说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：南 (略)

住所地（主要办事机构所在地）： (略) (略) 川XX镇XX号

注册地/登记地： (略) (略) XX镇XX号

法定代表人/主要负责人：陈XX 职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人 □ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：袁XX

单位：江苏XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□ 特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址： (略) (略) (略) XX号江苏XX律师事务所

收件人：袁XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是□ 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真

*@*Q.COM 其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：上 (略) (略)

住所地（主要办事机构所在地）： (略) (略) (略) XX幢XX号

注册地/登记地： (略) (略) (略) XX幢XX号

法定代表人/主要负责人：黄XX 职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、第4项；第5项至第11项为共同填写项）

1.给付价款（元）

(略).28元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2.迟延给付价款的利息（违约金）

以(略).28元为基数，自2020年6月8日起按照年利率6%标准计算；

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金 元

违约类型：迟延履行□ 不履行□ 其他□

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责任

是□ 修理□ 重作□ 更换□ 退货□ 减少价款或者报酬□

其他□

否□

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行□ 日内履行完毕付款□ 供货□ 义务

判令解除买卖合同□

确认买卖合同已于 年 月 日解除□

6.是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师费(略)元

否□

8.其他请求

9.标的总额

(略).47（暂计至2020年11月16日起诉时）

10.请求依据

合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第六条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、五百六十三条、五百六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ （合同条款：第 款）

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2019年9月16日签订《南通XX项目商品混凝土买卖合同》

2.签订主体

出卖人（卖方）：南 (略)

买受人（买方）：上 (略) (略)

3.买卖标的物情况（标的物名称、规格、质量、数量等）

GB凝土

4.合同约定的价格及支付方式

单价 元；总价 元；币种：

以现金□ 转账□ 票据□ （写明票据类型） 其他□

方式：一次性□ 分期□ 支付

分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账

5.合同约定的交货时间、地点、方式、风险承担、安装、调试、验收

由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点

6.合同约定的质量标准及检验方式、质量异议期限

混凝土应符合GB准，质量异议期为收货后15日

7.合同约定的违约金（定金）

定金□ 元（合同条款：第 条）

违约金□ 元（合同条款：第 条）

迟延履行违约金□ 银行同期活期存款利率 %/日（合同条款：第六条）

8.价款支付及标的物交付情况

支付价款： (略)元，逾期付款 元，逾期未付款 (略).28元

交付标的物：已交付金额为(略).28元的混凝土；逾期交付 件，逾期未交付 件

9.是否存在迟延履行

是□ 迟延时间： 逾期付款□ 逾期交货□

否□

10.是否催促过履行

是□ 催促情况：2020年3月24日、2020年5月13日，先后通过发送催款函件方式进行了催促

否□

11.买卖合同标的物有无质量争议

有□ 具体情况：

无□

12.标的物质量规格或履行方式是否存在不符合约定的情况

是□ 具体情况：

否□

13.是否曾就标的物质量问题进行协商

是□ 具体情况：

否□

14.被告应当支付的利息、违约金、赔偿金

利息□ (略).19元

违约金□ 元

赔偿金□ 元

共计(略).19元（暂计至2020年11月16日起诉时））

计算方式：利息：(略).28元*0.06/365*158日=(略).19元

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是□ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否□

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：南 (略)

住所地（主要办事机构所在地）： (略) (略) 川XX镇XX号

注册地/登记地： (略) (略) XX镇XX号

法定代表人/主要负责人：陈XX 职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人 □ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：袁XX

单位：江苏XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□ 特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址： (略) (略) (略) XX号江苏XX律师事务所

收件人：袁XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是□ 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真

*@*Q.COM 其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：上 (略) (略)

住所地（主要办事机构所在地）： (略) (略) (略) XX幢XX号

注册地/登记地： (略) (略) (略) XX幢XX号

法定代表人/主要负责人：黄XX 职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、第4项；第5项至第11项为共同填写项）

1.给付价款（元）

(略).28元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2.迟延给付价款的利息（违约金）

以(略).28元为基数，自2020年6月8日起按照年利率6%标准计算；

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金 元

违约类型：迟延履行□ 不履行□ 其他□

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责任

是□ 修理□ 重作□ 更换□ 退货□ 减少价款或者报酬□

其他□

否□

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行□ 日内履行完毕付款□ 供货□ 义务

判令解除买卖合同□

确认买卖合同已于 年 月 日解除□

6.是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师费(略)元

否□

8.其他请求

9.标的总额

(略).47（暂计至2020年11月16日起诉时）

10.请求依据

合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第六条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、五百六十三条、五百六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ （合同条款：第 款）

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2019年9月16日签订《南通XX项目商品混凝土买卖合同》

2.签订主体

出卖人（卖方）：南 (略)

买受人（买方）：上 (略) (略)

3.买卖标的物情况（标的物名称、规格、质量、数量等）

GB凝土

4.合同约定的价格及支付方式

单价 元；总价 元；币种：

以现金□ 转账□ 票据□ （写明票据类型） 其他□

方式：一次性□ 分期□ 支付

分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账

5.合同约定的交货时间、地点、方式、风险承担、安装、调试、验收

由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点

6.合同约定的质量标准及检验方式、质量异议期限

混凝土应符合GB准，质量异议期为收货后15日

7.合同约定的违约金（定金）

定金□ 元（合同条款：第 条）

违约金□ 元（合同条款：第 条）

迟延履行违约金□ 银行同期活期存款利率 %/日（合同条款：第六条）

8.价款支付及标的物交付情况

支付价款： (略)元，逾期付款 元，逾期未付款 (略).28元

交付标的物：已交付金额为(略).28元的混凝土；逾期交付 件，逾期未交付 件

9.是否存在迟延履行

是□ 迟延时间： 逾期付款□ 逾期交货□

否□

10.是否催促过履行

是□ 催促情况：2020年3月24日、2020年5月13日，先后通过发送催款函件方式进行了催促

否□

11.买卖合同标的物有无质量争议

有□ 具体情况：

无□

12.标的物质量规格或履行方式是否存在不符合约定的情况

是□ 具体情况：

否□

13.是否曾就标的物质量问题进行协商

是□ 具体情况：

否□

14.被告应当支付的利息、违约金、赔偿金

利息□ (略).19元

违约金□ 元

赔偿金□ 元

共计(略).19元（暂计至2020年11月16日起诉时））

计算方式：利息：(略).28元*0.06/365*158日=(略).19元

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是□ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否□

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）

后附证据清单