局机关各科室，区社会医 (略) ：

《 (略) 市 (略) 区“十 * * ”医疗保障事业发展规划》 (略) 党组同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

(略) 市 (略) (略)

* 日

(略) 市 (略) 区

“十 * * ”医疗保障事业发展规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、 (略) 会和谐稳定的重大制度安排。为推进“十 * * ”期间医疗保障制度改革持续深化，不断增强医疗保障事业保障能力、发展活力，特制定本规划，规划期为 * 年。

* 、“十 * * ”期间医疗保障事业发展主要成就

（ * ）机构改革顺利落地。根据机构改革总体安排， * 年1月 (略) 挂牌成立，将原区 (略) (略) 的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险职责， (略) 的医疗救助职责，原区卫生 (略) 的药械集中采购监督管理相关职责， (略) 的药品和医疗服务价格管理职责 (略) ，各项工作实现了无缝衔接、高效运转。

（ * ）医保业务持续健康发展。“十 * * ”期间医保经办各项业务持续健康发展，主要有以下几个特点：

1.参保覆盖面持续稳定，参保人员结构不断优化。 * 年，参加居民医疗保险 点击查看>> 人，比 * 年（ 点击查看>> ）减少 * 人； * 年，参加职工基本医疗保险 点击查看>> 人，比 * 年（ 点击查看>> ）增加 * 2人。

2.基金收入规模扩大。 * 年居民医保基金收入 * 2. * 万元，比 * 年（ * 4. * 万元）增长 * . * %，居民个人缴费由 * 年每人 * 元增长至 * 元，财政补助由 * 年每人 * 元增长至 * 元。 * 年职工基本医疗保险收入 * 9. * 万元，比 * 年（ * 3. * 万元）增长 * . * %。

3.享受待遇人次和医保支付持续增加。 * 年参加居民 (略) * 5人次，比 * 年（ * 2人次）减少9. * %；医保支付 * 9. * 万元，比 * 年（ * 9. * 万元）增长 * . * %。 * 年参加职工基本医疗 (略) * 5人次，比 * 年（ * 5）增长3.6%；医保支付 * 9. * 万元，比 * 年（ * 6.8万元）增长 * .5%。

（ * ） * 批医保新政得到落实。先后启动实施了居民普通门诊统筹、“两病”门诊、职工长期护理险、国家谈判药品集采等业务，落实了居民大病保险待遇提升、苯 * 酮酸尿症患者待遇提升和建档立卡贫困人口、重度残疾人、残疾儿童、严重精神障碍患者倾斜政策，医疗保险保障能力进 * 步提升。

（ * ）医疗救助效能明显提升。积极推进医疗救助流程再造， * 年7月实现了建档立卡贫困人口医疗救助“ * 站式”结算。 * 年启动贫困人口医疗救助“ * 个 * ”工程，并纳入区政府为民实事项目， * 年4月全区 * 家定点 (略) 开通，该系统覆盖全区精准扶贫、低保、特困、孤儿、 * 年代精减退职人员共约 * 0人，所有贫困人口就医结算实现报销、救助和再救助“ * 单式”结算，切实减轻了贫困人口就医支出压力。

（ * ）基金监管体系更加完善。进 * 步充实配 (略) * ， (略) 门联勤执法工作机制，成立 (略) ，持续开展打击欺诈骗保维护基 (略) 动和专项治理、专项检查活动， (略) 稽核、电话随访等日常制度，建立了“两随机、 * 公开”工作机制，实现了监督检查常态化、规范化。

（ * ）医保服务不断创新。 (略) 始终把优化医保经办服务作为工作重点，扎实推进流程再造创新，服务窗口率先实施了“ * 窗通办”模式，我区医保服务“零号窗口”经验在“学习强国”平台推广， (略) 率先试点的生育保险、生育津贴“零跑腿”的做法在全市推广，医保服务“微创新”的做 (略) 了推广，医保经办窗口荣获全省首批医保经办服务标准化示范窗口。

* 、医疗保障事业面临的形势和存在的问题

（ * ）宏观环境方面。 * 年中共中央、 (略) 出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系提出了新的更 (略) 求，当前基层医疗保障工作体系、 (略) 络、 (略) * 、能力素质还存在不平衡不充分的问题。

（ * ）制度体系方面。 * 方面，对照优化营商环境，深化“放管服”改革的要求，在经办服务领域存在思想 (略) 程度不够、创新力度不大、创新能力不足的问题；另 * 方面，对标健全严密有力的基金 (略) 政监督规范化建设要求，还存在执法力量薄弱、监管手段滞后的问题。同时，还存在筹资渠道单 * 、支付方式落后等方面的问题。

（ * ）社会需求方面。 * 方面，随着医学诊疗技术不断发展和医药研发步伐加快，医疗领域新技术、新设备、新药品、新耗材不断大量应用于临床并纳入医保目录，医疗费用持续攀升将成为长期趋势，对医保基金支出造成 * 定压力。另 * 方面，随着医保政策宣传不断深入和医保政策不断优化，群众参保意识增强，对医疗保障的信赖性也不断增强，对医疗保障的期待值不断提升，为进 * 步优化医保经办服务质量、 (略) 会力量参与经办服务、建立共建共治 (略) (略) 提出了新的课题。

* 、“十 * * ”医疗保障事业发展规划

（ * ）指导思想。以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻党的十 * 大、十 * 届 * 中、 * 中、 * 中、 * 中全会精神，坚持以 (略) ，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设，完善体系、健全机制、提升服务，增强医疗保障的协调性、普惠性、便捷性、公平性，使参保群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（ * ）基本思路。“十 * * ”期间，区医疗保障事业发展的基本思路是：以深化医疗保障制度改革为统领，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，织密筑牢全 (略) ；坚持尽力而为、 (略) ，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求。根据国家、省、市医保政策改革进展情况，逐步推广基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，以DIP付费方式改革为重点， (略) 药械集中带量采购，不断推进医疗保障基金监管长效机制建设，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担。

（ * ）重点工作。“十 * * ”期间，区医疗保障事业发展以深化医疗保障制度改革为统领，重点围绕 * 个领域实施：

1.落实基本医疗保险制度

（1）执行基本医疗保险制度，执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，不断规范医疗保险经办流程， (略) 会经济发 (略) 乡医疗保险制度。

（2）推行补充医疗保险制度。执行职工补充 (略) 乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

（3） (略) 乡医疗救助政策。完善优化医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。 (略) 门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入财政预算。结合省、市政策规定及变化，细化“十 * * ”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

2.全面落实基金筹资相关政策

（1） (略) 筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务,完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制。

（2）加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位， (略) 分析报告制度，提高预算编制质量， (略) 约束力，实现医保 (略) 可持续。

（3）加 (略) 的动态监控和风险预警。按照省、 (略) 门基金风险定期评估相关文件规定，对 (略) 分析评估，对 (略) 进行实时监控和预警；对存 (略) 通报，提出应对风险的建议措施并及时 (略) 门报告。　　

3.跟进落实医保支付政策动态改革

（1）监督指导协议定点医疗 (略) 基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

（2）执行医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费政策，按 (略) 门总体安排，稳步推进DIP 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 付费，发挥医保支付的激励约束作用。

（3）执行医保协议管理。执行基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“ (略) +”等新服务模式发展。进 * 步优化定点 (略) 协议考核办法， (略) 为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（4）探索“ (略) +”医疗服务价格和医保支付政策， (略) 乡居民和贫困家庭共享优质医 (略) 。　

4.完善医疗保障基金监管体系

（1）加强医 (略) * 建设。努力引入知识化、专业化的人才，打造专业化的医保基 (略) * ，提升依法依规监管能力。 (略) 会力量监管作用， (略) 会监督。

（2）完善创新基金监管方式。建立基金监管检查常态机制，逐步推进大数据等智能监管系统加强对医疗机构的监管，改变依赖于事后监管，事后审计的模式， (略) (略) 预防、 (略) 监管、 (略) 核实，实现对定点医疗机 (略) 为全程监控。

（3）推进医保信用评价管理机制建设。逐步构建医保信用 (略) 的年终考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信 (略) 会公共信用管理体系。

（4）加强 (略) 为的打击力度。坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线 (略) 反馈制度。 (略) 门信息共享和联合执法， (略) 各 (略) 为。 　　

5.提升医疗保障服务能力和水平

（1）建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成区、镇（街道）、村（社区） * 级医保经办服务体系，大力推动医保经办服务下沉，发挥镇（街道） (略) 乡 (略) 作用，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放镇（街道） * 级办理，鼓励有条件的镇（街道）下放至村（社区） * 级办理。

（2）推进医保服务标准化建设，不断优化医保经办服务体系和医疗机构医疗保障服务体系，加快医疗保障服务工作标准化、规范化建设，推行医保经办服务事项清单管理， * 年底前，实现全区医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“ * 统 * ”，并适时调整更新。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“ * 最”要求办理服务事项。

（3）深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算医疗机构数量， * 年底前， (略) (略) 能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。持续推进定点医疗机 (略) 实现“ (略) ”。进 * 步提升医保电子凭证覆盖率， * 年 (略) 全覆盖， * 年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖， * 年全区参保群众激活率不低于 * %。

（4）加 (略) * 建设，打造医保领域“ * 有” (略) * （理论学习能力、落实能力、创新能力、 (略) 政能力）。加强医保领域从业人员的医保政策、业务培训，通过提升业务能力和综合水平，打造与新时代医疗保障公共服务要求相 (略) * 。

局机关各科室，区社会医 (略) ：

《 (略) 市 (略) 区“十 * * ”医疗保障事业发展规划》 (略) 党组同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

(略) 市 (略) (略)

* 日

(略) 市 (略) 区

“十 * * ”医疗保障事业发展规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、 (略) 会和谐稳定的重大制度安排。为推进“十 * * ”期间医疗保障制度改革持续深化，不断增强医疗保障事业保障能力、发展活力，特制定本规划，规划期为 * 年。

* 、“十 * * ”期间医疗保障事业发展主要成就

（ * ）机构改革顺利落地。根据机构改革总体安排， * 年1月 (略) 挂牌成立，将原区 (略) (略) 的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险职责， (略) 的医疗救助职责，原区卫生 (略) 的药械集中采购监督管理相关职责， (略) 的药品和医疗服务价格管理职责 (略) ，各项工作实现了无缝衔接、高效运转。

（ * ）医保业务持续健康发展。“十 * * ”期间医保经办各项业务持续健康发展，主要有以下几个特点：

1.参保覆盖面持续稳定，参保人员结构不断优化。 * 年，参加居民医疗保险 点击查看>> 人，比 * 年（ 点击查看>> ）减少 * 人； * 年，参加职工基本医疗保险 点击查看>> 人，比 * 年（ 点击查看>> ）增加 * 2人。

2.基金收入规模扩大。 * 年居民医保基金收入 * 2. * 万元，比 * 年（ * 4. * 万元）增长 * . * %，居民个人缴费由 * 年每人 * 元增长至 * 元，财政补助由 * 年每人 * 元增长至 * 元。 * 年职工基本医疗保险收入 * 9. * 万元，比 * 年（ * 3. * 万元）增长 * . * %。

3.享受待遇人次和医保支付持续增加。 * 年参加居民 (略) * 5人次，比 * 年（ * 2人次）减少9. * %；医保支付 * 9. * 万元，比 * 年（ * 9. * 万元）增长 * . * %。 * 年参加职工基本医疗 (略) * 5人次，比 * 年（ * 5）增长3.6%；医保支付 * 9. * 万元，比 * 年（ * 6.8万元）增长 * .5%。

（ * ） * 批医保新政得到落实。先后启动实施了居民普通门诊统筹、“两病”门诊、职工长期护理险、国家谈判药品集采等业务，落实了居民大病保险待遇提升、苯 * 酮酸尿症患者待遇提升和建档立卡贫困人口、重度残疾人、残疾儿童、严重精神障碍患者倾斜政策，医疗保险保障能力进 * 步提升。

（ * ）医疗救助效能明显提升。积极推进医疗救助流程再造， * 年7月实现了建档立卡贫困人口医疗救助“ * 站式”结算。 * 年启动贫困人口医疗救助“ * 个 * ”工程，并纳入区政府为民实事项目， * 年4月全区 * 家定点 (略) 开通，该系统覆盖全区精准扶贫、低保、特困、孤儿、 * 年代精减退职人员共约 * 0人，所有贫困人口就医结算实现报销、救助和再救助“ * 单式”结算，切实减轻了贫困人口就医支出压力。

（ * ）基金监管体系更加完善。进 * 步充实配 (略) * ， (略) 门联勤执法工作机制，成立 (略) ，持续开展打击欺诈骗保维护基 (略) 动和专项治理、专项检查活动， (略) 稽核、电话随访等日常制度，建立了“两随机、 * 公开”工作机制，实现了监督检查常态化、规范化。

（ * ）医保服务不断创新。 (略) 始终把优化医保经办服务作为工作重点，扎实推进流程再造创新，服务窗口率先实施了“ * 窗通办”模式，我区医保服务“零号窗口”经验在“学习强国”平台推广， (略) 率先试点的生育保险、生育津贴“零跑腿”的做法在全市推广，医保服务“微创新”的做 (略) 了推广，医保经办窗口荣获全省首批医保经办服务标准化示范窗口。

* 、医疗保障事业面临的形势和存在的问题

（ * ）宏观环境方面。 * 年中共中央、 (略) 出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系提出了新的更 (略) 求，当前基层医疗保障工作体系、 (略) 络、 (略) * 、能力素质还存在不平衡不充分的问题。

（ * ）制度体系方面。 * 方面，对照优化营商环境，深化“放管服”改革的要求，在经办服务领域存在思想 (略) 程度不够、创新力度不大、创新能力不足的问题；另 * 方面，对标健全严密有力的基金 (略) 政监督规范化建设要求，还存在执法力量薄弱、监管手段滞后的问题。同时，还存在筹资渠道单 * 、支付方式落后等方面的问题。

（ * ）社会需求方面。 * 方面，随着医学诊疗技术不断发展和医药研发步伐加快，医疗领域新技术、新设备、新药品、新耗材不断大量应用于临床并纳入医保目录，医疗费用持续攀升将成为长期趋势，对医保基金支出造成 * 定压力。另 * 方面，随着医保政策宣传不断深入和医保政策不断优化，群众参保意识增强，对医疗保障的信赖性也不断增强，对医疗保障的期待值不断提升，为进 * 步优化医保经办服务质量、 (略) 会力量参与经办服务、建立共建共治 (略) (略) 提出了新的课题。

* 、“十 * * ”医疗保障事业发展规划

（ * ）指导思想。以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻党的十 * 大、十 * 届 * 中、 * 中、 * 中、 * 中全会精神，坚持以 (略) ，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设，完善体系、健全机制、提升服务，增强医疗保障的协调性、普惠性、便捷性、公平性，使参保群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（ * ）基本思路。“十 * * ”期间，区医疗保障事业发展的基本思路是：以深化医疗保障制度改革为统领，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，织密筑牢全 (略) ；坚持尽力而为、 (略) ，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求。根据国家、省、市医保政策改革进展情况，逐步推广基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，以DIP付费方式改革为重点， (略) 药械集中带量采购，不断推进医疗保障基金监管长效机制建设，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担。

（ * ）重点工作。“十 * * ”期间，区医疗保障事业发展以深化医疗保障制度改革为统领，重点围绕 * 个领域实施：

1.落实基本医疗保险制度

（1）执行基本医疗保险制度，执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，不断规范医疗保险经办流程， (略) 会经济发 (略) 乡医疗保险制度。

（2）推行补充医疗保险制度。执行职工补充 (略) 乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

（3） (略) 乡医疗救助政策。完善优化医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。 (略) 门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入财政预算。结合省、市政策规定及变化，细化“十 * * ”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

2.全面落实基金筹资相关政策

（1） (略) 筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务,完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制。

（2）加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位， (略) 分析报告制度，提高预算编制质量， (略) 约束力，实现医保 (略) 可持续。

（3）加 (略) 的动态监控和风险预警。按照省、 (略) 门基金风险定期评估相关文件规定，对 (略) 分析评估，对 (略) 进行实时监控和预警；对存 (略) 通报，提出应对风险的建议措施并及时 (略) 门报告。　　

3.跟进落实医保支付政策动态改革

（1）监督指导协议定点医疗 (略) 基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

（2）执行医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费政策，按 (略) 门总体安排，稳步推进DIP 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 付费，发挥医保支付的激励约束作用。

（3）执行医保协议管理。执行基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“ (略) +”等新服务模式发展。进 * 步优化定点 (略) 协议考核办法， (略) 为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（4）探索“ (略) +”医疗服务价格和医保支付政策， (略) 乡居民和贫困家庭共享优质医 (略) 。　

4.完善医疗保障基金监管体系

（1）加强医 (略) * 建设。努力引入知识化、专业化的人才，打造专业化的医保基 (略) * ，提升依法依规监管能力。 (略) 会力量监管作用， (略) 会监督。

（2）完善创新基金监管方式。建立基金监管检查常态机制，逐步推进大数据等智能监管系统加强对医疗机构的监管，改变依赖于事后监管，事后审计的模式， (略) (略) 预防、 (略) 监管、 (略) 核实，实现对定点医疗机 (略) 为全程监控。

（3）推进医保信用评价管理机制建设。逐步构建医保信用 (略) 的年终考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信 (略) 会公共信用管理体系。

（4）加强 (略) 为的打击力度。坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线 (略) 反馈制度。 (略) 门信息共享和联合执法， (略) 各 (略) 为。 　　

5.提升医疗保障服务能力和水平

（1）建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成区、镇（街道）、村（社区） * 级医保经办服务体系，大力推动医保经办服务下沉，发挥镇（街道） (略) 乡 (略) 作用，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放镇（街道） * 级办理，鼓励有条件的镇（街道）下放至村（社区） * 级办理。

（2）推进医保服务标准化建设，不断优化医保经办服务体系和医疗机构医疗保障服务体系，加快医疗保障服务工作标准化、规范化建设，推行医保经办服务事项清单管理， * 年底前，实现全区医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“ * 统 * ”，并适时调整更新。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“ * 最”要求办理服务事项。

（3）深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算医疗机构数量， * 年底前， (略) (略) 能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。持续推进定点医疗机 (略) 实现“ (略) ”。进 * 步提升医保电子凭证覆盖率， * 年 (略) 全覆盖， * 年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖， * 年全区参保群众激活率不低于 * %。

（4）加 (略) * 建设，打造医保领域“ * 有” (略) * （理论学习能力、落实能力、创新能力、 (略) 政能力）。加强医保领域从业人员的医保政策、业务培训，通过提升业务能力和综合水平，打造与新时代医疗保障公共服务要求相 (略) * 。