说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：浙江××× (略)

住所地（主要办事机构所在地）：安吉县×××路1号

注册地/登记地：安吉县×××路1号

法定代表人/主要负责人：马×× 职务：行长 联系电话：××××××××

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：李××

单位：浙江××× (略) 职务：职员 联系电话：×××

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：安吉县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 *@*Q.COM

其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：安吉××公司

住所地（主要办事机构所在地）：浙江省安吉县××街道××号

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 杨×× 职务：总经理 联系电话：×××××

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

被告（自然人）

姓名：沈××

性别：男□ 女□

出生日期：1955年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：××××××××

住所地（户籍所在地）：浙江省安吉县

经常居住地：浙江省安吉县××街道××社区×号

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至 2023年 2月10日止，尚欠本金(略).94元（人民币，下同）；

2.利息（复利、罚息）

截至2023年2月10日止，欠利息(略).85元、复利(略)、罚息（违约金）(略).33元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同□

否□

4.是否主张担保权利

是□ 内容：（写明担保人、担保范围、担保金额、担保类型等）沈××履行保证责任归还担保本金(略).94元及利息、罚息、复息（暂计至2023年2月10日为(略).85元，自2023年2月11日起以未还本金为基数按年利率6％加收50％计收罚息，对欠付利息按罚息利率计收复息，至款清之日止）

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师费、财产保全费（已实际发生为准）

否□

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

(略).79元（暂计至2023年2月10日）

8.请求依据

合同约定：《流动资金循环借款合同》第3条、第8条等，《保证函》

法律规定：《 (略) 关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：第15条，发生争议由被告所 (略) 管辖

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2019年7月16日，在原告所在地签订《流动资金循环借款合同》

2.签订主体

贷款人：安吉××银行××支行

借款人：安吉××公司

3.借款金额

约定：最高融资限额(略)元整

实际发放：(略)元

4.借款期限

是否到期： 是□否□

约定期限：2019年 7月16日起至2022年7月15日止

5.借款利率

利率□6 %/年（季/月）（合同条款：第 3条）

逾期上浮□9%/年（合同条款：第8条）

复利□ （合同条款：第 条）

罚息（违约金）□9 %/年（合同条款：第8条）

6.借款发放时间

2021年8月18日，发放(略)元

2021年11月12日，发放(略)元

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间：2022年7月16日至起诉时已逾期209天

否□

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

14.是否签订保证合同/保函

是□ 签订时间：2019年7月16日 保证人：沈××

主要内容：沈××出具《保证函》一份，具体内容为（保证范围、保证期间等）：保证期间为两年，保证担保范围为贷款本金、利息（包括罚息、复息）以及实现债权的费用等

否□

15.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

16.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容（可另附页）

截至2023年2月10日， (略) 尚欠原告本金(略).36元、利息(略)元、罚息(略).33元、利息的复息(略)。此后， (略) 曾于2023年6月30日归还本金(略)。

18.证据清单（可另附页）

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：浙江××× (略)

住所地（主要办事机构所在地）：安吉县×××路1号

注册地/登记地：安吉县×××路1号

法定代表人/主要负责人：马×× 职务：行长 联系电话：××××××××

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：李××

单位：浙江××× (略) 职务：职员 联系电话：×××

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：安吉县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 *@*Q.COM

其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：安吉××公司

住所地（主要办事机构所在地）：浙江省安吉县××街道××号

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 杨×× 职务：总经理 联系电话：×××××

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

被告（自然人）

姓名：沈××

性别：男□ 女□

出生日期：1955年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：××××××××

住所地（户籍所在地）：浙江省安吉县

经常居住地：浙江省安吉县××街道××社区×号

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至 2023年 2月10日止，尚欠本金(略).94元（人民币，下同）；

2.利息（复利、罚息）

截至2023年2月10日止，欠利息(略).85元、复利(略)、罚息（违约金）(略).33元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同□

否□

4.是否主张担保权利

是□ 内容：（写明担保人、担保范围、担保金额、担保类型等）沈××履行保证责任归还担保本金(略).94元及利息、罚息、复息（暂计至2023年2月10日为(略).85元，自2023年2月11日起以未还本金为基数按年利率6％加收50％计收罚息，对欠付利息按罚息利率计收复息，至款清之日止）

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师费、财产保全费（已实际发生为准）

否□

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

(略).79元（暂计至2023年2月10日）

8.请求依据

合同约定：《流动资金循环借款合同》第3条、第8条等，《保证函》

法律规定：《 (略) 关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：第15条，发生争议由被告所 (略) 管辖

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2019年7月16日，在原告所在地签订《流动资金循环借款合同》

2.签订主体

贷款人：安吉××银行××支行

借款人：安吉××公司

3.借款金额

约定：最高融资限额(略)元整

实际发放：(略)元

4.借款期限

是否到期： 是□否□

约定期限：2019年 7月16日起至2022年7月15日止

5.借款利率

利率□6 %/年（季/月）（合同条款：第 3条）

逾期上浮□9%/年（合同条款：第8条）

复利□ （合同条款：第 条）

罚息（违约金）□9 %/年（合同条款：第8条）

6.借款发放时间

2021年8月18日，发放(略)元

2021年11月12日，发放(略)元

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间：2022年7月16日至起诉时已逾期209天

否□

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

14.是否签订保证合同/保函

是□ 签订时间：2019年7月16日 保证人：沈××

主要内容：沈××出具《保证函》一份，具体内容为（保证范围、保证期间等）：保证期间为两年，保证担保范围为贷款本金、利息（包括罚息、复息）以及实现债权的费用等

否□

15.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

16.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容（可另附页）

截至2023年2月10日， (略) 尚欠原告本金(略).36元、利息(略)元、罚息(略).33元、利息的复息(略)。此后， (略) 曾于2023年6月30日归还本金(略)。

18.证据清单（可另附页）

附页