各乡镇人民政府、 (略) ，县直有关单位：

　　《 (略) 开展慢性阻塞性肺疾病防治体系建设工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请 (略) 。

* 日　　　　

(略) 开展慢性阻塞性肺疾病

防治体系建设工作实施方案

为加强我县慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）防治体系建设，提高慢阻肺的筛查、诊断、治疗和随访的管理，提升群众对慢阻肺危害的认识，保障人民群众的生命安全和身体健康，预防因病致贫，因病返贫，根据《 (略) (略) 关 (略) 市开展慢性阻塞性肺疾病防治体系建设工作实施方案的通知》，结合我县实际，制定本实施方案。

* 、指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十 * 大精神，认真实 (略) 动，坚持预防为主，做好慢性病管理，以慢阻肺防治全过程管理为切入点，积极探索实践，着力构建慢性呼吸疾病全程( * 级)防控体系,有效地推动国家慢阻肺分级诊疗政策的落地实施,促使高端医疗资源有效下沉,实现关口前移,不断提高群众对慢阻肺的认知，进 * 步提升医疗机构的服务能力，使疾病早发现早治疗,不断增强群众的健康获得感、幸福感、安全感，提高全县人民身体健康水平。

* 、工作目标

* 年3月底前，全面开展慢阻肺防治体系建设。通过防治体系建设， (略) 慢阻肺学科建设，达到国家PCCM规范化建设项目认证并达标。同时，通过项目的逐步开展，使我县 * 级医疗机构参加国家基层医疗机构呼吸系统疾病防治体系与能力建设项目认证并达标。使我县从上至下、不同级别的医疗机构达到国家呼吸学科建设标准。促进慢阻肺预防、筛查、治疗和随访等规范化管理，提高人民群众对慢阻肺危害性认识，提升慢阻肺救治能力，降低发病率、患病率、病死率和患者的经济负担，助力健康上蔡建设。

* 、工作任务

（ * ）筛查对象及任务

问卷筛查对象为 * — * 岁人群，全县问卷筛查总数 * .6万人。其中，无量寺、大路李、杨屯、 * 龙、齐海、小岳寺、黄埠、西洪、崇礼、百尺、韩寨各 * 人；华陂、邵店、洙湖、东岸、党店、蔡沟、杨集各 * 人；和店、塔桥、朱里、东洪、卧 (略) 、重 (略) 、蔡 (略) 、芦 (略) 各 * 人。

（ * ）机构职责

1.疾病管控

村卫生室（社 (略) ）负责人群问卷筛查、随访、患者教育的工作； (略) （社 (略) ）负责简易肺功能检查、随访和长期管理、患者教育、双向转诊等工作； (略) 负责慢阻肺的诊断，制定个体化、规范化的治疗方案、疑难危重症患者的救治，以及 (略) 、 (略) 技术指导和业务培训等工作。不同层级的医疗机构各司其职，发挥专长和优势，充分落实国家分级诊疗制度，摸清 (略) 慢阻肺的患病率，早期干预和诊治，规范管理，减少慢阻肺的经济负担和致残致死率。

2.学科建设

按照国家呼吸学科建设标准和指 (略) 展学科建设，力争 (略) 参加国家PCCM规范化建设项目的认证并达标。同时，通过项目推进，使全县辖区内的 * 级医疗机构，参加国家基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系与能力建设项目认证并达标，从而使全县从上至下、不同层级的医疗机构都能达到相应国家呼吸学科建设的标准。 (略) 为我县建设呼吸疾 (略) ，积极组织培训和评审，指 (略) 开展工作。

3.医务人员能力提升

(略) 定制全方位的培训课程，对县医、乡医、村医开展相应的培训，全面提升医务人员的呼吸疾病综合诊治能力。

（ * ）工作流程

1.问卷筛查

接受统 * 培训的村卫生室医务人员将《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》交辖区内 * — * 岁常住居民，进行面对面的问卷筛查。通过筛查，得分在总分≥5分的人群，由上 * 级 (略) 检测。

2.肺功能检测

(略) 医务人员对问卷筛查出的高危患者(总分≥5分)，使用便携式肺功 (略) 快速肺功能检测，检出结果 (略) 进 * 步的确诊或向上级医疗机构转诊。

3.患者转诊

(1)向上转诊：①因确诊或随访 (略) 限，需要做进 * 步检查；②经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；③评价为慢阻肺合并症或并发症，需要做进 * 步检查或治疗。

(2)向下转诊：①慢阻肺患者，已明确诊断，确定治疗方案。②慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。③慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

(3)紧急转诊：当慢阻肺患者出现中、重度急性加重， (略) 理后症状无明显缓解， (略) 或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。

4.评估与治疗

(1)病情评估：根据气流受限程度、对患者呼吸症状的影响(mMRC呼吸困难问卷)、对患者生活质量的影响(CAT问卷)、远期不良风险(如急性加重、住院或死亡)，评估患者慢阻肺的严 (略) 症状分级。

(2)药物治疗：按照《国家基本药物目录》，购置慢性阻塞性肺疾病治疗药物；根据患者症状分级并依据指南推荐选择 (略) 治疗。

(3)非药物治疗：包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等。

5.随访管理

确诊为慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理，定 (略) 随访与评估。随访内容包括：

(1)吸烟状况(提供戒烟疗法)；(2)肺功能(FEV1%)是否下降；(3)吸入剂使用方法指导；(4)了解患者疾病认知及自我管理的能力；(5)急性加重频率(每年两次或以上为频繁加重，考虑向上转诊)；(6)运动耐量：mMRC呼吸困难分级3或以上， (略) 肺疾病康复；(7)体重指数(BM1)：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预；(8)血氧饱和度(如吸入空气血氧饱和度小于 * %， (略) 血氧评估)；(9)心理疏导；( * )出现肺源性心脏病等并发症，向上转诊。

（ * ）条件保障

1.配备基本的慢性阻塞性肺疾病诊断设备（肺呼吸仪），每 (略) （社 (略) ）结合本地筛查任务量，配备1—3台肺功能检测仪和检测耗材；

2.信息平台建设；

3.负责筛查的村级医务人员筛查补助。

（ * ）信息化架构

建设慢阻肺防治平台，搭建以基层为重点、预防为主、防治结合的慢阻肺防治体系的健康管理、人工智能辅助和大数据可视化管理等平台，实现管理指标可视化、行政管理和医疗质量相结合的绩效考核体系。

1.慢病健康管理平台(即慢性气道性疾病防治平台)

系统设计依托于慢病管理的规范化流程，从筛查、确诊、治疗、随访等各个环节，提 (略) 工具，为慢病健康管理的 (略) 提供规范化管理和信息采集的平台支持，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时 (略) 中可能出现的偏差，更好地促进慢阻肺疾病管理规范的实施以及后续推广。

⑴慢病健康管理路径。根据慢病管理规范内容，设置健康管理路径，通过人工智能技术及路径拆分自动化技术，合理安排基层医疗资源，精准评估服务水平。⑵慢病全程管理服务。医疗机构通过平台对辖区内居民从筛查、确诊、治疗、转诊、随访的全过程管理服务。⑶双向转诊。依据慢阻肺全程管理规范和患者的病情，确定患者上转、下转。

2.人工智能辅助模块

利用平台采集数据，结合专家的课题研究，给健康人群开展风险分析，提高筛查效率；补充筛查量表，提高筛查敏感度；为医生提供更精确的确诊和治疗方案。

3.大数据可视化管理平台

慢性气道性疾病防治平台通过慢阻肺全程管理过程中产生完整、闭环的健康数据，实现防控数据 * 体化，建立大数据动态看板大屏。“大数据综合管理及决策子平台”可实时查看慢阻肺疾病状况、 (略) 情况等信息，支持高质量、可持续发展。

* 、实施步骤

（ * ）部署阶段（ * 年3月底前）

将慢阻肺体系建设纳入重要议事议程，列入工作计划，制订工作方案，召开动员会， (略) 署此项工作。

( * )实施阶段（ * 日— * 年 * 月底前）

县、乡、村 * 级医疗机构各司其职，组织 (略) 慢阻肺诊断早期识别、早期诊断的培训及筛查，保证慢阻肺防治体系建设工作有序开展。

（ * ）验收阶段（ * 日至 * 月底）

按照市的验收标准， (略) 自查，对 (略) 评估，然后报市验收。

* 、保障措施

（ * ）提高认识，加强领导

慢阻肺已成为危害人类健康 * 大慢性病之 * ，为维护人民群众的身体健康，各乡 (略) 要高度重视慢阻肺防治工作，成立组织，加强领导，制定细致的工作方案，定期不定期召开会议，研究解决在工作中出现的新情况、新问题，确保慢阻肺防治 (略) 。

（ * ）加大投入，保障经费

为了保障此项工 (略) ，县财政将提供经费负责系统软件、筛查人员补助的费用 * .8万。以确保慢阻肺防治工作顺利开展。

（ * ）广泛宣传，营造氛围

各乡镇要采取多种形式，强化舆论宣传，充分利用现代新媒体，广泛宣传筛查慢阻肺及治疗的意义，通过宣传， (略) 会参与， (略) 会的普遍认知， (略) 会氛围。

（ * ）加强督导，落实责任

县卫健 (略) 门依照本方案的要求，认真组织，加强督导，对工作滞后，行动迟缓，敷衍塞责，弄虚作假的单 (略) 责任追究，确保慢阻肺防治工作高质量的完成。

附件：慢性阻塞性肺疾病筛查问卷

各乡镇人民政府、 (略) ，县直有关单位：

　　《 (略) 开展慢性阻塞性肺疾病防治体系建设工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请 (略) 。

* 日　　　　

(略) 开展慢性阻塞性肺疾病

防治体系建设工作实施方案

为加强我县慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）防治体系建设，提高慢阻肺的筛查、诊断、治疗和随访的管理，提升群众对慢阻肺危害的认识，保障人民群众的生命安全和身体健康，预防因病致贫，因病返贫，根据《 (略) (略) 关 (略) 市开展慢性阻塞性肺疾病防治体系建设工作实施方案的通知》，结合我县实际，制定本实施方案。

* 、指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十 * 大精神，认真实 (略) 动，坚持预防为主，做好慢性病管理，以慢阻肺防治全过程管理为切入点，积极探索实践，着力构建慢性呼吸疾病全程( * 级)防控体系,有效地推动国家慢阻肺分级诊疗政策的落地实施,促使高端医疗资源有效下沉,实现关口前移,不断提高群众对慢阻肺的认知，进 * 步提升医疗机构的服务能力，使疾病早发现早治疗,不断增强群众的健康获得感、幸福感、安全感，提高全县人民身体健康水平。

* 、工作目标

* 年3月底前，全面开展慢阻肺防治体系建设。通过防治体系建设， (略) 慢阻肺学科建设，达到国家PCCM规范化建设项目认证并达标。同时，通过项目的逐步开展，使我县 * 级医疗机构参加国家基层医疗机构呼吸系统疾病防治体系与能力建设项目认证并达标。使我县从上至下、不同级别的医疗机构达到国家呼吸学科建设标准。促进慢阻肺预防、筛查、治疗和随访等规范化管理，提高人民群众对慢阻肺危害性认识，提升慢阻肺救治能力，降低发病率、患病率、病死率和患者的经济负担，助力健康上蔡建设。

* 、工作任务

（ * ）筛查对象及任务

问卷筛查对象为 * — * 岁人群，全县问卷筛查总数 * .6万人。其中，无量寺、大路李、杨屯、 * 龙、齐海、小岳寺、黄埠、西洪、崇礼、百尺、韩寨各 * 人；华陂、邵店、洙湖、东岸、党店、蔡沟、杨集各 * 人；和店、塔桥、朱里、东洪、卧 (略) 、重 (略) 、蔡 (略) 、芦 (略) 各 * 人。

（ * ）机构职责

1.疾病管控

村卫生室（社 (略) ）负责人群问卷筛查、随访、患者教育的工作； (略) （社 (略) ）负责简易肺功能检查、随访和长期管理、患者教育、双向转诊等工作； (略) 负责慢阻肺的诊断，制定个体化、规范化的治疗方案、疑难危重症患者的救治，以及 (略) 、 (略) 技术指导和业务培训等工作。不同层级的医疗机构各司其职，发挥专长和优势，充分落实国家分级诊疗制度，摸清 (略) 慢阻肺的患病率，早期干预和诊治，规范管理，减少慢阻肺的经济负担和致残致死率。

2.学科建设

按照国家呼吸学科建设标准和指 (略) 展学科建设，力争 (略) 参加国家PCCM规范化建设项目的认证并达标。同时，通过项目推进，使全县辖区内的 * 级医疗机构，参加国家基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系与能力建设项目认证并达标，从而使全县从上至下、不同层级的医疗机构都能达到相应国家呼吸学科建设的标准。 (略) 为我县建设呼吸疾 (略) ，积极组织培训和评审，指 (略) 开展工作。

3.医务人员能力提升

(略) 定制全方位的培训课程，对县医、乡医、村医开展相应的培训，全面提升医务人员的呼吸疾病综合诊治能力。

（ * ）工作流程

1.问卷筛查

接受统 * 培训的村卫生室医务人员将《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》交辖区内 * — * 岁常住居民，进行面对面的问卷筛查。通过筛查，得分在总分≥5分的人群，由上 * 级 (略) 检测。

2.肺功能检测

(略) 医务人员对问卷筛查出的高危患者(总分≥5分)，使用便携式肺功 (略) 快速肺功能检测，检出结果 (略) 进 * 步的确诊或向上级医疗机构转诊。

3.患者转诊

(1)向上转诊：①因确诊或随访 (略) 限，需要做进 * 步检查；②经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；③评价为慢阻肺合并症或并发症，需要做进 * 步检查或治疗。

(2)向下转诊：①慢阻肺患者，已明确诊断，确定治疗方案。②慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。③慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

(3)紧急转诊：当慢阻肺患者出现中、重度急性加重， (略) 理后症状无明显缓解， (略) 或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。

4.评估与治疗

(1)病情评估：根据气流受限程度、对患者呼吸症状的影响(mMRC呼吸困难问卷)、对患者生活质量的影响(CAT问卷)、远期不良风险(如急性加重、住院或死亡)，评估患者慢阻肺的严 (略) 症状分级。

(2)药物治疗：按照《国家基本药物目录》，购置慢性阻塞性肺疾病治疗药物；根据患者症状分级并依据指南推荐选择 (略) 治疗。

(3)非药物治疗：包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等。

5.随访管理

确诊为慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理，定 (略) 随访与评估。随访内容包括：

(1)吸烟状况(提供戒烟疗法)；(2)肺功能(FEV1%)是否下降；(3)吸入剂使用方法指导；(4)了解患者疾病认知及自我管理的能力；(5)急性加重频率(每年两次或以上为频繁加重，考虑向上转诊)；(6)运动耐量：mMRC呼吸困难分级3或以上， (略) 肺疾病康复；(7)体重指数(BM1)：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预；(8)血氧饱和度(如吸入空气血氧饱和度小于 * %， (略) 血氧评估)；(9)心理疏导；( * )出现肺源性心脏病等并发症，向上转诊。

（ * ）条件保障

1.配备基本的慢性阻塞性肺疾病诊断设备（肺呼吸仪），每 (略) （社 (略) ）结合本地筛查任务量，配备1—3台肺功能检测仪和检测耗材；

2.信息平台建设；

3.负责筛查的村级医务人员筛查补助。

（ * ）信息化架构

建设慢阻肺防治平台，搭建以基层为重点、预防为主、防治结合的慢阻肺防治体系的健康管理、人工智能辅助和大数据可视化管理等平台，实现管理指标可视化、行政管理和医疗质量相结合的绩效考核体系。

1.慢病健康管理平台(即慢性气道性疾病防治平台)

系统设计依托于慢病管理的规范化流程，从筛查、确诊、治疗、随访等各个环节，提 (略) 工具，为慢病健康管理的 (略) 提供规范化管理和信息采集的平台支持，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时 (略) 中可能出现的偏差，更好地促进慢阻肺疾病管理规范的实施以及后续推广。

⑴慢病健康管理路径。根据慢病管理规范内容，设置健康管理路径，通过人工智能技术及路径拆分自动化技术，合理安排基层医疗资源，精准评估服务水平。⑵慢病全程管理服务。医疗机构通过平台对辖区内居民从筛查、确诊、治疗、转诊、随访的全过程管理服务。⑶双向转诊。依据慢阻肺全程管理规范和患者的病情，确定患者上转、下转。

2.人工智能辅助模块

利用平台采集数据，结合专家的课题研究，给健康人群开展风险分析，提高筛查效率；补充筛查量表，提高筛查敏感度；为医生提供更精确的确诊和治疗方案。

3.大数据可视化管理平台

慢性气道性疾病防治平台通过慢阻肺全程管理过程中产生完整、闭环的健康数据，实现防控数据 * 体化，建立大数据动态看板大屏。“大数据综合管理及决策子平台”可实时查看慢阻肺疾病状况、 (略) 情况等信息，支持高质量、可持续发展。

* 、实施步骤

（ * ）部署阶段（ * 年3月底前）

将慢阻肺体系建设纳入重要议事议程，列入工作计划，制订工作方案，召开动员会， (略) 署此项工作。

( * )实施阶段（ * 日— * 年 * 月底前）

县、乡、村 * 级医疗机构各司其职，组织 (略) 慢阻肺诊断早期识别、早期诊断的培训及筛查，保证慢阻肺防治体系建设工作有序开展。

（ * ）验收阶段（ * 日至 * 月底）

按照市的验收标准， (略) 自查，对 (略) 评估，然后报市验收。

* 、保障措施

（ * ）提高认识，加强领导

慢阻肺已成为危害人类健康 * 大慢性病之 * ，为维护人民群众的身体健康，各乡 (略) 要高度重视慢阻肺防治工作，成立组织，加强领导，制定细致的工作方案，定期不定期召开会议，研究解决在工作中出现的新情况、新问题，确保慢阻肺防治 (略) 。

（ * ）加大投入，保障经费

为了保障此项工 (略) ，县财政将提供经费负责系统软件、筛查人员补助的费用 * .8万。以确保慢阻肺防治工作顺利开展。

（ * ）广泛宣传，营造氛围

各乡镇要采取多种形式，强化舆论宣传，充分利用现代新媒体，广泛宣传筛查慢阻肺及治疗的意义，通过宣传， (略) 会参与， (略) 会的普遍认知， (略) 会氛围。

（ * ）加强督导，落实责任

县卫健 (略) 门依照本方案的要求，认真组织，加强督导，对工作滞后，行动迟缓，敷衍塞责，弄虚作假的单 (略) 责任追究，确保慢阻肺防治工作高质量的完成。

附件：慢性阻塞性肺疾病筛查问卷