(略) 门：

经县政府同意，现将《 (略) 开展医疗保障基金全面排查整治工作实施方案》印发给你们，请结合实际， (略) 。

滦南 (略)

* 日

(略) 开展医疗保障基金全面排查整治工作

实施方案

为认真贯彻落实省政府主要领导和主管领导批示精神及 (略) 《关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》（冀医保字〔 * 〕1号）要求，巩固我县 * 年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进 * 步加大对欺诈骗取医 (略) (略) 力度，维护医疗保障基 (略) 全，结合我县实际，制定本方案。

* 、总体要求

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，坚 (略) 的发展理念，全面贯彻落实党中央、 (略) 和省委省政府坚决打击欺诈 (略) 署，坚持标本兼治，积极构建定点医药机构自律、政府依法监管、社会协同监督、 (略) 相结合的常态工作机制，巩固基金监管高压态势，努力营造“不敢骗”、“不能骗”、“不想骗”的基 (略) ，切实守好百姓的“救命钱”，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

* 、整治任务

坚持问题导向，充分结合前期打击欺诈骗保发现的问题，对各医药机构存在的问题 (略) “回头看”，对照前期检查发现的问题，逐 * 排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。突出排查整治 * 个方面的问题：

（ * ）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、 (略) 为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第 * 方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

（ * ）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的 * * * 项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

（ * ）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的 (略) 重复收费；将未批复收 (略) 收费；项目打包组套多收费、分解收费等。

（ * ）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等 (略) 复核，对经办机构及 (略) (略) 检查。

（ * ） (略) 为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。

（ * ）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不 * 致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。

（ * ）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人 (略) ；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、 (略) 门的案件不及时移交办理； (略) 风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

* 、方法步骤

此次排查整治工作从1月中旬开始，到3月 * 日结束，分 * 个阶段组织推进。

（ * ） (略) 署阶段（1月中旬）。成立排查整治工作领导小组，明确分工，压实责任；结合我县实际，制定排查整治方案， (略) (略) 署，采取印发宣传品、制作宣传展板、悬挂横幅等形式，广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及 (略) 通报的典型案例，确保排查整治工作家喻户晓、深入人心。

（ * ）全面排查阶段（1月下旬至3月下旬）。全面排查整治分 * 个层面同步推进： * 是医 (略) 点医药机构组织自查。建立医药机构自查自纠每日登记、统计制度，集中时间和力量，对照此次排查整治“ * 个方面”问题， (略) 自查自纠， (略) 立改，确保违规问题得到及时规范整改。 (略) 式排查。成立联合检查组，对县内定点医药 (略) 检查，实现排查整治全覆盖，排查整治工作检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。 * 是县排查整治工作领导小组将适 (略) 门 (略) 检查组，对我县定点 (略) 抽查。

（ * ）整改提高阶段（3月底前）。针对问题，剖析原因，完善整改措施，制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人；梳理排查整治工作情况，逐级上报工作总结。4月5日前，排查整治工作报告经主要领导签字后报送县排查整治工 (略) 。排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况；所排查定点医药机构名单及存在的问题、整改时限等台帐作为附件 * 并上报

* 、保障措施

（ * ）加强组织领导。县政府成立由县长任组长，分管县领导任副组长， (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等主要负责同志为成员的 (略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组。 (略) 设在 (略) ，具体负责排查整治工作的组织落实、监督检查和沟通协调等工作。

（ * ）加强舆论宣传。通过报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时， (略) 络、微信、公众号等 (略) 媒体的力量，公布群众举报电话，发挥群众、媒体监督作用，推动排查整治工作向纵深发展，确保排查整治工作家喻户晓、人人皆知。

（ * ）加强协调联动。排查整治工作时间紧、任务重、要求高，要科学筹划，统筹推进，确保效果。要注重整合医保、卫健、公安、财政、 (略) 门的力量，建立联席会议、信息共享、联动执法机制，密切配合、通力 (略) ，做到上下联动、同步推进，形成持续强化医保基金监管工作的合力。

（ * ）加大整改力度。 (略) 立改，根据不同问题制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人。排查整治过程中，对能即时整改的问题， (略) 整改，留存相关证据材料，并将问题及整改 (略) 检查工作底稿，经办人员签字确认； (略) 整改的问题，要写入工作底稿，根据具体情况分类制定工作台帐，说明问题原因，制定具体措施，明确整改完成期限，指定具体负责人；对于不能整改的问题，按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定，依 (略) 理决定。

（ * ）严格责任追究。排查整治过程中发现的违规问题，视情节严重与 (略) 处理，凡主动整改主动退缴违规资金的 (略) 理；对定点医药机构自查自纠不到、不彻底，发现问题隐瞒不报、违规资金不上缴的，依 (略) 理，涉嫌犯罪的，移 (略) 理。对排查整治工作开展不及时、不到位，消极应付的， (略) 门负责人，全县排查整治工作结束后，如再有新发生骗保案件的， (略) 理， (略) 门监管责任。

（ * ）严守工作纪律。落实工作调度和定期通报制度。 (略) 门工作开展不力、不作为、慢 (略) 案件不坚决、处理不到位的，坚决问责通报。要坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响医 (略) 的正常工作秩序，不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相关活动。

附件：1. (略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组成员 (略) 门职责

定点医疗机构排查整治工作台帐 (略) 排查整治工作台帐

附件1

(略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组

成员 (略) 门职责

组 长：吕素青 县政府县长

副组长：李进有 县政府副县长

武前来 县政府副县长、 (略) 长

成 员：钟景和 (略) 副主任

孟祥进 (略) 局长

张文海 (略) 局长

李进春 (略) (略) 长

王会刚 (略) 长

赵 健 (略) 长

朱印峰 (略) 党委委员

领 (略) ，办公室主任由孟祥进同志兼任，负责制定工作方案，协调推进排查整治相关工作落实。

(略) ：负责牵头研究制定医疗保障基金排查整治工作方案，制定相关工作措施；对涉嫌欺诈骗保的案件， (略) 门通报，对于犯罪案件，向公安机关移送；为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案 (略) 和人员支持；负 (略) 日常工作。

(略) ： (略) 打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动；加强 (略) 门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查，符合立案条件的，及时立案、侦查、处理； (略) 门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持，对于打击欺诈骗保的专项检查要提前介入；及时 (略) 门提供户籍注销信息核查比对服务。

(略) ：负责加强对 (略) 业监管，规范医疗机构及其医 (略) 为，严防骗取套取医疗保险基金问题的发生。根 (略) 门通报的欺诈骗保案件情况，对医疗机构相关责任人员依 (略) 政处罚。

(略) ：负责对医疗 (略) 收支两条线管 (略) 监督检查；审核医疗保障基金预算决算；足额安排财政补助资金，确保资金及时拨付到位； (略) 医疗保障基金财务、会计 (略) 监督检查。

(略) ：负责对医保基金管 (略) 监督检查，对涉嫌犯罪的定点 (略) 专项审计。

(略) (略) ：负责加强药品流通监管，组织整顿和 (略) 秩序；加 (略) 的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。

(略) 门：

经县政府同意，现将《 (略) 开展医疗保障基金全面排查整治工作实施方案》印发给你们，请结合实际， (略) 。

滦南 (略)

* 日

(略) 开展医疗保障基金全面排查整治工作

实施方案

为认真贯彻落实省政府主要领导和主管领导批示精神及 (略) 《关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》（冀医保字〔 * 〕1号）要求，巩固我县 * 年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进 * 步加大对欺诈骗取医 (略) (略) 力度，维护医疗保障基 (略) 全，结合我县实际，制定本方案。

* 、总体要求

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，坚 (略) 的发展理念，全面贯彻落实党中央、 (略) 和省委省政府坚决打击欺诈 (略) 署，坚持标本兼治，积极构建定点医药机构自律、政府依法监管、社会协同监督、 (略) 相结合的常态工作机制，巩固基金监管高压态势，努力营造“不敢骗”、“不能骗”、“不想骗”的基 (略) ，切实守好百姓的“救命钱”，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

* 、整治任务

坚持问题导向，充分结合前期打击欺诈骗保发现的问题，对各医药机构存在的问题 (略) “回头看”，对照前期检查发现的问题，逐 * 排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。突出排查整治 * 个方面的问题：

（ * ）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、 (略) 为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第 * 方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

（ * ）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的 * * * 项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

（ * ）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的 (略) 重复收费；将未批复收 (略) 收费；项目打包组套多收费、分解收费等。

（ * ）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等 (略) 复核，对经办机构及 (略) (略) 检查。

（ * ） (略) 为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。

（ * ）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不 * 致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。

（ * ）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人 (略) ；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、 (略) 门的案件不及时移交办理； (略) 风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

* 、方法步骤

此次排查整治工作从1月中旬开始，到3月 * 日结束，分 * 个阶段组织推进。

（ * ） (略) 署阶段（1月中旬）。成立排查整治工作领导小组，明确分工，压实责任；结合我县实际，制定排查整治方案， (略) (略) 署，采取印发宣传品、制作宣传展板、悬挂横幅等形式，广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及 (略) 通报的典型案例，确保排查整治工作家喻户晓、深入人心。

（ * ）全面排查阶段（1月下旬至3月下旬）。全面排查整治分 * 个层面同步推进： * 是医 (略) 点医药机构组织自查。建立医药机构自查自纠每日登记、统计制度，集中时间和力量，对照此次排查整治“ * 个方面”问题， (略) 自查自纠， (略) 立改，确保违规问题得到及时规范整改。 (略) 式排查。成立联合检查组，对县内定点医药 (略) 检查，实现排查整治全覆盖，排查整治工作检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。 * 是县排查整治工作领导小组将适 (略) 门 (略) 检查组，对我县定点 (略) 抽查。

（ * ）整改提高阶段（3月底前）。针对问题，剖析原因，完善整改措施，制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人；梳理排查整治工作情况，逐级上报工作总结。4月5日前，排查整治工作报告经主要领导签字后报送县排查整治工 (略) 。排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况；所排查定点医药机构名单及存在的问题、整改时限等台帐作为附件 * 并上报

* 、保障措施

（ * ）加强组织领导。县政府成立由县长任组长，分管县领导任副组长， (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等主要负责同志为成员的 (略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组。 (略) 设在 (略) ，具体负责排查整治工作的组织落实、监督检查和沟通协调等工作。

（ * ）加强舆论宣传。通过报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时， (略) 络、微信、公众号等 (略) 媒体的力量，公布群众举报电话，发挥群众、媒体监督作用，推动排查整治工作向纵深发展，确保排查整治工作家喻户晓、人人皆知。

（ * ）加强协调联动。排查整治工作时间紧、任务重、要求高，要科学筹划，统筹推进，确保效果。要注重整合医保、卫健、公安、财政、 (略) 门的力量，建立联席会议、信息共享、联动执法机制，密切配合、通力 (略) ，做到上下联动、同步推进，形成持续强化医保基金监管工作的合力。

（ * ）加大整改力度。 (略) 立改，根据不同问题制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人。排查整治过程中，对能即时整改的问题， (略) 整改，留存相关证据材料，并将问题及整改 (略) 检查工作底稿，经办人员签字确认； (略) 整改的问题，要写入工作底稿，根据具体情况分类制定工作台帐，说明问题原因，制定具体措施，明确整改完成期限，指定具体负责人；对于不能整改的问题，按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定，依 (略) 理决定。

（ * ）严格责任追究。排查整治过程中发现的违规问题，视情节严重与 (略) 处理，凡主动整改主动退缴违规资金的 (略) 理；对定点医药机构自查自纠不到、不彻底，发现问题隐瞒不报、违规资金不上缴的，依 (略) 理，涉嫌犯罪的，移 (略) 理。对排查整治工作开展不及时、不到位，消极应付的， (略) 门负责人，全县排查整治工作结束后，如再有新发生骗保案件的， (略) 理， (略) 门监管责任。

（ * ）严守工作纪律。落实工作调度和定期通报制度。 (略) 门工作开展不力、不作为、慢 (略) 案件不坚决、处理不到位的，坚决问责通报。要坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响医 (略) 的正常工作秩序，不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相关活动。

附件：1. (略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组成员 (略) 门职责

定点医疗机构排查整治工作台帐 (略) 排查整治工作台帐

附件1

(略) 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组

成员 (略) 门职责

组 长：吕素青 县政府县长

副组长：李进有 县政府副县长

武前来 县政府副县长、 (略) 长

成 员：钟景和 (略) 副主任

孟祥进 (略) 局长

张文海 (略) 局长

李进春 (略) (略) 长

王会刚 (略) 长

赵 健 (略) 长

朱印峰 (略) 党委委员

领 (略) ，办公室主任由孟祥进同志兼任，负责制定工作方案，协调推进排查整治相关工作落实。

(略) ：负责牵头研究制定医疗保障基金排查整治工作方案，制定相关工作措施；对涉嫌欺诈骗保的案件， (略) 门通报，对于犯罪案件，向公安机关移送；为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案 (略) 和人员支持；负 (略) 日常工作。

(略) ： (略) 打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动；加强 (略) 门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查，符合立案条件的，及时立案、侦查、处理； (略) 门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持，对于打击欺诈骗保的专项检查要提前介入；及时 (略) 门提供户籍注销信息核查比对服务。

(略) ：负责加强对 (略) 业监管，规范医疗机构及其医 (略) 为，严防骗取套取医疗保险基金问题的发生。根 (略) 门通报的欺诈骗保案件情况，对医疗机构相关责任人员依 (略) 政处罚。

(略) ：负责对医疗 (略) 收支两条线管 (略) 监督检查；审核医疗保障基金预算决算；足额安排财政补助资金，确保资金及时拨付到位； (略) 医疗保障基金财务、会计 (略) 监督检查。

(略) ：负责对医保基金管 (略) 监督检查，对涉嫌犯罪的定点 (略) 专项审计。

(略) (略) ：负责加强药品流通监管，组织整顿和 (略) 秩序；加 (略) 的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。