2024年11月8日9时32分，齐齐哈 (略) (略) (略) (略) 储运站实施假台车装卸作业过程中发生一起起重伤害事故，造成现场作业人员1人轻伤，直接经济损失24.*元。

根据《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）相关规定， (略) 人民政 (略) (略) 、 (略) 、市总工会、 (略) 、 (略) 政府组成的事故调查组， (略) (略) 参加， (略) 纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 (略) 理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

1.齐齐哈 (略) (略) （以下简称顺达运业），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2022年11月18日登记。该公司成立于2000年1月8日，法定代表人：魏某，企业类型： (略) （自然人投资或控股），注册资本：1447.*元人民币，统一社会信用代码：*246，企业住所：黑龙江 (略) (略) (略) 10号，经营范围包含：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理；道路旅客运输经营； (略) 信息服务；道路货物运输（网络货运）；铁路机车车辆维修等。一般项目：总质量4.5吨及以下普通货 (略) 货物运输（除网络货运和危险货物）；机动车修理和维护；国际货物运输代理；国内货物运输代理；小微型客车租赁经营服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；汽车零配件批发；汽车零配件零售等。

企业取得《道路运输经营许可证》，编号：黑交运管许可齐字*号，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱）、大型物件运输，发证机关： (略) (略) (略) ，发证时间：2021年6月1日，证件有效期：2021年6月1日至2025年6月1日。

(略) 安全生产领导小组，公司总经理任领导小组组长，负责公司安全生产全面工作。公司总经理、专职安全员均参加了安全培训，经考核合格取得主要负责人和安全管理员证书。

2.齐齐哈尔荣聚 (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 于2024年8月20日登记。该公司成立于2021年1月15日，法定代表人张荣有，实际控制人张某，企 (略) （自然人独资），注册资本*佰万元整，企业住 (略) 联通名苑1号商服楼1层7号，统一社会信用代码*MAICEEEDX2，经营范围包括许可项目：劳务派遣服务。企业取得《劳务派遣经营许可证》（编号*），发证机 (略) (略) 人力资源和 (略) ，发证日期2021年1月13日，有效期至2027年1月13日。

3.中车 (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2023年7月27日登记。该公司成立于2007年7月6日，法定代表人：于某，注册资本：*万元人民币，企业类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：*352，企业住所：黑龙江 (略) (略) (略) 36号，经营范围：许可项目：铁路机车车辆制造；铁路机车车辆设计；铁路机车车辆维修；特种设备设计；特种设备制造；检验检测服务；对外劳务合作。一般项目：铁路机车车辆销售；窄轨机车车辆制造；铁路机车车辆配件制造；铁路机车车辆配件销售；金属制品研发；特种设备销售；集装箱制造；集装箱销售；集装箱维修；集装箱租赁服务；通用设备制造（不含特种设备制造）；发电机及发电机组制造等。

4. (略) （黑龙江） (略) （以下简称一重物流），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2020年10月28日登记。该公司成立于2000年4月10日，法定代表人：周某波，注册资本：*万元人民币，企业类型： (略) ，统一社会信用代码：*90L，企业住所：黑龙江 (略) 富 (略) 铁西，经营范围包含：新能源原动设备制造，道路货物运输，货物运输代理，装卸搬运，物流方案设计、咨询服务，汽车、汽车零配件、铁路机车车辆配件、煤炭、钢材、食品、粮食产品销售等；危 (略) 运输等。

5. (略) (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2021年10月12日登记。该公司成立于2019年7月29日，法定代表人：郝某才，注册资本：*元人民币，企业类型： (略) （自然人投资），统一社会信用代码：*MA1BP679XC，企业住所：黑龙江 (略) 富 (略) 红 (略) 燕北 (略) C5#商住楼00单元01层43号，经营范围包含：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：总质量4.5吨及以下普通货 (略) 货物运输（除网络货运和危险货运）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；运输货物打包服务；汽车零配件批发；汽车零配件零售；轮胎销售；润滑油销售。

6.齐齐 (略) （以下简称泽铭物流），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2020年12月21日登记。该公司成立于2016年4月6日，法定代表人：孙某，注册资本：*元人民币，企业类型： (略) （自然人投资或控股），统一社会信用代码：*MA18XG069Q，企业住所：黑龙江 (略) (略) 新城﹒尚品23号楼03单元01层02号，经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；城市配送运输服务（不含危险货物）； (略) 运输； (略) 运输。一般项目：二手车经纪；装卸搬运；包装服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内集装箱货物运输代理；国内货物运输代理等。

（二）相关项目基本情况

1.假台车运输项目：顺达运业2 (略) 签订了《道路运输业务外包协议—2024年》，明确 (略) 所属各部室、车间、分厂等单位厂内生产运输、倒运装卸业务，以及各类物流配送业务。按照《道路运输业务外包协议—2024年》约定和2024 (略) 生产部电话通知，事故发生时，顺达运业运搬工黄某立、货车司 (略) 储运站现场实施假台车吊卸作业。

2.70辆蒙古车国内汽运项目：2024年11月7日，齐车公司与一重物流签订《70辆蒙古车国内汽运合同》，约定由一重物流负责将70辆蒙古车汽运至二连浩特口岸；2024年11月11日，一重物流将该 (略) ；2024年11月7日，德治源公司又将该项目转包给泽铭物流，并约定装车现场安全管理由泽铭物流负责。事故发生时，泽铭物流雇用的起重机操作员苏某春操纵汽车起重机（车牌号黑BD7171） (略) 储运站现场进行《70辆蒙古车国内汽运合同》的作业前准备。

（三）相关人员基本情况

1.黄某立，顺达运业劳务派遣人员、运搬工。2024 (略) 签订《劳务合同》（合同编号*），合同期限至2025年6月30日止。在荣聚公司接受安全教育并考试合格后，自2024年 (略) 派遣到顺达运业从事运搬工作至事故发生。

2.苏某春，汽车起重机（车牌号黑BD7171）所有人、操作员。持有《中华人民共和国机动车驾驶证》（证号*3X），准驾车型A2D，有效期限2020年12月5日至长期，发证机关黑龙江 (略) (略) 交通警察支队。持有《特种设备安全管理和作业人员证》，项目代号：Q2（限流动式起重机），有效期：自2023年2月至2027年1月，发证机关： (略) 场 (略) ，批准日期：2023年2月24日。2024年11月8日受泽铭物流项目负责人焦点雇佣，到齐车公司储运站实施《70辆蒙古车国内汽运合同》吊装作业。

3.鲍某纯，顺达运业车队货车司机。持有《中华人民共和国机动车驾驶证》（证号*30），准驾车型A2D，有效期限2015年9月17日至2025年9月17日，发证机关黑龙江 (略) (略) 交通警察支队。经顺达运业三级安全教育并考试合格。

（四）相关设备设施检验检测及管理维护情况

涉事汽车起重机于2021年4月19日取 (略) (略) 交通警察支队注册颁发的《中华人民共和国机动车行驶证》，号牌号码：黑BD7171,车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：苏某春，住址： (略) 富 (略) (略) 花园9号楼2单元202室，使用性质：非营运，品牌型号：徐工牌XZJ5335JQZ25K，车辆识别代号：LXGCPA333MA*，总质量：*kg，整备质量：*kg，检验有效期至2025年4月。

该起重机保险情况：投保中国人民 (略) 《特种设备责任保险》，保险单号：PZJL*450，保险期间为2024年4月16日零时起至2025年4月15日二十四时止。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月7日，顺达运业汽车队 (略) 生产部通知，要求11月8日早派车从货车分厂运送 (略) 储运站，并落到铁轨上。凌某江在11月8日班前会上安排货车司机鲍某纯开10吨货车、运搬工黄某立跟车， (略) 货车分厂运送8个假台车（每车拉2个，共需运送4趟）到齐车公司储运站，并将假台车落到储运站内的铁轨上。之后，凌某江联系与顺达运业长期合作的汽车起重机操作员沙某，要求其在储运站对8个假台车进行吊卸作业。

2024年11月7日，一重物 (略) 生产部通知，70辆蒙古车国内汽运于11月8日起运， (略) 储运站。一重物流营销部项目负责人 (略) 郝某立通知泽铭物流项目负责人焦某，焦某在11月8日早上8时许组织运输车辆和 (略) 储运站进行场地准备，8时40分汽车起重机（车牌号黑BD7171）操作员苏某春做好作业准备。

2024年11月8日8时50分至9时20分期间，汽车起重机（车牌号黑BD7171）操作员苏某春操纵起重机先后配合鲍某纯和黄某立将两趟车运送的4个 (略) 储运站现场的铁轨上。9点20分许，在吊卸第三趟车运送的第5个假台车时，黄某立与鲍某纯分别站在铁轨南、北两侧扶着第5个假台车，指挥苏某春操纵起重机将假台车往铁轨上落。第一次下落时假台车轮圆没有落到铁轨槽内，两人指挥苏某春起钩准备重新落，起重机起钩时假台车脱离铁轨后逆时针扭动，碰到黄某立的左脚，造成黄某立左下肢开放性损伤。

（二） (略) 置情况

事故发生后，现场作业人员立即将黄某立抬 (略) 域，货车司机鲍某纯立即向车队长凌某江报告，凌某江立即拨打了120急救电话， (略) 领导一同赶赴事故现场。120到场后，将黄某立送至齐齐 (略) 救治。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.顺达运业劳务派遣人员黄某立、司机鲍某纯安全意识淡薄，违反GB6067.1-2010《起重机安全规程第1部分：总则》中第12.4.2吊装工具备的基本要求^[1]和GB/T5082-2019《起重机手势信号》中第4.1总则要求^[2]，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机作业，且二人配合作业相互沟通确认不够，黄某立安全防范和自我保护意识不强，未辨识出台车上升脱离铁轨后会发生转动风险，未保持安全距离站在危险位置即指挥起重机司机起吊，盲目操作，冒险作业，是导致此次事故发生的直接原因。?

2.涉事汽车起重机所有人、操作员苏某春，违反涉事起重机《汽车、全地面起重机安全手册》1-6-2人员的选择和资格3“起重机操作员的职责及要求”中a和g^[3]、1-5-3“十不吊”1^[4]；《起重机安全规程第1部分：总则》17.1总则g^[5]的要求，未明确起重作业固定指挥人员，在起重现场作业 (略) (略) 域的情况下开动设备，致使台车发生转动，将未撤离 (略) 域的黄某立左 (略) 撞伤，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.顺达运业违反《黑龙江省安全生产条例》第十六条第一项[6]规定，指派未经吊装作业技术和起重指挥信号培训，不具备指挥起重机作业能力的人员从事吊装指挥和司索作业。

2.顺达运业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[7]的规定，进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保企业相关操作规程得到遵守、安全措施得以落实。

3.顺达运业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一项[8]规定，对从业人员安全教育、督促不到位，吊装现场作业人员安全防护知识缺失，冒险作业。

4.顺达运业违反《黑龙江省安全生产条例》第二十七条第二项[9]规定，作业人员未确认汽车起重机是否为本企业相关方，在组织吊装作业前，未与汽车起重机所有人签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产职责，与汽车起重机司机共同盲目作业。

（三）事故性质

经事故调查组认定，齐齐哈 (略) (略) “11·8”起重伤害事故是一起因现场作业人员违章冒险作业导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任 (略) 理建议

1.苏某春，涉事汽车起重机（车牌号黑BD7171）所有人、操作员。未明确起重作业固定指挥人员，在起重现场作业 (略) (略) 域的情况下开动设备，致使台车发生转动，将未撤离 (略) 域的黄某立左 (略) 撞伤，对事故发生负有直接责任，鉴于苏某春系自然人，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[10]规定，由市应急管理部门给予批评教育。

2.黄某立，齐齐哈 (略) (略) 劳务派遣人员、运搬工。未对作业现场安全风险进行有效辨识，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机作业；站位不当，冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

3.鲍某纯，齐齐哈 (略) (略) 货车司机。未对作业现场安全风险进行有效辨识，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

4.凌某江，齐齐哈 (略) (略) 汽车队长。违章指派未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训人员从事起重作业；吊装作业现场安全管理混乱，无专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

5.于某军，齐齐哈 (略) (略) 总经理、主要负责人、安全工作负责人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项[11]规定，组织实施安全生产教育培训工作不到位，组织落实安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[12]规定，由应急管理部门给予行政罚款。

6.齐齐哈 (略) (略) 违章指派未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训人员从事起重作业。吊装作业现场安全管理混乱，无专门人员进行现场安全管理，现场作业人员未确认参与作业的汽车起重机是否为本单位相关方即盲目作业，导致1人轻伤，对事故发生负有责任， (略) (略) 人民政府做出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1.顺达运业要建立健全和完善各项安全生产规章制度、安全操作规程，加强对员工的安全培训和教育，提高相关管理人员及员工的安全意识。

2.顺达运业要吸取此次事故教训，举一反三，立即组织开展包括安全管理、安全培训教育、吊装作业安全等内容的安全生产大检查，增强从业人员安全意识和安全操作技能，杜绝违章操作、冒险作业等行为，防止此类事故再次发生。

3.涉事汽车起重机所有人苏某春，要吸取此次事故教训，建立健全各项起重机安全工作制度，与*方签订商业合同时，同时签订安全生产管理协议，明确各自的相关安全责任，在首次操作前，制定周密的工作计划，以确保现场作业人员的安全。

4.齐车公司要严格落实对承租、承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查，对发现的问题要及时督促整改；要与承租单位签订明确的安全生产管理协议，详细约定各自安全生产管理职责。

5. (略) (略) 要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对运输行业生产经营单位安全生产工作指导，推进生产经营单位落实安全生产主体责任，强化安全防护、人员教育、安全交底等基础性工作，严防生产安全事故发生。

6. (略) 人民政府要吸取事故教训，组织开展事故警示教育工作，督促同类生产经营单位查找并反思在安全管理中存在的漏洞，特别是在安全生产主体责任落实、安全培训教育、现场安全管理等方面的问题；要组织相关行业管理部门深入企业，针对企业制定的各项规程、措施、制度以及落实情况进行全面检查指导，特别要加大对动火、用电、吊装吊运、高处、受限空间作业的监督检查管理力度。

(略) 人民政府“11?8”事故调查组

2025年3月12日　　　　

[1] 《起重机安全规程 第1部分：总则》12.4.2 基本要求 吊装工应具备下列条件：a）具备相应的文化程度；b）年满18周岁；c）在视力、听力和反应能力方面能胜任该项工作；d）具备搬动吊具和组件的体力；e）具有估计起吊物品质量，平衡载荷及判断距离、高度和净空的能力；f）经过吊装技术的培训；g）具有根据物品的情况选择合适的吊具及组件的能力；h）经过起重作业指挥信号的培训，理解并能熟练使用起重作业指挥信号；i）需要使用听觉设备（如对讲机）时，能熟练使用该设备并能发出准确、清晰的口令；j）熟悉起重机的性能及相关参数，具有指挥起重机和载荷安全移动的能力；k）具有担负该项工作的资质。处于培训的目的在专业技术人员指挥监督下操作除外。

[2] 《起重机 手势信号》4.1 总则 手势信号应符合下列要求：a）手势信号应合理使用，并被起重机操作人员完全理解；b）手势信号应清晰、简洁，以防止误解；c）非特殊的单臂信号可以使用任何一只手臂表示（特殊信号可以用一只左手或右手表示）；d）指挥人员应遵循以下规定：1）处于安全位置；2）应被操作人员清楚看见；3）便于清晰观察载荷或设备；e）操作人员接收的手势信号只能由一个人给出,紧急停止信号除外；f）必要时，信号可以组合使用。

[3] 《汽车、全地面起重机安全手册》1-6-2 人员的选择和资格 3.起重机操作员的职责及要求：a）起重机操作员应遵照产品说明书和安全工作制度负责起重机的安全操作。做到安全控制、操作及调整起重机，并确保起重机周围的作业人员和其他设施都不会有危险；g）理解起重作业指挥信号，听从吊装工或指挥人员的指挥，除接到停止信号之外，在任何时候都只应服从吊装工和指挥人员发出的可明显识别的信号。注意：指挥人员可以代替吊装工指挥起重机械和载荷的移动，但在任何时候只能由一人负责。

[4] 《汽车、全地面起重机安全手册》1-5-3“十不吊”1.指挥信号不明确或违章指挥不吊。

[5] 《起重机安全规程 第1部分：总则》（GB6067.1-2010） 17.1总则 g）在接通电源或开动设备之前，司机应查看所有控制器， (略) 于“零位”或空档位置。所有现场人员均 (略) 内。

[6] 《黑龙江省安全生产条例》第十六条 第一项，生产经营单位及其主要负责人或者其他有关人员，应当依法保障从业人员的生命安全，不得有下列行为：（一）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用 (略) 应急管理部 (略) 有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[9] 《黑龙江省安全生产条例》 第二十七条 第二项，生产经营单位委托其他具有专业资质的单位进行危险作业的，应当在作业前与受托方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》一百零七条　生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制 (略) 分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

[12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

2024年11月8日9时32分，齐齐哈 (略) (略) (略) (略) 储运站实施假台车装卸作业过程中发生一起起重伤害事故，造成现场作业人员1人轻伤，直接经济损失24.*元。

根据《生产安全事故报告 (略) 理条例》（ (略) 令第493号）相关规定， (略) 人民政 (略) (略) 、 (略) 、市总工会、 (略) 、 (略) 政府组成的事故调查组， (略) (略) 参加， (略) 纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 (略) 理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

1.齐齐哈 (略) (略) （以下简称顺达运业），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2022年11月18日登记。该公司成立于2000年1月8日，法定代表人：魏某，企业类型： (略) （自然人投资或控股），注册资本：1447.*元人民币，统一社会信用代码：*246，企业住所：黑龙江 (略) (略) (略) 10号，经营范围包含：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理；道路旅客运输经营； (略) 信息服务；道路货物运输（网络货运）；铁路机车车辆维修等。一般项目：总质量4.5吨及以下普通货 (略) 货物运输（除网络货运和危险货物）；机动车修理和维护；国际货物运输代理；国内货物运输代理；小微型客车租赁经营服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；汽车零配件批发；汽车零配件零售等。

企业取得《道路运输经营许可证》，编号：黑交运管许可齐字*号，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱）、大型物件运输，发证机关： (略) (略) (略) ，发证时间：2021年6月1日，证件有效期：2021年6月1日至2025年6月1日。

(略) 安全生产领导小组，公司总经理任领导小组组长，负责公司安全生产全面工作。公司总经理、专职安全员均参加了安全培训，经考核合格取得主要负责人和安全管理员证书。

2.齐齐哈尔荣聚 (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 于2024年8月20日登记。该公司成立于2021年1月15日，法定代表人张荣有，实际控制人张某，企 (略) （自然人独资），注册资本*佰万元整，企业住 (略) 联通名苑1号商服楼1层7号，统一社会信用代码*MAICEEEDX2，经营范围包括许可项目：劳务派遣服务。企业取得《劳务派遣经营许可证》（编号*），发证机 (略) (略) 人力资源和 (略) ，发证日期2021年1月13日，有效期至2027年1月13日。

3.中车 (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2023年7月27日登记。该公司成立于2007年7月6日，法定代表人：于某，注册资本：*万元人民币，企业类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：*352，企业住所：黑龙江 (略) (略) (略) 36号，经营范围：许可项目：铁路机车车辆制造；铁路机车车辆设计；铁路机车车辆维修；特种设备设计；特种设备制造；检验检测服务；对外劳务合作。一般项目：铁路机车车辆销售；窄轨机车车辆制造；铁路机车车辆配件制造；铁路机车车辆配件销售；金属制品研发；特种设备销售；集装箱制造；集装箱销售；集装箱维修；集装箱租赁服务；通用设备制造（不含特种设备制造）；发电机及发电机组制造等。

4. (略) （黑龙江） (略) （以下简称一重物流），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2020年10月28日登记。该公司成立于2000年4月10日，法定代表人：周某波，注册资本：*万元人民币，企业类型： (略) ，统一社会信用代码：*90L，企业住所：黑龙江 (略) 富 (略) 铁西，经营范围包含：新能源原动设备制造，道路货物运输，货物运输代理，装卸搬运，物流方案设计、咨询服务，汽车、汽车零配件、铁路机车车辆配件、煤炭、钢材、食品、粮食产品销售等；危 (略) 运输等。

5. (略) (略) （ (略) ），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2021年10月12日登记。该公司成立于2019年7月29日，法定代表人：郝某才，注册资本：*元人民币，企业类型： (略) （自然人投资），统一社会信用代码：*MA1BP679XC，企业住所：黑龙江 (略) 富 (略) 红 (略) 燕北 (略) C5#商住楼00单元01层43号，经营范围包含：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：总质量4.5吨及以下普通货 (略) 货物运输（除网络货运和危险货运）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；运输货物打包服务；汽车零配件批发；汽车零配件零售；轮胎销售；润滑油销售。

6.齐齐 (略) （以下简称泽铭物流），《营业执照》 (略) (略) 场 (略) 2020年12月21日登记。该公司成立于2016年4月6日，法定代表人：孙某，注册资本：*元人民币，企业类型： (略) （自然人投资或控股），统一社会信用代码：*MA18XG069Q，企业住所：黑龙江 (略) (略) 新城﹒尚品23号楼03单元01层02号，经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；城市配送运输服务（不含危险货物）； (略) 运输； (略) 运输。一般项目：二手车经纪；装卸搬运；包装服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内集装箱货物运输代理；国内货物运输代理等。

（二）相关项目基本情况

1.假台车运输项目：顺达运业2 (略) 签订了《道路运输业务外包协议—2024年》，明确 (略) 所属各部室、车间、分厂等单位厂内生产运输、倒运装卸业务，以及各类物流配送业务。按照《道路运输业务外包协议—2024年》约定和2024 (略) 生产部电话通知，事故发生时，顺达运业运搬工黄某立、货车司 (略) 储运站现场实施假台车吊卸作业。

2.70辆蒙古车国内汽运项目：2024年11月7日，齐车公司与一重物流签订《70辆蒙古车国内汽运合同》，约定由一重物流负责将70辆蒙古车汽运至二连浩特口岸；2024年11月11日，一重物流将该 (略) ；2024年11月7日，德治源公司又将该项目转包给泽铭物流，并约定装车现场安全管理由泽铭物流负责。事故发生时，泽铭物流雇用的起重机操作员苏某春操纵汽车起重机（车牌号黑BD7171） (略) 储运站现场进行《70辆蒙古车国内汽运合同》的作业前准备。

（三）相关人员基本情况

1.黄某立，顺达运业劳务派遣人员、运搬工。2024 (略) 签订《劳务合同》（合同编号*），合同期限至2025年6月30日止。在荣聚公司接受安全教育并考试合格后，自2024年 (略) 派遣到顺达运业从事运搬工作至事故发生。

2.苏某春，汽车起重机（车牌号黑BD7171）所有人、操作员。持有《中华人民共和国机动车驾驶证》（证号*3X），准驾车型A2D，有效期限2020年12月5日至长期，发证机关黑龙江 (略) (略) 交通警察支队。持有《特种设备安全管理和作业人员证》，项目代号：Q2（限流动式起重机），有效期：自2023年2月至2027年1月，发证机关： (略) 场 (略) ，批准日期：2023年2月24日。2024年11月8日受泽铭物流项目负责人焦点雇佣，到齐车公司储运站实施《70辆蒙古车国内汽运合同》吊装作业。

3.鲍某纯，顺达运业车队货车司机。持有《中华人民共和国机动车驾驶证》（证号*30），准驾车型A2D，有效期限2015年9月17日至2025年9月17日，发证机关黑龙江 (略) (略) 交通警察支队。经顺达运业三级安全教育并考试合格。

（四）相关设备设施检验检测及管理维护情况

涉事汽车起重机于2021年4月19日取 (略) (略) 交通警察支队注册颁发的《中华人民共和国机动车行驶证》，号牌号码：黑BD7171,车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：苏某春，住址： (略) 富 (略) (略) 花园9号楼2单元202室，使用性质：非营运，品牌型号：徐工牌XZJ5335JQZ25K，车辆识别代号：LXGCPA333MA*，总质量：*kg，整备质量：*kg，检验有效期至2025年4月。

该起重机保险情况：投保中国人民 (略) 《特种设备责任保险》，保险单号：PZJL*450，保险期间为2024年4月16日零时起至2025年4月15日二十四时止。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月7日，顺达运业汽车队 (略) 生产部通知，要求11月8日早派车从货车分厂运送 (略) 储运站，并落到铁轨上。凌某江在11月8日班前会上安排货车司机鲍某纯开10吨货车、运搬工黄某立跟车， (略) 货车分厂运送8个假台车（每车拉2个，共需运送4趟）到齐车公司储运站，并将假台车落到储运站内的铁轨上。之后，凌某江联系与顺达运业长期合作的汽车起重机操作员沙某，要求其在储运站对8个假台车进行吊卸作业。

2024年11月7日，一重物 (略) 生产部通知，70辆蒙古车国内汽运于11月8日起运， (略) 储运站。一重物流营销部项目负责人 (略) 郝某立通知泽铭物流项目负责人焦某，焦某在11月8日早上8时许组织运输车辆和 (略) 储运站进行场地准备，8时40分汽车起重机（车牌号黑BD7171）操作员苏某春做好作业准备。

2024年11月8日8时50分至9时20分期间，汽车起重机（车牌号黑BD7171）操作员苏某春操纵起重机先后配合鲍某纯和黄某立将两趟车运送的4个 (略) 储运站现场的铁轨上。9点20分许，在吊卸第三趟车运送的第5个假台车时，黄某立与鲍某纯分别站在铁轨南、北两侧扶着第5个假台车，指挥苏某春操纵起重机将假台车往铁轨上落。第一次下落时假台车轮圆没有落到铁轨槽内，两人指挥苏某春起钩准备重新落，起重机起钩时假台车脱离铁轨后逆时针扭动，碰到黄某立的左脚，造成黄某立左下肢开放性损伤。

（二） (略) 置情况

事故发生后，现场作业人员立即将黄某立抬 (略) 域，货车司机鲍某纯立即向车队长凌某江报告，凌某江立即拨打了120急救电话， (略) 领导一同赶赴事故现场。120到场后，将黄某立送至齐齐 (略) 救治。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.顺达运业劳务派遣人员黄某立、司机鲍某纯安全意识淡薄，违反GB6067.1-2010《起重机安全规程第1部分：总则》中第12.4.2吊装工具备的基本要求^[1]和GB/T5082-2019《起重机手势信号》中第4.1总则要求^[2]，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机作业，且二人配合作业相互沟通确认不够，黄某立安全防范和自我保护意识不强，未辨识出台车上升脱离铁轨后会发生转动风险，未保持安全距离站在危险位置即指挥起重机司机起吊，盲目操作，冒险作业，是导致此次事故发生的直接原因。?

2.涉事汽车起重机所有人、操作员苏某春，违反涉事起重机《汽车、全地面起重机安全手册》1-6-2人员的选择和资格3“起重机操作员的职责及要求”中a和g^[3]、1-5-3“十不吊”1^[4]；《起重机安全规程第1部分：总则》17.1总则g^[5]的要求，未明确起重作业固定指挥人员，在起重现场作业 (略) (略) 域的情况下开动设备，致使台车发生转动，将未撤离 (略) 域的黄某立左 (略) 撞伤，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.顺达运业违反《黑龙江省安全生产条例》第十六条第一项[6]规定，指派未经吊装作业技术和起重指挥信号培训，不具备指挥起重机作业能力的人员从事吊装指挥和司索作业。

2.顺达运业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[7]的规定，进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保企业相关操作规程得到遵守、安全措施得以落实。

3.顺达运业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一项[8]规定，对从业人员安全教育、督促不到位，吊装现场作业人员安全防护知识缺失，冒险作业。

4.顺达运业违反《黑龙江省安全生产条例》第二十七条第二项[9]规定，作业人员未确认汽车起重机是否为本企业相关方，在组织吊装作业前，未与汽车起重机所有人签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产职责，与汽车起重机司机共同盲目作业。

（三）事故性质

经事故调查组认定，齐齐哈 (略) (略) “11·8”起重伤害事故是一起因现场作业人员违章冒险作业导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任 (略) 理建议

1.苏某春，涉事汽车起重机（车牌号黑BD7171）所有人、操作员。未明确起重作业固定指挥人员，在起重现场作业 (略) (略) 域的情况下开动设备，致使台车发生转动，将未撤离 (略) 域的黄某立左 (略) 撞伤，对事故发生负有直接责任，鉴于苏某春系自然人，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[10]规定，由市应急管理部门给予批评教育。

2.黄某立，齐齐哈 (略) (略) 劳务派遣人员、运搬工。未对作业现场安全风险进行有效辨识，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机作业；站位不当，冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

3.鲍某纯，齐齐哈 (略) (略) 货车司机。未对作业现场安全风险进行有效辨识，未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训，不具备起重作业指挥能力违章指挥起重机冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

4.凌某江，齐齐哈 (略) (略) 汽车队长。违章指派未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训人员从事起重作业；吊装作业现场安全管理混乱，无专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由齐齐哈 (略) (略) 按照本单位有关规章制 (略) 分。

5.于某军，齐齐哈 (略) (略) 总经理、主要负责人、安全工作负责人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项[11]规定，组织实施安全生产教育培训工作不到位，组织落实安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[12]规定，由应急管理部门给予行政罚款。

6.齐齐哈 (略) (略) 违章指派未经吊装作业技术培训、起重指挥信号培训人员从事起重作业。吊装作业现场安全管理混乱，无专门人员进行现场安全管理，现场作业人员未确认参与作业的汽车起重机是否为本单位相关方即盲目作业，导致1人轻伤，对事故发生负有责任， (略) (略) 人民政府做出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1.顺达运业要建立健全和完善各项安全生产规章制度、安全操作规程，加强对员工的安全培训和教育，提高相关管理人员及员工的安全意识。

2.顺达运业要吸取此次事故教训，举一反三，立即组织开展包括安全管理、安全培训教育、吊装作业安全等内容的安全生产大检查，增强从业人员安全意识和安全操作技能，杜绝违章操作、冒险作业等行为，防止此类事故再次发生。

3.涉事汽车起重机所有人苏某春，要吸取此次事故教训，建立健全各项起重机安全工作制度，与*方签订商业合同时，同时签订安全生产管理协议，明确各自的相关安全责任，在首次操作前，制定周密的工作计划，以确保现场作业人员的安全。

4.齐车公司要严格落实对承租、承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查，对发现的问题要及时督促整改；要与承租单位签订明确的安全生产管理协议，详细约定各自安全生产管理职责。

5. (略) (略) 要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对运输行业生产经营单位安全生产工作指导，推进生产经营单位落实安全生产主体责任，强化安全防护、人员教育、安全交底等基础性工作，严防生产安全事故发生。

6. (略) 人民政府要吸取事故教训，组织开展事故警示教育工作，督促同类生产经营单位查找并反思在安全管理中存在的漏洞，特别是在安全生产主体责任落实、安全培训教育、现场安全管理等方面的问题；要组织相关行业管理部门深入企业，针对企业制定的各项规程、措施、制度以及落实情况进行全面检查指导，特别要加大对动火、用电、吊装吊运、高处、受限空间作业的监督检查管理力度。

(略) 人民政府“11?8”事故调查组

2025年3月12日　　　　

[1] 《起重机安全规程 第1部分：总则》12.4.2 基本要求 吊装工应具备下列条件：a）具备相应的文化程度；b）年满18周岁；c）在视力、听力和反应能力方面能胜任该项工作；d）具备搬动吊具和组件的体力；e）具有估计起吊物品质量，平衡载荷及判断距离、高度和净空的能力；f）经过吊装技术的培训；g）具有根据物品的情况选择合适的吊具及组件的能力；h）经过起重作业指挥信号的培训，理解并能熟练使用起重作业指挥信号；i）需要使用听觉设备（如对讲机）时，能熟练使用该设备并能发出准确、清晰的口令；j）熟悉起重机的性能及相关参数，具有指挥起重机和载荷安全移动的能力；k）具有担负该项工作的资质。处于培训的目的在专业技术人员指挥监督下操作除外。

[2] 《起重机 手势信号》4.1 总则 手势信号应符合下列要求：a）手势信号应合理使用，并被起重机操作人员完全理解；b）手势信号应清晰、简洁，以防止误解；c）非特殊的单臂信号可以使用任何一只手臂表示（特殊信号可以用一只左手或右手表示）；d）指挥人员应遵循以下规定：1）处于安全位置；2）应被操作人员清楚看见；3）便于清晰观察载荷或设备；e）操作人员接收的手势信号只能由一个人给出,紧急停止信号除外；f）必要时，信号可以组合使用。

[3] 《汽车、全地面起重机安全手册》1-6-2 人员的选择和资格 3.起重机操作员的职责及要求：a）起重机操作员应遵照产品说明书和安全工作制度负责起重机的安全操作。做到安全控制、操作及调整起重机，并确保起重机周围的作业人员和其他设施都不会有危险；g）理解起重作业指挥信号，听从吊装工或指挥人员的指挥，除接到停止信号之外，在任何时候都只应服从吊装工和指挥人员发出的可明显识别的信号。注意：指挥人员可以代替吊装工指挥起重机械和载荷的移动，但在任何时候只能由一人负责。

[4] 《汽车、全地面起重机安全手册》1-5-3“十不吊”1.指挥信号不明确或违章指挥不吊。

[5] 《起重机安全规程 第1部分：总则》（GB6067.1-2010） 17.1总则 g）在接通电源或开动设备之前，司机应查看所有控制器， (略) 于“零位”或空档位置。所有现场人员均 (略) 内。

[6] 《黑龙江省安全生产条例》第十六条 第一项，生产经营单位及其主要负责人或者其他有关人员，应当依法保障从业人员的生命安全，不得有下列行为：（一）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用 (略) 应急管理部 (略) 有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[9] 《黑龙江省安全生产条例》 第二十七条 第二项，生产经营单位委托其他具有专业资质的单位进行危险作业的，应当在作业前与受托方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》一百零七条　生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制 (略) 分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

[12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；