医保大数据监管及风控服务采购
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医保大数据监管及风控服务采购
项目名称 | 医保大数据监管及风控服务 | 采购类型 | 服务类 | ||||||||||||||
采购人名称 | (略) (略) | 采购方式 | 公开招标 | ||||||||||||||
财政预算限额（元） | 点击查看>> | ||||||||||||||||
项目背景 | （ * ）两定机构快速增长。定点医疗机构和 (略) （以下简称“两定机构”）数量增长迅猛。《 (略) 关于第 * 批 * 项中央指 (略) 政审批事项的决定》（国发〔 * 〕 * 号）的实施，我市 (略) (略) 门实施的两定资格审查项目，两定机构数量快速上升。截至 * 年 * 月底，全市两定机构从 * 年底的 * 余家增加至 * 余家，增幅达 * %。 （ * ）医疗保险参保人数量增长。截至 * 年9月，我市基本医疗保险参保 * . * 万人，同比 * 年（ * 余万）增长 * . * %。 （ * ）监管人员严重不足。 * 年至 * 年，我市医保监督专（兼）职工作人员从 * 人降至 * 人，人均监管两定机构从 * 余家增加至 * 家，人均监管参保人从 * 万人增加至 * 余万人，医保监督工作人员严重不足。 （ * ）医保业务系统产生数据量大。医保业务系统每天记账数据约 * 万笔，每年约2亿笔记账数据。 （ * ）医保智能审核系统未能发现复合型违规情况。 (略) 已开展记账数据“T+1”日审工作，但日审规则是对单条 (略) 审核，由于医疗临床的复杂性、 (略) 为的整体性和参保人就诊的多样性，有 (略) 为通过日审可能无法发现，需要通过大数据多维度、立体分析发现疑点数据。对单个医 (略) (略) 剖析研究，形成复合型规则，从点到面，以点扩面，对全市医保 (略) 大数据分析，发现全量此 (略) 为的线索。 为贯彻落实《 (略) 办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》文件精神，“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，进 * 步维护我市医疗保障基 (略) 全，实现我市医疗保障事业可持续发展，我处拟通过购买服务，委托有资质、有经验、实力强的第 * 方力量开展医保大数据监管及风控工作。 | ||||||||||||||||
投标人资质要求 | 1.中华人民共和国境内注册的法人或者其他组织。（证明材料：须提供法人或者其他组织的营业执照等证明文件）。 2.投标人符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条的规定；投标人参与本项目投标前 * 年内，在经营活动中没有重大违法记录；投标人参与本项目政府采购活动时不 (略) 门禁止参与政府采购活动且在有效期限内的情形；投标人参与本项目投标的供应商未被列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单；投标人参与该项目投标，严格遵守政府采购相关法律，投标做到诚实，不造假，不围标、串标、陪标。（证明材料：须提供《政府采购投标及履约承诺函》，承诺函格式详细见“投标文件格式、附件”中“政府采购投标及履约承诺函”，不得作出任何调整或修改，否则视为无效证明文件。未提供或未按要求提供的， (略) 理）。注：采购代理机构将通过“信用中国”网站（www.credi 点击查看>> ）、“中 (略) ”（www.ccg 点击查看>> ）、“ (略) 市政府采 (略) ”（www.z 点击查看>> ）等3个渠道查询相关主体信用记录，以开标当日的查询结果为准，信用信息查询记录和证据留存的具体 (略) 页截图，信用信息查询记录及相关证据将作为项目档案材料 * 并保存。 3.投标人必须提供近 * 年内（即至少从 * 年1月开始起算，投标人成立不足 * 年的可从成立之日起算）无行贿犯罪记录。（ (略) 有限公司（ (略) 公 (略) ）定期向 (略) (略) 申请对政府采购供应商库中注册有效 (略) 集中查询，投标文件中无需提供证明材料）。 4.不接受进口产品投标，投标人选用进口产品参与投标的， (略) 理。 5.本项目不接受联合体投标，不允许转包、分包。 | ||||||||||||||||
服务类清单 |
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具体技术要求 | * 、项目服务内容 （ * ） (略) 理服务：与医保 (略) 对接，根 (略) 对基金监管数据标准，对全量医保业务系统 (略) (略) 理，将非标准化数据转化为满足大数据风控工作要求的标准化数据，以提升数据分析的精准性。 (略) 采用的数据标准应 (略) 发布的 * 套统 * 的编码标准相统 * 。 （ * ）建立大数据分析知识库：建立基于医疗保险政策法规、医保药品目录、物价收费标准、临床诊疗规范、药品说明书、药典等相关知识的基本知识库；建立风控预警规则库，根据指标预警规则，建立在线预警机制，通过设置预警指标在不同阈值区间，形成不同等级的预警提醒；建立大数据分析监管模型库，结合医保日常检查、案件调查、投诉举报调查、移交线索等工作经验，以 (略) 为特点，建立本地化的大数据分析监管模型库。 （ * ）数据分析：通过大数据技术基于就诊刷卡、住院报销等医保结算数据，依托回归、聚类、分类等数据挖掘算法构建侦测模型，通过模型侦测发现潜在的的医 (略) 为，并将侦测过程和 (略) 从整体到明细的可视化展示，同时生成任务清单，通过系统 (略) 核查，线上全流程办理。 （ * ）精算技术支持：原则上服务期间提供不少于 * 份医保基金收支、运行精算报告， (略) 临时交办的精算统计工作，为基金管理政策、宏观决策提供技术支持。 （ * ）风险防控预警：根据医保监管需要，结合基金监管实际需求和风险预警规则，对异常 (略) 为及 (略) 分析预警。 （ * ）检查技术支持： (略) 进行日常检查、突发性和专项检查任务的信息技术支持。 * 、服务商要求 （ * ） (略) 建设： 1.承办机构须在全国范围内有大数据分析监管及风控相关业务服务建设的成功经验。 2. (略) (略) (略) 指定地点办公， (略) 要求完成项目各项工作。 3.承办机构要在合同签署后5个工作日内建立管理机构，并 (略) 业务流程、人员管理、业务培训等相关制度和规范， (略) 备案。承办机构要承担并保证相关人员、经费、设备等投入到位。 4.承办机构应配备完成大数据分析风 (略) ，包括 (略) 及 (略) 。 (略) 应包含以下人员，每个岗位最少保证1人全程在岗：（1）医学人员：临床医学或中医学临床专业均可，本科学历以上，有临床工作经验， (略) * 的相对稳定。（2）数据分析师：熟悉医保业务，有医保大数据分析实际经验；懂得搭建数据分析框架针对数据分析结论提出有意义的分析建议；熟练运用各种分析方法，掌握数据分析相关常用工具，运用图表等有效表达分析结果。 (略) * 的相对稳定。（3）文字岗位人员：具有良好的文字写作水平，能独立完成项目工作情况的汇总和文字工作。 (略) 应包括计算机编程人员、平台架构师、具有医学背景的大数据 (略) ，成员不少于 * 人。 (略) 初期 (略) (略) 进行布控工作，待项目建设初步完成后 (略) (略) 、优化提供远程技术支持。 （ * ）工作内容： (略) 对医保业务系统 (略) 大数据分析，完成医保精算及医保基金风控工作。对大数据分析异常数据整理汇总，作出分析报告并提出合理性建议。 (略) 进行日常检查、突发性和专项检查任务的信息技术支持。 为打击欺诈骗保提供线索， (略) 对全市医保基金 (略) 监督。每月形成数据分析报表及分析报告，每年度出具年度报表及总结报告。 （ * ）系统建设和运营管理：承办机构需自身拥有可保障本项目顺利开展的信息系统平台并做好运维管理。系统建设、运维管理费用均由承办机构承担。 承办机构要建立自我评价机制， (略) (略) 分析、服务绩效评价、风险评估预测等，对承办过程中出现的各种问题和可能出现 (略) 汇总，从专业角度提出合理化建议，于每季度结束后 * 个工 (略) (略) 报告，为相关决策提供依据。 （ * ）工作机制：具备完善的机 (略) * ，保证工作质量，不得出现虚假分析、收受贿赂、编造虚假资料等现象，能够确保工作不受非不可抗力的干扰和影响。 （ * ）信息安全：承办机构要严格按照有关法律法规规定，服 (略) (略) ，数据获取不落地。加强信息管理，做好信息安全防护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。承办机构对因本业务工作获取的医疗保险信息承担保密责任，不得将信息用于其他用途。承办机构泄露医疗保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关法律责任，造成损失的，应当承担相应赔偿责任。 （ * ）接受监督：承办机构要接受、 (略) 对业务的指导和监管，并应接受包括且不限于投诉、举报、社会和媒体舆论监督。 | ||||||||||||||||
商务需求 | 服务时间：为了医保大数据监管及风控工作的项目不再跨年度使用， (略) 购买服务的时间确定为 * 日至 * 日，分析记账数据的时间段为 * 日至 * 日。 | ||||||||||||||||
评标信息 | 详见附件。 | ||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||
附件 | (略) (略) 医保大数据监管及风控服务项目评标信息.docx | ||||||||||||||||
项目名称 | 医保大数据监管及风控服务 | 采购类型 | 服务类 | ||||||||||||||
采购人名称 | (略) (略) | 采购方式 | 公开招标 | ||||||||||||||
财政预算限额（元） | 点击查看>> | ||||||||||||||||
项目背景 | （ * ）两定机构快速增长。定点医疗机构和 (略) （以下简称“两定机构”）数量增长迅猛。《 (略) 关于第 * 批 * 项中央指 (略) 政审批事项的决定》（国发〔 * 〕 * 号）的实施，我市 (略) (略) 门实施的两定资格审查项目，两定机构数量快速上升。截至 * 年 * 月底，全市两定机构从 * 年底的 * 余家增加至 * 余家，增幅达 * %。 （ * ）医疗保险参保人数量增长。截至 * 年9月，我市基本医疗保险参保 * . * 万人，同比 * 年（ * 余万）增长 * . * %。 （ * ）监管人员严重不足。 * 年至 * 年，我市医保监督专（兼）职工作人员从 * 人降至 * 人，人均监管两定机构从 * 余家增加至 * 家，人均监管参保人从 * 万人增加至 * 余万人，医保监督工作人员严重不足。 （ * ）医保业务系统产生数据量大。医保业务系统每天记账数据约 * 万笔，每年约2亿笔记账数据。 （ * ）医保智能审核系统未能发现复合型违规情况。 (略) 已开展记账数据“T+1”日审工作，但日审规则是对单条 (略) 审核，由于医疗临床的复杂性、 (略) 为的整体性和参保人就诊的多样性，有 (略) 为通过日审可能无法发现，需要通过大数据多维度、立体分析发现疑点数据。对单个医 (略) (略) 剖析研究，形成复合型规则，从点到面，以点扩面，对全市医保 (略) 大数据分析，发现全量此 (略) 为的线索。 为贯彻落实《 (略) 办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》文件精神，“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，进 * 步维护我市医疗保障基 (略) 全，实现我市医疗保障事业可持续发展，我处拟通过购买服务，委托有资质、有经验、实力强的第 * 方力量开展医保大数据监管及风控工作。 | ||||||||||||||||
投标人资质要求 | 1.中华人民共和国境内注册的法人或者其他组织。（证明材料：须提供法人或者其他组织的营业执照等证明文件）。 2.投标人符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条的规定；投标人参与本项目投标前 * 年内，在经营活动中没有重大违法记录；投标人参与本项目政府采购活动时不 (略) 门禁止参与政府采购活动且在有效期限内的情形；投标人参与本项目投标的供应商未被列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单；投标人参与该项目投标，严格遵守政府采购相关法律，投标做到诚实，不造假，不围标、串标、陪标。（证明材料：须提供《政府采购投标及履约承诺函》，承诺函格式详细见“投标文件格式、附件”中“政府采购投标及履约承诺函”，不得作出任何调整或修改，否则视为无效证明文件。未提供或未按要求提供的， (略) 理）。注：采购代理机构将通过“信用中国”网站（www.credi 点击查看>> ）、“中 (略) ”（www.ccg 点击查看>> ）、“ (略) 市政府采 (略) ”（www.z 点击查看>> ）等3个渠道查询相关主体信用记录，以开标当日的查询结果为准，信用信息查询记录和证据留存的具体 (略) 页截图，信用信息查询记录及相关证据将作为项目档案材料 * 并保存。 3.投标人必须提供近 * 年内（即至少从 * 年1月开始起算，投标人成立不足 * 年的可从成立之日起算）无行贿犯罪记录。（ (略) 有限公司（ (略) 公 (略) ）定期向 (略) (略) 申请对政府采购供应商库中注册有效 (略) 集中查询，投标文件中无需提供证明材料）。 4.不接受进口产品投标，投标人选用进口产品参与投标的， (略) 理。 5.本项目不接受联合体投标，不允许转包、分包。 | ||||||||||||||||
服务类清单 |
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具体技术要求 | * 、项目服务内容 （ * ） (略) 理服务：与医保 (略) 对接，根 (略) 对基金监管数据标准，对全量医保业务系统 (略) (略) 理，将非标准化数据转化为满足大数据风控工作要求的标准化数据，以提升数据分析的精准性。 (略) 采用的数据标准应 (略) 发布的 * 套统 * 的编码标准相统 * 。 （ * ）建立大数据分析知识库：建立基于医疗保险政策法规、医保药品目录、物价收费标准、临床诊疗规范、药品说明书、药典等相关知识的基本知识库；建立风控预警规则库，根据指标预警规则，建立在线预警机制，通过设置预警指标在不同阈值区间，形成不同等级的预警提醒；建立大数据分析监管模型库，结合医保日常检查、案件调查、投诉举报调查、移交线索等工作经验，以 (略) 为特点，建立本地化的大数据分析监管模型库。 （ * ）数据分析：通过大数据技术基于就诊刷卡、住院报销等医保结算数据，依托回归、聚类、分类等数据挖掘算法构建侦测模型，通过模型侦测发现潜在的的医 (略) 为，并将侦测过程和 (略) 从整体到明细的可视化展示，同时生成任务清单，通过系统 (略) 核查，线上全流程办理。 （ * ）精算技术支持：原则上服务期间提供不少于 * 份医保基金收支、运行精算报告， (略) 临时交办的精算统计工作，为基金管理政策、宏观决策提供技术支持。 （ * ）风险防控预警：根据医保监管需要，结合基金监管实际需求和风险预警规则，对异常 (略) 为及 (略) 分析预警。 （ * ）检查技术支持： (略) 进行日常检查、突发性和专项检查任务的信息技术支持。 * 、服务商要求 （ * ） (略) 建设： 1.承办机构须在全国范围内有大数据分析监管及风控相关业务服务建设的成功经验。 2. (略) (略) (略) 指定地点办公， (略) 要求完成项目各项工作。 3.承办机构要在合同签署后5个工作日内建立管理机构，并 (略) 业务流程、人员管理、业务培训等相关制度和规范， (略) 备案。承办机构要承担并保证相关人员、经费、设备等投入到位。 4.承办机构应配备完成大数据分析风 (略) ，包括 (略) 及 (略) 。 (略) 应包含以下人员，每个岗位最少保证1人全程在岗：（1）医学人员：临床医学或中医学临床专业均可，本科学历以上，有临床工作经验， (略) * 的相对稳定。（2）数据分析师：熟悉医保业务，有医保大数据分析实际经验；懂得搭建数据分析框架针对数据分析结论提出有意义的分析建议；熟练运用各种分析方法，掌握数据分析相关常用工具，运用图表等有效表达分析结果。 (略) * 的相对稳定。（3）文字岗位人员：具有良好的文字写作水平，能独立完成项目工作情况的汇总和文字工作。 (略) 应包括计算机编程人员、平台架构师、具有医学背景的大数据 (略) ，成员不少于 * 人。 (略) 初期 (略) (略) 进行布控工作，待项目建设初步完成后 (略) (略) 、优化提供远程技术支持。 （ * ）工作内容： (略) 对医保业务系统 (略) 大数据分析，完成医保精算及医保基金风控工作。对大数据分析异常数据整理汇总，作出分析报告并提出合理性建议。 (略) 进行日常检查、突发性和专项检查任务的信息技术支持。 为打击欺诈骗保提供线索， (略) 对全市医保基金 (略) 监督。每月形成数据分析报表及分析报告，每年度出具年度报表及总结报告。 （ * ）系统建设和运营管理：承办机构需自身拥有可保障本项目顺利开展的信息系统平台并做好运维管理。系统建设、运维管理费用均由承办机构承担。 承办机构要建立自我评价机制， (略) (略) 分析、服务绩效评价、风险评估预测等，对承办过程中出现的各种问题和可能出现 (略) 汇总，从专业角度提出合理化建议，于每季度结束后 * 个工 (略) (略) 报告，为相关决策提供依据。 （ * ）工作机制：具备完善的机 (略) * ，保证工作质量，不得出现虚假分析、收受贿赂、编造虚假资料等现象，能够确保工作不受非不可抗力的干扰和影响。 （ * ）信息安全：承办机构要严格按照有关法律法规规定，服 (略) (略) ，数据获取不落地。加强信息管理，做好信息安全防护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。承办机构对因本业务工作获取的医疗保险信息承担保密责任，不得将信息用于其他用途。承办机构泄露医疗保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关法律责任，造成损失的，应当承担相应赔偿责任。 （ * ）接受监督：承办机构要接受、 (略) 对业务的指导和监管，并应接受包括且不限于投诉、举报、社会和媒体舆论监督。 | ||||||||||||||||
商务需求 | 服务时间：为了医保大数据监管及风控工作的项目不再跨年度使用， (略) 购买服务的时间确定为 * 日至 * 日，分析记账数据的时间段为 * 日至 * 日。 | ||||||||||||||||
评标信息 | 详见附件。 | ||||||||||||||||
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附件 | (略) (略) 医保大数据监管及风控服务项目评标信息.docx | ||||||||||||||||
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