松江永丰新建上海经苏州至湖州铁路松江南站站房及相关工程“8·21”一般高处坠落事故调查报告
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松江永丰新建上海经苏州至湖州铁路松江南站站房及相关工程“8·21”一般高处坠落事故调查报告
2024年8月21日，上海 (略) (略) 永丰街道新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程发生 (略) 坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区 (略) 、 (略) 、 (略) (略) 和永丰街 (略) 等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）和《 (略) 实施〈生产安全事故报告 (略) 理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区 (略) (略) (略) 、区总工会和永丰街 (略) 组成了松江永丰新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程“8·21” (略) 坠落事故调查组，并邀 (略) (略) 参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责 (略) 理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江永丰新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程“8·21” (略) 坠落事故是一起因上海 (略) 对作业现场安全管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况供应商，上海 (略) （以下简称“祝捷公司”），2021年3月11日注册成立，注册地址： (略) (略) 奉城 (略) 686号4幢，统一社会信用代码：#MA1HBK2L3M，法定代表人：高伟伟，注册资金：#元人民币。公司主要从事建筑装饰材料、建筑防水卷材产品、保温材料、合成材料等业务。
专业分包单位， (略) (略) （以下简称“安装公司”），1993年9月21日注册成立，注册地址： (略) (略) 1430号，统一社会信用代码：#9XG，法定代表人：黄震，注册资金：#万元人民币。公司主要从事建设工程施工；建设工程设计；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种设备制造等业务。
总包单位，上 (略) (略) （以下简称“建工公司”），1998年6月15日注册成立，注册地址：中国（上海）自由贸 (略) (略) 33号，统一社会信用代码：#05E，法定代表人：杭迎伟，注册资金：#万元人民币。公司主要从事境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等业务。
监理单位，成都西南交大工程建设 (略) （以下简称“西南公司”），1994年3月3日注册成立，注册地址： (略) (略) 环交大智 (略) 北一段111号西南交通大学创新大厦26楼2602号，统一社会信用代码：#33M，法定代表人：寇忠厚，注册资金：#元人民币。公司主要从事工业与民用建筑、铁路建筑、公路建筑、给排水建筑、水利建筑、港口建筑工程监理及相关工程技术咨询服务等业务。
（二） 相关人员情况1.孟万辛，男，祝捷公司技术工，从事指导雨水管道安装作业。
2.#勇，男，祝捷公司项目负责人，负责公司在该项目的现场管理工作。
3.秦国星，男，雨水管道安装班组长，负责安排工人进行安装雨水管道作业。
4.崔德帅，男，雨水管道安装工，从事安装雨水管道作业。
（三）合同签署情况2024年4月， (略) 签订新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程HSHZF-6标段机电安装工程专业分包合同，分包工程承包范围和内容：站房屋面给排水工程。
2024年6月，祝 (略) 签订了《买卖合同》及《安全协议》，祝捷公司提供HDPE管及配件等。
（四）事故发生单位安全管理情况1.祝捷公司
祝 (略) 签订的《安全协议》中明确规定供方（祝捷公司）要对进入施工现场的人员，进行三级安全教育和针对性的安全技术交底，并留好相应的签字记录，孟万辛接受了项目上的安全教育培训，《各类安全教育记录表》中记载“所有操作工作业是 (略) 。不允许在钢梁上行走，高处作业必须系挂安全带”，但项目负责人#勇没有去过施工现场进行安全检查和安全管理。
2.安装公司
安装公司提供了《安全生产管理规章制度》，内容包括工程项目风险分级管控实施细则、安全生产隐患排查治理实施细则、分包单位安全生产管理实施细则、现场作业面分包企业安全管控实施细则等规章制度；公司针对该工程项目制定了《给排水施工方案》和各项安全生产操作规程，包括安全施工保证措施，管工、焊工等安全生产操作工程；公司提供了各类安全教育培训记录，对施工作业人员的进行了安全技术交底，包括登高作业、机械设备、消防安全、吊装作业、动火作业等；公司提供了《安全检查隐患整改单》，对项目上发现的安全问题提出了整改措施，并在规定时限复查。
3.建工公司
建工公司提供了《建筑施工安全管理手册》，内容包括安全管理制度、风险管控、安全教育培训、各类作业操作规程、检查整改等方面；公司提供了近期的隐患整改通知记录，通知施工单位整改事故隐患，并在规定时限内进行了复查；公司对施工人员进行了安全教育培训和考核。
4.西南公司
西南公司制定了《安全监理实施细则》、《全员安全生产责任制》、《隐患排查治理和安全风险管控双重预防制度》；公司提供了近期的事故隐患记录，及时将发现的事故隐患向施工单位提出整改，并在规定时限内进行了复查；公司对全体监理人员进行了安全教育培训。
（五）事故发生经过2024年8月21日上午，祝捷公司技术工孟万辛在上海 (略) 檐口吊顶内指导雨水管道安装作业。9时10分左右，工人崔德帅在现场安装雨水管道，突然听到一声响，回头发现孟万辛从吊顶上方掉落至地面，立即通知班组长秦国星。秦国星到达事故现场，看见孟万辛躺在地面，立即拨打120，经120救护人员现场确认已死亡。
（六）事故现场情况事故地点位于上海松江 (略) 檐口吊顶内，吊顶板上铺有钢管架，钢管架上方铺设若干跳板，内侧有一两边设有护栏的马道。其中一块吊顶板向下翻开形成一洞口，该洞口附近有电箱、电焊箱、电源线和安全带等物品。死者躺在檐 (略) 上，附近有一黄色安全帽。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡。
死者：孟万辛，男，24岁， (略) 人。
事故造成直接经济损失约#元。
二、事 (略) 置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况2024年8月21日10时38分许，区 (略) 接报事故立即赶赴事故现场进 (略) 置和开展事故调查工作。 (略) 、永丰街 (略) (略) (略) 等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和 (略) ，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。
（三）事 (略) 置评估事故接报后，区 (略) 、 (略) 、永丰街 (略) (略) (略) 立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开 (略) 置，完成 (略) 置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析 （一）直接原因分析孟万辛未使用安全带违规进入吊顶板上方，吊顶板不能承受其体重后向下翻开形成洞口，人随之从洞口坠落至地面（高度约15米），是这起事故发生的直接原因。
（二）司法鉴定情况2024年8月21日，事故调查组委托司法鉴 (略) 对孟万辛进行尸表检验、分析死因。2024年9月2日，该院出具了《司法鉴定意见书》（ (略) [2024]病鉴字第288号）。鉴定意见：孟万辛符合高坠致头部、胸部损伤致死。
（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析祝捷公司对作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。
四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议 （一）对事故责任单位的责任 (略) 理建议祝捷公司，对作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第一百一十四条第一款第（一）项的规定， (略) (略) 对其作出相应 (略) 罚。
（二）对事故责任者的责任 (略) 理建议孟万辛，祝捷公司技术员，未使用安全带违规进入吊顶板上方，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
#勇，祝捷公司项目负责人，对作业现场安全管理缺失，未有效开展安全检查和隐患排查治理，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第九十五条第（一）项的规定， (略) (略) 对其作出相应 (略) 罚。
五、事故整改和防范措施祝捷公司要切实落实安全生产主体责任，强化对作业人员的安全教育和培训，做好安全技术交底，加强特种作业安全管理；要严格作业现场的安全管理，督促作业人员 (略) 上指导作业，正确使用安全带等劳动防护用品，高处作业等危险作业要派人现场监护，督促作业人员按照安全技术操作规程进行作业；要加强作业现场安全检查和隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生。
(略) 要深入贯彻落实安全生产法律法规，进一步加强对承包单位、供应商的安全管理，制定、实施和落实安全管理制度和规定，并确保所有施工人员都遵守；要强化安全生产教育培训，凡进场必培训，上岗前必须全部经过安全教育，确保施工人员具备必备的安全生产理论知识，并做好安全技术交底；要加强在建工地安全隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生。
2024年8月21日，上海 (略) (略) 永丰街道新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程发生 (略) 坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区 (略) 、 (略) 、 (略) (略) 和永丰街 (略) 等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）和《 (略) 实施〈生产安全事故报告 (略) 理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区 (略) (略) (略) 、区总工会和永丰街 (略) 组成了松江永丰新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程“8·21” (略) 坠落事故调查组，并邀 (略) (略) 参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责 (略) 理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江永丰新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程“8·21” (略) 坠落事故是一起因上海 (略) 对作业现场安全管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况供应商，上海 (略) （以下简称“祝捷公司”），2021年3月11日注册成立，注册地址： (略) (略) 奉城 (略) 686号4幢，统一社会信用代码：#MA1HBK2L3M，法定代表人：高伟伟，注册资金：#元人民币。公司主要从事建筑装饰材料、建筑防水卷材产品、保温材料、合成材料等业务。
专业分包单位， (略) (略) （以下简称“安装公司”），1993年9月21日注册成立，注册地址： (略) (略) 1430号，统一社会信用代码：#9XG，法定代表人：黄震，注册资金：#万元人民币。公司主要从事建设工程施工；建设工程设计；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种设备制造等业务。
总包单位，上 (略) (略) （以下简称“建工公司”），1998年6月15日注册成立，注册地址：中国（上海）自由贸 (略) (略) 33号，统一社会信用代码：#05E，法定代表人：杭迎伟，注册资金：#万元人民币。公司主要从事境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等业务。
监理单位，成都西南交大工程建设 (略) （以下简称“西南公司”），1994年3月3日注册成立，注册地址： (略) (略) 环交大智 (略) 北一段111号西南交通大学创新大厦26楼2602号，统一社会信用代码：#33M，法定代表人：寇忠厚，注册资金：#元人民币。公司主要从事工业与民用建筑、铁路建筑、公路建筑、给排水建筑、水利建筑、港口建筑工程监理及相关工程技术咨询服务等业务。
（二） 相关人员情况1.孟万辛，男，祝捷公司技术工，从事指导雨水管道安装作业。
2.#勇，男，祝捷公司项目负责人，负责公司在该项目的现场管理工作。
3.秦国星，男，雨水管道安装班组长，负责安排工人进行安装雨水管道作业。
4.崔德帅，男，雨水管道安装工，从事安装雨水管道作业。
（三）合同签署情况2024年4月， (略) 签订新建上海经苏州 (略) 松江南站站房及相关工程HSHZF-6标段机电安装工程专业分包合同，分包工程承包范围和内容：站房屋面给排水工程。
2024年6月，祝 (略) 签订了《买卖合同》及《安全协议》，祝捷公司提供HDPE管及配件等。
（四）事故发生单位安全管理情况1.祝捷公司
祝 (略) 签订的《安全协议》中明确规定供方（祝捷公司）要对进入施工现场的人员，进行三级安全教育和针对性的安全技术交底，并留好相应的签字记录，孟万辛接受了项目上的安全教育培训，《各类安全教育记录表》中记载“所有操作工作业是 (略) 。不允许在钢梁上行走，高处作业必须系挂安全带”，但项目负责人#勇没有去过施工现场进行安全检查和安全管理。
2.安装公司
安装公司提供了《安全生产管理规章制度》，内容包括工程项目风险分级管控实施细则、安全生产隐患排查治理实施细则、分包单位安全生产管理实施细则、现场作业面分包企业安全管控实施细则等规章制度；公司针对该工程项目制定了《给排水施工方案》和各项安全生产操作规程，包括安全施工保证措施，管工、焊工等安全生产操作工程；公司提供了各类安全教育培训记录，对施工作业人员的进行了安全技术交底，包括登高作业、机械设备、消防安全、吊装作业、动火作业等；公司提供了《安全检查隐患整改单》，对项目上发现的安全问题提出了整改措施，并在规定时限复查。
3.建工公司
建工公司提供了《建筑施工安全管理手册》，内容包括安全管理制度、风险管控、安全教育培训、各类作业操作规程、检查整改等方面；公司提供了近期的隐患整改通知记录，通知施工单位整改事故隐患，并在规定时限内进行了复查；公司对施工人员进行了安全教育培训和考核。
4.西南公司
西南公司制定了《安全监理实施细则》、《全员安全生产责任制》、《隐患排查治理和安全风险管控双重预防制度》；公司提供了近期的事故隐患记录，及时将发现的事故隐患向施工单位提出整改，并在规定时限内进行了复查；公司对全体监理人员进行了安全教育培训。
（五）事故发生经过2024年8月21日上午，祝捷公司技术工孟万辛在上海 (略) 檐口吊顶内指导雨水管道安装作业。9时10分左右，工人崔德帅在现场安装雨水管道，突然听到一声响，回头发现孟万辛从吊顶上方掉落至地面，立即通知班组长秦国星。秦国星到达事故现场，看见孟万辛躺在地面，立即拨打120，经120救护人员现场确认已死亡。
（六）事故现场情况事故地点位于上海松江 (略) 檐口吊顶内，吊顶板上铺有钢管架，钢管架上方铺设若干跳板，内侧有一两边设有护栏的马道。其中一块吊顶板向下翻开形成一洞口，该洞口附近有电箱、电焊箱、电源线和安全带等物品。死者躺在檐 (略) 上，附近有一黄色安全帽。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡。
死者：孟万辛，男，24岁， (略) 人。
事故造成直接经济损失约#元。
二、事 (略) 置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况2024年8月21日10时38分许，区 (略) 接报事故立即赶赴事故现场进 (略) 置和开展事故调查工作。 (略) 、永丰街 (略) (略) (略) 等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和 (略) ，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。
（三）事 (略) 置评估事故接报后，区 (略) 、 (略) 、永丰街 (略) (略) (略) 立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开 (略) 置，完成 (略) 置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析 （一）直接原因分析孟万辛未使用安全带违规进入吊顶板上方，吊顶板不能承受其体重后向下翻开形成洞口，人随之从洞口坠落至地面（高度约15米），是这起事故发生的直接原因。
（二）司法鉴定情况2024年8月21日，事故调查组委托司法鉴 (略) 对孟万辛进行尸表检验、分析死因。2024年9月2日，该院出具了《司法鉴定意见书》（ (略) [2024]病鉴字第288号）。鉴定意见：孟万辛符合高坠致头部、胸部损伤致死。
（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析祝捷公司对作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。
四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议 （一）对事故责任单位的责任 (略) 理建议祝捷公司，对作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第一百一十四条第一款第（一）项的规定， (略) (略) 对其作出相应 (略) 罚。
（二）对事故责任者的责任 (略) 理建议孟万辛，祝捷公司技术员，未使用安全带违规进入吊顶板上方，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
#勇，祝捷公司项目负责人，对作业现场安全管理缺失，未有效开展安全检查和隐患排查治理，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进入吊顶板上方和未按要求使用安全带等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第九十五条第（一）项的规定， (略) (略) 对其作出相应 (略) 罚。
五、事故整改和防范措施祝捷公司要切实落实安全生产主体责任，强化对作业人员的安全教育和培训，做好安全技术交底，加强特种作业安全管理；要严格作业现场的安全管理，督促作业人员 (略) 上指导作业，正确使用安全带等劳动防护用品，高处作业等危险作业要派人现场监护，督促作业人员按照安全技术操作规程进行作业；要加强作业现场安全检查和隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生。
(略) 要深入贯彻落实安全生产法律法规，进一步加强对承包单位、供应商的安全管理，制定、实施和落实安全管理制度和规定，并确保所有施工人员都遵守；要强化安全生产教育培训，凡进场必培训，上岗前必须全部经过安全教育，确保施工人员具备必备的安全生产理论知识，并做好安全技术交底；要加强在建工地安全隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生。
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