定安富文渊博石材加工厂

“04.22”事故调查结果和性质认定的意见

2024年4月22日约23时，定安富文渊博石材加工厂（以下简称：渊博石材加工厂）发生一起事故，死亡1人。直接经济损失*。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县应急管理局、县科学技术和工业信息化局、县自然资源规划局、县公安局治安大队、县综合行政执法局、县总工会、县人力资源社会保障局、富文镇人民政府、以及渊博石材加工厂等相关部门人员组成定安富文渊博石材加工厂“04.22”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。现将调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.渊博石材加工厂位于海南省定安县富文镇金鸡岭农场26队，2020年3月26日创办，2023年8月变更法人。《营业执照》统一社会信用代码：*MA5TH94T2U；名称：定安富文渊博石材加工厂；组成形式：个人经营；类型：个体工商户；注册日期：2020年03月26日；经营者；叶学谦； 经营范围：一般项目：建筑用石加工；建筑装饰材料销售：地板销售：建筑陶瓷制品销售；城市建筑垃圾处置（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；经营场所：海南省定安县富文镇金鸡岭农场二十六队第2栋2房。

（二）事故有关人员情况

1.叶学谦（渊博石材加工厂法人），男，身份号码*xxxxxxxxxx016，现住址：定安县定城镇东北门社区东门街49号；

2.林海波（移动破碎机拥有人），男，身份号码：*xxxxxxxxxx555。现住址：海南省临高县临城镇南江村委会锡 (略) 018号；

3.王明佳（机械设备和废料加工现场管理员），男,

身份证号*xxxxxxxxxx031，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

4.梁国伟（挖掘机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx710，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

5.韦斌（破碎机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx152，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

6.程世春（死难者，破碎机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx450，户籍： (略) 云阳县所邓江 (略) 541号（注：程世春2024年4月21日得到王明佳雇请后，22日早上到渊博石材加工厂报到，下午到破碎机上班，约23时进入破碎口清除卡石时发生事故死亡。双方没有签订劳动服务合同，只是口头协议）。

（三）事故发生的破碎机基本情况

事故发生的破碎机为林海波拥有，型号为是广西生产的美斯达106J型号鄂式破碎机，整机长16米，宽3.3米，高3.7米。电机为110KW，料斗为长4米，宽3米，破碎口长1060mm，宽700mm，深1300mm。

设备组合：料斗→破碎口→输送带→电机→行走发动机

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年4月21日晚，王明佳将移动破碎机运到渊博石材加工厂废石料堆放场安装完毕，22日上午开始破碎加工。

2024年4月22日下午，程世春来到破碎机上班，坐在破碎机 (略) 上，操作破碎机破碎作业。约23时，有几块较大的石头滑落到破碎口里将破碎口卡住不动，程世春喊叫梁国伟停止挖掘石头装进料斗工作，他要进入破碎口清理卡住的石头。在清理中突然间，破碎机强烈震动了一下，挂在料斗喂料口处的几块大石头，也因而滚落到破碎口里面，砸倒程世春并重压在破碎口底下。

（二）事故救援情况

事故发生后，梁国伟立即喊叫韦斌把电闸关掉，并跑去叫其他工友一起帮忙救人，同时拨打119和120救援电话。

接报后，消防救援人员、救护车和公安民警火速赶往现场，此时梁国伟和工友们也已基本上将压在程世春身上的石头清理出去了，但梁国伟和工友们都感觉到程世春已经无意识了。医生到破碎口察看程世春后说，人已经没有生命体征。

三、事故原因和性质

结合现场勘验及相关单位人员的询问笔录、急救病例等分析，事故发生的原因如下：

（一）事故原因

1.直接原因

破碎口被石头卡住后，电闸自动跳闸断开了电源，但被石头卡住的破碎口仍然处于石头顶住的情况没法收缩复位。当程世春排除卡住破碎口的石头时，破碎口突然收缩复位，发生破碎机机械性收缩震动，导致料斗喂料口处几块大石头随之滚落到破碎口里面，打压程世春的胸部，致使程世春遭受外力挤压窒息死亡。程世春安全意识薄弱，违规操作，冒险作业是渊博石材加工厂“04.22”事故的直接原因。

2.间接原因

①渊博石材加工厂安全管理措施不到位，《安全生产法》规定不认真贯彻执行。

②王明佳不但自己未经接受安全生产教育培训上岗，而且违规雇请未经安全培训的人员上岗作业，安全意识低。

③林海波安全常识缺乏，将设备交给没有资质人员管理。

（二）事故性质

经调查认定，渊博石材加工厂“04.22”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.渊博石材加工厂违反了《安全生产法》第27条、第28条、第48条、第49条规定，对本次事故应负有一定责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.程世春安全意识淡薄，冒险作业，违规作业酿成悲剧，对本次事故应负有直接责任，但程世春已经在事故中死亡，不再追究。

2.王明佳事实上已成为本单位实施废料加工过程中的主要负责人，安全生产第一责任人，但王明佳不但本身未经接受安全培训、而且对雇请的程世春也未经接受安全培训，开工前没有对程世春做安全技术交底、提出安全防范措施，没有制定规章制度和操作规程，致使安全防范技能缺乏的程世春违规作业，冒险作业酿成悲剧，严重违反了《安全生产法》第27条、第28条、第58条规定，对本次事故应负有领导责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

3.林海波从调运破碎机到渊博石材加工厂安装、雇请工人，开展废料加工作业等全权委托给王明佳后，对王明佳的违规违法行为不跟踪协调与监督酿成悲剧，对本次事故应负有一定责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

（三）有关处理建议

建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。多渠道扩大《安全生产法》的宣传，推动各生产经营单位认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针。

五、事故防范整改措施

1.对渊博石材加工厂的整改建议

①依照《安全生产法》第21条规定，完善安全生产操作规程；②依照《安全生产法》第25条规定，完善安全生产工作机构；③依照《安全生产法》第27条规定，落实主要负责人接受安全培训持证上岗；④依照《安全生产法》第28条规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；⑤依照《安全生产法》第34条规定，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；⑥依照《安全生产法》第40条规定，完善“重大危险源”登记建档制度；⑦依照《安全生产法》第41条规定，完善安全风险分级管控制度；⑧依照《安全生产法》第48条和第49条规定，完善同林海波合作协议；⑨设立安全生产工作宣传栏，加强对安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传。

2.对政府有关部门的整改建议

①政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，及时消除各类隐患，防止类似事故发生。

②县科工信局行业主管部门，应做好对加工企业的监管和业务指导工作，加强安全检查和严格安全培训指导，对存在安全隐患的企业要严格责令整改，安全培训达不到《安全生产法》要求的要责令改正，不能放任自流，马虎应付走过场，安全管理制度和操作规程缺少的要指导完善，主要负责人、安全管理人和安全管理工作机构不履行职责的要责令整改，生产经营场所安全防范措施不落实的要加强指导整改。

③县综合行政执法局为县的执法部门，要配合各镇政府和相关部门，加强对生产经营单位进行安全巡查与监管工作，对发现存在安全隐患或违法违规行为要严格责令整改，或依法处罚。

④各镇政府和相关行业监管部门要认真履行职责，携手合作。严格执行《安全生产法》第三条“应当以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。”

⑤县应急管理局也要进一步采取多形式，多渠道扩大《安全生产法》的宣传，指导行业管理部门、乡镇政府、生产经营单位落实安全防范措施，推动各部门各生产经营单位认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，做到全县人民群众和企业单位自觉地遵守国家法律法规和规范，依法经营，依规操作，确保安全，共同维护全县社会稳定，经济繁荣，人民群众安居乐业良好环境。

定安富文渊博石材加工厂

“04.22”事故调查结果和性质认定的意见

2024年4月22日约23时，定安富文渊博石材加工厂（以下简称：渊博石材加工厂）发生一起事故，死亡1人。直接经济损失*。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县应急管理局、县科学技术和工业信息化局、县自然资源规划局、县公安局治安大队、县综合行政执法局、县总工会、县人力资源社会保障局、富文镇人民政府、以及渊博石材加工厂等相关部门人员组成定安富文渊博石材加工厂“04.22”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。现将调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.渊博石材加工厂位于海南省定安县富文镇金鸡岭农场26队，2020年3月26日创办，2023年8月变更法人。《营业执照》统一社会信用代码：*MA5TH94T2U；名称：定安富文渊博石材加工厂；组成形式：个人经营；类型：个体工商户；注册日期：2020年03月26日；经营者；叶学谦； 经营范围：一般项目：建筑用石加工；建筑装饰材料销售：地板销售：建筑陶瓷制品销售；城市建筑垃圾处置（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；经营场所：海南省定安县富文镇金鸡岭农场二十六队第2栋2房。

（二）事故有关人员情况

1.叶学谦（渊博石材加工厂法人），男，身份号码*xxxxxxxxxx016，现住址：定安县定城镇东北门社区东门街49号；

2.林海波（移动破碎机拥有人），男，身份号码：*xxxxxxxxxx555。现住址：海南省临高县临城镇南江村委会锡 (略) 018号；

3.王明佳（机械设备和废料加工现场管理员），男,

身份证号*xxxxxxxxxx031，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

4.梁国伟（挖掘机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx710，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

5.韦斌（破碎机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx152，现住址：海南省定安县富文镇金鸡岭农场第一社区四 (略) 员工宿舍；

6.程世春（死难者，破碎机操作工），男，身份证号*xxxxxxxxxx450，户籍： (略) 云阳县所邓江 (略) 541号（注：程世春2024年4月21日得到王明佳雇请后，22日早上到渊博石材加工厂报到，下午到破碎机上班，约23时进入破碎口清除卡石时发生事故死亡。双方没有签订劳动服务合同，只是口头协议）。

（三）事故发生的破碎机基本情况

事故发生的破碎机为林海波拥有，型号为是广西生产的美斯达106J型号鄂式破碎机，整机长16米，宽3.3米，高3.7米。电机为110KW，料斗为长4米，宽3米，破碎口长1060mm，宽700mm，深1300mm。

设备组合：料斗→破碎口→输送带→电机→行走发动机

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年4月21日晚，王明佳将移动破碎机运到渊博石材加工厂废石料堆放场安装完毕，22日上午开始破碎加工。

2024年4月22日下午，程世春来到破碎机上班，坐在破碎机 (略) 上，操作破碎机破碎作业。约23时，有几块较大的石头滑落到破碎口里将破碎口卡住不动，程世春喊叫梁国伟停止挖掘石头装进料斗工作，他要进入破碎口清理卡住的石头。在清理中突然间，破碎机强烈震动了一下，挂在料斗喂料口处的几块大石头，也因而滚落到破碎口里面，砸倒程世春并重压在破碎口底下。

（二）事故救援情况

事故发生后，梁国伟立即喊叫韦斌把电闸关掉，并跑去叫其他工友一起帮忙救人，同时拨打119和120救援电话。

接报后，消防救援人员、救护车和公安民警火速赶往现场，此时梁国伟和工友们也已基本上将压在程世春身上的石头清理出去了，但梁国伟和工友们都感觉到程世春已经无意识了。医生到破碎口察看程世春后说，人已经没有生命体征。

三、事故原因和性质

结合现场勘验及相关单位人员的询问笔录、急救病例等分析，事故发生的原因如下：

（一）事故原因

1.直接原因

破碎口被石头卡住后，电闸自动跳闸断开了电源，但被石头卡住的破碎口仍然处于石头顶住的情况没法收缩复位。当程世春排除卡住破碎口的石头时，破碎口突然收缩复位，发生破碎机机械性收缩震动，导致料斗喂料口处几块大石头随之滚落到破碎口里面，打压程世春的胸部，致使程世春遭受外力挤压窒息死亡。程世春安全意识薄弱，违规操作，冒险作业是渊博石材加工厂“04.22”事故的直接原因。

2.间接原因

①渊博石材加工厂安全管理措施不到位，《安全生产法》规定不认真贯彻执行。

②王明佳不但自己未经接受安全生产教育培训上岗，而且违规雇请未经安全培训的人员上岗作业，安全意识低。

③林海波安全常识缺乏，将设备交给没有资质人员管理。

（二）事故性质

经调查认定，渊博石材加工厂“04.22”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.渊博石材加工厂违反了《安全生产法》第27条、第28条、第48条、第49条规定，对本次事故应负有一定责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.程世春安全意识淡薄，冒险作业，违规作业酿成悲剧，对本次事故应负有直接责任，但程世春已经在事故中死亡，不再追究。

2.王明佳事实上已成为本单位实施废料加工过程中的主要负责人，安全生产第一责任人，但王明佳不但本身未经接受安全培训、而且对雇请的程世春也未经接受安全培训，开工前没有对程世春做安全技术交底、提出安全防范措施，没有制定规章制度和操作规程，致使安全防范技能缺乏的程世春违规作业，冒险作业酿成悲剧，严重违反了《安全生产法》第27条、第28条、第58条规定，对本次事故应负有领导责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

3.林海波从调运破碎机到渊博石材加工厂安装、雇请工人，开展废料加工作业等全权委托给王明佳后，对王明佳的违规违法行为不跟踪协调与监督酿成悲剧，对本次事故应负有一定责任；除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法处予罚款。

（三）有关处理建议

建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。多渠道扩大《安全生产法》的宣传，推动各生产经营单位认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针。

五、事故防范整改措施

1.对渊博石材加工厂的整改建议

①依照《安全生产法》第21条规定，完善安全生产操作规程；②依照《安全生产法》第25条规定，完善安全生产工作机构；③依照《安全生产法》第27条规定，落实主要负责人接受安全培训持证上岗；④依照《安全生产法》第28条规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；⑤依照《安全生产法》第34条规定，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；⑥依照《安全生产法》第40条规定，完善“重大危险源”登记建档制度；⑦依照《安全生产法》第41条规定，完善安全风险分级管控制度；⑧依照《安全生产法》第48条和第49条规定，完善同林海波合作协议；⑨设立安全生产工作宣传栏，加强对安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传。

2.对政府有关部门的整改建议

①政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，及时消除各类隐患，防止类似事故发生。

②县科工信局行业主管部门，应做好对加工企业的监管和业务指导工作，加强安全检查和严格安全培训指导，对存在安全隐患的企业要严格责令整改，安全培训达不到《安全生产法》要求的要责令改正，不能放任自流，马虎应付走过场，安全管理制度和操作规程缺少的要指导完善，主要负责人、安全管理人和安全管理工作机构不履行职责的要责令整改，生产经营场所安全防范措施不落实的要加强指导整改。

③县综合行政执法局为县的执法部门，要配合各镇政府和相关部门，加强对生产经营单位进行安全巡查与监管工作，对发现存在安全隐患或违法违规行为要严格责令整改，或依法处罚。

④各镇政府和相关行业监管部门要认真履行职责，携手合作。严格执行《安全生产法》第三条“应当以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。”

⑤县应急管理局也要进一步采取多形式，多渠道扩大《安全生产法》的宣传，指导行业管理部门、乡镇政府、生产经营单位落实安全防范措施，推动各部门各生产经营单位认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，做到全县人民群众和企业单位自觉地遵守国家法律法规和规范，依法经营，依规操作，确保安全，共同维护全县社会稳定，经济繁荣，人民群众安居乐业良好环境。