县（区、市） 镇 村农村土地承包经营权数据信息变更申请表

证书号：

(后3位)

申报变更原因及内容

申请人原证书信息

1、变更姓名、身份证号

姓名

性别

年龄

原身份证号

正确姓名

性别

年龄

正确身份证号

申请人

(户主)

成员1

成员1

成员2

成员2

成员3

成员3

成员4

成员4

成员5

成员5

成员6

成员6

成员7

成员7

2、变更户主、 分户、离婚分户、继承后情况

现户主1：

现户主2：

原承包面积：

原承包面积：

户主1

共有人

性别

身份证号

户主2

共有人

性别

身份证号

3、承包地块
调整
情况

地块号[后5位]

面积(亩)

不变、注销、新增

地块号[后5位]

面积(亩)

不变、注销、新增

合计

合计

所在村(社区）审批意见

镇 村(社区)(盖章)

法人代表签名： 年 月 日

镇级审批
意见

年 月 日

区（市） (略) 门
意见

备注

* 式两份， (略) 门留存 * 份，登记机关留存 * 份。

县（区、市） 镇 村农村土地承包经营权数据信息变更申请表

证书号：

(后3位)

申报变更原因及内容

申请人原证书信息

1、变更姓名、身份证号

姓名

性别

年龄

原身份证号

正确姓名

性别

年龄

正确身份证号

申请人

(户主)

成员1

成员1

成员2

成员2

成员3

成员3

成员4

成员4

成员5

成员5

成员6

成员6

成员7

成员7

2、变更户主、 分户、离婚分户、继承后情况

现户主1：

现户主2：

原承包面积：

原承包面积：

户主1

共有人

性别

身份证号

户主2

共有人

性别

身份证号

3、承包地块
调整
情况

地块号[后5位]

面积(亩)

不变、注销、新增

地块号[后5位]

面积(亩)

不变、注销、新增

合计

合计

所在村(社区）审批意见

镇 村(社区)(盖章)

法人代表签名： 年 月 日

镇级审批
意见

年 月 日

区（市） (略) 门
意见

备注

* 式两份， (略) 门留存 * 份，登记机关留存 * 份。