临河区中央公馆辣后生餐饮店“5·11”中毒窒息一般生产安全事故调查报告
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临河区中央公馆辣后生餐饮店“5·11”中毒窒息一般生产安全事故调查报告
2024年5月11日22时50分许，位 (略) (略) 中央公馆的辣后生餐饮店发生一起混合有毒气体中毒事故，造成14人受伤，直接经济损失10.(略)元（见图一）。
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图一 中央公馆辣后生餐饮店
事故发生后， (略) 委、区政府领导高度重视，第一时间启动《 (略) 人民政府突发公共事件应急预案》，立即成立应急指挥部，统一部署应急救援 (略) 置，要求依法查明原因、严肃事故追究，立即组织开展排查，举一反三，防范其他餐饮业类似事故发生。5月12日，依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》等有关法律法规规定， (略) 人民政府成立了“5·11”事 (略) 理工作领导小组，由区委常委、政府 (略) 长任领导小组组长，下设事故调查组、舆情监控维稳组、 (略) 理组等3个工作组，其中事故调 (略) (略) 、 (略) 、 (略) 、卫健委、纪委监委、总工会、 (略) 、先锋街道组成， (略) (略) 及聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家论证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员受伤情况及直接经济损失，查明了事故的性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人、责任 (略) 理建议和事故防范、整改措施建议。
经事故调查认定， (略) 中央公馆辣后生餐饮店“5·11”中毒窒息事故是一起因生产经营单位事故隐患造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位概况
(略) 中央公馆辣后生餐饮店（以下简称：辣后生餐饮店），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MA7DEU9823，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：吴某某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) (略) 中央公馆B座105。经营范围：食品销售、餐饮服务、外卖递送服务。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者（含网络经营），经营项目：热食类食品制售、冷食类食品制售，发证日期：2021年12月30日，有效期至2026年12月29日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。
经查，辣后生餐饮店主营烧烤类、爆炒类食品，该店从业人员32人，营业场所于2021年9月开始装修，同年12月底取得《食品经营许可证》后开始营业。辣后生餐饮店营业场所分为上下两层，一层面积439.89㎡，二层面积300㎡，其中二层设独立包厢15个。发生混合有毒气体中毒事故地点为该餐饮店二层靠南墙的贵９、贵10两个包厢。事发当时王某、刘某等5名顾客在贵9包厢就餐，裴某某等9名顾客在贵10包厢就餐。
（1） (略) (略) 郭记蒙苑羊肉馆（以下简称：蒙苑羊肉馆），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MA13RFR44F，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：郭某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) (略) 中美香里公馆132号商铺。经营范围：餐饮服务，预包装食品。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者(含网络经营)，经营项目：热食类食品制售,冷食类食品制售，发证日期：2021年12月06日，有效期至2026年12月05日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。
经查，蒙苑羊肉馆与辣后生餐饮店发生混合有毒气体中毒事故的贵９、贵10包厢共用一面隔墙，该隔墙与贵９包厢间有一长18cm、宽13cm的矩形开孔相通。2024年5月11日22时许，蒙苑羊肉馆聘请 (略) 对饭店进行了蟑螂消杀工作（见图二）
图二：贵9包厢消防排烟平管上部孔洞
（2） (略) 苏铂蜜酒吧（以下简称：苏铂蜜酒吧），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MAORRJUU77，类型：个人独资企业，组成形式：个人经营，经营者：董某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) 中住央 (略) 一楼。经营范围：歌舞娱乐活动；餐饮服务。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者(含网络经营)，经营项目：热食类食品制售，发证日期：2021年12月16日，有效期至2026年12月15日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。《娱乐经营许可证》编号：(略)，类型：个体工商户，单位类别：内资歌舞娱乐场所，使用面积850平方米，经营范围：歌舞娱乐场所，首次发证日期：2022年01月04日，有效期至2026年01月03日，发证机关： (略) (略) 文化 (略) 。
经查，苏铂蜜酒吧与辣后生餐饮店有实体墙相隔，该酒吧将后厨油烟管道接入了中央公馆公共消防排烟竖井。2024年5月11日23时许，酒吧后 (略) 域部分工作人员闻到异味相继出现呕吐症状，随即一名工作人员及时打开消防疏散通道，将出现症状工作人员疏散到室外，经短暂休息呕吐症状逐渐好转，之后苏铂蜜酒吧恢复正常经营（见图三）。
图三：苏铂蜜酒吧后厨油烟管道接入情况
（二）事故发生单位安全管理情况
辣后生餐饮店厨房灶具燃料使用醇基液体燃料，灶具油烟经管道、东门上方牌匾后的排放口排出，排油烟系统是独立的。发生混合有毒气体中毒事故的贵９、贵10两个包厢各自设有排风扇（口）和新风口，管道也是相对独立的，包厢排风扇与照明系统联锁，进入包厢开起照明后排风扇同步开启，密闭包厢内空气排出形成负压后，新鲜空气经新风管道被吸入，以此往复循环进行包厢空气换气工作。
辣后生餐饮店油烟净化机每三个月清洗一次，油烟管道未进行过清洗。2023年夏季安装一台抽油烟风机辅助油烟排放。包厢换气、新风等系统风管未进行过检查和维护，也未对集中空调通风系统按规定进行过检测。经查，辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案。
2024年5月11日22时许，王某等5名顾客进入辣后生餐饮店的贵9包厢就餐，22时30分许，裴某某等9名顾客进入该店贵10包厢就餐。22时50分许，贵10包厢顾客刚点了几瓶啤酒，在等待上菜过程中，9名顾客出现头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咽部不适等症状，同时贵9包厢5名顾客也(略)续出现头晕、恶心等症状。2个包厢内顾客出来后立即跑出店外开始呕吐，23时32分许120急救中心派车赶到现场，将店外受伤的14名顾客运送 (略) 医院急诊科进行救治，经急诊科诊断14名顾客为吸入有毒气体中毒，此次事故未造成人员死亡。
（四）事故现场情况
发生事故现场位 (略) (略) 中央公馆B座105号辣后生餐饮店二楼南侧的贵9、贵10两个包厢，贵9包厢占地8.46㎡，贵10包厢占地9.325㎡，两包厢相邻且各自属于独立封闭房间。贵9包厢南墙消防排烟平管上方有一矩形开口与隔壁蒙苑羊肉馆相通。贵10包厢北侧墙体设包厢进出门，其余三面墙体无孔洞、伸缩缝等与外部相通（见图四）。
图四：贵9、贵10包厢
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成14人受伤，最大年龄46岁，最小年龄5岁零7个月。事故直接经济损失10.(略)元。其中：医疗费用、现场抢救等费用0.(略)元；事故罚款(略)元。
（六）其他情况
(略) 气象部门数据，2024年5月11 (略) 天气晴，平均风力2级，平均风速1.7米/秒，东北风，极大风速7.7米/秒，最高气温24.3℃，最低气温4.9℃。
二、事 (略) 置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，贵9包厢伤者刘某于23时20分拨打了120急救和110电话报警。 (略) 、 (略) 等有关部门接到警情信息后，组织相关人员赶赴事故现场开展调查核实、指导救援、伤者安抚和舆情控制等应急响应、处置工作。
（二）事故现 (略) 置情况
有关部门在赶往事故现场途中，按程序规定上报了事故情况，区政府有关领导接报后要求立即启动突发公共事件应急预案，并组织指挥事故现场应急疏散、伤者医疗、环境监测等工作，事 (略) 置迅速、敏捷，社会舆情稳定。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，贵9包厢伤者刘某于23时20分拨打了120急救电话，由于中毒事故涉及人数多，急救中心指 (略) 医院 (略) (略) 共3台急救车辆及随车医护人员赶往现场开展相关工作， (略) 置后将全部 (略) 医院进行治疗， (略) 治疗伤者们身体状况逐步好转并恢复正常，于次日 (略) 自行返回家中。
事故 (略) 政府及时成立了事 (略) 理组，由 (略) 牵头，抽调工作人员主动与伤者代表沟通，并对伤者情绪进行安抚， (略) 置工作平稳有序，没有造成社会舆论影响。
（四）事 (略) 置评估
本次事故中，伤者刘某在事故发生后第一时间同时拨打了120急救电话和110电话报警，事故单位负责人在得知事故报告情况后未再向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，事故信息报送符合时限要求。
针对本次事 (略) 委、区政府相关领导高度重视，第一时间启动《 (略) 人民政府突发公共事件应急预案》，并立即成立应急指挥部，统一部署应急救援 (略) 置，有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动，确保了事故后各项工作有效应对。但本起事故 (略) (略) 得知事故信息是来源于政府办，而不是来自事故单位，事故信息报送人员及报送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故发生的直接原因是辣后生餐饮店厨房灶具使用过程中产生高温烟气进入未清洗过的油烟管道，将管道内壁油泥、油渍熔化稀释，生成混合有毒气体。灶具油烟排放口，包厢换气口、新风口设置在同一外墙面上，排出的混合有毒气体经新风口持续吸入包厢，直接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：
1、事故发生后调取查阅中毒受伤人 (略) 医院就诊病例，受伤人员不同程度出现头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咽部不适等呼吸道症状， (略) 诊断受伤人员为有毒气体中毒。
2、辣后生餐饮店将厨房灶具油烟排放口，包厢换气口、新风口同向布置于高层建筑东侧墙面出入门的上方，自然风被遮挡形 (略) 域；油烟排放口布置于墙面与牌匾之间缝隙中，排放口未设置高于缝隙封板平面，且缝隙封板有破损口；包厢换气口、新风口紧邻缝隙下封板布置，排出的油烟倒灌于墙面与牌匾之间的缝隙大量积聚。油烟排放口、新风口两者边缘水平间距50cm、垂直距离150cm不符合国家标准、行业标准卫生防护要求；灶具使用过程中产生高温烟气进入未清洗过的油烟管道，将管道内壁油泥、油渍熔化稀释，生成混合有毒气体排至室外牌匾缝隙和窝风地带，结合事故当天风向、风力、风速等环境因素，致使排出的混合有毒气体倒灌，沿新风口吸入并持续释放至包厢密闭空间内，导致本起事故的发生[1]（见图五）。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
“5·11”事故发生后，事故调查组委 (略) (略) 对辣后生餐饮店厨房灶具进风口、室外
[1]《民用建筑设计统一标准》（GB (略)）6.16.3 进风道、排风道和烟道的断面、形状、尺寸和内壁应有利于进风、排风、排烟(气)通畅，防止产生阻滞、涡流、窜烟、漏气和倒灌等现象；6.16.4 自然排放的烟道和排风道宜伸出屋面，同时应避开门窗和进风口。伸出高度应有利于烟气扩散，并应根据屋面形式、排出口周围遮挡物的高度、距离和积雪深度确定，伸出平屋面的高度不得小于0.6m。 7.2.5 自然通风道或通风换气装置的位置不应设于门附近； 8.2.2 新风采集口应设置在室外空气清新、洁净的位置或地点；有毒、有害气 (略) 理达标后向室外高空排放；餐饮厨房的 (略) 理达标后向室外高空排放。《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）4.9：新风口应设置在室外空气清洁的地点，集中空调通风系统排风口、开放式冷却塔等污染源的水平距离≥10m；新风口应低于排风口，且垂直距离不应小于3m。7.2.2 厨房、卫生间的竖向排风道应具有防火、防倒灌、防串味及均匀排气的功能。《公共场所设计卫生规范》（GB (略).1）7.1.4：新风口距离开放式冷却塔、污染气体排放口和其他污染源的水平间距不宜小于10m。《餐饮服务通用卫生规范》（GB (略)）9.2.1 餐饮服务场所、设施、设备应定期维护，出现问题及时维修或者更换；9.2.2 餐饮服务场所、设施、设备应定期清洁，必要时消毒。
图五1：油烟排放口、缝隙封板破损口
图五2：油烟口、换气口、新风口、连接拼版
油烟排放口等部位进行了技术检测，经检测厨房2个灶具进风口混合有毒气体中一氧化碳排放量分别为3.944㎎/m3、0.464㎎/m3，室外油烟排放口混合有毒气体中一氧化碳排放量为0.696㎎/m3。 (略) 门诊病例、中毒受伤人员症状，金振公司于2024年7月1日出具《检测报告》，检测意见：“5·11”事故就餐人员中毒原因系含一氧化碳的混合有毒气体中毒导致。
（三）其他可能因素排除
1、5月11日22时许，辣后生餐饮店南侧隔壁的蒙苑羊肉馆进行了蟑螂消杀工作，负责此次消杀工作的第三方服务单位 (略) 户清病 (略) ，该公司使用40%呋虫胺可溶粒剂对羊肉馆内部进行了全面消杀。户清公司对该羊肉馆消杀工作结束后，随即对中央公馆楼下的红炉烤鸭店进行了同样的蟑螂消杀服务。经查在红炉烤鸭店消杀过程中，店内除有员工继续工作外，还有部分就餐顾客也未离店，消杀工作事中、事后未出现店内人员中毒情况。
2、“5·11”事故发生后，事故调查组组织成员部门和涉事相关单位先后两次对辣后生餐饮店事故现场进行勘验。经查导致就餐人员中毒的贵9、贵10包厢的南墙属于辣后生餐饮店与蒙苑羊肉馆分隔墙，除贵9包厢南墙与羊肉馆共用的消防排烟平管上方有一矩形开口相通外，贵10包厢与羊肉馆间的隔墙完全密闭，且就餐人员进入包厢后将门关闭，若本次事故系蟑螂消杀引发，则只能造成贵9包厢就餐人员中毒。
3、中央 (略) 步梯北侧共6 家商户共用2条消防排烟管道，涉事2个包厢只有1条消防排烟管道的布设经过贵9包厢，若其他商户将油烟管道私自接入公共消防排烟管道，则只能造成贵9包厢和消防排烟管 (略) 域人员中毒。
4、事故调查过程中，有关人员反映辣后生餐饮店隔壁的苏铂蜜酒 (略) 域人员同时出现了呕吐等中毒症状。经查苏铂蜜酒吧违规将后厨排油烟管道接入中央公馆公共消防竖井，而辣后生餐饮店与苏铂蜜酒吧有实体墙相隔，因此苏铂蜜酒吧后厨排油烟管道有毒烟气倒灌是其违规私拉乱接所致，与本次事故无直接关联。
5、辣后生餐饮店发生事故的贵9、贵10包厢设有空调送风口，2024年5月15日，事故调查组委托第三方检测机构通过实地勘查、调阅监控等方式，对涉事包厢空调系统进行了排查。经查涉事包厢空调外挂机设于该餐饮店下方负一层停车场承重柱旁，该停车场空气流通良好，空调 (略) 未发现有毒有害气体散发源，事故当晚只有3台小型客车从该空调外挂机旁经过且未停留，因此排除过往车辆排出尾气吸入包厢造成中毒的可能。
6、辣后生餐饮店二 (略) 属于环形结构设置，新风管道布设呈Y形结构，其中贵1至贵5包厢共用一根新风波纹分支管道，贵6至贵10包厢共用一根新风波纹分支管道，贵11至贵17包厢共用一根新风宽体管道。事故发生当晚共有5个包厢有顾客就餐，分别是贵3、贵9、贵10、贵11和贵13号包厢，有毒烟气经新风口倒灌吸入后，因贵11和贵13号包厢使用宽体管道供风，气体流速相对慢，进入包厢的有毒烟气含量低，未出现就餐人员中毒症状。贵3、贵9、贵10包厢使用变径后的窄体管道供风，管道变径后气体流速加快，但贵3包厢位于管道最远端，管道长且有折弯导致气流阻力变大，进入包厢的有毒烟气含量较低，也未出现就餐人员中毒症状。而贵9、贵10包厢位于变径后窄体管道最近端，阻力小、流速大，有毒烟气持续吸入贵9、贵10包厢，造成就餐人员中毒事故（见图六）。
图六：辣后生餐饮店二楼新风管道布设平面图
综上，结合事故现场勘验、调查取证、《检测报告》等佐证，排除蒙苑羊肉馆蟑螂消杀、苏铂蜜酒吧烟气倒灌以及其他人为故意破坏等因素造成本次事故发生。
（四）间接原因分析
本次事故发生的间接原因是辣后生餐饮店未按照国家关于安全生产、卫生有关法律法规、规范标准对其生产经营活动进行管理，间接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：
辣后生餐饮店作为法定生产经营单位，未按照国家、 (略) 法律法规规定和国家、行业规范要求落实主体责任。在本事事故中，其未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案，未对集中空调通风系统按规定进行检测，未对包厢换气、新风等系统风管进行检查和维护，导致发生就餐人员中毒的事故[2]。
四、事故单位存在的主要问题
辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实。厨房油烟排放，就餐包厢空气换气、新风采集等设施设备，设置位置、间距不符合国家、行业规范要求。未按规定 (略) 理，空
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）6.1：应建立集中空调通风系统卫生档案； 6.2.1：集中空调通风系统每年开展不应少于一次检测；风管检查维护周期每两年不应少于一次， (略) 理机组检查维护周期每年不应少于一次。
气输送、分配的设备、管道建立管理档案，也未进行检测、检查和维护。
五、对有关责任 (略) 理建议
（一）对事故单位 (略) 罚建议
(略) 中央公馆辣后生餐饮店，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案，未对集中空调通风系统按规定进行检测，未对包厢换气、新风等系统风管进行检查和维护，厨房油烟排放，就餐包厢空气换气、新风采集等设施设备，设置位置、间距不符合国家、行业规范要求，
导致营业过程中发生生产安全事故，辣后生餐饮店是“5·11”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项；《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）第4.9条、第6.1条、第6.2.1条；《公共场所设计卫生规范》（GB (略).1）第7.1.4条的规定，建议 (略) (略) 依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》第三十七条第（一）项的规定， (略) 以十万元罚款 (略) 罚。
（二） (略) 理建议
本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故主要教训
本次事故暴露出辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实，自身生产经营活动安全生产基础条件失守，法律法规、规范标准执行不严，对从业人员安全生产教育和培训工作缺失。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，举一反三落实安全责任，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：
（一） (略) 应督促辣后生餐饮店汲取该起事故教训，严格按照国家相关安全生产法律法规要求，切实履行企业安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，采取技术、管理等措施，及时消除油烟排放口、新风口设置不符合国家标准、行业标准卫生防护要求的事故隐患，强化员工安全教育培训，防止同类型事故再次发生。
（二）餐饮行业各管理部门及属地监管部门，要深刻理解上级文件和“三管三必须”若干规定要义，强化安全生产监管，加大安全法律法规宣传教育力度。 (略) 应制定餐饮行业专项检查方案并牵头组织开展检查；区 (略) 应根据方案，做好餐饮行业安全生产监督管理； (略) 应根据方案，对涉及餐饮行业的物业服务企业进行安全排查，督促企业对检查出的隐患问题落实整改； (略) 应根据方案，做好“九小场所”安全生产监督检查；区消防救援大队应根据方案， (略) 内餐饮行业消防安全开展检查； (略) 应根据方案做好营业性演出场所、文化娱乐场所安全生产监督管理，对核发《娱乐经营许可证》的生产经营单位违法违规行为 (略) ；区市场 (略) 应根据方案对申请注册餐饮店的安全生产条件进行现场核查，加强餐饮店安全生产前置审批事项的审核把关，配合做好本次安全生产专项检查；先锋街 (略) 要认真吸取本次事故教训，根据方案配 (略) 餐饮店的进行安全检查。要通过对餐饮业安全生产专项排查整治，及时 (略) 餐饮业各类安全风险隐患，使安全监管工作形成合力，防止同类事故发生。
“5·11”事故调查组
2024年8月16日
2024年5月11日22时50分许，位 (略) (略) 中央公馆的辣后生餐饮店发生一起混合有毒气体中毒事故，造成14人受伤，直接经济损失10.(略)元（见图一）。
图一 中央公馆辣后生餐饮店
事故发生后， (略) 委、区政府领导高度重视，第一时间启动《 (略) 人民政府突发公共事件应急预案》，立即成立应急指挥部，统一部署应急救援 (略) 置，要求依法查明原因、严肃事故追究，立即组织开展排查，举一反三，防范其他餐饮业类似事故发生。5月12日，依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》等有关法律法规规定， (略) 人民政府成立了“5·11”事 (略) 理工作领导小组，由区委常委、政府 (略) 长任领导小组组长，下设事故调查组、舆情监控维稳组、 (略) 理组等3个工作组，其中事故调 (略) (略) 、 (略) 、 (略) 、卫健委、纪委监委、总工会、 (略) 、先锋街道组成， (略) (略) 及聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家论证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员受伤情况及直接经济损失，查明了事故的性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人、责任 (略) 理建议和事故防范、整改措施建议。
经事故调查认定， (略) 中央公馆辣后生餐饮店“5·11”中毒窒息事故是一起因生产经营单位事故隐患造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位概况
(略) 中央公馆辣后生餐饮店（以下简称：辣后生餐饮店），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MA7DEU9823，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：吴某某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) (略) 中央公馆B座105。经营范围：食品销售、餐饮服务、外卖递送服务。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者（含网络经营），经营项目：热食类食品制售、冷食类食品制售，发证日期：2021年12月30日，有效期至2026年12月29日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。
经查，辣后生餐饮店主营烧烤类、爆炒类食品，该店从业人员32人，营业场所于2021年9月开始装修，同年12月底取得《食品经营许可证》后开始营业。辣后生餐饮店营业场所分为上下两层，一层面积439.89㎡，二层面积300㎡，其中二层设独立包厢15个。发生混合有毒气体中毒事故地点为该餐饮店二层靠南墙的贵９、贵10两个包厢。事发当时王某、刘某等5名顾客在贵9包厢就餐，裴某某等9名顾客在贵10包厢就餐。
（1） (略) (略) 郭记蒙苑羊肉馆（以下简称：蒙苑羊肉馆），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MA13RFR44F，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：郭某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) (略) 中美香里公馆132号商铺。经营范围：餐饮服务，预包装食品。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者(含网络经营)，经营项目：热食类食品制售,冷食类食品制售，发证日期：2021年12月06日，有效期至2026年12月05日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。
经查，蒙苑羊肉馆与辣后生餐饮店发生混合有毒气体中毒事故的贵９、贵10包厢共用一面隔墙，该隔墙与贵９包厢间有一长18cm、宽13cm的矩形开孔相通。2024年5月11日22时许，蒙苑羊肉馆聘请 (略) 对饭店进行了蟑螂消杀工作（见图二）
图二：贵9包厢消防排烟平管上部孔洞
（2） (略) 苏铂蜜酒吧（以下简称：苏铂蜜酒吧），《营业执照》统一社会信用代码：(略)MAORRJUU77，类型：个人独资企业，组成形式：个人经营，经营者：董某，经营场所：内蒙 (略) (略) (略) 中住央 (略) 一楼。经营范围：歌舞娱乐活动；餐饮服务。《食品经营许可证》编号：JY(略)，主体业态：餐饮服务经营者(含网络经营)，经营项目：热食类食品制售，发证日期：2021年12月16日，有效期至2026年12月15日，发证机关： (略) (略) 场 (略) 。《娱乐经营许可证》编号：(略)，类型：个体工商户，单位类别：内资歌舞娱乐场所，使用面积850平方米，经营范围：歌舞娱乐场所，首次发证日期：2022年01月04日，有效期至2026年01月03日，发证机关： (略) (略) 文化 (略) 。
经查，苏铂蜜酒吧与辣后生餐饮店有实体墙相隔，该酒吧将后厨油烟管道接入了中央公馆公共消防排烟竖井。2024年5月11日23时许，酒吧后 (略) 域部分工作人员闻到异味相继出现呕吐症状，随即一名工作人员及时打开消防疏散通道，将出现症状工作人员疏散到室外，经短暂休息呕吐症状逐渐好转，之后苏铂蜜酒吧恢复正常经营（见图三）。
图三：苏铂蜜酒吧后厨油烟管道接入情况
（二）事故发生单位安全管理情况
辣后生餐饮店厨房灶具燃料使用醇基液体燃料，灶具油烟经管道、东门上方牌匾后的排放口排出，排油烟系统是独立的。发生混合有毒气体中毒事故的贵９、贵10两个包厢各自设有排风扇（口）和新风口，管道也是相对独立的，包厢排风扇与照明系统联锁，进入包厢开起照明后排风扇同步开启，密闭包厢内空气排出形成负压后，新鲜空气经新风管道被吸入，以此往复循环进行包厢空气换气工作。
辣后生餐饮店油烟净化机每三个月清洗一次，油烟管道未进行过清洗。2023年夏季安装一台抽油烟风机辅助油烟排放。包厢换气、新风等系统风管未进行过检查和维护，也未对集中空调通风系统按规定进行过检测。经查，辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案。
2024年5月11日22时许，王某等5名顾客进入辣后生餐饮店的贵9包厢就餐，22时30分许，裴某某等9名顾客进入该店贵10包厢就餐。22时50分许，贵10包厢顾客刚点了几瓶啤酒，在等待上菜过程中，9名顾客出现头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咽部不适等症状，同时贵9包厢5名顾客也(略)续出现头晕、恶心等症状。2个包厢内顾客出来后立即跑出店外开始呕吐，23时32分许120急救中心派车赶到现场，将店外受伤的14名顾客运送 (略) 医院急诊科进行救治，经急诊科诊断14名顾客为吸入有毒气体中毒，此次事故未造成人员死亡。
（四）事故现场情况
发生事故现场位 (略) (略) 中央公馆B座105号辣后生餐饮店二楼南侧的贵9、贵10两个包厢，贵9包厢占地8.46㎡，贵10包厢占地9.325㎡，两包厢相邻且各自属于独立封闭房间。贵9包厢南墙消防排烟平管上方有一矩形开口与隔壁蒙苑羊肉馆相通。贵10包厢北侧墙体设包厢进出门，其余三面墙体无孔洞、伸缩缝等与外部相通（见图四）。
图四：贵9、贵10包厢
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成14人受伤，最大年龄46岁，最小年龄5岁零7个月。事故直接经济损失10.(略)元。其中：医疗费用、现场抢救等费用0.(略)元；事故罚款(略)元。
（六）其他情况
(略) 气象部门数据，2024年5月11 (略) 天气晴，平均风力2级，平均风速1.7米/秒，东北风，极大风速7.7米/秒，最高气温24.3℃，最低气温4.9℃。
二、事 (略) 置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，贵9包厢伤者刘某于23时20分拨打了120急救和110电话报警。 (略) 、 (略) 等有关部门接到警情信息后，组织相关人员赶赴事故现场开展调查核实、指导救援、伤者安抚和舆情控制等应急响应、处置工作。
（二）事故现 (略) 置情况
有关部门在赶往事故现场途中，按程序规定上报了事故情况，区政府有关领导接报后要求立即启动突发公共事件应急预案，并组织指挥事故现场应急疏散、伤者医疗、环境监测等工作，事 (略) 置迅速、敏捷，社会舆情稳定。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，贵9包厢伤者刘某于23时20分拨打了120急救电话，由于中毒事故涉及人数多，急救中心指 (略) 医院 (略) (略) 共3台急救车辆及随车医护人员赶往现场开展相关工作， (略) 置后将全部 (略) 医院进行治疗， (略) 治疗伤者们身体状况逐步好转并恢复正常，于次日 (略) 自行返回家中。
事故 (略) 政府及时成立了事 (略) 理组，由 (略) 牵头，抽调工作人员主动与伤者代表沟通，并对伤者情绪进行安抚， (略) 置工作平稳有序，没有造成社会舆论影响。
（四）事 (略) 置评估
本次事故中，伤者刘某在事故发生后第一时间同时拨打了120急救电话和110电话报警，事故单位负责人在得知事故报告情况后未再向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，事故信息报送符合时限要求。
针对本次事 (略) 委、区政府相关领导高度重视，第一时间启动《 (略) 人民政府突发公共事件应急预案》，并立即成立应急指挥部，统一部署应急救援 (略) 置，有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动，确保了事故后各项工作有效应对。但本起事故 (略) (略) 得知事故信息是来源于政府办，而不是来自事故单位，事故信息报送人员及报送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故发生的直接原因是辣后生餐饮店厨房灶具使用过程中产生高温烟气进入未清洗过的油烟管道，将管道内壁油泥、油渍熔化稀释，生成混合有毒气体。灶具油烟排放口，包厢换气口、新风口设置在同一外墙面上，排出的混合有毒气体经新风口持续吸入包厢，直接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：
1、事故发生后调取查阅中毒受伤人 (略) 医院就诊病例，受伤人员不同程度出现头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咽部不适等呼吸道症状， (略) 诊断受伤人员为有毒气体中毒。
2、辣后生餐饮店将厨房灶具油烟排放口，包厢换气口、新风口同向布置于高层建筑东侧墙面出入门的上方，自然风被遮挡形 (略) 域；油烟排放口布置于墙面与牌匾之间缝隙中，排放口未设置高于缝隙封板平面，且缝隙封板有破损口；包厢换气口、新风口紧邻缝隙下封板布置，排出的油烟倒灌于墙面与牌匾之间的缝隙大量积聚。油烟排放口、新风口两者边缘水平间距50cm、垂直距离150cm不符合国家标准、行业标准卫生防护要求；灶具使用过程中产生高温烟气进入未清洗过的油烟管道，将管道内壁油泥、油渍熔化稀释，生成混合有毒气体排至室外牌匾缝隙和窝风地带，结合事故当天风向、风力、风速等环境因素，致使排出的混合有毒气体倒灌，沿新风口吸入并持续释放至包厢密闭空间内，导致本起事故的发生[1]（见图五）。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
“5·11”事故发生后，事故调查组委 (略) (略) 对辣后生餐饮店厨房灶具进风口、室外
[1]《民用建筑设计统一标准》（GB (略)）6.16.3 进风道、排风道和烟道的断面、形状、尺寸和内壁应有利于进风、排风、排烟(气)通畅，防止产生阻滞、涡流、窜烟、漏气和倒灌等现象；6.16.4 自然排放的烟道和排风道宜伸出屋面，同时应避开门窗和进风口。伸出高度应有利于烟气扩散，并应根据屋面形式、排出口周围遮挡物的高度、距离和积雪深度确定，伸出平屋面的高度不得小于0.6m。 7.2.5 自然通风道或通风换气装置的位置不应设于门附近； 8.2.2 新风采集口应设置在室外空气清新、洁净的位置或地点；有毒、有害气 (略) 理达标后向室外高空排放；餐饮厨房的 (略) 理达标后向室外高空排放。《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）4.9：新风口应设置在室外空气清洁的地点，集中空调通风系统排风口、开放式冷却塔等污染源的水平距离≥10m；新风口应低于排风口，且垂直距离不应小于3m。7.2.2 厨房、卫生间的竖向排风道应具有防火、防倒灌、防串味及均匀排气的功能。《公共场所设计卫生规范》（GB (略).1）7.1.4：新风口距离开放式冷却塔、污染气体排放口和其他污染源的水平间距不宜小于10m。《餐饮服务通用卫生规范》（GB (略)）9.2.1 餐饮服务场所、设施、设备应定期维护，出现问题及时维修或者更换；9.2.2 餐饮服务场所、设施、设备应定期清洁，必要时消毒。
图五1：油烟排放口、缝隙封板破损口
图五2：油烟口、换气口、新风口、连接拼版
油烟排放口等部位进行了技术检测，经检测厨房2个灶具进风口混合有毒气体中一氧化碳排放量分别为3.944㎎/m3、0.464㎎/m3，室外油烟排放口混合有毒气体中一氧化碳排放量为0.696㎎/m3。 (略) 门诊病例、中毒受伤人员症状，金振公司于2024年7月1日出具《检测报告》，检测意见：“5·11”事故就餐人员中毒原因系含一氧化碳的混合有毒气体中毒导致。
（三）其他可能因素排除
1、5月11日22时许，辣后生餐饮店南侧隔壁的蒙苑羊肉馆进行了蟑螂消杀工作，负责此次消杀工作的第三方服务单位 (略) 户清病 (略) ，该公司使用40%呋虫胺可溶粒剂对羊肉馆内部进行了全面消杀。户清公司对该羊肉馆消杀工作结束后，随即对中央公馆楼下的红炉烤鸭店进行了同样的蟑螂消杀服务。经查在红炉烤鸭店消杀过程中，店内除有员工继续工作外，还有部分就餐顾客也未离店，消杀工作事中、事后未出现店内人员中毒情况。
2、“5·11”事故发生后，事故调查组组织成员部门和涉事相关单位先后两次对辣后生餐饮店事故现场进行勘验。经查导致就餐人员中毒的贵9、贵10包厢的南墙属于辣后生餐饮店与蒙苑羊肉馆分隔墙，除贵9包厢南墙与羊肉馆共用的消防排烟平管上方有一矩形开口相通外，贵10包厢与羊肉馆间的隔墙完全密闭，且就餐人员进入包厢后将门关闭，若本次事故系蟑螂消杀引发，则只能造成贵9包厢就餐人员中毒。
3、中央 (略) 步梯北侧共6 家商户共用2条消防排烟管道，涉事2个包厢只有1条消防排烟管道的布设经过贵9包厢，若其他商户将油烟管道私自接入公共消防排烟管道，则只能造成贵9包厢和消防排烟管 (略) 域人员中毒。
4、事故调查过程中，有关人员反映辣后生餐饮店隔壁的苏铂蜜酒 (略) 域人员同时出现了呕吐等中毒症状。经查苏铂蜜酒吧违规将后厨排油烟管道接入中央公馆公共消防竖井，而辣后生餐饮店与苏铂蜜酒吧有实体墙相隔，因此苏铂蜜酒吧后厨排油烟管道有毒烟气倒灌是其违规私拉乱接所致，与本次事故无直接关联。
5、辣后生餐饮店发生事故的贵9、贵10包厢设有空调送风口，2024年5月15日，事故调查组委托第三方检测机构通过实地勘查、调阅监控等方式，对涉事包厢空调系统进行了排查。经查涉事包厢空调外挂机设于该餐饮店下方负一层停车场承重柱旁，该停车场空气流通良好，空调 (略) 未发现有毒有害气体散发源，事故当晚只有3台小型客车从该空调外挂机旁经过且未停留，因此排除过往车辆排出尾气吸入包厢造成中毒的可能。
6、辣后生餐饮店二 (略) 属于环形结构设置，新风管道布设呈Y形结构，其中贵1至贵5包厢共用一根新风波纹分支管道，贵6至贵10包厢共用一根新风波纹分支管道，贵11至贵17包厢共用一根新风宽体管道。事故发生当晚共有5个包厢有顾客就餐，分别是贵3、贵9、贵10、贵11和贵13号包厢，有毒烟气经新风口倒灌吸入后，因贵11和贵13号包厢使用宽体管道供风，气体流速相对慢，进入包厢的有毒烟气含量低，未出现就餐人员中毒症状。贵3、贵9、贵10包厢使用变径后的窄体管道供风，管道变径后气体流速加快，但贵3包厢位于管道最远端，管道长且有折弯导致气流阻力变大，进入包厢的有毒烟气含量较低，也未出现就餐人员中毒症状。而贵9、贵10包厢位于变径后窄体管道最近端，阻力小、流速大，有毒烟气持续吸入贵9、贵10包厢，造成就餐人员中毒事故（见图六）。
图六：辣后生餐饮店二楼新风管道布设平面图
综上，结合事故现场勘验、调查取证、《检测报告》等佐证，排除蒙苑羊肉馆蟑螂消杀、苏铂蜜酒吧烟气倒灌以及其他人为故意破坏等因素造成本次事故发生。
（四）间接原因分析
本次事故发生的间接原因是辣后生餐饮店未按照国家关于安全生产、卫生有关法律法规、规范标准对其生产经营活动进行管理，间接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：
辣后生餐饮店作为法定生产经营单位，未按照国家、 (略) 法律法规规定和国家、行业规范要求落实主体责任。在本事事故中，其未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案，未对集中空调通风系统按规定进行检测，未对包厢换气、新风等系统风管进行检查和维护，导致发生就餐人员中毒的事故[2]。
四、事故单位存在的主要问题
辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实。厨房油烟排放，就餐包厢空气换气、新风采集等设施设备，设置位置、间距不符合国家、行业规范要求。未按规定 (略) 理，空
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）6.1：应建立集中空调通风系统卫生档案； 6.2.1：集中空调通风系统每年开展不应少于一次检测；风管检查维护周期每两年不应少于一次， (略) 理机组检查维护周期每年不应少于一次。
气输送、分配的设备、管道建立管理档案，也未进行检测、检查和维护。
五、对有关责任 (略) 理建议
（一）对事故单位 (略) 罚建议
(略) 中央公馆辣后生餐饮店，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立本单位集中空调系统卫生档案，未对集中空调通风系统按规定进行检测，未对包厢换气、新风等系统风管进行检查和维护，厨房油烟排放，就餐包厢空气换气、新风采集等设施设备，设置位置、间距不符合国家、行业规范要求，
导致营业过程中发生生产安全事故，辣后生餐饮店是“5·11”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项；《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS (略)）第4.9条、第6.1条、第6.2.1条；《公共场所设计卫生规范》（GB (略).1）第7.1.4条的规定，建议 (略) (略) 依据《生产安全事故报告 (略) 理条例》第三十七条第（一）项的规定， (略) 以十万元罚款 (略) 罚。
（二） (略) 理建议
本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故主要教训
本次事故暴露出辣后生餐饮店安全生产主体责任未严格落实，自身生产经营活动安全生产基础条件失守，法律法规、规范标准执行不严，对从业人员安全生产教育和培训工作缺失。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，举一反三落实安全责任，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：
（一） (略) 应督促辣后生餐饮店汲取该起事故教训，严格按照国家相关安全生产法律法规要求，切实履行企业安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，采取技术、管理等措施，及时消除油烟排放口、新风口设置不符合国家标准、行业标准卫生防护要求的事故隐患，强化员工安全教育培训，防止同类型事故再次发生。
（二）餐饮行业各管理部门及属地监管部门，要深刻理解上级文件和“三管三必须”若干规定要义，强化安全生产监管，加大安全法律法规宣传教育力度。 (略) 应制定餐饮行业专项检查方案并牵头组织开展检查；区 (略) 应根据方案，做好餐饮行业安全生产监督管理； (略) 应根据方案，对涉及餐饮行业的物业服务企业进行安全排查，督促企业对检查出的隐患问题落实整改； (略) 应根据方案，做好“九小场所”安全生产监督检查；区消防救援大队应根据方案， (略) 内餐饮行业消防安全开展检查； (略) 应根据方案做好营业性演出场所、文化娱乐场所安全生产监督管理，对核发《娱乐经营许可证》的生产经营单位违法违规行为 (略) ；区市场 (略) 应根据方案对申请注册餐饮店的安全生产条件进行现场核查，加强餐饮店安全生产前置审批事项的审核把关，配合做好本次安全生产专项检查；先锋街 (略) 要认真吸取本次事故教训，根据方案配 (略) 餐饮店的进行安全检查。要通过对餐饮业安全生产专项排查整治，及时 (略) 餐饮业各类安全风险隐患，使安全监管工作形成合力，防止同类事故发生。
“5·11”事故调查组
2024年8月16日
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