四、技术要求

*、*双方共同成立大病保险合署工作机构，共同制定管理制度、工作流程，合署工作机构在*方的指导下开展相关工作，工作进展情况及时向*、*双方汇报；*方提供合署办公场所，*方安排人员和配备相关的车辆、办公设备（配备的办公设备应在医保部门内部使用，不得随意带离）等。**双方共同制定具体监管措施，**双方对参 (略) (略) 全过程发生的用药、诊疗服务和使用医用耗材等医疗行为进行监督核查。*方在*方的支持下、建立大病保险核查机制，参与对协议医疗机构的年终考核。

《 (略) 办公厅〈关于全面实施城乡居民大病保险的意见〉》（国办发〔2015〕57号）、《中国银保 (略) 城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）、《 (略) 人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）等政策规定和《 (略) (略) 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2023〕115号）

大病保险结算审核数据通过 (略) 接口连接，实时推送。

制定考核指标，满分100分，90分为合格。

大病保险资金由各 (略) 医疗保障部门按季度向大病保险承办机构拨付，保证金（按照大病保险筹资总额的15%）以质押保函形式划转，具体内容在保险合同中载明。

1.[提供信息]*方应协助提供承办城乡居民大病保险所需的相关政策资料，指导*方按照政策规定承办相关业务。 (略) ，按照“最少必须”的原则，在医保部门内部向*方提供除参保人员个人信息之外的医疗费用信息数据用于*方进行数据分析，向*方提出工作建议。 2.[保密责任]*方有权对*方采取必要措施防止参保人信息外泄和滥用进行监督。 3.[考核监督]*方通过日常抽查、年度考核、第三方审计、建立投诉受理渠道等多种方式对*方服务质量及政策落实、赔付时效等方面进行监督考核，并对违法违约行 (略) 理。 4.[提供支持]*方支持*方对定点医疗机构医疗服务行为进行日常巡查和驻点巡查，按要求*方配合开展飞行检查或专项检查。 5.[资金审计]由*方主导、*方配合，对年度大病保险资金收支等情况进行第三方审计。

1.[人员配备]*方须配备不少于 人的专职工作人员，专职工作人员应当具备医学、信息技术等专业背景，接受*、*双方共同管理和考核，配合*方抓好医疗费用监管和经办服务工作，除经*方确认不能胜任工作或自行离职外，*方不得随意更换专职工作人员。 2.[巡查服务]*方可在*方支持下，到定点医疗机构进行日常巡查、驻点巡查或配合*方开展飞行检查或专项检查。 3.[保密责任]*方对参保人员个人基本信息、就医信息及相关资料，必须承担保密责任，严禁参保人员信息外泄和滥用。*方不得以*方的名义开展其它业务。 4.[情况报送]*方每月10日前向*方提交大病保险上一个月度支付费用情况表（表样由*方提供）；每季度首月15日前向*方提交上季度基金使用情况分析报告；按考核年度提交总结报告。 5.[政策宣传]*方应加强城乡居民大病保险政策及待遇支付水平的宣传，除日常宣传外，每年至少开展一次大型宣传活动。 6.[考核评估]*方须建立以保障水平和被保险人满意度为核心的考核评价机制，接受*方考核。对承保过程中出现的各种问题汇总并提出合理化建议，并按考核年度向*方提交评估报告。 7.[不得转让]未经*方书面同意，*方不得向第三方转让部分或全部合同义务。 8.[财务管理]*方应严格执行国家规定的财务管理规定，建立和健全监督核算与财务管理制度，接受并配合*方定期核查，接受并配合审计部门年度专项审计等工作。大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。 9.[基金监管]落实基金监管责任。加强城乡居民医保基金使用、支付、运行情况监管，因监管不力，造成基金损失的，由*方承担。按照*方的支持措施，有权对定点医药机构和参保人员发生的医药费用合规性进行现场核查。凡发现欺诈骗取医保基金行为的，应及时报告当地医疗保障部门。 10.[档案管理]按照医疗保障业务档案管理有关规定，建立档案管理制度。通过纸质和电子版方式，及时将城乡居民医疗费用审核、待遇支付等相关信息资料整理归档。 11.[主体变化]承接主体发生变化时，按*方要求及时办理医保业务及档案交接手续。

1.合同期间，*方有下列行为之一的，*方可向*方书面下达整改通知，并要求*方限期整改并作为年度考核扣分依据。对整改后仍达不到要求的，*方有权解除合同。如给*方及参保人造成经济损失的，应承担赔偿责任： （1）*方未按招标文件、服务要求配备专职工作人员或未达到*方最低服务要求的； （2）*方在规定时限内未建立与经办服务配套的组织架构、人员配置、管理制度、风险管控措施的； （3）资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的； （4）对符合政策规定的享受大病保险待遇的参保人员，在*方承诺的服务时限内，未能按时支付大病保险待遇的； （5）出现违反国家法律、行政法规及政府颁布的医疗保障政策，违反职业操守和商业道德行为； （6） *方拒不接受*方服务行为监管或拒不落实*方整改意见； （7）与定点医疗机构相互勾结，违规拨付基金，并造成基金损失的。 （8）未按要求提交相关数据、收支情况表、评估报告、分析报告的； （9）未按要求组织专职工作人员培训学习的； （10） 因*方原因导致参保人员个人信息被泄露或者用于其它商业用途的，经参保人员投诉或造成重大影响的； （11）利用经办之便推销或者变相推销其他商业保险产品的。 2.*方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，*方均可追究*方的违约责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。 3.*方未按要求返还应当返还的大病保险结余资金，须向*方支付滞纳金，标准为每日按逾期应付款总额的2‰累计。 4.*方被监督管理机构吊销大病保险承办资质或《保险许可证》和存在擅自挪用、侵占或贪污大病保险资金的情形时，*方有权立即终止合同。如给*方及被保险人造成经济损失的，*方应当承担赔偿责任。 5.其他违约责任以相关法律法规规定为准，无相关规定的，双方协商解决。

任何一方由于不可抗力原因不能履行协议时，应在不可抗力事件发生后48小时内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订协议，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。

*方应妥善保管城乡居民个人基本信息和医疗费用数据资料，不得从事商业补充医疗保险产品营销工作，不得将参保城乡居民个人信息提供给第三方，不得利用参保人员信息从事与基本医疗保险经办服务无关的各项活动。由此产生的法律纠纷由*方承担，给*方及参保人造成损失的，由*方承担赔偿责任。

3年

凡因执行本协议产生的一切争议，**双方均应友好协商解决。协商不成的，可提请政府有关部门调解。如仍协商不成的，应向*方所 (略) 起诉。 (略) 理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

1.本合同在*、*双方法定代表人或其授权代表人签字盖章之日起生效。

1.*方围绕基础管理、基金监管、结算管理、经办服务、服务能力、 (略) 络、报表及运行分析、数据安全、群众满意度等9个方面，对*方承办服务质量进行年度考核，考核结果作为年终大病服务质量考评依据。具体考核办法由*方制订，并设定具体的考核指标和评分，按百分制进行考核，考核结果与大病保险质量保证金挂钩。*方有权根据大病保险承办业务实施情况调整或修改考核细则。 （1）考核得分90分以上(含90分)的，不扣除年度质量保证金。 （2）考核得分 80-89 分的，扣除年度质量保证金的 20%。 （3）考核得分70-79分的，扣除年度质量保证金的 30%。 （4）考核得分 60-69分的，扣除年度质量保证金的 40%。 （5）考核得分低于60分的，考核不合格，全额扣除年度质量保证金，并终止服务合同。 2.*方遵循“权责发生制”的原则，按照企业会计准则对大病保险资金独立核算。 3.**双方考核核算遵循以下几点原则： （1）对于参保人员在合 (略) ，并在合同期限内向*方申请赔付，其赔付纳入当年基金支出核算； （2）对于参保人员在合 (略) ，但在下一年度向*方申请赔付的，其赔付纳入合同期内基金支出核算； （3）参保人员跨 (略) 医疗费用的， (略) 日期所在年度的大病保险资金支付； （4）**双方在下一年度3月底前完成上年度考核核算。 （验收方案附件）：(6.24)24-26年宁夏大病保险履约验收方案（改）(1).doc

(略) 、 (略) 、 (略)

考核验收后，予以支付

城乡居民大病保险资金人均筹资标准 (略) (略) 、财政厅联合下发的文件执行。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。每年3月中旬，各分 (略) 按照大病保险筹资标准和当年集中缴费截止日期确定的人数从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，采取按季拨付结算方式，次年3月底前各分 (略) 需完成上年度大病保险资金清算工作。

对承办大病保险的工作人员进行培训

任何供应商、单位或者个人对以上公示的项目采购需求有异议的，可以在招标公告发布之前在线发起异议，并填写异议内容及事实依据，该异议仅作为社会主体对采购需求内容的监督，采购人查询异议内容后，可根据实际情况自行决定是否采纳异议内容。供应商认为采购文件、采购过程、中标或者成交结果使自己的权益受到损害的，应按照《政府采购质疑和投诉办法》规定执行。

免责声明: 本页面提供的内容是按照政府采购有关法律法规要求由采购人或采购代理机构发布的，宁夏 (略) 对其内容概不负责，亦不承担任何法律责任。

四、技术要求

*、*双方共同成立大病保险合署工作机构，共同制定管理制度、工作流程，合署工作机构在*方的指导下开展相关工作，工作进展情况及时向*、*双方汇报；*方提供合署办公场所，*方安排人员和配备相关的车辆、办公设备（配备的办公设备应在医保部门内部使用，不得随意带离）等。**双方共同制定具体监管措施，**双方对参 (略) (略) 全过程发生的用药、诊疗服务和使用医用耗材等医疗行为进行监督核查。*方在*方的支持下、建立大病保险核查机制，参与对协议医疗机构的年终考核。

《 (略) 办公厅〈关于全面实施城乡居民大病保险的意见〉》（国办发〔2015〕57号）、《中国银保 (略) 城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）、《 (略) 人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）等政策规定和《 (略) (略) 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2023〕115号）

大病保险结算审核数据通过 (略) 接口连接，实时推送。

制定考核指标，满分100分，90分为合格。

大病保险资金由各 (略) 医疗保障部门按季度向大病保险承办机构拨付，保证金（按照大病保险筹资总额的15%）以质押保函形式划转，具体内容在保险合同中载明。

1.[提供信息]*方应协助提供承办城乡居民大病保险所需的相关政策资料，指导*方按照政策规定承办相关业务。 (略) ，按照“最少必须”的原则，在医保部门内部向*方提供除参保人员个人信息之外的医疗费用信息数据用于*方进行数据分析，向*方提出工作建议。 2.[保密责任]*方有权对*方采取必要措施防止参保人信息外泄和滥用进行监督。 3.[考核监督]*方通过日常抽查、年度考核、第三方审计、建立投诉受理渠道等多种方式对*方服务质量及政策落实、赔付时效等方面进行监督考核，并对违法违约行 (略) 理。 4.[提供支持]*方支持*方对定点医疗机构医疗服务行为进行日常巡查和驻点巡查，按要求*方配合开展飞行检查或专项检查。 5.[资金审计]由*方主导、*方配合，对年度大病保险资金收支等情况进行第三方审计。

1.[人员配备]*方须配备不少于 人的专职工作人员，专职工作人员应当具备医学、信息技术等专业背景，接受*、*双方共同管理和考核，配合*方抓好医疗费用监管和经办服务工作，除经*方确认不能胜任工作或自行离职外，*方不得随意更换专职工作人员。 2.[巡查服务]*方可在*方支持下，到定点医疗机构进行日常巡查、驻点巡查或配合*方开展飞行检查或专项检查。 3.[保密责任]*方对参保人员个人基本信息、就医信息及相关资料，必须承担保密责任，严禁参保人员信息外泄和滥用。*方不得以*方的名义开展其它业务。 4.[情况报送]*方每月10日前向*方提交大病保险上一个月度支付费用情况表（表样由*方提供）；每季度首月15日前向*方提交上季度基金使用情况分析报告；按考核年度提交总结报告。 5.[政策宣传]*方应加强城乡居民大病保险政策及待遇支付水平的宣传，除日常宣传外，每年至少开展一次大型宣传活动。 6.[考核评估]*方须建立以保障水平和被保险人满意度为核心的考核评价机制，接受*方考核。对承保过程中出现的各种问题汇总并提出合理化建议，并按考核年度向*方提交评估报告。 7.[不得转让]未经*方书面同意，*方不得向第三方转让部分或全部合同义务。 8.[财务管理]*方应严格执行国家规定的财务管理规定，建立和健全监督核算与财务管理制度，接受并配合*方定期核查，接受并配合审计部门年度专项审计等工作。大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。 9.[基金监管]落实基金监管责任。加强城乡居民医保基金使用、支付、运行情况监管，因监管不力，造成基金损失的，由*方承担。按照*方的支持措施，有权对定点医药机构和参保人员发生的医药费用合规性进行现场核查。凡发现欺诈骗取医保基金行为的，应及时报告当地医疗保障部门。 10.[档案管理]按照医疗保障业务档案管理有关规定，建立档案管理制度。通过纸质和电子版方式，及时将城乡居民医疗费用审核、待遇支付等相关信息资料整理归档。 11.[主体变化]承接主体发生变化时，按*方要求及时办理医保业务及档案交接手续。

1.合同期间，*方有下列行为之一的，*方可向*方书面下达整改通知，并要求*方限期整改并作为年度考核扣分依据。对整改后仍达不到要求的，*方有权解除合同。如给*方及参保人造成经济损失的，应承担赔偿责任： （1）*方未按招标文件、服务要求配备专职工作人员或未达到*方最低服务要求的； （2）*方在规定时限内未建立与经办服务配套的组织架构、人员配置、管理制度、风险管控措施的； （3）资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的； （4）对符合政策规定的享受大病保险待遇的参保人员，在*方承诺的服务时限内，未能按时支付大病保险待遇的； （5）出现违反国家法律、行政法规及政府颁布的医疗保障政策，违反职业操守和商业道德行为； （6） *方拒不接受*方服务行为监管或拒不落实*方整改意见； （7）与定点医疗机构相互勾结，违规拨付基金，并造成基金损失的。 （8）未按要求提交相关数据、收支情况表、评估报告、分析报告的； （9）未按要求组织专职工作人员培训学习的； （10） 因*方原因导致参保人员个人信息被泄露或者用于其它商业用途的，经参保人员投诉或造成重大影响的； （11）利用经办之便推销或者变相推销其他商业保险产品的。 2.*方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，*方均可追究*方的违约责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。 3.*方未按要求返还应当返还的大病保险结余资金，须向*方支付滞纳金，标准为每日按逾期应付款总额的2‰累计。 4.*方被监督管理机构吊销大病保险承办资质或《保险许可证》和存在擅自挪用、侵占或贪污大病保险资金的情形时，*方有权立即终止合同。如给*方及被保险人造成经济损失的，*方应当承担赔偿责任。 5.其他违约责任以相关法律法规规定为准，无相关规定的，双方协商解决。

任何一方由于不可抗力原因不能履行协议时，应在不可抗力事件发生后48小时内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订协议，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。

*方应妥善保管城乡居民个人基本信息和医疗费用数据资料，不得从事商业补充医疗保险产品营销工作，不得将参保城乡居民个人信息提供给第三方，不得利用参保人员信息从事与基本医疗保险经办服务无关的各项活动。由此产生的法律纠纷由*方承担，给*方及参保人造成损失的，由*方承担赔偿责任。

3年

凡因执行本协议产生的一切争议，**双方均应友好协商解决。协商不成的，可提请政府有关部门调解。如仍协商不成的，应向*方所 (略) 起诉。 (略) 理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

1.本合同在*、*双方法定代表人或其授权代表人签字盖章之日起生效。

1.*方围绕基础管理、基金监管、结算管理、经办服务、服务能力、 (略) 络、报表及运行分析、数据安全、群众满意度等9个方面，对*方承办服务质量进行年度考核，考核结果作为年终大病服务质量考评依据。具体考核办法由*方制订，并设定具体的考核指标和评分，按百分制进行考核，考核结果与大病保险质量保证金挂钩。*方有权根据大病保险承办业务实施情况调整或修改考核细则。 （1）考核得分90分以上(含90分)的，不扣除年度质量保证金。 （2）考核得分 80-89 分的，扣除年度质量保证金的 20%。 （3）考核得分70-79分的，扣除年度质量保证金的 30%。 （4）考核得分 60-69分的，扣除年度质量保证金的 40%。 （5）考核得分低于60分的，考核不合格，全额扣除年度质量保证金，并终止服务合同。 2.*方遵循“权责发生制”的原则，按照企业会计准则对大病保险资金独立核算。 3.**双方考核核算遵循以下几点原则： （1）对于参保人员在合 (略) ，并在合同期限内向*方申请赔付，其赔付纳入当年基金支出核算； （2）对于参保人员在合 (略) ，但在下一年度向*方申请赔付的，其赔付纳入合同期内基金支出核算； （3）参保人员跨 (略) 医疗费用的， (略) 日期所在年度的大病保险资金支付； （4）**双方在下一年度3月底前完成上年度考核核算。 （验收方案附件）：(6.24)24-26年宁夏大病保险履约验收方案（改）(1).doc

(略) 、 (略) 、 (略)

考核验收后，予以支付

城乡居民大病保险资金人均筹资标准 (略) (略) 、财政厅联合下发的文件执行。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。每年3月中旬，各分 (略) 按照大病保险筹资标准和当年集中缴费截止日期确定的人数从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，采取按季拨付结算方式，次年3月底前各分 (略) 需完成上年度大病保险资金清算工作。

对承办大病保险的工作人员进行培训

任何供应商、单位或者个人对以上公示的项目采购需求有异议的，可以在招标公告发布之前在线发起异议，并填写异议内容及事实依据，该异议仅作为社会主体对采购需求内容的监督，采购人查询异议内容后，可根据实际情况自行决定是否采纳异议内容。供应商认为采购文件、采购过程、中标或者成交结果使自己的权益受到损害的，应按照《政府采购质疑和投诉办法》规定执行。

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