西安市碑林区医疗保险经办中心2024年01月政府采购意向-双定机构费用审核及稽核委外项目
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西安市碑林区医疗保险经办中心2024年01月政府采购意向-双定机构费用审核及稽核委外项目
为便于供应商及时了解政府采购信息，根据《财政部关于开展政府采购意向公开工作的通知》（财库〔2020〕10号）等有关规定，现将本单位2023年12月至2024年01月采购意向公开如下：
| 序号 | 采购项目名称 | 采购需求概况 | 预算金额(万元) | 预计采购时间 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 双定机构费用审核及稽核委外项目 | 采购内容:按照医保基金监管文件规定，进行日常监督稽核、审核、专项检查工作，每年聘请第三方机构对我区医保局协议管理的559家定点医药机构进行审核、稽核工作。协助做好医疗保险基金监管工作。；主要功能或目标:（一）服务内容 1、供应商对碑林区医疗保障局智能审核系统的审核结果通过数据分析、病历审核等方式进行人工复核，对需现场确认的审核结果进行现场确认，对投诉举报的案件进行现场核实，并按计划进行日常稽核和专项稽核，形成“线上+线下”相结合的一体化控费监管机制。 2、供应商对双定机构的医保费用从是否违反医保规定、是否违反卫生规定、是否违反物价规定、参保人不规范就医购药行为四个方面进行检查，具体检查项目如下： ①违反医保规定检查项目涉及： a冒名就诊； b“药品、诊疗项目、医疗服务设施”三库对比错误； c空刷卡； d定点医药机构上传工作量与实际对比； e将非医保定点单位纳入医保信息系统结算； (略) 。 ②违反卫生规定检查项目涉及： a超量配药； b检查治疗等无相关台账记录或者登记不全； c违反“三合理”原则治疗； (略) ； e收费明细清单与医嘱不一致。 ③违反物价规定检查项目涉及： a超限价收费； b分解收费； c重复收费； d套项目收费； e其他形式的多收费。 ④参保人不规范就医购药行为检查项目涉及： a慢病参保人取药间隔不合理。 3、双定机构费用审核：由供应商配置采购人认可的费用供应商审核人员对双定机构的基本医疗费用进行审核，审核完成后将审核的问题单据向稽核小组提起稽核申请。 4、双定机构稽核：由双方共同组成稽核小组，对于全区定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗费用开展定期和不定期稽核，稽核内容包括但不限于：审核人员提起稽核申请；市级部门要求的专项稽核；日常稽核等。 （二）服务目标 引导定点医药机构规范医保服务行为，防范参保人的不合理服务需求，杜绝套取、欺诈、滥用、浪费医保基金行为，减少医保违规现象的产生，遏制医保基金的不合理增长，合理合规执行医保监管制度，保障医保基金平稳运行。；需满足的要求:服务要求 1、供应商在服务期内对碑林区协议管理的559家定点医药机构进行至少四次审核、稽核检查； 2、本项目须在采购人指定的场地内实施。供应商应提供在场地内配备项目必要的桌椅、电脑、打印机等电子设备和完成项目所需的电子设备耗材、办公文具，并为派驻人员配备工作牌和工作服等。其中，所配备的办公桌椅、储物柜、档案柜必须与采购人的办公桌椅相匹配，配备的电脑等电子设备必须接入采购人提供的与本项目相关的信息管理系统，配备的工作牌和工作服必须符合采购人要求。 3、供应商应自合同签订之日起10个工作日办公设备及配备人员到位。在办公设备人员全部到场后服务至2024年12月底； 4、技术服务人员要求： 1）本项目工作日实际到岗工作人员应不少于6人，且不少于供应商竞争性磋商响应文件中承诺的实际到岗人数；实际到岗工作人员必须为与供应商签订劳动合同的正式编制员工,不接受劳务派遣及外包等其他用工形式，并应根据*方的服务要求，接受*方的日常管理。供应商工作人员的派驻需经采购人认可，采购人不认可时，供应商需更换人员。 2）工作要求： （1）根据采购人要求及时审核定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用。 （2）费用审核严格执行基本医疗保险政策及各项管理规定。 （3）严格按照采购人要求做好稽核工作。 （4）服务对象年度有效投诉率为零。 5、实施要求，在项目实施中成交供应商必须做到： 1）严格按照采购人的要求执行，配备与完成项目相适应数量和能力的工作人员，并派专人驻场负责该项工作的组织管理工作； 2）建立严格的项目管理制度，保证工作质量和工作进度，该项目管理制度应具有可操作性、严谨、实用； 3）建立严格的保密管理制度； 4）建立严格的员工工作守则和纪律，工作期间要佩戴工作牌和统一穿工作服； 5）提供完整的实施方案和项目管理办法； 6）实施过程从严要求工作质量； 7）严格按照双方确定的计划进度保质保量完成工作。。 | 72.00 | 2024年01月 | 无 |
本次公开的采购意向是本单位政府采购工作的初步安排，具体采购项目情况以相关采购公告和采购文件为准。
(略) 碑林区医疗保险经办中心
2023年12月01日
为便于供应商及时了解政府采购信息，根据《财政部关于开展政府采购意向公开工作的通知》（财库〔2020〕10号）等有关规定，现将本单位2023年12月至2024年01月采购意向公开如下：
| 序号 | 采购项目名称 | 采购需求概况 | 预算金额(万元) | 预计采购时间 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 双定机构费用审核及稽核委外项目 | 采购内容:按照医保基金监管文件规定，进行日常监督稽核、审核、专项检查工作，每年聘请第三方机构对我区医保局协议管理的559家定点医药机构进行审核、稽核工作。协助做好医疗保险基金监管工作。；主要功能或目标:（一）服务内容 1、供应商对碑林区医疗保障局智能审核系统的审核结果通过数据分析、病历审核等方式进行人工复核，对需现场确认的审核结果进行现场确认，对投诉举报的案件进行现场核实，并按计划进行日常稽核和专项稽核，形成“线上+线下”相结合的一体化控费监管机制。 2、供应商对双定机构的医保费用从是否违反医保规定、是否违反卫生规定、是否违反物价规定、参保人不规范就医购药行为四个方面进行检查，具体检查项目如下： ①违反医保规定检查项目涉及： a冒名就诊； b“药品、诊疗项目、医疗服务设施”三库对比错误； c空刷卡； d定点医药机构上传工作量与实际对比； e将非医保定点单位纳入医保信息系统结算； (略) 。 ②违反卫生规定检查项目涉及： a超量配药； b检查治疗等无相关台账记录或者登记不全； c违反“三合理”原则治疗； (略) ； e收费明细清单与医嘱不一致。 ③违反物价规定检查项目涉及： a超限价收费； b分解收费； c重复收费； d套项目收费； e其他形式的多收费。 ④参保人不规范就医购药行为检查项目涉及： a慢病参保人取药间隔不合理。 3、双定机构费用审核：由供应商配置采购人认可的费用供应商审核人员对双定机构的基本医疗费用进行审核，审核完成后将审核的问题单据向稽核小组提起稽核申请。 4、双定机构稽核：由双方共同组成稽核小组，对于全区定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗费用开展定期和不定期稽核，稽核内容包括但不限于：审核人员提起稽核申请；市级部门要求的专项稽核；日常稽核等。 （二）服务目标 引导定点医药机构规范医保服务行为，防范参保人的不合理服务需求，杜绝套取、欺诈、滥用、浪费医保基金行为，减少医保违规现象的产生，遏制医保基金的不合理增长，合理合规执行医保监管制度，保障医保基金平稳运行。；需满足的要求:服务要求 1、供应商在服务期内对碑林区协议管理的559家定点医药机构进行至少四次审核、稽核检查； 2、本项目须在采购人指定的场地内实施。供应商应提供在场地内配备项目必要的桌椅、电脑、打印机等电子设备和完成项目所需的电子设备耗材、办公文具，并为派驻人员配备工作牌和工作服等。其中，所配备的办公桌椅、储物柜、档案柜必须与采购人的办公桌椅相匹配，配备的电脑等电子设备必须接入采购人提供的与本项目相关的信息管理系统，配备的工作牌和工作服必须符合采购人要求。 3、供应商应自合同签订之日起10个工作日办公设备及配备人员到位。在办公设备人员全部到场后服务至2024年12月底； 4、技术服务人员要求： 1）本项目工作日实际到岗工作人员应不少于6人，且不少于供应商竞争性磋商响应文件中承诺的实际到岗人数；实际到岗工作人员必须为与供应商签订劳动合同的正式编制员工,不接受劳务派遣及外包等其他用工形式，并应根据*方的服务要求，接受*方的日常管理。供应商工作人员的派驻需经采购人认可，采购人不认可时，供应商需更换人员。 2）工作要求： （1）根据采购人要求及时审核定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用。 （2）费用审核严格执行基本医疗保险政策及各项管理规定。 （3）严格按照采购人要求做好稽核工作。 （4）服务对象年度有效投诉率为零。 5、实施要求，在项目实施中成交供应商必须做到： 1）严格按照采购人的要求执行，配备与完成项目相适应数量和能力的工作人员，并派专人驻场负责该项工作的组织管理工作； 2）建立严格的项目管理制度，保证工作质量和工作进度，该项目管理制度应具有可操作性、严谨、实用； 3）建立严格的保密管理制度； 4）建立严格的员工工作守则和纪律，工作期间要佩戴工作牌和统一穿工作服； 5）提供完整的实施方案和项目管理办法； 6）实施过程从严要求工作质量； 7）严格按照双方确定的计划进度保质保量完成工作。。 | 72.00 | 2024年01月 | 无 |
本次公开的采购意向是本单位政府采购工作的初步安排，具体采购项目情况以相关采购公告和采购文件为准。
(略) 碑林区医疗保险经办中心
2023年12月01日
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