昆明市呈贡 (略)

关于医疗保险第三方监管政府购买服务计划

按照《昆明市呈贡 (略) 关于印发<昆明市呈贡区推进政府购买服务的实施意见（暂行）>的通知》（呈政办发〔 * 〕97号）、《 (略) 关于规范昆明市政府购买服务的通知》（昆财综〔 * 〕9号）等相关文件精神，呈贡 (略) 需通过政府购买服务方式，引入第三方开展昆 (略) 政区域范围内，并与昆明市呈贡区医 (略) 签订服务协议的定点医疗机构、 (略) ，及参保单位缴费稽核、参保人员生存验证等医疗保险第三方监管工作。

一、单位性质：国家机关。

二、预算资金及来源：预算资金：17万元（大写： * * * 万元整）。从呈贡 (略) 年初预算医保工作经费中列支。预算单位编码为 点击查看>> ，预算功能科目名称为“医保基金监督管理工作经费”。

三、政府购买服务目录：根据《 * 年昆明市市本级政府购买服务指导性目录》，目录代码：A * ，目录名称：社会保险经办、稽核服务。

四、工作内容和目标要求

（一）工作内容

1.对呈贡区管理的定点医疗机构医保病历逐月按10%的比例（ (略) 提供）进行审核，核查病历记载不一致信息、病历与系统上传不一致信息、过度医疗等不符合医保政策规定等信息。

2.对医保智能审核系统推送的属于呈贡区的疑点信息逐 (略) 审核。

3.医保数据分析：筛查医疗机构、药店、参保人一定时期内可疑数据，并对 (略) 实地核查。对相关费用 (略) 分析。

4.对呈贡区两定机构涉及医保费用 (略) 实地检查（如人卡是否一致，是 (略) ， (略) 病 (略) 外购药、耗材等，是否有代其他机构刷卡情况， (略) 指征，检查、治疗是否合理，是否多传药品、医疗器械、耗材数量 (略) 为等）。

5.对提 (略) 手工报销的费用，发 (略) 五区以外医疗费用的真实性、合理性、 (略) 实地核实。

6.协助开展参保单位缴费稽核、参保人员生存验证。

7.协助开展普通疾病手工报销和生育手工报销的报销费用计算和系统结算。

（二）工作目标

有效配合呈贡区医 (略) 开展工作，及时发现被检查单位违反医保政策法规、 (略) 为，并提交呈贡区医 (略) 审核、处理，协助完成手工报销的报销费用计算和系统结算。

五、承接标准

经合法注册，具有相关工作经验及资质，自愿接受委托。

六、服务期限

* 年1月1日至 * 年12月31日。

七、购买方式

该政府购买服务项目的采购方式按照政府采购法律、行政法规和 (略) ，并按照单位财务、内控管理要求办理。

联系人：陈文静 联系电话： 点击查看>>

昆明市呈贡 (略)

* 年1月27日

昆明市呈贡 (略)

关于医疗保险第三方监管政府购买服务计划

按照《昆明市呈贡 (略) 关于印发<昆明市呈贡区推进政府购买服务的实施意见（暂行）>的通知》（呈政办发〔 * 〕97号）、《 (略) 关于规范昆明市政府购买服务的通知》（昆财综〔 * 〕9号）等相关文件精神，呈贡 (略) 需通过政府购买服务方式，引入第三方开展昆 (略) 政区域范围内，并与昆明市呈贡区医 (略) 签订服务协议的定点医疗机构、 (略) ，及参保单位缴费稽核、参保人员生存验证等医疗保险第三方监管工作。

一、单位性质：国家机关。

二、预算资金及来源：预算资金：17万元（大写： * * * 万元整）。从呈贡 (略) 年初预算医保工作经费中列支。预算单位编码为 点击查看>> ，预算功能科目名称为“医保基金监督管理工作经费”。

三、政府购买服务目录：根据《 * 年昆明市市本级政府购买服务指导性目录》，目录代码：A * ，目录名称：社会保险经办、稽核服务。

四、工作内容和目标要求

（一）工作内容

1.对呈贡区管理的定点医疗机构医保病历逐月按10%的比例（ (略) 提供）进行审核，核查病历记载不一致信息、病历与系统上传不一致信息、过度医疗等不符合医保政策规定等信息。

2.对医保智能审核系统推送的属于呈贡区的疑点信息逐 (略) 审核。

3.医保数据分析：筛查医疗机构、药店、参保人一定时期内可疑数据，并对 (略) 实地核查。对相关费用 (略) 分析。

4.对呈贡区两定机构涉及医保费用 (略) 实地检查（如人卡是否一致，是 (略) ， (略) 病 (略) 外购药、耗材等，是否有代其他机构刷卡情况， (略) 指征，检查、治疗是否合理，是否多传药品、医疗器械、耗材数量 (略) 为等）。

5.对提 (略) 手工报销的费用，发 (略) 五区以外医疗费用的真实性、合理性、 (略) 实地核实。

6.协助开展参保单位缴费稽核、参保人员生存验证。

7.协助开展普通疾病手工报销和生育手工报销的报销费用计算和系统结算。

（二）工作目标

有效配合呈贡区医 (略) 开展工作，及时发现被检查单位违反医保政策法规、 (略) 为，并提交呈贡区医 (略) 审核、处理，协助完成手工报销的报销费用计算和系统结算。

五、承接标准

经合法注册，具有相关工作经验及资质，自愿接受委托。

六、服务期限

* 年1月1日至 * 年12月31日。

七、购买方式

该政府购买服务项目的采购方式按照政府采购法律、行政法规和 (略) ，并按照单位财务、内控管理要求办理。

联系人：陈文静 联系电话： 点击查看>>

昆明市呈贡 (略)

* 年1月27日