说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名： 单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项）

1.支付全部未付租金

到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元；自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否□

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同□

确认融资租赁合同已于 年 月 日解除□

5.返还租赁物，并赔偿因解除合同而受到的损失

支付全部未付租金 元，到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（如约定）

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元

自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：

否□

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点）

2.签订主体

出租人（卖方）：

承租人（买方）：

3.租赁物情况（租赁物的选择、名称、规格、质量、数量等）

4.合同约定的租金及支付方式

租金 元；

以现金□转账□票据□ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□分期￡支付

分期方式：

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自 年 月 日起至 年 月 日止

除租金外产生的 费用，由 承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有□

归出租人所有□

留购价款 元

7.合同约定的违约责任

8.是否约定加速到期条款

是□ 具体内容：

否□

9.是否约定回收租赁物条件

是□ 具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□ 具体内容：

否□

11.租赁物交付时间

于 年 月 日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的□

存在瑕疵□ 具体情况：

13.租金支付情况

自 年 月 日至 年 月 日，按约定缴纳租金，已付租金 元，

逾期但已支付租金 元

明细：

14.逾期未付租金情况

自 年 月 日起，开始欠付租金，截至 年 月 日，欠付租金 元、违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元，共计 元

明细：

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是￡ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否￡

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名： 单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项）

1.支付全部未付租金

到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元；自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否□

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同□

确认融资租赁合同已于 年 月 日解除□

5.返还租赁物，并赔偿因解除合同而受到的损失

支付全部未付租金 元，到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（如约定）

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元

自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：

否□

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点）

2.签订主体

出租人（卖方）：

承租人（买方）：

3.租赁物情况（租赁物的选择、名称、规格、质量、数量等）

4.合同约定的租金及支付方式

租金 元；

以现金□转账□票据□ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□分期￡支付

分期方式：

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自 年 月 日起至 年 月 日止

除租金外产生的 费用，由 承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有□

归出租人所有□

留购价款 元

7.合同约定的违约责任

8.是否约定加速到期条款

是□ 具体内容：

否□

9.是否约定回收租赁物条件

是□ 具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□ 具体内容：

否□

11.租赁物交付时间

于 年 月 日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的□

存在瑕疵□ 具体情况：

13.租金支付情况

自 年 月 日至 年 月 日，按约定缴纳租金，已付租金 元，

逾期但已支付租金 元

明细：

14.逾期未付租金情况

自 年 月 日起，开始欠付租金，截至 年 月 日，欠付租金 元、违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元，共计 元

明细：

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是￡ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否￡

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）