郑东新区管委会关于郑东新区河南六建建筑集团有限公司“9·1”中毒和窒息事故调查情况的报告
郑东新区管委会关于郑东新区河南六建建筑集团有限公司“9·1”中毒和窒息事故调查情况的报告
市人民政府:
* 日 * : * ,位于郑东新区 (略) 东路和王新街交叉口往南 * 米,河 (略) (略) 道路垃圾清理作业时,发生 * 起中毒和窒息事故,造成2人死亡,直接经济损失约 * 万元。
根据《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) 令第 * 号)等法律、法规有关规定,我委于9月2日成立由郑东新区党工委委员、智慧岛大数据实验区党工委副书记、管委会主任陈 (略) 担任组长,管委 (略) 局长李艳春、郑东新区安全生 (略) (以下简 (略) )负责人方岸巍担任副组长, (略) 、管委 (略) 、工会、龙 (略) 、 (略) 、管委 (略) 为成员的郑东新区“9·1”中毒和窒息事故调查组。同时请第 * 方机构对事故窨 (略) 了气体检测,聘请有关专家对 (略) 论证。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, (略) 勘察、检测检验、查阅资料、调查询问、专家论证,现已查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下:
* 、工程项目基本情况
( * )事故发生单位概况?
施工单位:河 (略) 有限公司;注册地址: (略) (略) 路 (略) ; (略) 会信用代码: 点击查看>> T;类型: (略) ;法定代表人:高云建,注册资本: * * * 亿圆整;成立日期: * 日;经营范围:土木工程、建筑工程、市政公用工程、公路工程、桥梁工程等;安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字﹝ * ﹞ 点击查看>> ;有效期: * 日至 * 日;许可范围:建筑施工;资质证书:资质类别及等级:地基基础工程专业承包 * 级、消防设施工程专业承包 * 级等;证书编号:D 点击查看>> ,有效期至 * 日。
( * )事故相关单位概况
1.建设单位: (略) 省 (略) (略) ;注册地址: (略) 市郑东新区心怡路 * 号 * 层 * 号; (略) 会信用代码: 点击查看>> X2;类型: (略) (国有独资);法定代表人:许 (略) ;注册资本: * * 亿圆整;成立日期: * 日;营业期限:长期;经营范围:房地产开发;建设项目 (略) ;资质证书:资质等级: * 级,证书编号: 点击查看>> 。
2.监理单位: (略) 省 (略) ;注册地址: (略) 市 (略) 区纬 (略) * 号楼 * 号; (略) 会信用代码: 点击查看>> ;类型: (略) (自然人独资);法定代表人:刘伟,注册资本: * 仟万圆整,有效期限: * 日至 * 日;经营范围:工程监理; (略) 及项目管理等。资质证书:业务范围:市政公用工程监理 * 级等;证书编号:E 点击查看>> -4/1,有效期至 * 日。
( * )工程概况
郑东新区王新 (略) 工程是 (略) 市白沙园区贺庄路(白沙路-杜桥路)、郑东新区王新街( (略) 东路-博学路) (略) (含雨水、污水)工程的 * 段,王新 (略) 工程:北起 (略) 东路,南至博学路,全程约 * . * 米。工程立项批准文号:郑东发改统计发改﹝ * ﹞ * 号;工程内容:施工图及工程量清单范围 (略) 工程(含雨水、污水)施工。
* 日, (略) 省 (略) (略) 分别与 (略) 省 (略) 签订建设工程监理合同,与河 (略) 有限公司签订建设工程施工合同。合同计划开工日期 * 日(以实际开工为准),计划竣工日期 * 日。
河 (略) 有限公司 * (略) 施工,由于道路清障及项目资金等问题,直至 * 年5月面层沥青铺设完成,道路主体与配套雨污水管道施工完成,6月道路标识标线完成,正式通车,同时道 (略) 解散、撤场。由于该项目尚未办理竣工验收手续, (略) 解散后留河 (略) 有限公司技术人员申俊潇负责该项目竣工验收清尾工作。
事发地位于 (略) 东路与王新街交叉口往南 * 米,事故窨井井室深2米,井筒深3.8米,井室宽1. * 米,井口宽0.7米(事故窨井示意图详见附件1)。
* 、事故发生经过、 (略) 置及上报情况
( * )事故发生 (略) 置情况
8月 * 日,河 (略) 有限公司技术员申俊潇接到总监张更申电话通知准备预验收,申俊潇便准备安排人员对王 (略) 道路清理。8月 * 日申俊潇打电话给张伟(临时工,之前业务相识),让其找几名工人于9月1日到王 (略) 道路清理,并给张伟发了定位。张伟打电话联系尹建伟(临时工,之前业务相识),由其找3名工人干活。9月1日上午约6: * ,尹建伟、裴东勤、张志文、韩明明4人到达王新街道路,张伟对4人转达了申俊潇交代的劳动内容之后便开始劳动。上午尹建伟、裴东勤、张志文、韩明明4人 * 直清理路面垃圾。午饭后计划对雨污水窨 (略) 清理,打开窨井盖后发现里面有污水,张伟便去拉来抽水泵,裴东勤负责继续打扫路面卫生,尹建伟、韩明明和张志文3人负责把道路西侧窨井内的污水用抽水泵抽到道路中间的雨水井内, * 直到约 * : * ,污水仍未抽干,韩明明等3人便去距抽水泵约 * 米的其他窨井查看井内污水下降情况。韩明明打开井盖之后发现窨井里的污水下降约1/3的高度,便擅自顺着井内的爬梯进入井内查看情况,之后倒在井内的污水中,张志文见状 (略) 施救,也倒在污水井里,在井上的尹建伟看到后也下井施救,下去后拉了 * 下张志文没有反应,此时尹建伟感觉胸闷,呼吸困难,就立刻攀着扶梯爬出窨井,出井口后便意识不清,休息 * 会恢复意识后,便 (略) 约 * 米正在打扫路面卫生的裴东勤,说要继续下井救人,裴东勤找来抽水带,自己拉着水带的 * 端,另 * 端绑在尹建伟腰间,尹建伟再次下井救人。当尹建伟下井之后又感到胸闷,呼吸困难便立刻顺着爬梯往上爬,裴东勤用力往上拉,尹建伟被拉上来后就地休息。路人拨打了 * 和 * 急救电话, * : * 消防 (略) ,约 * 分钟后张志文被救出,又过约十分钟韩明明被救出,救出后两人已无生命体征,在 * 旁等候的 * 急救人员 (略) 心肺复苏后恢复生命体征,然后被拉 (略) (略) (略) 抢救。9月2日张志文、韩明明分别于0: * 、9: * 因呼吸循环衰竭,抢救无效死亡。
经调查,韩明明,男, * 岁, (略) 人,初中学历,身份证号: 点击查看>> ;张志文,男, * 岁, (略) 人,小学学历,身份证号: 点击查看>> 。
( * )事故上报情况
9月1日事故发生后,韩明明和张志文经 * 送 (略) (略) 区抢救,申俊潇得知消息 (略) , (略) 进行救治。9月2日张志文、韩明明分别于0: * 、9: * 因呼吸循环衰竭,抢救无效死亡。9月2日上午7: * 申俊潇将事故基本情况报告给河 (略) 有限公司相关领导,该公司 (略) (略) 理。
9月2日上午约9: * , (略) 接到市委转来的事故相关信息后, (略) 及时报告相关领导并第 * 时间组织安监、 (略) (略) (略) (略) 核实情况,通过询问,该项目相关责任单位和负责人讲述了事故发生经过、救治情况。9月2日 * :0 (略) (略) 报告事故基本信息。9月3日河 (略) 有限公司 (略) 上报了事故情况说明。 (略) 述,该事故构成迟报。
* 、事故原因和性质
( * )直接原因
经 (略) (略) (略) 对事故窨 (略) 工程其它2个窨 (略) 检测,检测结果显示井内存在以硫化氢为主的有毒有害气体,经专家组论证、医院出具的病例及死亡记录表明事故发生时,窨井内有毒有害气体浓度超标,导致作业人员及施救人员中毒和窒息。
(略) 有限空间作业时,未落实“先通风、再检测、后作业”的操作规定,在没有任何防护措施的情况下盲目下井导致了事故的发生。施救人员安全意识薄弱,缺乏基本的应急常识和自救能力,在没有查明致害因素,且没有采用任何防护措施的情况下盲目下井施救,造成伤亡扩大。
( * )间接原因
1.河 (略) 有限公司未认真落实安全管理主体责任。 (略) (略) 于失控状态,在预验收准备工作前,未对 (略) 安全教育和培训、 (略) 安全技术交底;项目留守负责清尾工作人员不具备相关的资质和管理能力, (略) 履行安全管理职责, (略) 危险源辨识不准确,未告知作业人员有限空间作业要求,未配备防中毒和窒息装备。
2. (略) 省 (略) (略) 对王新 (略) 工程施工管理不到位,工程未经验收合格便投入使用;未有效督促施工单位在窨井抽水作业时严格落实相关规章制度,未督促施工 (略) 撤场后按要求配备符 (略) 管理人员。
3. (略) 省 (略) 未完全尽到监理责任,未对施 (略) 撤场后负责清尾工作的人员不具备相关的资格和能力提出异议,并通知其准备预验收工作,未对道路建设项目收尾 (略) 安全巡查。
4. (略) 市建 (略) (略) 及郑东新区 (略) 安全监管不到位。 (略) (略) (略) 对王新 (略) 工程的管理工作安排不合理, (略) (污水井)验收合格前出现管理空档;郑东新区 (略) 属地监管不到位,对道路建设项目收尾清理工作的安全巡查不到位。
( * )事故性质认定
经调查认定,郑东新区河 (略) 有限公司“9·1”中毒和窒息事故是 * 起 * 般生产安全责任事故。
* 、责任 (略) 理建议?
( * )建议免于责任追究人员
1.韩明明,男, * 年7月出生,郑东新区王新 (略) 工程 * 标段道路清理临时作业人员。 (略) 污水抽水作业时,未向施工单位报告,且下窨井 (略) 通风、有毒有害气体检测等措施便擅自进入污水井中查看污水抽取情况,安全意识淡薄,违反有限空间作业操作规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
( * )建议追究责任人员及单位
2.金跃山,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 有限公司总经理。作为公司的主要负责人,未能有效落实本单位安全生产责任制;对项目管理人员疏于管理, (略) 安全工作督促、检查不到位,未及时发现生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条第 * 项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第 * 项之规定,由 (略) (略) (略) 以 * 年年收入 * %的罚款。死者张志文和韩明明 (略) 接受救治,分别于9月2日0: * 、9: * 因抢救无效死亡,未及时报告事故情况,构成迟报,违反了《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) 令第 * 号)第 * 条第 * 款之规定,依据《生产安 (略) 罚规定》(试行)(国家安全生产 (略) 令第 * 号)第十 * 条第 * 项之规定,由 (略) (略) (略) 以 * 年年收入 * %的罚款。
3.雷通洲,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 有限公司副董事长,主管 (略) 区域工作。对主管的项目安全生产责任制落实不到位, (略) 安全生产管理职责,对事故的发生负有重要责任。依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条之规定,建议给予 (略) 分。
4.郭 (略) ,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 副总经理, (略) 安全生产工作。对所负责的工作疏于管理,未按照 (略) 岗位职责,对事故发生负有重要责任,依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条之规定,建议给予 (略) 分。
5.王建峰,男, * 年 * 月出生,群众,河 (略) 有 (略) 经理。 (略) 安全生产管理机构的负责人安全管理不到位,未严格落实岗位职责,未 (略) 安全管理,对事故的发生负有主要责任,依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门吊销其安全生产考核证书,1年内不得重新申报考核。
6.申俊潇,男, * 年 * 月出生,河 (略) 有限公司合同制工人、担任技术员 * 职。作为项目的清尾工作人员,不具备相关的资格,未按照规定使用专业劳务人员,临时安排作业人 (略) 后,没有对 (略) 安全教育与危险告知,未配备防护装备,未及时发现和制止作业人员擅自下井等违规违章作业问题,对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故 (略) 理条例》第 * 十条规定, (略) (略) 门撤销其岗位证书。
7.郑兰顺,男, * 年2月出生,中共党员, (略) 省 (略) (略) 道桥项目经理。对施工单位管理不到位,工程未经验收窨井投入使用;未有效督促施工单位在预验收准备工作清理作业时严格落实相关规章制度,按要求配备符合标准的安全管理人员;未及时 (略) 存在的安全隐患和违规作业问题。对事故发生负有重要责任。依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条规定,建议由 (略) 省 (略) (略) 给予 (略) 分。
8.张更申,男, * 日出生, * * 学员, (略) 省 (略) 项目总监。未能及时发现并督促整改验收清理作业过 (略) 无安全管理人员、未配备防护装备、窨井抽水作业人员安全意识淡薄、 (略) 施工作业等安全隐患。对事故的发生负重要责任。依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门停止其招投标 * 天。
9.河 (略) 有限公司, (略) 交工验收的 (略) 解散, (略) (略) 于失控状态,违规使用无资质人员负责项目验收清尾工作,未按规定对作业人员进行安全教育培训和技术交底;未按规定配备防护装备,未制定窨井抽水作业应急救援预案,出现擅自下井作业。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条第 * 项,建议由 (略) (略) (略) 以人民币 * 万元罚款 (略) 罚。
* . (略) 省 (略) (略) 对王新 (略) * 标段工程施工管理不到位,工程未经验收便投入使用;未有效督促施工单位在预验收准备工作清理作业时严格落实相关规章制度,按要求配备符合标准的安全管理人员,未及时 (略) 存在的安全隐患和违规作业问题。建议责成其向郑 (略) 做出深刻书面检查。
* . (略) 省 (略) ,未对施 (略) 撤场后负责清尾工作的人员不具备相关的资格和能力提出异议, (略) 巡查及时发现作 (略) 无安全管理人员、未配备防护装备、作业人违章作业等安全隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门停止其招投标 * 天。
* .建议责成 (略) 市建 (略) (略) (略) (略) 做出深刻检讨并对事故的教训做到举 * 反 * 、引以为戒。
* .建议责成郑东新区 (略) 向郑 (略) 做出深刻检讨。
* 、事故防范措施建议
( * )河 (略) 有限公司要 (略) 安全管理,提高管理人员的法律法规认识水平,认真组织学习《生产安全事故 (略) 理条例》,规范事故报告制度。健全公司安全管理责任体系,完善公司安全管理机构,明确分工,责任到人。严格落实安全生产主体责任,加强安全生产教育培训,提高工人安全意识、安全 (略) 置能力,严格 (略) ,落实有限空间作业各项规定,配齐配全个体防护装备。
( * ) (略) 省 (略) (略) 要不断完善安全管理制度,加强对施工单位、监理单位履职情况的监督,加 (略) 的检查力度,有针对性地制定安全管理措施,杜绝工程未经竣工验收投入使用,确保生产安全。
( * ) (略) 省 (略) 要切实提高监理人员的业务素质和责任心, (略) 监理职责,要 (略) 监理力度,认真排查各类安全事故隐患,并及时向相关单位提出监理意见,完善安全防护措施,确保事故隐患得到及时有效整改,加大巡查频次,及时制止和纠正违反 (略) 为,确保施工安全。
( * ) (略) 市建 (略) (略) 及郑东新区 (略) 要进 * 步明确安全监管职责,提 (略) 全事故的排查和防范意识,认真研判分析辖区内各类安全风险和安全隐患,深入分析排查危险源,并采取措施及时消除,特别是对污水窨井等密闭空间要加强管理,做好标识,有效消除事故隐患,防范各类事故发生。加强属地安全生产监管,加大巡查频次和力度,有效消除生产事故隐患,防范生产安全事故发生。
特此报告。
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附件:事故窨井示意图
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* 年 * 月29日
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市人民政府:
* 日 * : * ,位于郑东新区 (略) 东路和王新街交叉口往南 * 米,河 (略) (略) 道路垃圾清理作业时,发生 * 起中毒和窒息事故,造成2人死亡,直接经济损失约 * 万元。
根据《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) 令第 * 号)等法律、法规有关规定,我委于9月2日成立由郑东新区党工委委员、智慧岛大数据实验区党工委副书记、管委会主任陈 (略) 担任组长,管委 (略) 局长李艳春、郑东新区安全生 (略) (以下简 (略) )负责人方岸巍担任副组长, (略) 、管委 (略) 、工会、龙 (略) 、 (略) 、管委 (略) 为成员的郑东新区“9·1”中毒和窒息事故调查组。同时请第 * 方机构对事故窨 (略) 了气体检测,聘请有关专家对 (略) 论证。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, (略) 勘察、检测检验、查阅资料、调查询问、专家论证,现已查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下:
* 、工程项目基本情况
( * )事故发生单位概况?
施工单位:河 (略) 有限公司;注册地址: (略) (略) 路 (略) ; (略) 会信用代码: 点击查看>> T;类型: (略) ;法定代表人:高云建,注册资本: * * * 亿圆整;成立日期: * 日;经营范围:土木工程、建筑工程、市政公用工程、公路工程、桥梁工程等;安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字﹝ * ﹞ 点击查看>> ;有效期: * 日至 * 日;许可范围:建筑施工;资质证书:资质类别及等级:地基基础工程专业承包 * 级、消防设施工程专业承包 * 级等;证书编号:D 点击查看>> ,有效期至 * 日。
( * )事故相关单位概况
1.建设单位: (略) 省 (略) (略) ;注册地址: (略) 市郑东新区心怡路 * 号 * 层 * 号; (略) 会信用代码: 点击查看>> X2;类型: (略) (国有独资);法定代表人:许 (略) ;注册资本: * * 亿圆整;成立日期: * 日;营业期限:长期;经营范围:房地产开发;建设项目 (略) ;资质证书:资质等级: * 级,证书编号: 点击查看>> 。
2.监理单位: (略) 省 (略) ;注册地址: (略) 市 (略) 区纬 (略) * 号楼 * 号; (略) 会信用代码: 点击查看>> ;类型: (略) (自然人独资);法定代表人:刘伟,注册资本: * 仟万圆整,有效期限: * 日至 * 日;经营范围:工程监理; (略) 及项目管理等。资质证书:业务范围:市政公用工程监理 * 级等;证书编号:E 点击查看>> -4/1,有效期至 * 日。
( * )工程概况
郑东新区王新 (略) 工程是 (略) 市白沙园区贺庄路(白沙路-杜桥路)、郑东新区王新街( (略) 东路-博学路) (略) (含雨水、污水)工程的 * 段,王新 (略) 工程:北起 (略) 东路,南至博学路,全程约 * . * 米。工程立项批准文号:郑东发改统计发改﹝ * ﹞ * 号;工程内容:施工图及工程量清单范围 (略) 工程(含雨水、污水)施工。
* 日, (略) 省 (略) (略) 分别与 (略) 省 (略) 签订建设工程监理合同,与河 (略) 有限公司签订建设工程施工合同。合同计划开工日期 * 日(以实际开工为准),计划竣工日期 * 日。
河 (略) 有限公司 * (略) 施工,由于道路清障及项目资金等问题,直至 * 年5月面层沥青铺设完成,道路主体与配套雨污水管道施工完成,6月道路标识标线完成,正式通车,同时道 (略) 解散、撤场。由于该项目尚未办理竣工验收手续, (略) 解散后留河 (略) 有限公司技术人员申俊潇负责该项目竣工验收清尾工作。
事发地位于 (略) 东路与王新街交叉口往南 * 米,事故窨井井室深2米,井筒深3.8米,井室宽1. * 米,井口宽0.7米(事故窨井示意图详见附件1)。
* 、事故发生经过、 (略) 置及上报情况
( * )事故发生 (略) 置情况
8月 * 日,河 (略) 有限公司技术员申俊潇接到总监张更申电话通知准备预验收,申俊潇便准备安排人员对王 (略) 道路清理。8月 * 日申俊潇打电话给张伟(临时工,之前业务相识),让其找几名工人于9月1日到王 (略) 道路清理,并给张伟发了定位。张伟打电话联系尹建伟(临时工,之前业务相识),由其找3名工人干活。9月1日上午约6: * ,尹建伟、裴东勤、张志文、韩明明4人到达王新街道路,张伟对4人转达了申俊潇交代的劳动内容之后便开始劳动。上午尹建伟、裴东勤、张志文、韩明明4人 * 直清理路面垃圾。午饭后计划对雨污水窨 (略) 清理,打开窨井盖后发现里面有污水,张伟便去拉来抽水泵,裴东勤负责继续打扫路面卫生,尹建伟、韩明明和张志文3人负责把道路西侧窨井内的污水用抽水泵抽到道路中间的雨水井内, * 直到约 * : * ,污水仍未抽干,韩明明等3人便去距抽水泵约 * 米的其他窨井查看井内污水下降情况。韩明明打开井盖之后发现窨井里的污水下降约1/3的高度,便擅自顺着井内的爬梯进入井内查看情况,之后倒在井内的污水中,张志文见状 (略) 施救,也倒在污水井里,在井上的尹建伟看到后也下井施救,下去后拉了 * 下张志文没有反应,此时尹建伟感觉胸闷,呼吸困难,就立刻攀着扶梯爬出窨井,出井口后便意识不清,休息 * 会恢复意识后,便 (略) 约 * 米正在打扫路面卫生的裴东勤,说要继续下井救人,裴东勤找来抽水带,自己拉着水带的 * 端,另 * 端绑在尹建伟腰间,尹建伟再次下井救人。当尹建伟下井之后又感到胸闷,呼吸困难便立刻顺着爬梯往上爬,裴东勤用力往上拉,尹建伟被拉上来后就地休息。路人拨打了 * 和 * 急救电话, * : * 消防 (略) ,约 * 分钟后张志文被救出,又过约十分钟韩明明被救出,救出后两人已无生命体征,在 * 旁等候的 * 急救人员 (略) 心肺复苏后恢复生命体征,然后被拉 (略) (略) (略) 抢救。9月2日张志文、韩明明分别于0: * 、9: * 因呼吸循环衰竭,抢救无效死亡。
经调查,韩明明,男, * 岁, (略) 人,初中学历,身份证号: 点击查看>> ;张志文,男, * 岁, (略) 人,小学学历,身份证号: 点击查看>> 。
( * )事故上报情况
9月1日事故发生后,韩明明和张志文经 * 送 (略) (略) 区抢救,申俊潇得知消息 (略) , (略) 进行救治。9月2日张志文、韩明明分别于0: * 、9: * 因呼吸循环衰竭,抢救无效死亡。9月2日上午7: * 申俊潇将事故基本情况报告给河 (略) 有限公司相关领导,该公司 (略) (略) 理。
9月2日上午约9: * , (略) 接到市委转来的事故相关信息后, (略) 及时报告相关领导并第 * 时间组织安监、 (略) (略) (略) (略) 核实情况,通过询问,该项目相关责任单位和负责人讲述了事故发生经过、救治情况。9月2日 * :0 (略) (略) 报告事故基本信息。9月3日河 (略) 有限公司 (略) 上报了事故情况说明。 (略) 述,该事故构成迟报。
* 、事故原因和性质
( * )直接原因
经 (略) (略) (略) 对事故窨 (略) 工程其它2个窨 (略) 检测,检测结果显示井内存在以硫化氢为主的有毒有害气体,经专家组论证、医院出具的病例及死亡记录表明事故发生时,窨井内有毒有害气体浓度超标,导致作业人员及施救人员中毒和窒息。
(略) 有限空间作业时,未落实“先通风、再检测、后作业”的操作规定,在没有任何防护措施的情况下盲目下井导致了事故的发生。施救人员安全意识薄弱,缺乏基本的应急常识和自救能力,在没有查明致害因素,且没有采用任何防护措施的情况下盲目下井施救,造成伤亡扩大。
( * )间接原因
1.河 (略) 有限公司未认真落实安全管理主体责任。 (略) (略) 于失控状态,在预验收准备工作前,未对 (略) 安全教育和培训、 (略) 安全技术交底;项目留守负责清尾工作人员不具备相关的资质和管理能力, (略) 履行安全管理职责, (略) 危险源辨识不准确,未告知作业人员有限空间作业要求,未配备防中毒和窒息装备。
2. (略) 省 (略) (略) 对王新 (略) 工程施工管理不到位,工程未经验收合格便投入使用;未有效督促施工单位在窨井抽水作业时严格落实相关规章制度,未督促施工 (略) 撤场后按要求配备符 (略) 管理人员。
3. (略) 省 (略) 未完全尽到监理责任,未对施 (略) 撤场后负责清尾工作的人员不具备相关的资格和能力提出异议,并通知其准备预验收工作,未对道路建设项目收尾 (略) 安全巡查。
4. (略) 市建 (略) (略) 及郑东新区 (略) 安全监管不到位。 (略) (略) (略) 对王新 (略) 工程的管理工作安排不合理, (略) (污水井)验收合格前出现管理空档;郑东新区 (略) 属地监管不到位,对道路建设项目收尾清理工作的安全巡查不到位。
( * )事故性质认定
经调查认定,郑东新区河 (略) 有限公司“9·1”中毒和窒息事故是 * 起 * 般生产安全责任事故。
* 、责任 (略) 理建议?
( * )建议免于责任追究人员
1.韩明明,男, * 年7月出生,郑东新区王新 (略) 工程 * 标段道路清理临时作业人员。 (略) 污水抽水作业时,未向施工单位报告,且下窨井 (略) 通风、有毒有害气体检测等措施便擅自进入污水井中查看污水抽取情况,安全意识淡薄,违反有限空间作业操作规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
( * )建议追究责任人员及单位
2.金跃山,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 有限公司总经理。作为公司的主要负责人,未能有效落实本单位安全生产责任制;对项目管理人员疏于管理, (略) 安全工作督促、检查不到位,未及时发现生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条第 * 项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第 * 项之规定,由 (略) (略) (略) 以 * 年年收入 * %的罚款。死者张志文和韩明明 (略) 接受救治,分别于9月2日0: * 、9: * 因抢救无效死亡,未及时报告事故情况,构成迟报,违反了《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) 令第 * 号)第 * 条第 * 款之规定,依据《生产安 (略) 罚规定》(试行)(国家安全生产 (略) 令第 * 号)第十 * 条第 * 项之规定,由 (略) (略) (略) 以 * 年年收入 * %的罚款。
3.雷通洲,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 有限公司副董事长,主管 (略) 区域工作。对主管的项目安全生产责任制落实不到位, (略) 安全生产管理职责,对事故的发生负有重要责任。依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条之规定,建议给予 (略) 分。
4.郭 (略) ,男, * 年 * 月出生,中共党员,河 (略) 副总经理, (略) 安全生产工作。对所负责的工作疏于管理,未按照 (略) 岗位职责,对事故发生负有重要责任,依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条之规定,建议给予 (略) 分。
5.王建峰,男, * 年 * 月出生,群众,河 (略) 有 (略) 经理。 (略) 安全生产管理机构的负责人安全管理不到位,未严格落实岗位职责,未 (略) 安全管理,对事故的发生负有主要责任,依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门吊销其安全生产考核证书,1年内不得重新申报考核。
6.申俊潇,男, * 年 * 月出生,河 (略) 有限公司合同制工人、担任技术员 * 职。作为项目的清尾工作人员,不具备相关的资格,未按照规定使用专业劳务人员,临时安排作业人 (略) 后,没有对 (略) 安全教育与危险告知,未配备防护装备,未及时发现和制止作业人员擅自下井等违规违章作业问题,对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故 (略) 理条例》第 * 十条规定, (略) (略) 门撤销其岗位证书。
7.郑兰顺,男, * 年2月出生,中共党员, (略) 省 (略) (略) 道桥项目经理。对施工单位管理不到位,工程未经验收窨井投入使用;未有效督促施工单位在预验收准备工作清理作业时严格落实相关规章制度,按要求配备符合标准的安全管理人员;未及时 (略) 存在的安全隐患和违规作业问题。对事故发生负有重要责任。依据《中国 (略) 分条例》第 * 百 * 十 * 条规定,建议由 (略) 省 (略) (略) 给予 (略) 分。
8.张更申,男, * 日出生, * * 学员, (略) 省 (略) 项目总监。未能及时发现并督促整改验收清理作业过 (略) 无安全管理人员、未配备防护装备、窨井抽水作业人员安全意识淡薄、 (略) 施工作业等安全隐患。对事故的发生负重要责任。依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门停止其招投标 * 天。
9.河 (略) 有限公司, (略) 交工验收的 (略) 解散, (略) (略) 于失控状态,违规使用无资质人员负责项目验收清尾工作,未按规定对作业人员进行安全教育培训和技术交底;未按规定配备防护装备,未制定窨井抽水作业应急救援预案,出现擅自下井作业。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条第 * 项,建议由 (略) (略) (略) 以人民币 * 万元罚款 (略) 罚。
* . (略) 省 (略) (略) 对王新 (略) * 标段工程施工管理不到位,工程未经验收便投入使用;未有效督促施工单位在预验收准备工作清理作业时严格落实相关规章制度,按要求配备符合标准的安全管理人员,未及时 (略) 存在的安全隐患和违规作业问题。建议责成其向郑 (略) 做出深刻书面检查。
* . (略) 省 (略) ,未对施 (略) 撤场后负责清尾工作的人员不具备相关的资格和能力提出异议, (略) 巡查及时发现作 (略) 无安全管理人员、未配备防护装备、作业人违章作业等安全隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《 (略) 省建设工程生产安 (略) (略) 规定》豫建建﹝ * 号第十条之规定, (略) (略) 门停止其招投标 * 天。
* .建议责成 (略) 市建 (略) (略) (略) (略) 做出深刻检讨并对事故的教训做到举 * 反 * 、引以为戒。
* .建议责成郑东新区 (略) 向郑 (略) 做出深刻检讨。
* 、事故防范措施建议
( * )河 (略) 有限公司要 (略) 安全管理,提高管理人员的法律法规认识水平,认真组织学习《生产安全事故 (略) 理条例》,规范事故报告制度。健全公司安全管理责任体系,完善公司安全管理机构,明确分工,责任到人。严格落实安全生产主体责任,加强安全生产教育培训,提高工人安全意识、安全 (略) 置能力,严格 (略) ,落实有限空间作业各项规定,配齐配全个体防护装备。
( * ) (略) 省 (略) (略) 要不断完善安全管理制度,加强对施工单位、监理单位履职情况的监督,加 (略) 的检查力度,有针对性地制定安全管理措施,杜绝工程未经竣工验收投入使用,确保生产安全。
( * ) (略) 省 (略) 要切实提高监理人员的业务素质和责任心, (略) 监理职责,要 (略) 监理力度,认真排查各类安全事故隐患,并及时向相关单位提出监理意见,完善安全防护措施,确保事故隐患得到及时有效整改,加大巡查频次,及时制止和纠正违反 (略) 为,确保施工安全。
( * ) (略) 市建 (略) (略) 及郑东新区 (略) 要进 * 步明确安全监管职责,提 (略) 全事故的排查和防范意识,认真研判分析辖区内各类安全风险和安全隐患,深入分析排查危险源,并采取措施及时消除,特别是对污水窨井等密闭空间要加强管理,做好标识,有效消除事故隐患,防范各类事故发生。加强属地安全生产监管,加大巡查频次和力度,有效消除生产事故隐患,防范生产安全事故发生。
特此报告。
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附件:事故窨井示意图
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* 年 * 月29日
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