序号

事项名称

事项类型

执法依据

责任主体

实施主体

备注

1

对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依 (略) 分。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

2

对定点医药 (略) 、 (略) 等造成医疗保障基金损失的违法行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部 (略) 理”：
（一） (略) 、 (略) ；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

3

对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十九条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处*元以上*元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部 (略) 理”：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

4

对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本 (略) 理。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

5

对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医 (略) 结算3个月至12个月”：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前 (略) 理外，还应当由医疗保障行 (略) 骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

6

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存

行政强制

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二十七条“医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施”：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

7

对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理

行政检查

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二十七条“医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施”：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

8

对医疗救助的监督检查

行政检查

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

9

将医疗卫生机构、人员等信用记录纳入 (略) ，对失信行为按照国家规定实施惩戒

其他行政权力

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十三条： (略) 医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、 (略) 罚结果等情况纳入 (略) 和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

序号

事项名称

事项类型

执法依据

责任主体

实施主体

备注

1

对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依 (略) 分。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

2

对定点医药 (略) 、 (略) 等造成医疗保障基金损失的违法行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部 (略) 理”：
（一） (略) 、 (略) ；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

3

对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十九条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处*元以上*元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部 (略) 理”：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

4

对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本 (略) 理。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

5

对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为 (略) 罚

(略) 罚

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医 (略) 结算3个月至12个月”：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前 (略) 理外，还应当由医疗保障行 (略) 骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

6

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存

行政强制

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二十七条“医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施”：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

7

对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理

行政检查

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二十七条“医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施”：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

8

对医疗救助的监督检查

行政检查

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

沐川县 (略)

沐川县 (略)

9

将医疗卫生机构、人员等信用记录纳入 (略) ，对失信行为按照国家规定实施惩戒

其他行政权力

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第735号，2021年5月1日施行）第三十三条： (略) 医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、 (略) 罚结果等情况纳入 (略) 和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

沐川县 (略)

沐川县 (略)