外包项目名称

外包单位名称

营业执照
注册号

施工负责人
及电话

施工
人数

施工
周期

序号

资质内容

相关要求

不涉及项
（划√）

合格
（划√）

不合格
（划×）

审核部门

审核部门经办人签字

审核部门领导签字

备注

1

营业执照

提供原件及复印件，复印件加盖公章。

物资供应部

年 月 日

年 月 日

2

资质证书

提供原件及复印件，复印件公司公章。资质等级需与承包项目相符， (略) (略) (略) 可查。

3

安全生产许可证

提供原件及复印件，复印件加盖公章（涉及矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业提供）。

4

法定代表人身份证

合同或安全协议签订人为法定代表人时，需提供身份证复印件。

5

法定代表人授权委托书及身份证

合同或安全协议签订人不是法人代表本人时，须提供授权委托书及委托代理人身份证。

6

施工业绩

施工业绩需与承揽项目一致或类似，证明具有承揽同类项目施工能力，且业绩良好。

设备部或
项目负责部门

年 月 日

年 月 日

7

安全承诺

企业三年无一般及以上安全生产责任事故及提供材料证实性承 诺，提供国家企业信用信息公示系统查询结果，并均加盖公章。

8※

安全施工（作业）方案

1、施工方案： (略) 络、施工方式、作业流程、技术方案措施等。

2、作业风险分析：即本次作业可能涉及的危险因素（如：噪声、粉尘、有毒物质、作业环境不良等）和事故类型（如物体打击、高处坠落、机械伤害、触电、火灾等），详见GB/T*和GB4661，风险分析应全面具体。

3、风险防控措施：即作业风险的控制措施，为了改善安全生产环境，减少和杜绝安全生产事故的发生而采取的一系列措施和规定。如：正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品、严格执行安全操作规程、 (略) 按规范进行架设、现场配备灭火器、 (略) 等。

4、应急处置措施：即发生事故后的应急处置措施，如何抢救伤者、如何逃离、如何扑灭初起火灾、如何进行事故报告等。

9※

拟进厂设备登记表

1、需登记设备设施包含电焊机、手持电动工具、叉车、吊车、吊篮、起重工具（手拉葫芦、吊索具、千斤顶等）等，保证进场的设备设施安全可靠（需提供登记设备设施实际照片）。

2、特种设备使用登记证、检测报告与实际设备设施相符，复印加盖单位公章。

10※

拟进场作业人员清单及身份证件

人员信息包括姓名、性别、出生年月、文化程度、所在岗位和资格证书、血型、健康状况、保险有效期等。作业人员年龄必须符合《劳动法》要求，普工年龄男不大于 60 周岁、女不大于 50 周岁；对年龄有特殊规定的，按照规定执行，如清库作业为 21～50周岁。

企业管理部

年 月 日

年 月 日

11※

拟进场作业人员缴纳工伤保险或人身意外伤害险证明

1、提供的保险证明 (略) 提供， (略) 印章。

2、人身意外伤害险保额不应低于工伤保险一次性工亡补助金的额度。

3、保险的范围要包括作业项目。

12※

全体项目人员安全教育培训考核记录

提供每名进场作业人员考试试卷，必须本人答题，不得出现代答代签、替考问题，得分、判分有效，不得随意涂改；加盖公司公章。

安全环保部

年 月 日

年 月 日

13※

涉及职业禁忌症作业人员的健康体检证明

对电工、焊工等特种作业人员要提供由 (略) 开具的体检报告原件及复印件。

14※

三项管理制度及生产安全事故应急救援预案

提供安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程目录，提供涉及本项目的生产安全事故应急救援预案，复印加盖单位公章。

15※

项目负责人、拟进场专（兼）职安全管理人员的证书及特种作业人员操作证

1、项目负责人、安全管理人员培训合格证明必须真实有效，且在有效期内，加盖单位公章。提供的安全管理人员必须在本次作业人员名单中，并负责现场安全。

2、特种作业人员操作证应提供国家应 (略) 站查询 (略) 公章。

16※

涉及职业健康危害岗位人员的职业健康岗前体检证明

作业人员职业健康体检项目必须包含噪声、粉尘、高温项目（如作业项目确实不包含上述三项，经确认可减少），其他项目可根据实际情况进行添加。

17※

安全施工保证金

按照项目进行缴纳，每个项目均需缴纳安全保证金，金额按照合同标的 2%-10%（最低不少于 2000 元，最高不多于 20 万元）；如外包单位没有缴纳安全责任险或意外险，需缴纳不低于 150 万元的安全施工保证金，中标后收取

18

其它

视具体情况需要审查的其他有关材料。

备注：1、发包部门（如物资部、设备部等）负责将此审查清单提前交至投标单位，准备相关资料材料；2、企业成立评标委员会或评标小组对投标单位的资质进行审查；3、上述材料中均需审查原件，存档复印件需加盖外包单位公章；4、在中标后，加※项目为再次审查和核验项目，确保施工方案科学合理、进场人员和设备符合安全条件。

序号

名称

单位

数量

金额（元）

备注

1

二氧化氯测控仪表（一代）

块

1

2

二氧化氯测控仪表（二代）

块

1

3

电控系统

套

1

4

电磁计量泵（在线）

个

1

5

电磁计量泵（普通）

个

1

6

二氧化氯传感器

套

1

7

触摸屏

块

1

8

吸药管

米

1

9

外控泵

个

1

10

反应釜

套

1

11

旁路流量计

个

1

12

混合器

套

1

13

十字轴

套

1

14

背压簧

个

1

15

屏蔽泵

台

1

16

液位线

米

1

17

注射阀

套

1

18

液位计

套

1

19

流量监视器

个

1

20

背压阀

套

1

21

底阀

套

1

22

取样阀

个

1

23

机箱机柜

台

1

24

射流器

个

1

25

止回

个

1

26

电源开关

个

1

27

远传压力表

块

1

28

药液桶（25L）

个

1

29

药液桶（50L）

个

1

30

电解液

瓶

1

31

单向阀

个

1

32

PVC管

米

1

33

弯头

个

1

34

三通

个

1

35

直通

个

1

36

电磁阀

个

1

37

活节

个

1

38

球阀（6分）

个

1

39

球阀（4分）

个

1

40

逆止阀

个

1

41

切断阀

个

1

42

小压力表

个

1

43

日光灯

个

1

44

活接垫

个

1

45

更换管线

项

1

46

工时费用

项

1

外包项目名称

外包单位名称

营业执照
注册号

施工负责人
及电话

施工
人数

施工
周期

序号

资质内容

相关要求

不涉及项
（划√）

合格
（划√）

不合格
（划×）

审核部门

审核部门经办人签字

审核部门领导签字

备注

1

营业执照

提供原件及复印件，复印件加盖公章。

物资供应部

年 月 日

年 月 日

2

资质证书

提供原件及复印件，复印件公司公章。资质等级需与承包项目相符， (略) (略) (略) 可查。

3

安全生产许可证

提供原件及复印件，复印件加盖公章（涉及矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业提供）。

4

法定代表人身份证

合同或安全协议签订人为法定代表人时，需提供身份证复印件。

5

法定代表人授权委托书及身份证

合同或安全协议签订人不是法人代表本人时，须提供授权委托书及委托代理人身份证。

6

施工业绩

施工业绩需与承揽项目一致或类似，证明具有承揽同类项目施工能力，且业绩良好。

设备部或
项目负责部门

年 月 日

年 月 日

7

安全承诺

企业三年无一般及以上安全生产责任事故及提供材料证实性承 诺，提供国家企业信用信息公示系统查询结果，并均加盖公章。

8※

安全施工（作业）方案

1、施工方案： (略) 络、施工方式、作业流程、技术方案措施等。

2、作业风险分析：即本次作业可能涉及的危险因素（如：噪声、粉尘、有毒物质、作业环境不良等）和事故类型（如物体打击、高处坠落、机械伤害、触电、火灾等），详见GB/T*和GB4661，风险分析应全面具体。

3、风险防控措施：即作业风险的控制措施，为了改善安全生产环境，减少和杜绝安全生产事故的发生而采取的一系列措施和规定。如：正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品、严格执行安全操作规程、 (略) 按规范进行架设、现场配备灭火器、 (略) 等。

4、应急处置措施：即发生事故后的应急处置措施，如何抢救伤者、如何逃离、如何扑灭初起火灾、如何进行事故报告等。

9※

拟进厂设备登记表

1、需登记设备设施包含电焊机、手持电动工具、叉车、吊车、吊篮、起重工具（手拉葫芦、吊索具、千斤顶等）等，保证进场的设备设施安全可靠（需提供登记设备设施实际照片）。

2、特种设备使用登记证、检测报告与实际设备设施相符，复印加盖单位公章。

10※

拟进场作业人员清单及身份证件

人员信息包括姓名、性别、出生年月、文化程度、所在岗位和资格证书、血型、健康状况、保险有效期等。作业人员年龄必须符合《劳动法》要求，普工年龄男不大于 60 周岁、女不大于 50 周岁；对年龄有特殊规定的，按照规定执行，如清库作业为 21～50周岁。

企业管理部

年 月 日

年 月 日

11※

拟进场作业人员缴纳工伤保险或人身意外伤害险证明

1、提供的保险证明 (略) 提供， (略) 印章。

2、人身意外伤害险保额不应低于工伤保险一次性工亡补助金的额度。

3、保险的范围要包括作业项目。

12※

全体项目人员安全教育培训考核记录

提供每名进场作业人员考试试卷，必须本人答题，不得出现代答代签、替考问题，得分、判分有效，不得随意涂改；加盖公司公章。

安全环保部

年 月 日

年 月 日

13※

涉及职业禁忌症作业人员的健康体检证明

对电工、焊工等特种作业人员要提供由 (略) 开具的体检报告原件及复印件。

14※

三项管理制度及生产安全事故应急救援预案

提供安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程目录，提供涉及本项目的生产安全事故应急救援预案，复印加盖单位公章。

15※

项目负责人、拟进场专（兼）职安全管理人员的证书及特种作业人员操作证

1、项目负责人、安全管理人员培训合格证明必须真实有效，且在有效期内，加盖单位公章。提供的安全管理人员必须在本次作业人员名单中，并负责现场安全。

2、特种作业人员操作证应提供国家应 (略) 站查询 (略) 公章。

16※

涉及职业健康危害岗位人员的职业健康岗前体检证明

作业人员职业健康体检项目必须包含噪声、粉尘、高温项目（如作业项目确实不包含上述三项，经确认可减少），其他项目可根据实际情况进行添加。

17※

安全施工保证金

按照项目进行缴纳，每个项目均需缴纳安全保证金，金额按照合同标的 2%-10%（最低不少于 2000 元，最高不多于 20 万元）；如外包单位没有缴纳安全责任险或意外险，需缴纳不低于 150 万元的安全施工保证金，中标后收取

18

其它

视具体情况需要审查的其他有关材料。

备注：1、发包部门（如物资部、设备部等）负责将此审查清单提前交至投标单位，准备相关资料材料；2、企业成立评标委员会或评标小组对投标单位的资质进行审查；3、上述材料中均需审查原件，存档复印件需加盖外包单位公章；4、在中标后，加※项目为再次审查和核验项目，确保施工方案科学合理、进场人员和设备符合安全条件。

序号

名称

单位

数量

金额（元）

备注

1

二氧化氯测控仪表（一代）

块

1

2

二氧化氯测控仪表（二代）

块

1

3

电控系统

套

1

4

电磁计量泵（在线）

个

1

5

电磁计量泵（普通）

个

1

6

二氧化氯传感器

套

1

7

触摸屏

块

1

8

吸药管

米

1

9

外控泵

个

1

10

反应釜

套

1

11

旁路流量计

个

1

12

混合器

套

1

13

十字轴

套

1

14

背压簧

个

1

15

屏蔽泵

台

1

16

液位线

米

1

17

注射阀

套

1

18

液位计

套

1

19

流量监视器

个

1

20

背压阀

套

1

21

底阀

套

1

22

取样阀

个

1

23

机箱机柜

台

1

24

射流器

个

1

25

止回

个

1

26

电源开关

个

1

27

远传压力表

块

1

28

药液桶（25L）

个

1

29

药液桶（50L）

个

1

30

电解液

瓶

1

31

单向阀

个

1

32

PVC管

米

1

33

弯头

个

1

34

三通

个

1

35

直通

个

1

36

电磁阀

个

1

37

活节

个

1

38

球阀（6分）

个

1

39

球阀（4分）

个

1

40

逆止阀

个

1

41

切断阀

个

1

42

小压力表

个

1

43

日光灯

个

1

44

活接垫

个

1

45

更换管线

项

1

46

工时费用

项

1