔2023〕44号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险省级财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕179号），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险省级补助资金共计#万元。

根据《楚 (略) 关于提前下达2023年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金的通知》（楚财教〔2022〕233号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕227号），楚 (略) 楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险州级补助资金共计344.#元。

根据《姚 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险县级配套资金的通知》（姚财社〔2023〕198号），姚安县安排城乡居民基本医疗保险县级财政配套资金344.#元。

楚财社〔2023〕178号、楚财社〔2023〕179号、楚财社〔2023〕227号、姚财社〔2023〕198号四个资金文件测算表按照截至2023年6月25日姚安县城乡居民基本医疗保险参保人数#人测算调整下达资金，2023年应到位补助资金#万元，其中：中央财政补助资金#万元、省级财政补助资金#万元，州级财政补助资金344.#元、县级财政补助资金344.#元。截至2023年12月31日，实际到位资金#万元，州级和县级财政配套资金全部到位，中央财政补助资金未下达金额为75.#元、省级财政补助资金未下达金额为10.#元，原因为2023年中央和省级财政补助金额为预拨金额，次年结算。

3.基金收支情况

姚安县2023年度共实现城乡居民基本医疗保险基金收入#万元，其中：基本医疗保险费收入#万元，财政补助收入#万元（含医疗救助资金转入的资助参保收入439.#元），利息收入22.#元、其他收入（医疗机构退回违规基金）588.#元；支出合计#万元（不含异地结算金额），其中：医共体门诊待遇支出#万元（普通门诊待遇支出#万元、特慢病门诊待遇支出186.#元）， (略) 待遇支出#万元（ (略) 待遇支出#万元、 (略) 待遇支出126.#元），零星报销支出258.#元（ (略) 待遇支出224.#元、 (略) 待遇支出30.#元、急诊抢救支出2.#元、特慢病门诊待遇支出1.#元、国家谈判药门诊待遇支出0.#元），2021年度打包付费年终清算支出637.#元，家庭医生签约服务费105.#元，当期结余#万元；根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金支出金额为#万元（含县外异地就医费用），当期结余金额为-369.#元，结余率为-2.00%。因本项目为州级统筹项目，累计结余资金县级无统计数据。

（四）绩效目标设立情况

1.申报的绩效目标和绩效指标情况

城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不编制城乡居民基本医疗保险基金预算，不涉及申报的绩效目标和绩效指标。

2.资金下达文件中的绩效目标和绩效指标情况

根据《姚 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险县级配套资金的通知》（姚财社〔2023〕198号）文件显示：

（1）绩效目标

①积极完成参保扩面任务，按照筹资标准和参保人数足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，减少重复参保，杜绝虚假参保。

②落实居民医疗保险待遇，进一步提高保障水平，使参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低，参保居民满意度达90%以上。

③加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，合理控制基金支出总量。

（2）绩效指标

县财政共下达了绩效指标11项，其中：产出数量指标2项、产出质量指标3项、产出时效指标1项、社会效益指标3项、可持续影响指标1项、服务对象满意度指标1项。具体详见下表：

一级指标	二级指标	三级指标	指标值
产出指标	数量指标	以户籍人口为基数综合参保率	≥95%
		建档立卡贫困人口保障覆盖率	≥100%
	质量指标	重复参保人数（人）	0
		虚报参保人数（人）	0
		待遇支付合规性	医疗待遇方面的落实情况是否符合规定
	时效指标	基金结算及时性	是否按照规定及时报销参保人医疗待遇，及时结算定点医疗机构医疗费用
效益指标	社会效益指标	参保人员政策知晓	≥90%
		参保人政策范围内保障情况	保障到位
		减轻参保人医疗费用负担	参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低
	可持续影响	基金可持续运行	达到平稳运行
满意度指标	服务对象满意度	参保居民满意度	≥90%

3.绩效评价调整后的绩效目标和绩效指标情况

通过前期实地调研，评价组与被评价主管单位进行充分、有效地沟通，听取项目实施情况介绍，多渠道收集有关政策文件，结合项目设立的背景、目的和依据，对项目绩效目标和绩效指标进行如下调整：

（1）绩效目标

①根据《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）〉的通知》（楚医保〔2023〕28号）以及上级下达的绩效指标，积极完成参保扩面任务，逐步完善覆盖全民、依法参保的基本医保制度体系，自2023年起，连续三年实施基本医保全民参保攻坚专项行动，巩固拓展全县医保参保率稳定在95%的工作成果，参保人数相比稳步增长，参保率持续稳定在 95%以上。并按照筹资标准和参保人数足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，已脱贫人口、农村低收入人口、纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测人口100%参保，且做到减少重复参保，杜绝虚假参保。

②落实居民医疗保险待遇，参保人政 (略) 费用报销比例稳步在70%以上，逐步缩 (略) 费用支付比例之间的差距，减轻参保人的医疗负担，使参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低，且参保居民政策知晓率达到80%以上、满意度达到90%以上。

③加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，合理控制基金支出总量，防范基金风险，确保医保基金当期结余率在5%-15%之间，累计可支付月数控制在6-9个月。

（2）绩效指标

①产出数量指标：以户籍人口为基数基本医保参保率、以常住人口为基数基本医保参保率、特殊困难人群保障覆盖率；

②产出质量指标：重复参保人数、虚报参保人数、待遇支付合规性；

③产出时效指标：基金结算及时性；

④社会效益指标：参保人员政策知晓情况、减轻参保人员缴费负担、减轻参保人员医疗费用负担；

⑤可持续影响指标：基金可持续运行；

⑥服务对象满意度指标：参保人员满意度。

（五）项目组织管理情况

1.组织管理机构

本项目由县级医疗保险经办机构管理和实施。 (略) 负责完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全医疗保障体系，与有关部门制定城乡居民基本医疗保险配套政策和具体措施，制定《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号）、《关于印发楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则的通知》（楚医保〔2021〕59号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕1号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保险就医管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕2号）等文件，指导和监 (略) 医疗保障工作。姚安县医疗保险经办机构负责姚安县内城乡居民参保登记、费用征收和待遇支付等具体业务。

《楚雄州人民政府办公室关于印发〈楚雄州全民医疗保障行动计划（2022—2025）〉的通知》（楚政办通〔2022〕28号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）〉的通知》（楚医保〔2023〕28号）等文件中也明确各部门在城乡居民参保扩面、待遇保障等方面的职能职责。

2.补助资金拨付程序

中央财政补助资金采取“当年全额预拨，次年据实结算”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，将中央财政补助资金拨付至省级财政，除上年按照预算管理统一要求提前下达预算指标外，中央财政于每年批准预算后的30日内全额预拨本年度补助资金，并于每年9月底前结算上年度补助资金。

省级补助资金于每年年初先预拨部分至楚雄州，楚雄州在9月底前，按照全州当年6月底实际参保人数，扣除当年年初预拨资金后，拨付省级补助资金。

姚安县补助资金按照每年下达的财政总补助资金乘以承担比例，于当年12月底前拨付至楚雄州医保基金专户。

个人缴费的方式：实行按年缴费制度，本年缴纳下一年度费用，集中缴费期从9月开始至次年2月25日。符合城乡居民医保参保条件的新生儿、当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役 (略) 校和职技校毕业生等应参保人员可以在规定的缴费期之外办理参保缴费。

3.基金管理

为规范城乡居民基本医疗保险基金财务行为，加强城乡居民基本医疗保险基金安全管理，确保基金安全平稳运行，楚 (略) 牵头拟定了《楚 (略) 楚雄州人力资源和 (略) 楚雄州卫生和计划生育委员会关于转发云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法的通知》（楚财社〔2016〕262号），文件明确：基金管理应遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，各 (略) 可根据实际需要建立风险金。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用， (略) 、部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，基金不得用于平衡一般预算，不得用于经办机构人员和工作经费。基金设立财政专户、支出户，并按规定划转和使用。县级医疗保险经办机构根据实际工作需要向州级医疗保险经办机构申请拨付周转资金，以便于医疗费用的及时结算。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

1.绩效评价目的

本次绩效评价从项目立项、资金投入、项目管理、资金管理等方面分析，评价项目管理过程是否规范，资金使用是否合规，预期产出和效果是否按计划完成，项目执行过程中是否存在缺陷和薄弱环节。通过开展绩效评价，提高资金使用效益，优化公共资源配置，强化部门支出责任，向社会公众提供更多更好的公共产品和服务，提高履职效率和服务质量，促进效能政府建设。同时，推进财政绩效管理工作，进一步完善财政预算管理制度，努力提高财政科学化精细化管理水平。在此基础上，总结经验，查找不足，促进项目提质增效，强化项目支出责任，实现优化资源配置，有利于为项目以后年度的开展建立科学、规范的财政支出绩效评价管理体系及可行性参考建议，为政府和预算部门（单位）今后年度财政资金安排、项目管理、资金管理、绩效改善等方面提出可行性建议。

2.绩效评价对象和范围

本次绩效评价对象 (略) ，评价范围为姚安县2023年城乡居民基本医疗保险补助资金项目。评价时间范围为2023年1月1日至2023年12月31日，共涉及城乡居民基本医疗保险补助资金#万元，其中姚安县本级补助资金为344.#元。

（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价标准和评价抽样

1.绩效评价原则

本次绩效评价遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的基本原则：

（1）科学公正原则。运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

（2）统筹兼顾原则。职责明确，与单位自评各有侧重、相互衔接，在单位自评的基础上开展此次绩效评价工作。

（3）激励约束原则。绩效评价结果与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。

（4）公开透明原则。绩效评价结果依法依规公开，并自觉接受社会监督。

2.绩效评价指标体系

（1）绩效评价指标

本次绩效评价结合项目特点，设置了4个一级指标（决策、过程、产出、效益）；12个二级指标（项目立项、预算管理、绩效目标、资金投入、基金管理、业务管理、产出数量、产出质量、产出时效、社会效益、可持续影响、满意度）；23个三级指标。

（2）绩效评价指标分值权重

绩效评价指标体系从决策、过程、产出、效益四个方面进行构建，“决策”分值权重15分，“过程”分值权重20分，“产出”分值权重35分，“效益”分值权重30分。

（3）指标解释

绩效评价指标体系以项目管理流程所包含的“决策—过程—产出—效益”环节为依据，将绩效评价指标划分为决策、过程、产出、效益四个方面，作为一级指标，对城乡居民基本医疗保险基金项目进行全面绩效评价。

“决策”反映项目立项的规范性、预算管理规范性、绩效目标设置科学性、资金投入及分配合理性，根据项目特点，结合关键评价问题，将决策指标分解为项目立项、预算管理、绩效目标、资金投入4个二级指标，主要考核基金项目立项的规范性、预算管理规范性、绩效目标设置科学性、资金投入及分配合理性。

“过程”主要围绕基金管理和业务管理为主线展开，依据相关项目管理制度和基金管理办法设计考核点，评价项目实施过程中的合规性、合法性，评价资金使用的安全性、有效性。结合项目特点及评价要点，将过程指标分解为基金管理、业务管理2个二级指标，考核基金管理和对定点医疗机构管理和手工报销的规范性。

“产出”和“效益”指标是根据项目特点和立项背景、目的、项目实施内容、预期产出和实现效益设计的指标，将“产出”指标细化为产出数量、产出质量、产出时效3个二级指标，主要考核项目实施内容完成情况、项目实施质量达标情况以及项目实施及时性；将“效益”指标细化为社会效益、可持续影响及满意度3个二级指标，考核项目实施效果和受益对象对项目实施的满意程度。

在二级指标层面确定了各环节绩效评价的关键因素后，根据二级指标内容和相关标准进一步将其分解为23项具体可操作的三级指标，作为绩效评价指标体系的最基层指标。三级指标更为细化和具体，以项目实施的各环节所涉及的关键点为设置三级绩效指标的依据，对绩效评价考核的具体内容进行明确，并对指标予以解释说明。

3.绩效评价等级

本次绩效评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。根据最终得分将评价标准分为四个等级：优（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（三）绩效评价工作过程

1.绩效评价指标体系设计

在受托对项目开展绩效评价后，评价工作组及时 (略) 进行沟通，了解项目的基本情况，收集相关文件资料。组织组员对收集到的文件资料进行研读，并查阅与项目实施密切相关的规章制度、文件规定，力求获取对项目全方位的了解。根据姚 (略) 的要求，结合本项目特点，形成项目评价 (略) ，结合项目计划实施内容，形成项目绩效评价指标体系。

2.数据填报和采集

评价工作组就所需采集的数据 (略) 进行沟通，并赴现场收集项目资金使用情况、目标完成情况、项目管理制度与执行情况及效果实现情况等相关资料，所有数据经核查后汇总。

3.社会调查

根据实施方案中确定的调查对象、调查内容和抽样方式，评价工作组以问卷调查的形式对参保人群开展满意度调查，尤其将近期内办理过门诊、住院、生育分娩等医疗保险费用报销的参保人群作为主要调查对象，共发放问卷210份，实际有效回收210份，问卷有效回收率100.00%。

4.综合分析评价及报告撰写

（1）数据整理

评价工作组在评价实施过程中，采用合理的方法对收集的基础资料进行分类整理、核实和全面分析，要求被评价单位对缺失的资料及时补充，对存在疑问的重要基础数据资料进行解释说明。同时利用各种公开的统计数据，如公开的政府信息、统计机构各类数据库、 (略) 上各类相关数据信息。通过充分收集、分析和加工数据信息，形成对绩效评价宏观与微观层面的数据信息支撑。

（2）绩效分析与评分

按照评价实施方案确定的评价指标、评价标准和评价方法，根据评价基础数据，对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析和量化评分。一是绩效评价指标分析，结合评价指标体系中决策、过程、产出、效益四个方面分别分析各指标的评价情况；二是对绩效目标实际完成情况进行量化、具体分析。完成绩效分析后运用既定的评价标准和评价方法，根据收集整理的数据和分析结果，对各项指标进行打分。根据各项指标权重，算出综合绩效分值，根据绩效得分，确定绩效等级。

（3）综合评价

在对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析、量化评分的基础上，总结分析评价对象总体的绩效情况及相关经验与做法，形成初步评价结论。并以事实为依据，认真梳理评价过程中发现的问题，剖析影响绩效的主要问题，分析产生问题的原因。针对存在的问题进行总结，提出对策建议。

（4）撰写报告

项目组根据绩效评价的原理和姚 (略) 的要求，对采集的数据进行甄别、分析；同时，提炼结论、撰写报告，并 (略) 保持充分的沟通，确保每个观点均有理有据后，形成最终的绩效评价报告。

三、绩效评价结论

（一）绩效评价综合结论

本项目绩效评价得分86.10分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况详见下表：

通过项目实施，姚安县2023年完成城乡居民基本医疗保险参保人数#人。全县城乡居民基本医疗保险门诊特慢病报销比例为75.13%、普通门诊报销比例为31.74%，都较2022年有所提高，政 (略) 报销比例为70.33%，有效减轻居民就医费用负担，满足了群众基本医疗保障需求，基本实现了“ (略) 待遇、稳步提高门诊待遇”目标。但项目实施中还存在现行筹资机制有待健全和完善，基金可持续运行仍有较大压力；参保扩面任务面临较大挑战等问题。

（二）绩效目标实现情况

根据实地评价情况，设置的12个产出和效益三级绩效指标中，“以户籍人口为基数基本医保参保率”“目标任务完成率”“减轻参保人医疗费用负担”“基金可持续运行”“参保居民满意度”5个指标部分完成，其他指标已完成，具体完成情况见下表：

四、绩效评价情况分析

（一）决策情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为15分，绩效评价得分15.00分，得分率100.00%，具体分析如下：

1.项目立项方面。根据党的二十大精神和党中央、 (略) 关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，以及《 (略) 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》等文件要求设立了本项目，项目政策依据充分，立项程序规范。项目立项符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策、行业发展规划和政策要求，项目立项与部门职责范围相符，属于部门履职所需，按照规定的程序申请设立，审批文件、材料符合相关要求。

2.预算管理。城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不再编制城乡居民基本医疗保险基金预算。

3.绩效目标方面。因姚安县本级不再编制城乡居民基本医疗保险基金预算，所以姚安县本级未编制申报的绩效目标和绩效指标，中央、省、州及县财政下达资金时下达了城乡居民基本医疗保险补助资金项目的年度总体目标和绩效指标，绩效目标科学性、合理性。能反映具体实施措施内容，能反映项目实施预计要达到的目标，且指标值设置依据充分、可考核。

4.资金投入方面。楚雄州 (略) 在年度终了前按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金执行情况和下年度应收基金收支的相关因素，编制下年度基金预算。根据基金预算，综 (略) 总人口数、缴费基数、筹资标准、往年收支情况、人均支出等因 (略) 资金年度基本医保基金收支计划，姚安县严格按照下达的收支计划执行。

（二）过程情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为20分，绩效评价得分18.80分，得分率94.00%，具体分析如下：

1.基金管理方面

（1）资金到位率。经统计资金到位情况，截至2023年12月31日，全县财政补助资金应到位#万元，实际到位#万元，中央财政补助资金未下达金额为75.#元、省级财政补助资金未下达金额为10.#元，原因为2023年中央和省级财政补助金额为预拨金额、次年结算，到位率100%。

（2）基金使用合规性。经实地评价，姚安县城乡居民基本医疗保险基金均纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用，不存在挤占、挪用基金，均未出现基金用于平衡一般预算、用于经办机构人员和工作经费的情形。

（3）基金管理规范性。经实地评价，姚安县基金控费机制健全，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、疾病诊断相关分组（DRGS）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，出台了实施方案和控费办法并采取措施；账户管理、财务管理和基金核算，均按照《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保险就医管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕2号）等规定执行。

（4）基金安全监管。姚安县建立了全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展了不低于两次医保基金监督检查：①县医疗保险中心稽核股按照职能职责完成全县135家定点医疗机构的全覆盖 (略) 理全覆盖； (略) 根据《 (略) 、最 (略) 、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发<2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案〉的通知》（医保发〔2023〕15号）、《云南省医疗保障基金监管安全规范年专项行动方案》及《楚雄州 (略) 关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（楚医保〔2023〕16号）等文件规定的整治任务和时间节点，分类推进2023年医保违法违规行为专项整治行动工作，根据《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保障基金监管社会监督员制度（试行）〉》的要求聘任19名同志为医疗保障基金监管社会监督员，进一步加强姚安县内医疗保障基金监管。并建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度；健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施。严格审核制度，按照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施〉的通知》（云政办发〔2023〕66号）、《云南省 (略) 关于印发〈医保费用审核规则(第一批)（试行）〉的通知》（云医保〔2020〕100号）等文件要求，强化本级经办机构全面智能审核、人工审核，严格审核质量关，对建档立卡贫困人口医疗费用100%审核，100%监管到位；并对审计、监督检查等提出的问题进行了有效整改。

（5）基金支出计划执行情况。姚安县按照《楚雄州 (略) 楚 (略) 关于下达2023年度基本医疗保险收支计划的通知》（楚医保〔2023〕27号）下达的计划严格管控基金支出，保证城乡居民基本医疗基金平稳、有序运行。但根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号）），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金收支计划存在超计划支出的情况，城乡基本医疗保险基金支出整体执行情况为106%，其中：县内支出执行率为99%、县外支出执行率为124%。

2.业务管理方面

（1）定点医疗机构规范性。楚雄州制定了《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》，姚安县对定点医疗机构均实行协议管理，并建立了考核评价机制和动态准入和退出机制。2023年共检查定点医药机构135家，出具质量考核的通报；处理2022年年度的飞行检查县内医疗机构7家，对各类欺诈骗保行为形成有力震慑，有效保证了基金运行安全，2023年召开基金监管通报会议四次，下发基金监管情况通报三期，媒体上公开曝光3期，有效促进了基金违规问题的整改。

（2）手工报销规范性。经实地检查姚安县医保经办机构手工报销工作，医保经办机构制定内部控制制度并有效执行，报销工作流程顺畅，各风险点得到控制， (略) 理及时。

（三）产出情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为35分，绩效评价得分30.50分，得分率87.14%，具体分析如下：

1.以户籍人口为基数基本医保参保率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），截至2023年12月31日，姚安县城乡居民基本医疗保险参保人数#人。全县2021年末户籍人口总数为#人，以户籍人口为基数计算的参保率为91.21%，未达到95%。

2.目标任务完成率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），楚雄州 (略) 下达姚安县2023参加基本医疗保险目标人数#人，2023年基本医疗保险完成目标任务进度为95.02%，高于95.00%。

3.特殊困难人群保障覆盖率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），截至2023年12月31日，姚安县已脱贫困人口#人、参保缴费人数#人、参保覆盖率100%，农村低收入人口#人、参保缴费人数#人、参保覆盖率100%，纳入乡村部门防止返贫致贫监测人口2358人、参保缴费人数2358人、参保覆盖率100%。

4.重复参保人数。根据实地评价，姚安县2023年不存在重复参保的情况。

5.虚报参保人数。根据实地评价，姚安县2023年度不存在虚报参保人数的情况。

6.待遇支付合规性。经检查在门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、特殊困难人员医疗待遇、大病保险待遇五个方面的落实和执行情况，姚安县不存在待遇支付不合规情况。县医保经办人员严格按照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施〉的通知》（云政办发〔2023〕66号）、《云南省 (略) 关于印发〈医保费用审核规则（第一批）（试行）〉的通知》（云医保〔2020〕100号）等文件要求对医共体产生的统筹基金费用进行审核，其中智能审核系统对全县135家推出疑点数据516条，并完成全面人工复审终审工作；针对医疗机构申报的结算，县医疗经办人员进行人工抽审，抽审率达25.2%，远高于省州对人工抽审率5%的指标要求，人工审核发现违规数据1988人次，处理违规数据1988条，扣款金额17.#元；全年通过人工对医疗机构结算上传数据进行分析比对，有针对性 (略) 方、病历抽审30批次，审核发现违规数据2359条，扣款金额24.#元。此外，截至2023年12月31日，共追回违规资金706.#元，其中：追回本金488.#元、罚款54.#元、自查自纠164.#元。

7.基金结算及时性。经实地评价，医保经办机构均按照规定及时报销参保人医疗待遇，及时结算定点医疗机构医疗费用。

（四）效益情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为30分，绩效评价得分21.80分，得分率72.67%，具体分析如下：

1.参保人员政策知晓情况。姚安县2023年采取微信公众号、短信、线下宣传册等多渠道、多形式相结合的方式宣传医保政策，提高群众政策知晓率，根据问卷调查结果分析，参加城乡居民基本医疗保险的210名受访者中存在对 (略) 、医院所属等级以及对应医疗报销比例方面了解不够，仅有37.14%的参保人员非常了解，剩余的44.76%的参保人员了解、17.62%的参保人员不太了解、0.48%的参保人员完全不清楚。参保人员政策知晓率为81.43%。

2.减轻参保人员缴费负担。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），姚安县2023年严格按照《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》要求的资助参保标准对特殊人群进行“应保尽保”，一定程度上减轻了参保人员缴费负担。不过，虽然财政每年给予参保人缴费补助金额在持续上涨，但个人缴费标准也在持续上涨，根据210名社会公众的调查问卷显示，在缴费标准有所提高的情况下，参保人员缴费意愿得分为87.85分，存在24.29%的受访人缴费意愿可能会受到标准提高金额影响，将不再考虑继续参保，不利于《楚雄州 (略) 关于印发楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）的通知》（楚医保〔2023〕28号）主要目标的实现。

3.减轻参保人医疗费用负担。姚安县2023年参保人政 (略) 费用报销比例为70.33%，其中：已脱贫人 (略) 费用报销比例达到90.45%、三类监测对象（脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户）政 (略) 费用报销比例达到90.70%、特困人员和最低生活保障对象政 (略) 费用报销比例达到92.33%，进一步减轻了参保人的医疗费用负担。全县2023年城乡居民基本医疗保险门诊特慢病报销比例为75.13%、普通门诊报销比例为31.74%，都较2022年有所提高。但2022年参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率为30.60%，2023年参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率为31.15%，比例上升。

4.基金可持续运行。根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金支出金额为#万元（含县外异地就医费用），收入金额为#万元（含财政补助收入），当期结余金额为-369.#元，结余率为-2.00%，低于5%，基金结余可支付月数小于6个月，基金运行总体可持续性较差。

5.参保居民满意度。根据调查问卷显示，评价组共发放问卷210份，实际有效回收问卷210份，满意度得分89.79分。

经分析问卷调查结果显示，在对城乡居民基本医疗保险整体情况方面，有61.43%的参保人非常满意、27.62%的参保人满意；在对定点医疗机构整体情况方面，有59.05%的参保人非常满意、31.43%的参保人满意。参保人觉得定点机构还存在医疗服务水平较低、看病的便利程度较低、医疗设备较落后等情况。

五、主要经验和做法

姚安县“三个强化”推动医保基金打包付费改革向纵深推进：

一是强化机制保障，夯实医保基金打包付费改革基础。成立了以县人民政府主要领导为组长的深化医药卫生体制改革领导小组、紧密型县域医共体建设领导小组和以县人民政府分管领导任组长的医保基金打包付费改革领导小组，制定出台《姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体医疗保障基金打包付费实施方案》等相关配套方案及政策措施，组建县域紧密型医共体，推动建立了“党委领导、政府主导、部门推动、行业联动”的医保基金打包付费体制机制，使全县医保基金使用趋于合理，人民群众医药费用负担有效减轻，老百姓获得感不断增强。

二是强化综合改革， (略) 、医保、患者三方“共赢”。全面开展医保基金打包付费改革，明确打包付费范围、预算总额、结算方法、支付方式、清算流程、考核办法等内容，实现基金科学预算、严格监管、统筹兼顾，推动医保打包付费科学化、精细化管理。推进医保资金下沉，调动优化县域内医疗资源配置，构建全县医疗设备 (略) ，实行县乡村医药耗材统一采购、配送，推动县乡村三级医疗服务能力明显增强。建立医保基金结余县乡村6:3:1的分配机制，激发控费内生动力，促使医保结余基金便民利民最大化，让群众看病省心更省钱，让姚安百姓“有医靠”，基层医疗“有保障”，群众就医满意度不断提升。

三是强化安全监管，切实守护好老百姓的“救命钱”。按照“县级监管、牵头单位具体实施”的分级管理模式，压 (略) 牵头监管职能，实行“月通报、季分析、年考核”工作制度，常态化对定点医药机构智能审核、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，对重点领域开展专项检查。压 (略) 管理职责，成立医共体医保管理办公室，建立相关管理机制、考核制度，负责对14家成员单位医保管理工作的监管和指导，定期业务监管、定期分析、定期培训，开展自查自纠，确保基金安全，守好群众“看病钱”。2023年，全县定点医药机构通过自查自纠主动退回医保基金170.#元，州级专项检查违规使用基金由2022年的636.#元下降至2023年的38.#元，2023年我县医保基金监管综合考核排名全州第二。

六、存在的问题及原因分析

（一）现行筹资机制有待健全和完善，基金可持续运行仍有较大压力

现行的城乡居民基本医疗保险由个人缴费和财政补贴组成，筹资渠道多元化程度不足。个人缴费实行“按人头定额缴费”，个人缴费标准与缴费人员的可支配收入不匹配，一定程度上有违筹资的公平性原则；此外，随着定额缴费标准每年的增长，对于乡村振兴部门政策范围外的收入较低人群缴费负担逐步加重，参保积极性持续下降，甚至导致更多低收入居民抵触参保。而随着参保人数的下降，加上老龄化高峰的迫近、医疗费用上涨等原因，导致支出计划执行情 (略) 于超支状态，给医保基金筹资及长期可持续运行带来巨大的压力。

（二）参保扩面任务面临较大挑战

经实地评价，姚安县以户籍人口为基数的基本医保参保率未达标、州级下达的参保任务未完成。截至2023年12月底，姚安城乡居民基本医疗保险以户籍人口为基数计算的参保率为91.21%，未达到95%，且参保率从2022年的93.08%下降至91.21%，与《楚雄州国民经济和社会发展第十四个五年规划》文件规定的“基本医疗保险参保率要稳定在户籍人口的96%以上”目标值存在较大差距。根据访谈及问卷分析，主要原因有：①县内企业少，吸纳就业能力较弱，户籍人口外流严重，大部分人员选择就业地参保；②个人缴费标准逐年提高，特别是对于经济收入来源少、人口较多的家庭，一次性缴纳费用较高，生活压力也在逐年提高，参保积极性会逐步降低；③人员流动较大，参保动员难度加大；④部门间数据共享仍存壁垒，未与人社、公安、民政等部门建立数据实时共享交换机制，无法对未参保人员进行有效筛查；⑤部分人员可能存在因为以前年度较少生病、医药开支较少等原因，认为参加医疗保险不是必要的，并没有认识到医疗保险的重要性，风险意识不强。

七、建议

（一）健全和完善可持续的筹资运行机制

健全和完善筹资机制，多渠道筹资，强化基金可持续运行能力。一是扩大筹资渠道，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式基础上，建立城乡居民医保筹资标准动态调整机制，如：参保人员一个结算年度内未产生医疗费用、无医保费用报销情况，可以按照适当的比例降低该参保人下一年度的居民医保个人缴费标准，或者参照职工医保个人账户制度为城乡居民建立个人账户或家庭账户后按照适当的比例划入参保人个人账户或家庭账户，通过这种方式激发群众参保积极性以及提高参保人参与全民健身活动，实现健康中国发展，一定程度上也能减轻医疗基金压力；二是在风险可控的前提下，探索开辟城乡居民基本医疗保险基金筹资新渠道，如：商业健康保险、医疗慈善、医疗互助等筹资机制；三是加大对城乡居民关于职工医疗制度的宣传力度，吸引中高收入家庭的城乡居民参保政策由城乡居民基本医疗保险向城镇职工医疗保险转移，减少的城乡居民基本医疗保险中财政补贴可以用于加大对城乡居民的补贴投入，同时规范和完善当地企业或用人单位依法对就业人员缴纳职工医保的宣传和监督；四是逐步转变城乡居民基本医疗保险的个人筹资机制，从按人头定额缴费方式转向与收入配比缴费、财政差额补贴方式，这种方式能更好地体现社会保险应按收入水平承担缴费义务的普遍规律。

（二）平稳推进参保扩面任务

根据党的二十大提出的“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”要求，实现《 (略) 办公厅关于印发〈“十四五”全民医疗保障规划〉的通知》（国办发〔2021〕36号）、《楚雄州国民经济和社会发展第十四个五年规划》目标，一是建议姚安县医疗保险经办机构加强居民医保政策宣传，明确参加城乡居民医 (略) ，强化居民风险意识。二是建 (略) 协调其他部门不断提高参保手段的信息化水平，摸清应参保人员底数，建立未参保人员清单，并在过程中梳理汇总形成工作难题清单、群众需求清单、能力问题清单，针对清单逐一寻求解决办法，逐步推进参保扩面任务完成，完成“全面覆盖”的最终目标。

按照中央、省级及楚雄州全面实施预算绩效管理工作要求，为强化绩效理念和支出责任，根据《姚 (略) 关于开展2024年预算绩效财政重点评价工作的通知》（姚财绩〔2024〕2号）要求，姚 (略) 委托云南泊江会计师事务所（普通合伙），于2024年7月至8月对姚安县 (略) （以下简称“ (略) ”）2023年城乡居民基本医疗保险补助资金项目（以下简称“本项目”）开展绩效评价工作。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。新一轮医改以来，我国贯彻党中央、 (略) 决策部署，已建成全世界最大、覆盖全民的基本 (略) ，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。

为进一步推进医疗保障高质量发展，提高医疗保障水平，保障人民健康，促进共同富裕，也为了推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉， (略) 于2016年出台了《 (略) 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。云南省印发了《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号），明确了全省整合城乡居民基本医疗保险制度的政策、措施和工作要求。楚雄州为贯彻落实云政发〔2016〕72号文件精神，印发了《楚雄州人民政府办公室关于印发〈楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（楚政办通〔2016〕80号），文件规定：从2017年1月1日起，逐步建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”的城乡居民基本医疗保险制度体系。

2023年，为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、 (略) 关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平、统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，在《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》《楚雄州 (略) 国 (略) 楚 (略) 关于做好2023年基本医疗保险参保缴费工作的通知》等文件的指导下，姚安县下发了《姚安县人民政府办公室关于印发姚安县2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案的通知》，切实做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作。

（二）项目实施内容

城乡居民基本医疗保险基金属于社会保险基金预算项目，财政补助资金用于对符合参保条件的参保缴费人员给予缴费补贴。

1.城乡居民基本医疗保险基金征缴

城乡居民基本医疗保险设立基本医疗保险基金和大病保险基金，基本医疗保险基金包括城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入；大病保险基金按照城乡居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨筹集，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受大病保险有关待遇。

（1）城乡居民基本医疗保险基金征收标准

根据《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》，2023年城乡居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。

人均财政补助标准各级政府承担比例为：①根据《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），中央财政对西部省份按照人均财政补助标准80%的比例给予补助；②我省承担的20%部分按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（云政办发〔2019〕92号）规定：“实行省级与各地财政分档分担……第二档包括曲靖、玉溪、红河、楚雄、大理5个州（市），省级分担70%……”；③按照《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州基本公共卫生服务领域州以下共同财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（楚政办通〔2021〕33号）文件规定，姚安县县级按照人均财政补助标准的3%承担，即州级和县级承担比例为1:1。

（2）城乡居民基本医疗保险资助参保

根据《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》规定，特殊人群享受资助参保政策：①特困供养人员按当年居民医保个人缴费标准每人每年380元给予全额资助；②城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人），参保缴费标准按照每人每年120元的标准定额资助；③居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照每人每年120元的标准定额资助；④纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元的标准定额资助；⑤过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2023年按照每人每年90元标准定额资助。

对具有多重身份，符合多种资助参保条件的医疗救助资助参保对象，按“就高”原则给予资助参保。资助参保资金从医疗救助资金给予支持。

2.城乡居民基本医疗保险基金支出

根据《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号），城乡居民基本医疗保险基金用于支付城乡居民门诊医疗待遇（含普通门诊医疗待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、协议期内国家谈判药品门诊待遇、日间手术待遇、门诊急诊抢救待遇）、住院医疗待遇、住院分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇、 (略) 待遇等费用。

（1）普通门诊医疗待遇。①在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）基本医疗保险基金支付比例为50%；②在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构基本医疗保险基金支付比例为25%；③使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10个百分点；④对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保协议定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例不低于50%；⑤一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。

（2）门诊慢性病待遇。门诊慢性病不设起付标准，基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元， (略) 年度最高支付限额分别计算。

（3）门诊特殊病待遇。门诊特殊病起付标准为1200元，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付标准，基金支付比例为90%。

同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，其起付标准、基金支付限额均分别计算。

（4）协议期内国家谈判药品门诊待遇。二级及以上定点医疗机构门诊费用，扣除先行自付10%后的政策范围内费用，基金起付标准为1200元，每种谈判药每年支付一次起付标准， (略) 起付标准分别计算，基本医疗保险基金支付比例为70%。

（5）日间手术待遇。日间手术基金起付标准按照就诊定点 (略) 起付标准减半执行， (略) 起付标准分别计算；基金支付比例按照就诊定点 (略) 支付比例执行。

（6）门诊急诊抢救待遇。门诊发生的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用基金起付标准、支付比例按照该级别定点 (略) 起付标准、支付比例执行。

（7）住院医疗待遇。 (略) 内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支 (略) 医疗费用：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。 (略) 外医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支 (略) 医疗费用：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为65%；三级医疗机构起付标准为1000元，基本医疗保险基金支付比例为60%。③使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5个百分点。 (略) 期间使用国产医用耗材和单价在200元以下（含200元）进口医用耗材的，按城乡居民医保待遇标准支付；使用单价在200元以上进口医用耗材（含合资）的，个人先负担50%后再按城乡居民医保待遇标准支付。使用#类药品的，个人先自付5%。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的，个人先自付10%。使用国家谈判药品的，个人先自付10%。⑤一个自然年度内，参保人员个人发生的符合政策规定 (略) 医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为#元。⑥下级医疗机构转上级医 (略) 起付标准就高补差计算；上级医疗机构转下级医疗机构的不再 (略) 起付标准费用。

（8）住院分娩医疗待遇。①参保孕产妇 (略) 一级、二级定点 (略) 分娩，实行单病种包干支付，顺产包干标准都为1800元，剖宫产包干标准一级医疗机构为2100元、二级医疗机构为2700元，定点医疗机构“结余留用、超支不补”。②参保孕产妇在三级定点 (略) 分娩，实行单病种限额支付，顺产最高可报销2400元、剖宫产最高可报销3400元，达不到限额标准的，按照实际费用支付；超出限额标准的，按照限额支付，超出限额部分由个人负担。③因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他 (略) 治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或 (略) 外一级、二级定点 (略) 分娩的，不再实行单病种包干支付， (略) 医疗待遇标准进行结算。④妊娠7个月（含7个月）以上生产的，不论胎儿是否存活， (略) 分娩医疗待遇。妊娠7个月以内， (略) 的， (略) 医疗待遇标准进行结算。⑤参保孕产妇及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的，不再重复享受 (略) 分娩医疗待遇。

（9）大病保险医疗待遇。参保人员在一个自然年度 (略) 医疗费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付标准以上，#元以下（含#元）的支付比例为60%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例为70%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例为80%；#元以上的支付比例为90%。大病保险年度起付标准，原则上不高 (略) 上一年度居民人均可支配收入的50%。大病保险基金个人年度最高支付限额为#元。低保对象、特困人员和返贫致贫户等参保人员起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

（10） (略) 。参保人员发生 (略) ，医保政 (略) 费用，基金支付比例不低于70%，取消大病保险年度最高支付限额。

（11）分级诊疗。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定 (略) 的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行； (略) 内，不符合分级诊疗或者未按规定 (略) 的，基本医疗保险基金支付比例降低5%； (略) 外，不符合分级诊疗或者未按规定 (略) 的，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

（三）项目资金安排和使用情况

1.预算批复情况

城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不再进行城乡居民基本医疗保险基金预算。

2.各级财政补助资金下达情况

根据《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险中央财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕11号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险中央财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕178号），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险中央补助资金共计#万元。

根据《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第一批省级城乡居民医保补助资金的通知》（楚财社〔2023〕44号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险省级财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕179号），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险省级补助资金共计#万元。

根据《楚 (略) 关于提前下达2023年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金的通知》（楚财教〔2022〕233号）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 关于下达2023年第二批城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金的通知》（楚财社〔2023〕227号），楚 (略) 楚雄州 (略) 下达姚安县城乡居民基本医疗保险州级补助资金共计344.#元。

根据《姚 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险县级配套资金的通知》（姚财社〔2023〕198号），姚安县安排城乡居民基本医疗保险县级财政配套资金344.#元。

楚财社〔2023〕178号、楚财社〔2023〕179号、楚财社〔2023〕227号、姚财社〔2023〕198号四个资金文件测算表按照截至2023年6月25日姚安县城乡居民基本医疗保险参保人数#人测算调整下达资金，2023年应到位补助资金#万元，其中：中央财政补助资金#万元、省级财政补助资金#万元，州级财政补助资金344.#元、县级财政补助资金344.#元。截至2023年12月31日，实际到位资金#万元，州级和县级财政配套资金全部到位，中央财政补助资金未下达金额为75.#元、省级财政补助资金未下达金额为10.#元，原因为2023年中央和省级财政补助金额为预拨金额，次年结算。

3.基金收支情况

姚安县2023年度共实现城乡居民基本医疗保险基金收入#万元，其中：基本医疗保险费收入#万元，财政补助收入#万元（含医疗救助资金转入的资助参保收入439.#元），利息收入22.#元、其他收入（医疗机构退回违规基金）588.#元；支出合计#万元（不含异地结算金额），其中：医共体门诊待遇支出#万元（普通门诊待遇支出#万元、特慢病门诊待遇支出186.#元）， (略) 待遇支出#万元（ (略) 待遇支出#万元、 (略) 待遇支出126.#元），零星报销支出258.#元（ (略) 待遇支出224.#元、 (略) 待遇支出30.#元、急诊抢救支出2.#元、特慢病门诊待遇支出1.#元、国家谈判药门诊待遇支出0.#元），2021年度打包付费年终清算支出637.#元，家庭医生签约服务费105.#元，当期结余#万元；根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金支出金额为#万元（含县外异地就医费用），当期结余金额为-369.#元，结余率为-2.00%。因本项目为州级统筹项目，累计结余资金县级无统计数据。

（四）绩效目标设立情况

1.申报的绩效目标和绩效指标情况

城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不编制城乡居民基本医疗保险基金预算，不涉及申报的绩效目标和绩效指标。

2.资金下达文件中的绩效目标和绩效指标情况

根据《姚 (略) 关于下达2023年城乡居民基本医疗保险县级配套资金的通知》（姚财社〔2023〕198号）文件显示：

（1）绩效目标

①积极完成参保扩面任务，按照筹资标准和参保人数足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，减少重复参保，杜绝虚假参保。

②落实居民医疗保险待遇，进一步提高保障水平，使参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低，参保居民满意度达90%以上。

③加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，合理控制基金支出总量。

（2）绩效指标

县财政共下达了绩效指标11项，其中：产出数量指标2项、产出质量指标3项、产出时效指标1项、社会效益指标3项、可持续影响指标1项、服务对象满意度指标1项。具体详见下表：

一级指标	二级指标	三级指标	指标值
产出指标	数量指标	以户籍人口为基数综合参保率	≥95%
		建档立卡贫困人口保障覆盖率	≥100%
	质量指标	重复参保人数（人）	0
		虚报参保人数（人）	0
		待遇支付合规性	医疗待遇方面的落实情况是否符合规定
	时效指标	基金结算及时性	是否按照规定及时报销参保人医疗待遇，及时结算定点医疗机构医疗费用
效益指标	社会效益指标	参保人员政策知晓	≥90%
		参保人政策范围内保障情况	保障到位
		减轻参保人医疗费用负担	参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低
	可持续影响	基金可持续运行	达到平稳运行
满意度指标	服务对象满意度	参保居民满意度	≥90%

3.绩效评价调整后的绩效目标和绩效指标情况

通过前期实地调研，评价组与被评价主管单位进行充分、有效地沟通，听取项目实施情况介绍，多渠道收集有关政策文件，结合项目设立的背景、目的和依据，对项目绩效目标和绩效指标进行如下调整：

（1）绩效目标

①根据《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）〉的通知》（楚医保〔2023〕28号）以及上级下达的绩效指标，积极完成参保扩面任务，逐步完善覆盖全民、依法参保的基本医保制度体系，自2023年起，连续三年实施基本医保全民参保攻坚专项行动，巩固拓展全县医保参保率稳定在95%的工作成果，参保人数相比稳步增长，参保率持续稳定在 95%以上。并按照筹资标准和参保人数足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，已脱贫人口、农村低收入人口、纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测人口100%参保，且做到减少重复参保，杜绝虚假参保。

②落实居民医疗保险待遇，参保人政 (略) 费用报销比例稳步在70%以上，逐步缩 (略) 费用支付比例之间的差距，减轻参保人的医疗负担，使参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率逐年降低，且参保居民政策知晓率达到80%以上、满意度达到90%以上。

③加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，合理控制基金支出总量，防范基金风险，确保医保基金当期结余率在5%-15%之间，累计可支付月数控制在6-9个月。

（2）绩效指标

①产出数量指标：以户籍人口为基数基本医保参保率、以常住人口为基数基本医保参保率、特殊困难人群保障覆盖率；

②产出质量指标：重复参保人数、虚报参保人数、待遇支付合规性；

③产出时效指标：基金结算及时性；

④社会效益指标：参保人员政策知晓情况、减轻参保人员缴费负担、减轻参保人员医疗费用负担；

⑤可持续影响指标：基金可持续运行；

⑥服务对象满意度指标：参保人员满意度。

（五）项目组织管理情况

1.组织管理机构

本项目由县级医疗保险经办机构管理和实施。 (略) 负责完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全医疗保障体系，与有关部门制定城乡居民基本医疗保险配套政策和具体措施，制定《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号）、《关于印发楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则的通知》（楚医保〔2021〕59号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕1号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保险就医管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕2号）等文件，指导和监 (略) 医疗保障工作。姚安县医疗保险经办机构负责姚安县内城乡居民参保登记、费用征收和待遇支付等具体业务。

《楚雄州人民政府办公室关于印发〈楚雄州全民医疗保障行动计划（2022—2025）〉的通知》（楚政办通〔2022〕28号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）〉的通知》（楚医保〔2023〕28号）等文件中也明确各部门在城乡居民参保扩面、待遇保障等方面的职能职责。

2.补助资金拨付程序

中央财政补助资金采取“当年全额预拨，次年据实结算”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，将中央财政补助资金拨付至省级财政，除上年按照预算管理统一要求提前下达预算指标外，中央财政于每年批准预算后的30日内全额预拨本年度补助资金，并于每年9月底前结算上年度补助资金。

省级补助资金于每年年初先预拨部分至楚雄州，楚雄州在9月底前，按照全州当年6月底实际参保人数，扣除当年年初预拨资金后，拨付省级补助资金。

姚安县补助资金按照每年下达的财政总补助资金乘以承担比例，于当年12月底前拨付至楚雄州医保基金专户。

个人缴费的方式：实行按年缴费制度，本年缴纳下一年度费用，集中缴费期从9月开始至次年2月25日。符合城乡居民医保参保条件的新生儿、当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役 (略) 校和职技校毕业生等应参保人员可以在规定的缴费期之外办理参保缴费。

3.基金管理

为规范城乡居民基本医疗保险基金财务行为，加强城乡居民基本医疗保险基金安全管理，确保基金安全平稳运行，楚 (略) 牵头拟定了《楚 (略) 楚雄州人力资源和 (略) 楚雄州卫生和计划生育委员会关于转发云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法的通知》（楚财社〔2016〕262号），文件明确：基金管理应遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，各 (略) 可根据实际需要建立风险金。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用， (略) 、部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，基金不得用于平衡一般预算，不得用于经办机构人员和工作经费。基金设立财政专户、支出户，并按规定划转和使用。县级医疗保险经办机构根据实际工作需要向州级医疗保险经办机构申请拨付周转资金，以便于医疗费用的及时结算。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

1.绩效评价目的

本次绩效评价从项目立项、资金投入、项目管理、资金管理等方面分析，评价项目管理过程是否规范，资金使用是否合规，预期产出和效果是否按计划完成，项目执行过程中是否存在缺陷和薄弱环节。通过开展绩效评价，提高资金使用效益，优化公共资源配置，强化部门支出责任，向社会公众提供更多更好的公共产品和服务，提高履职效率和服务质量，促进效能政府建设。同时，推进财政绩效管理工作，进一步完善财政预算管理制度，努力提高财政科学化精细化管理水平。在此基础上，总结经验，查找不足，促进项目提质增效，强化项目支出责任，实现优化资源配置，有利于为项目以后年度的开展建立科学、规范的财政支出绩效评价管理体系及可行性参考建议，为政府和预算部门（单位）今后年度财政资金安排、项目管理、资金管理、绩效改善等方面提出可行性建议。

2.绩效评价对象和范围

本次绩效评价对象 (略) ，评价范围为姚安县2023年城乡居民基本医疗保险补助资金项目。评价时间范围为2023年1月1日至2023年12月31日，共涉及城乡居民基本医疗保险补助资金#万元，其中姚安县本级补助资金为344.#元。

（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价标准和评价抽样

1.绩效评价原则

本次绩效评价遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的基本原则：

（1）科学公正原则。运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

（2）统筹兼顾原则。职责明确，与单位自评各有侧重、相互衔接，在单位自评的基础上开展此次绩效评价工作。

（3）激励约束原则。绩效评价结果与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。

（4）公开透明原则。绩效评价结果依法依规公开，并自觉接受社会监督。

2.绩效评价指标体系

（1）绩效评价指标

本次绩效评价结合项目特点，设置了4个一级指标（决策、过程、产出、效益）；12个二级指标（项目立项、预算管理、绩效目标、资金投入、基金管理、业务管理、产出数量、产出质量、产出时效、社会效益、可持续影响、满意度）；23个三级指标。

（2）绩效评价指标分值权重

绩效评价指标体系从决策、过程、产出、效益四个方面进行构建，“决策”分值权重15分，“过程”分值权重20分，“产出”分值权重35分，“效益”分值权重30分。

（3）指标解释

绩效评价指标体系以项目管理流程所包含的“决策—过程—产出—效益”环节为依据，将绩效评价指标划分为决策、过程、产出、效益四个方面，作为一级指标，对城乡居民基本医疗保险基金项目进行全面绩效评价。

“决策”反映项目立项的规范性、预算管理规范性、绩效目标设置科学性、资金投入及分配合理性，根据项目特点，结合关键评价问题，将决策指标分解为项目立项、预算管理、绩效目标、资金投入4个二级指标，主要考核基金项目立项的规范性、预算管理规范性、绩效目标设置科学性、资金投入及分配合理性。

“过程”主要围绕基金管理和业务管理为主线展开，依据相关项目管理制度和基金管理办法设计考核点，评价项目实施过程中的合规性、合法性，评价资金使用的安全性、有效性。结合项目特点及评价要点，将过程指标分解为基金管理、业务管理2个二级指标，考核基金管理和对定点医疗机构管理和手工报销的规范性。

“产出”和“效益”指标是根据项目特点和立项背景、目的、项目实施内容、预期产出和实现效益设计的指标，将“产出”指标细化为产出数量、产出质量、产出时效3个二级指标，主要考核项目实施内容完成情况、项目实施质量达标情况以及项目实施及时性；将“效益”指标细化为社会效益、可持续影响及满意度3个二级指标，考核项目实施效果和受益对象对项目实施的满意程度。

在二级指标层面确定了各环节绩效评价的关键因素后，根据二级指标内容和相关标准进一步将其分解为23项具体可操作的三级指标，作为绩效评价指标体系的最基层指标。三级指标更为细化和具体，以项目实施的各环节所涉及的关键点为设置三级绩效指标的依据，对绩效评价考核的具体内容进行明确，并对指标予以解释说明。

3.绩效评价等级

本次绩效评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。根据最终得分将评价标准分为四个等级：优（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（三）绩效评价工作过程

1.绩效评价指标体系设计

在受托对项目开展绩效评价后，评价工作组及时 (略) 进行沟通，了解项目的基本情况，收集相关文件资料。组织组员对收集到的文件资料进行研读，并查阅与项目实施密切相关的规章制度、文件规定，力求获取对项目全方位的了解。根据姚 (略) 的要求，结合本项目特点，形成项目评价 (略) ，结合项目计划实施内容，形成项目绩效评价指标体系。

2.数据填报和采集

评价工作组就所需采集的数据 (略) 进行沟通，并赴现场收集项目资金使用情况、目标完成情况、项目管理制度与执行情况及效果实现情况等相关资料，所有数据经核查后汇总。

3.社会调查

根据实施方案中确定的调查对象、调查内容和抽样方式，评价工作组以问卷调查的形式对参保人群开展满意度调查，尤其将近期内办理过门诊、住院、生育分娩等医疗保险费用报销的参保人群作为主要调查对象，共发放问卷210份，实际有效回收210份，问卷有效回收率100.00%。

4.综合分析评价及报告撰写

（1）数据整理

评价工作组在评价实施过程中，采用合理的方法对收集的基础资料进行分类整理、核实和全面分析，要求被评价单位对缺失的资料及时补充，对存在疑问的重要基础数据资料进行解释说明。同时利用各种公开的统计数据，如公开的政府信息、统计机构各类数据库、 (略) 上各类相关数据信息。通过充分收集、分析和加工数据信息，形成对绩效评价宏观与微观层面的数据信息支撑。

（2）绩效分析与评分

按照评价实施方案确定的评价指标、评价标准和评价方法，根据评价基础数据，对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析和量化评分。一是绩效评价指标分析，结合评价指标体系中决策、过程、产出、效益四个方面分别分析各指标的评价情况；二是对绩效目标实际完成情况进行量化、具体分析。完成绩效分析后运用既定的评价标准和评价方法，根据收集整理的数据和分析结果，对各项指标进行打分。根据各项指标权重，算出综合绩效分值，根据绩效得分，确定绩效等级。

（3）综合评价

在对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析、量化评分的基础上，总结分析评价对象总体的绩效情况及相关经验与做法，形成初步评价结论。并以事实为依据，认真梳理评价过程中发现的问题，剖析影响绩效的主要问题，分析产生问题的原因。针对存在的问题进行总结，提出对策建议。

（4）撰写报告

项目组根据绩效评价的原理和姚 (略) 的要求，对采集的数据进行甄别、分析；同时，提炼结论、撰写报告，并 (略) 保持充分的沟通，确保每个观点均有理有据后，形成最终的绩效评价报告。

三、绩效评价结论

（一）绩效评价综合结论

本项目绩效评价得分86.10分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况详见下表：

通过项目实施，姚安县2023年完成城乡居民基本医疗保险参保人数#人。全县城乡居民基本医疗保险门诊特慢病报销比例为75.13%、普通门诊报销比例为31.74%，都较2022年有所提高，政 (略) 报销比例为70.33%，有效减轻居民就医费用负担，满足了群众基本医疗保障需求，基本实现了“ (略) 待遇、稳步提高门诊待遇”目标。但项目实施中还存在现行筹资机制有待健全和完善，基金可持续运行仍有较大压力；参保扩面任务面临较大挑战等问题。

（二）绩效目标实现情况

根据实地评价情况，设置的12个产出和效益三级绩效指标中，“以户籍人口为基数基本医保参保率”“目标任务完成率”“减轻参保人医疗费用负担”“基金可持续运行”“参保居民满意度”5个指标部分完成，其他指标已完成，具体完成情况见下表：

四、绩效评价情况分析

（一）决策情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为15分，绩效评价得分15.00分，得分率100.00%，具体分析如下：

1.项目立项方面。根据党的二十大精神和党中央、 (略) 关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，以及《 (略) 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《 (略) 财政部 国 (略) 关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）、《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》等文件要求设立了本项目，项目政策依据充分，立项程序规范。项目立项符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策、行业发展规划和政策要求，项目立项与部门职责范围相符，属于部门履职所需，按照规定的程序申请设立，审批文件、材料符合相关要求。

2.预算管理。城乡居民基本医疗保险基金自2017年1月1日执行州级统筹，由州级统一组织编制全州城乡居民基本医疗保险基金预算，姚安县本级不再编制城乡居民基本医疗保险基金预算。

3.绩效目标方面。因姚安县本级不再编制城乡居民基本医疗保险基金预算，所以姚安县本级未编制申报的绩效目标和绩效指标，中央、省、州及县财政下达资金时下达了城乡居民基本医疗保险补助资金项目的年度总体目标和绩效指标，绩效目标科学性、合理性。能反映具体实施措施内容，能反映项目实施预计要达到的目标，且指标值设置依据充分、可考核。

4.资金投入方面。楚雄州 (略) 在年度终了前按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金执行情况和下年度应收基金收支的相关因素，编制下年度基金预算。根据基金预算，综 (略) 总人口数、缴费基数、筹资标准、往年收支情况、人均支出等因 (略) 资金年度基本医保基金收支计划，姚安县严格按照下达的收支计划执行。

（二）过程情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为20分，绩效评价得分18.80分，得分率94.00%，具体分析如下：

1.基金管理方面

（1）资金到位率。经统计资金到位情况，截至2023年12月31日，全县财政补助资金应到位#万元，实际到位#万元，中央财政补助资金未下达金额为75.#元、省级财政补助资金未下达金额为10.#元，原因为2023年中央和省级财政补助金额为预拨金额、次年结算，到位率100%。

（2）基金使用合规性。经实地评价，姚安县城乡居民基本医疗保险基金均纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用，不存在挤占、挪用基金，均未出现基金用于平衡一般预算、用于经办机构人员和工作经费的情形。

（3）基金管理规范性。经实地评价，姚安县基金控费机制健全，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、疾病诊断相关分组（DRGS）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，出台了实施方案和控费办法并采取措施；账户管理、财务管理和基金核算，均按照《楚雄州人民政府关于印发〈楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（楚政规〔2022〕8号）、《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保险就医管理规定〉的通知》（楚医保规〔2020〕2号）等规定执行。

（4）基金安全监管。姚安县建立了全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展了不低于两次医保基金监督检查：①县医疗保险中心稽核股按照职能职责完成全县135家定点医疗机构的全覆盖 (略) 理全覆盖； (略) 根据《 (略) 、最 (略) 、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发<2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案〉的通知》（医保发〔2023〕15号）、《云南省医疗保障基金监管安全规范年专项行动方案》及《楚雄州 (略) 关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（楚医保〔2023〕16号）等文件规定的整治任务和时间节点，分类推进2023年医保违法违规行为专项整治行动工作，根据《楚雄州 (略) 关于印发〈楚雄州医疗保障基金监管社会监督员制度（试行）〉》的要求聘任19名同志为医疗保障基金监管社会监督员，进一步加强姚安县内医疗保障基金监管。并建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度；健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施。严格审核制度，按照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施〉的通知》（云政办发〔2023〕66号）、《云南省 (略) 关于印发〈医保费用审核规则(第一批)（试行）〉的通知》（云医保〔2020〕100号）等文件要求，强化本级经办机构全面智能审核、人工审核，严格审核质量关，对建档立卡贫困人口医疗费用100%审核，100%监管到位；并对审计、监督检查等提出的问题进行了有效整改。

（5）基金支出计划执行情况。姚安县按照《楚雄州 (略) 楚 (略) 关于下达2023年度基本医疗保险收支计划的通知》（楚医保〔2023〕27号）下达的计划严格管控基金支出，保证城乡居民基本医疗基金平稳、有序运行。但根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号）），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金收支计划存在超计划支出的情况，城乡基本医疗保险基金支出整体执行情况为106%，其中：县内支出执行率为99%、县外支出执行率为124%。

2.业务管理方面

（1）定点医疗机构规范性。楚雄州制定了《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》，姚安县对定点医疗机构均实行协议管理，并建立了考核评价机制和动态准入和退出机制。2023年共检查定点医药机构135家，出具质量考核的通报；处理2022年年度的飞行检查县内医疗机构7家，对各类欺诈骗保行为形成有力震慑，有效保证了基金运行安全，2023年召开基金监管通报会议四次，下发基金监管情况通报三期，媒体上公开曝光3期，有效促进了基金违规问题的整改。

（2）手工报销规范性。经实地检查姚安县医保经办机构手工报销工作，医保经办机构制定内部控制制度并有效执行，报销工作流程顺畅，各风险点得到控制， (略) 理及时。

（三）产出情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为35分，绩效评价得分30.50分，得分率87.14%，具体分析如下：

1.以户籍人口为基数基本医保参保率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），截至2023年12月31日，姚安县城乡居民基本医疗保险参保人数#人。全县2021年末户籍人口总数为#人，以户籍人口为基数计算的参保率为91.21%，未达到95%。

2.目标任务完成率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），楚雄州 (略) 下达姚安县2023参加基本医疗保险目标人数#人，2023年基本医疗保险完成目标任务进度为95.02%，高于95.00%。

3.特殊困难人群保障覆盖率。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），截至2023年12月31日，姚安县已脱贫困人口#人、参保缴费人数#人、参保覆盖率100%，农村低收入人口#人、参保缴费人数#人、参保覆盖率100%，纳入乡村部门防止返贫致贫监测人口2358人、参保缴费人数2358人、参保覆盖率100%。

4.重复参保人数。根据实地评价，姚安县2023年不存在重复参保的情况。

5.虚报参保人数。根据实地评价，姚安县2023年度不存在虚报参保人数的情况。

6.待遇支付合规性。经检查在门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、特殊困难人员医疗待遇、大病保险待遇五个方面的落实和执行情况，姚安县不存在待遇支付不合规情况。县医保经办人员严格按照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施〉的通知》（云政办发〔2023〕66号）、《云南省 (略) 关于印发〈医保费用审核规则（第一批）（试行）〉的通知》（云医保〔2020〕100号）等文件要求对医共体产生的统筹基金费用进行审核，其中智能审核系统对全县135家推出疑点数据516条，并完成全面人工复审终审工作；针对医疗机构申报的结算，县医疗经办人员进行人工抽审，抽审率达25.2%，远高于省州对人工抽审率5%的指标要求，人工审核发现违规数据1988人次，处理违规数据1988条，扣款金额17.#元；全年通过人工对医疗机构结算上传数据进行分析比对，有针对性 (略) 方、病历抽审30批次，审核发现违规数据2359条，扣款金额24.#元。此外，截至2023年12月31日，共追回违规资金706.#元，其中：追回本金488.#元、罚款54.#元、自查自纠164.#元。

7.基金结算及时性。经实地评价，医保经办机构均按照规定及时报销参保人医疗待遇，及时结算定点医疗机构医疗费用。

（四）效益情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为30分，绩效评价得分21.80分，得分率72.67%，具体分析如下：

1.参保人员政策知晓情况。姚安县2023年采取微信公众号、短信、线下宣传册等多渠道、多形式相结合的方式宣传医保政策，提高群众政策知晓率，根据问卷调查结果分析，参加城乡居民基本医疗保险的210名受访者中存在对 (略) 、医院所属等级以及对应医疗报销比例方面了解不够，仅有37.14%的参保人员非常了解，剩余的44.76%的参保人员了解、17.62%的参保人员不太了解、0.48%的参保人员完全不清楚。参保人员政策知晓率为81.43%。

2.减轻参保人员缴费负担。根据楚雄州 (略) 2024年1月17日下发的《楚雄州2023年度基本医疗保险参保缴费工作任务完成情况通报》（〔2024〕2号），姚安县2023年严格按照《云南省 (略) 云南省财政厅 国 (略) 云 (略) 关于做好2023年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》要求的资助参保标准对特殊人群进行“应保尽保”，一定程度上减轻了参保人员缴费负担。不过，虽然财政每年给予参保人缴费补助金额在持续上涨，但个人缴费标准也在持续上涨，根据210名社会公众的调查问卷显示，在缴费标准有所提高的情况下，参保人员缴费意愿得分为87.85分，存在24.29%的受访人缴费意愿可能会受到标准提高金额影响，将不再考虑继续参保，不利于《楚雄州 (略) 关于印发楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）的通知》（楚医保〔2023〕28号）主要目标的实现。

3.减轻参保人医疗费用负担。姚安县2023年参保人政 (略) 费用报销比例为70.33%，其中：已脱贫人 (略) 费用报销比例达到90.45%、三类监测对象（脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户）政 (略) 费用报销比例达到90.70%、特困人员和最低生活保障对象政 (略) 费用报销比例达到92.33%，进一步减轻了参保人的医疗费用负担。全县2023年城乡居民基本医疗保险门诊特慢病报销比例为75.13%、普通门诊报销比例为31.74%，都较2022年有所提高。但2022年参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率为30.60%，2023年参保人 (略) 医 (略) 总费用的比率为31.15%，比例上升。

4.基金可持续运行。根据《楚雄州 (略) 关于2023年1至 (略) 基本医疗保险基金收支计划执行情况的通报》（〔2024〕3号），姚安县2023年城乡基本医疗保险基金支出金额为#万元（含县外异地就医费用），收入金额为#万元（含财政补助收入），当期结余金额为-369.#元，结余率为-2.00%，低于5%，基金结余可支付月数小于6个月，基金运行总体可持续性较差。

5.参保居民满意度。根据调查问卷显示，评价组共发放问卷210份，实际有效回收问卷210份，满意度得分89.79分。

经分析问卷调查结果显示，在对城乡居民基本医疗保险整体情况方面，有61.43%的参保人非常满意、27.62%的参保人满意；在对定点医疗机构整体情况方面，有59.05%的参保人非常满意、31.43%的参保人满意。参保人觉得定点机构还存在医疗服务水平较低、看病的便利程度较低、医疗设备较落后等情况。

五、主要经验和做法

姚安县“三个强化”推动医保基金打包付费改革向纵深推进：

一是强化机制保障，夯实医保基金打包付费改革基础。成立了以县人民政府主要领导为组长的深化医药卫生体制改革领导小组、紧密型县域医共体建设领导小组和以县人民政府分管领导任组长的医保基金打包付费改革领导小组，制定出台《姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体医疗保障基金打包付费实施方案》等相关配套方案及政策措施，组建县域紧密型医共体，推动建立了“党委领导、政府主导、部门推动、行业联动”的医保基金打包付费体制机制，使全县医保基金使用趋于合理，人民群众医药费用负担有效减轻，老百姓获得感不断增强。

二是强化综合改革， (略) 、医保、患者三方“共赢”。全面开展医保基金打包付费改革，明确打包付费范围、预算总额、结算方法、支付方式、清算流程、考核办法等内容，实现基金科学预算、严格监管、统筹兼顾，推动医保打包付费科学化、精细化管理。推进医保资金下沉，调动优化县域内医疗资源配置，构建全县医疗设备 (略) ，实行县乡村医药耗材统一采购、配送，推动县乡村三级医疗服务能力明显增强。建立医保基金结余县乡村6:3:1的分配机制，激发控费内生动力，促使医保结余基金便民利民最大化，让群众看病省心更省钱，让姚安百姓“有医靠”，基层医疗“有保障”，群众就医满意度不断提升。

三是强化安全监管，切实守护好老百姓的“救命钱”。按照“县级监管、牵头单位具体实施”的分级管理模式，压 (略) 牵头监管职能，实行“月通报、季分析、年考核”工作制度，常态化对定点医药机构智能审核、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，对重点领域开展专项检查。压 (略) 管理职责，成立医共体医保管理办公室，建立相关管理机制、考核制度，负责对14家成员单位医保管理工作的监管和指导，定期业务监管、定期分析、定期培训，开展自查自纠，确保基金安全，守好群众“看病钱”。2023年，全县定点医药机构通过自查自纠主动退回医保基金170.#元，州级专项检查违规使用基金由2022年的636.#元下降至2023年的38.#元，2023年我县医保基金监管综合考核排名全州第二。

六、存在的问题及原因分析

（一）现行筹资机制有待健全和完善，基金可持续运行仍有较大压力

现行的城乡居民基本医疗保险由个人缴费和财政补贴组成，筹资渠道多元化程度不足。个人缴费实行“按人头定额缴费”，个人缴费标准与缴费人员的可支配收入不匹配，一定程度上有违筹资的公平性原则；此外，随着定额缴费标准每年的增长，对于乡村振兴部门政策范围外的收入较低人群缴费负担逐步加重，参保积极性持续下降，甚至导致更多低收入居民抵触参保。而随着参保人数的下降，加上老龄化高峰的迫近、医疗费用上涨等原因，导致支出计划执行情 (略) 于超支状态，给医保基金筹资及长期可持续运行带来巨大的压力。

（二）参保扩面任务面临较大挑战

经实地评价，姚安县以户籍人口为基数的基本医保参保率未达标、州级下达的参保任务未完成。截至2023年12月底，姚安城乡居民基本医疗保险以户籍人口为基数计算的参保率为91.21%，未达到95%，且参保率从2022年的93.08%下降至91.21%，与《楚雄州国民经济和社会发展第十四个五年规划》文件规定的“基本医疗保险参保率要稳定在户籍人口的96%以上”目标值存在较大差距。根据访谈及问卷分析，主要原因有：①县内企业少，吸纳就业能力较弱，户籍人口外流严重，大部分人员选择就业地参保；②个人缴费标准逐年提高，特别是对于经济收入来源少、人口较多的家庭，一次性缴纳费用较高，生活压力也在逐年提高，参保积极性会逐步降低；③人员流动较大，参保动员难度加大；④部门间数据共享仍存壁垒，未与人社、公安、民政等部门建立数据实时共享交换机制，无法对未参保人员进行有效筛查；⑤部分人员可能存在因为以前年度较少生病、医药开支较少等原因，认为参加医疗保险不是必要的，并没有认识到医疗保险的重要性，风险意识不强。

七、建议

（一）健全和完善可持续的筹资运行机制

健全和完善筹资机制，多渠道筹资，强化基金可持续运行能力。一是扩大筹资渠道，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式基础上，建立城乡居民医保筹资标准动态调整机制，如：参保人员一个结算年度内未产生医疗费用、无医保费用报销情况，可以按照适当的比例降低该参保人下一年度的居民医保个人缴费标准，或者参照职工医保个人账户制度为城乡居民建立个人账户或家庭账户后按照适当的比例划入参保人个人账户或家庭账户，通过这种方式激发群众参保积极性以及提高参保人参与全民健身活动，实现健康中国发展，一定程度上也能减轻医疗基金压力；二是在风险可控的前提下，探索开辟城乡居民基本医疗保险基金筹资新渠道，如：商业健康保险、医疗慈善、医疗互助等筹资机制；三是加大对城乡居民关于职工医疗制度的宣传力度，吸引中高收入家庭的城乡居民参保政策由城乡居民基本医疗保险向城镇职工医疗保险转移，减少的城乡居民基本医疗保险中财政补贴可以用于加大对城乡居民的补贴投入，同时规范和完善当地企业或用人单位依法对就业人员缴纳职工医保的宣传和监督；四是逐步转变城乡居民基本医疗保险的个人筹资机制，从按人头定额缴费方式转向与收入配比缴费、财政差额补贴方式，这种方式能更好地体现社会保险应按收入水平承担缴费义务的普遍规律。

（二）平稳推进参保扩面任务

根据党的二十大提出的“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”要求，实现《 (略) 办公厅关于印发〈“十四五”全民医疗保障规划〉的通知》（国办发〔2021〕36号）、《楚雄州国民经济和社会发展第十四个五年规划》目标，一是建议姚安县医疗保险经办机构加强居民医保政策宣传，明确参加城乡居民医 (略) ，强化居民风险意识。二是建 (略) 协调其他部门不断提高参保手段的信息化水平，摸清应参保人员底数，建立未参保人员清单，并在过程中梳理汇总形成工作难题清单、群众需求清单、能力问题清单，针对清单逐一寻求解决办法，逐步推进参保扩面任务完成，完成“全面覆盖”的最终目标。