附件1

 

《品种目录》及申报材料目录

一．《品种目录》

序号	药品名称
1	八珍片

       

 

 

 

二、报价单

编号

通用名

商品名

剂型

规格

单位

生产企业

中标价

中标价是否最低价或次低价

招标单元

省药械 (略) 限价

省药械集采平台企业自报价

低价药 最高核算价

报价

备注：1、 (略) 鲜章，一个品种一张报价单，单独 (略) 加盖骑缝章；2、编号与《品种目录》中编号一致。

 

 

生产企业：

年   月    日

三．申报材料目录

1. 《 (略) 申请表》和《药品申报承诺书》（格式见附件2、3）；

2.  生产企业资质（复印件）：《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范》（GMP）证书、营业执照；

3.  药品资质及材料

3.1 药品注册批件及相关补充申请批件（复印件），国家食品药品 (略) 的数据查询页面截图；

3.2 质量标准文件（复印件）；

3.3 检验报告（复印件）；

3.4药品说明书与药品包装（原件及复印件）；

3.5 物价文件（复印件）；

3.6 (略) 省卫生计生 (略) 配送确认界面截图；

4．药品廉洁准入承诺书（一式三份，详见附件4）；

5．药品质量保证承诺书（一式三份，详见附件5）；

6. 厂家委托申明（一式三份，详见附件6）；

7. 独家有效的“产品委托书”（原件加盖生产企业法人章、公章，查看原件留复印件）。

8.执行“两票制”承 (略) “两票制”品种明细（一式三份，详见附件7、8）

 

附件2

(略) 申请表

 

填表时间：   年  月   日          使用范围（□妇产科□儿科□其它）

商品名：                          通用名：

剂型：            规格：          包装：

药品类别：                        批准文号：

报销范围：医保甲□     医保乙□    自费□   医保编号：

招标采购结果： (略) 限价□  定点生产□  自行采购□   中标品种□

中标品种单元层次□  中标品种最低价或次低价□  基础输液□  常用低价药□

挂网限量□  妇儿专科非专利□  急（抢）救药□

生产企业：                             

联系人姓名：                             联系电话：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

药品申报承诺书

 

(略) (略) ：

本生产企业郑重承诺：此次药品申报过程中， (略) 各项规章制度，真实、准确、规范填写各项材料，其所属内容与我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消 (略) 资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

 

 

 

                             承诺企业名称（公章）

 

                                     年   月    日

 

附件4

药品廉洁准入承诺书

(略) (略) ：

为 (略) 业的整体形象， (略) 投标工作以及药品使用等工作的合法开展， (略) 医疗、管理工作的正常秩序，保障广大患者的健康和利益，本企业特郑重承诺如下：

一、       严格按照《药品管理法》、《招标投标法》、《反不正当竞争法》等有关法律、法规、规章、政策的规定，规范本企业的药品竞标工作以及 (略) 后的使用等工作，保证做到合法竟标、正当竞争、廉洁经营。

二、       本企业保证在比选工作中做到：

1.  不与其他比选人相互串通投标， (略) 的合法权益。

2.  不与比选人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或他人的合法权益。

3.  不以向比选人或者谈 (略) 贿的手段谋取中标。

4.  竟标报价不违反相关法律的规定，不以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。

5.  保证不以其他任何 (略) 的投标比选工作。

三、       本企业保证在药品销售工作中做到：

1.  保证不在药品销售中采取帐外暗中给予回扣的手段贿赂医务人员。

2.  保证不以开单费、处方费、免费旅游、房屋装修等 (略) 医务人员以财物或其他利益。

3.  (略) 临床 (略) 门有关人 (略) 方或为此提供方便。

4.  保证不以其他任何不正当竞争手段推销药品。

5.  (略) 的相关规定，严格规范医药代表和有关 (略) 为并承 (略) 为发 (略) ，本企业 (略) 有权取消其代理品种 (略) 理，由此产生的一切后果由本企业承担。

（1）      不准医药代表 (略) 门诊诊断 (略) 方并借机统方或推销药品、转发药品宣传资料等。

（2）      不准医药代表伪装患者或家属擅自进入诊断室、病房向医务人员、患者推销药品、发药品资料。

（3）      不准医药代表 (略) 药剂科工作区。

（4）      不准医药代表在上班 (略) 区找医生。

（5）      不准私自将会议赞助费交给医生或委托医生和其他人员转交会议赞助费、转发药品宣传资料等。

（6）      不准 (略) 科室、医生及相关人员以因私护照出国（境）参加学术或其他活动。

四、       本企业保证 (略) 的声誉，不做任 (略) 形象的事情。

五、       本企业保证加强对竟标、促销等工作的领导、监督和检查；加强对本 (略) 法律、法规、规章、政策的教育，切实要求本企业全体员工遵守本承诺各条款的内容。

六、       对本企业及本企业员工如 (略) 列不正当、 (略) 为，本企业保证接受：

1.  发现并查实一次，贵院有权取 (略) 的品种。

2.  如同时触犯相关规定的，贵院有权 (略) 置。

3.  本企业或本企 (略) (略) 造成经济或名誉损失的，本企业 (略) 民事赔偿责任。

4.  本企业地区经理或销售代表变更 (略) 申请办理变更备案手续，未及时按规定办理者，由此产生的问题概由本 (略) 的责 (略) 的处置。

承诺企业名称（公章）

承诺企业法人代表或承诺企业法人代表委托代理人（签章）

年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

附件5

药品质量保证承诺书

 

(略) (略) ：

为了加强药品质量管理，保证药品质量，维护消费者权益，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国质量法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律、法规的要求，企业特郑重承诺如下：

一、 企业必须具备《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、GMP证书或GSP证书并保证在规定的范围内经营。

二、   药品质量 (略) 规定的质量标准和有关质量要求。

三、   (略) 供进口药品，应提供《进口药品检验报告书》与《进口药品注册证》，并加盖企业质量管理机构原印章。

四、   药品整件包装箱内附产品合格证，每批药品均附同批号的《药品检验报告书》并加盖企业原印章。

五、   保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。包装牢固，符合储存和运输要求。

六、   保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。

七、   发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失 (略) 承担。

八、   对近效期药品，本企业销售人员应积极协商退、换货事宜。

九、   企 (略) 采购计划数量及时配送药品。

十、   紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，应于八小时内将应 (略) 药库， (略) 供药品的质量合格。

 

承诺企业名称（公章）

承诺企业法人代表或承诺企业法人代表委托代理人（签章）

 

年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件6

生产企业委托申明

 

(略) (略) ：

兹委托         ，身份证号                 ，电话                 ，负责本企业此次药品申报工作，本企业没有安排其他人员负责本次药品申报，若有不实，被取消申报资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

特此申明！

附：具体申报品种信息（药品名称、商品名、剂型、规格）

 

 

 

               生产企业名称（公章）

年   月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件7

承诺书

 

(略) (略) ：

(略) (略) 医改办等8部委印发《关于在公立医疗机构药 (略) ”两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发[2016]4号），及《关于公立医疗机构药 (略) ”两票制”的实施方案（试行）》（川卫发[2017]55号）的要求，维 (略) 业的良 (略) 药品采购供应管理工作的正常秩序，切实保障患者的健康和利益，本公司郑重承诺：

本公司配送的药品符合“两票制”政策要求， (略) 提供相应的药品购销票据复印件，复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、批号、数量等信息应能相互应证，保证真实有效。若有违反，本公司愿意承担相应责任。

 

配送企业：（签章）

日期：  年  月  日

 

 

 

 

 

附件8

执行“两票制”品种明细

 

(略) (略) ：

下 (略) “两票制”

序号	配送 企业	药品 名称	剂型	规格	(略) 家	备注

 

 

配送企业名称：

配送企业签章：

年  月  日



 

附件1

 

《品种目录》及申报材料目录

一．《品种目录》

序号	药品名称
1	八珍片

       

 

 

 

二、报价单

编号

通用名

商品名

剂型

规格

单位

生产企业

中标价

中标价是否最低价或次低价

招标单元

省药械 (略) 限价

省药械集采平台企业自报价

低价药 最高核算价

报价

备注：1、 (略) 鲜章，一个品种一张报价单，单独 (略) 加盖骑缝章；2、编号与《品种目录》中编号一致。

 

 

生产企业：

年   月    日

三．申报材料目录

1. 《 (略) 申请表》和《药品申报承诺书》（格式见附件2、3）；

2.  生产企业资质（复印件）：《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范》（GMP）证书、营业执照；

3.  药品资质及材料

3.1 药品注册批件及相关补充申请批件（复印件），国家食品药品 (略) 的数据查询页面截图；

3.2 质量标准文件（复印件）；

3.3 检验报告（复印件）；

3.4药品说明书与药品包装（原件及复印件）；

3.5 物价文件（复印件）；

3.6 (略) 省卫生计生 (略) 配送确认界面截图；

4．药品廉洁准入承诺书（一式三份，详见附件4）；

5．药品质量保证承诺书（一式三份，详见附件5）；

6. 厂家委托申明（一式三份，详见附件6）；

7. 独家有效的“产品委托书”（原件加盖生产企业法人章、公章，查看原件留复印件）。

8.执行“两票制”承 (略) “两票制”品种明细（一式三份，详见附件7、8）

 

附件2

(略) 申请表

 

填表时间：   年  月   日          使用范围（□妇产科□儿科□其它）

商品名：                          通用名：

剂型：            规格：          包装：

药品类别：                        批准文号：

报销范围：医保甲□     医保乙□    自费□   医保编号：

招标采购结果： (略) 限价□  定点生产□  自行采购□   中标品种□

中标品种单元层次□  中标品种最低价或次低价□  基础输液□  常用低价药□

挂网限量□  妇儿专科非专利□  急（抢）救药□

生产企业：                             

联系人姓名：                             联系电话：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

药品申报承诺书

 

(略) (略) ：

本生产企业郑重承诺：此次药品申报过程中， (略) 各项规章制度，真实、准确、规范填写各项材料，其所属内容与我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消 (略) 资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

 

 

 

                             承诺企业名称（公章）

 

                                     年   月    日

 

附件4

药品廉洁准入承诺书

(略) (略) ：

为 (略) 业的整体形象， (略) 投标工作以及药品使用等工作的合法开展， (略) 医疗、管理工作的正常秩序，保障广大患者的健康和利益，本企业特郑重承诺如下：

一、       严格按照《药品管理法》、《招标投标法》、《反不正当竞争法》等有关法律、法规、规章、政策的规定，规范本企业的药品竞标工作以及 (略) 后的使用等工作，保证做到合法竟标、正当竞争、廉洁经营。

二、       本企业保证在比选工作中做到：

1.  不与其他比选人相互串通投标， (略) 的合法权益。

2.  不与比选人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或他人的合法权益。

3.  不以向比选人或者谈 (略) 贿的手段谋取中标。

4.  竟标报价不违反相关法律的规定，不以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。

5.  保证不以其他任何 (略) 的投标比选工作。

三、       本企业保证在药品销售工作中做到：

1.  保证不在药品销售中采取帐外暗中给予回扣的手段贿赂医务人员。

2.  保证不以开单费、处方费、免费旅游、房屋装修等 (略) 医务人员以财物或其他利益。

3.  (略) 临床 (略) 门有关人 (略) 方或为此提供方便。

4.  保证不以其他任何不正当竞争手段推销药品。

5.  (略) 的相关规定，严格规范医药代表和有关 (略) 为并承 (略) 为发 (略) ，本企业 (略) 有权取消其代理品种 (略) 理，由此产生的一切后果由本企业承担。

（1）      不准医药代表 (略) 门诊诊断 (略) 方并借机统方或推销药品、转发药品宣传资料等。

（2）      不准医药代表伪装患者或家属擅自进入诊断室、病房向医务人员、患者推销药品、发药品资料。

（3）      不准医药代表 (略) 药剂科工作区。

（4）      不准医药代表在上班 (略) 区找医生。

（5）      不准私自将会议赞助费交给医生或委托医生和其他人员转交会议赞助费、转发药品宣传资料等。

（6）      不准 (略) 科室、医生及相关人员以因私护照出国（境）参加学术或其他活动。

四、       本企业保证 (略) 的声誉，不做任 (略) 形象的事情。

五、       本企业保证加强对竟标、促销等工作的领导、监督和检查；加强对本 (略) 法律、法规、规章、政策的教育，切实要求本企业全体员工遵守本承诺各条款的内容。

六、       对本企业及本企业员工如 (略) 列不正当、 (略) 为，本企业保证接受：

1.  发现并查实一次，贵院有权取 (略) 的品种。

2.  如同时触犯相关规定的，贵院有权 (略) 置。

3.  本企业或本企 (略) (略) 造成经济或名誉损失的，本企业 (略) 民事赔偿责任。

4.  本企业地区经理或销售代表变更 (略) 申请办理变更备案手续，未及时按规定办理者，由此产生的问题概由本 (略) 的责 (略) 的处置。

承诺企业名称（公章）

承诺企业法人代表或承诺企业法人代表委托代理人（签章）

年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

附件5

药品质量保证承诺书

 

(略) (略) ：

为了加强药品质量管理，保证药品质量，维护消费者权益，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国质量法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律、法规的要求，企业特郑重承诺如下：

一、 企业必须具备《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、GMP证书或GSP证书并保证在规定的范围内经营。

二、   药品质量 (略) 规定的质量标准和有关质量要求。

三、   (略) 供进口药品，应提供《进口药品检验报告书》与《进口药品注册证》，并加盖企业质量管理机构原印章。

四、   药品整件包装箱内附产品合格证，每批药品均附同批号的《药品检验报告书》并加盖企业原印章。

五、   保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。包装牢固，符合储存和运输要求。

六、   保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。

七、   发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失 (略) 承担。

八、   对近效期药品，本企业销售人员应积极协商退、换货事宜。

九、   企 (略) 采购计划数量及时配送药品。

十、   紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，应于八小时内将应 (略) 药库， (略) 供药品的质量合格。

 

承诺企业名称（公章）

承诺企业法人代表或承诺企业法人代表委托代理人（签章）

 

年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件6

生产企业委托申明

 

(略) (略) ：

兹委托         ，身份证号                 ，电话                 ，负责本企业此次药品申报工作，本企业没有安排其他人员负责本次药品申报，若有不实，被取消申报资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

特此申明！

附：具体申报品种信息（药品名称、商品名、剂型、规格）

 

 

 

               生产企业名称（公章）

年   月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件7

承诺书

 

(略) (略) ：

(略) (略) 医改办等8部委印发《关于在公立医疗机构药 (略) ”两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发[2016]4号），及《关于公立医疗机构药 (略) ”两票制”的实施方案（试行）》（川卫发[2017]55号）的要求，维 (略) 业的良 (略) 药品采购供应管理工作的正常秩序，切实保障患者的健康和利益，本公司郑重承诺：

本公司配送的药品符合“两票制”政策要求， (略) 提供相应的药品购销票据复印件，复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、批号、数量等信息应能相互应证，保证真实有效。若有违反，本公司愿意承担相应责任。

 

配送企业：（签章）

日期：  年  月  日

 

 

 

 

 

附件8

执行“两票制”品种明细

 

(略) (略) ：

下 (略) “两票制”

序号	配送 企业	药品 名称	剂型	规格	(略) 家	备注

 

 

配送企业名称：

配送企业签章：

年  月  日

82