湖南湘潭天易经济开发区管理委员会的湘潭县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振洋一期地块场平(变更)工程

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湖南湘潭天易经济开发区管理委员会的湘潭县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振洋一期地块场平(变更)工程



(略) 天易经济 (略) 的 (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更) (略)

公告日期: * 日

(略) 天易经济 (略) (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程进行竞争性磋商采购, (略) 方式,邀请符合资格条件的供应商参与竞争性磋商采购活动。

* 、项目概况

1、采购项目名称: (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程

2、政府采购编号:财采计( * 1 点击查看>>

3、采购代理编号:KQZB( *

* 、采购人的采购需求

序号

包名称

简要技术要求

项目预算

控制金额

可能实质性变动内容

*

(略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程

(略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程设计施工图及工程量 (略) 有内容

点击查看>> . * 元

1、工期:自合同签订之日起 * 日历天内竣工完毕;

2、质保期(缺陷责任期): * 年。

3、保修要求: (略) * 年第 * 号令《建设工程质量管理条例》进行保修。

4、 (略) :采购方指定地点;

5、付款条件:工程竣工验收合格后,付至合同金额的 * %,经审计结算后支付至审结金额的 * %,余款作为质保金质保期满后无息付清。

1、采购项目需要落实的政府采购政策

(1)本项目非专门面向中小企业或者小型、微型企业采购。

(2)强制采购:本项目不属于 (略) 强制采购的节能产品。

(3)优先采购:本项目不属于政府采购鼓励采购的节能环保产品、政府采购支持的两型产品。

(4)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。

* 、供应商资质要求:

3.1供应商基本资格条件:符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条规定的供应商条件;

3.1.1法人提交企业法人营业执照副本(或者法人登记证书)、组织机构代码证副本、基本户开户证明复印件;

3.1.2依法 (略) 会保险费的证明材料:近 * 个月依法 (略) 会保险费的证明(纳税及缴费凭证复印件),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据复印件),或者法定征收机关出具的依法免缴税费的证明原件;或者提供依法 (略) 保的书面承诺(提供虚假承诺的供应商将以虚假资料谋取中标(成交) (略) 为,被列入不良记录名单);

3.1.3法人提交法定代表人资格证明书复印件或者法定代表人授权委托书原件并附法定代表人身份证明复印件;自然人提交身份证明复印件;

3.1.4供应商参加本次政府采购前 * 年内没有重大违法记录的书面声明。

3.2供应商特定资格条件:

3.2.1供应 (略) (略) 门颁发的市政公用工程施工总承包 * 级及以上(含 * 级)资质,且安全 (略) 于有效期; (略) 省外企业须按照湘建建【 * 号文件要求办理省外入湘企业基本情况登记(以“湖 (略) (略) ”查询为准)或具有入湘施工登记证(处于有效期内);

3.2.2拟任项目负责人(项目经理)须具有市政工程专业 * 级及以上注册建造师执业资格,以及有效的B类安全生产考核合格证书;

3.2.3拟任技术负责人具有相关专业工程师以上职称证书;

3.2. (略) 其他关键岗位人员配备参照湘建建[ * ] (略) ,配备施工员1人、安全员1人,质量员1名,关键岗位人员 (略) (略) 门颁发的岗位资格证书,其中安全员须具有安全考核合格证书C证;

3.2. (略) 关键岗位人员及本项目被授权人必须是本企业在职人员,提 (略) 门出具 (略) 保证明; (略) 关键岗位人员均无在建工程,本次采购不接受供应商的法定代表 (略) 关键岗位人员参与投标。

3.3供应商递交本项目投标响应文件前未被列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单、严重拖欠农民工工资失信主体名单的书面承诺、证明。

3.4单位负责人为同 * 人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同 * 合同项下的招投标活动。

3.5为本招投项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他招投标活动。

3.6 本项目不接受联合体投标。

* 、竞争性磋商文件的获取方式

4.1请各单位从 * 日起至 * 日 * 时 * 分止( (略) 时间),在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )网上下载获取磋商文件。 (略) 络下载的磋商文件与书面磋商文件具有同等法律效力。各供应商须在该时间段内按照相关要求完 (略) 上报名。磋商文件售价: * 元/套,递交投标文件时以现金方式缴纳。

4.2所有投标申请人须在 * 日 * 时 * 分( (略) 时间)前在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )完成企业注册,同时办理 (略) 数字认证CA证书。 (略) CA数字证书 (略) 址http:/ 点击查看>>

4.3投标申请人完成企业注册后直接用CA数字证书登录 (略) 市公共资源交易电子化平台(ggzy.xiang 点击查看>> ),在上述规定的时间内按照 (略) 市公共资源交易电子化平台相关要求完 (略) 上报名。

4.4澄 (略) 上发布方式。采购人对磋商文件的澄清答疑均采用在 (略) 市公 (略) 网ggzy.xiang 点击查看>> 、中国湖 (略) www.ccg 点击查看>> 、湘 (略) http:/ 点击查看>> 上发布。

4.5 (略) 在 (略) 市公 (略) 网(http:/ 点击查看>> )上下载/获取磋商文件、图纸、招标工程量清单及澄清答疑等相关采购资料, (略) 通知。供应商 (略) 上相关采购信息,如有遗漏(包括但不限于文件未下载或下载不完整)采购人概不负责,所造成的投标失败或损失 (略) 负责。

* 、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点

1、提交首次响应文件的截止时间为 * 日(星期 * ) * 时 * 分 ( (略) 时间),地点为 (略) 市公 (略) 相应开标室(地址: (略) 市 (略) 区 (略) 西侧尚玲珑小区A栋2楼)。在截止时间后送达的响应文件为无效文件,采购人、采购代理机构应当拒收;

2、首次响应文件的开启时间及地点与提交首次响应文件的截止时间及地点为同 * 时间及地点;

3、逾期送达或者不按竞争性磋商文件要求密封或者不按竞争性磋商文件的要求提供投标保证金的响应文件,采购代理机构将拒绝接收;

4、供应商的法定代表人或 (略) 参加开标会议,并在 (略) 身份验证时向采购人提交法定代表人身份证明文件原件和法定代表人授权委托书原件,出示本人身份证原件并签字以证明其出席,否则,投标将被拒绝。

* 、投标保证金

1、投标保证金数额(人民币): * 万元整。

2、投标保证金递交方式:银行转账或保 (略) 保函( (略) 保函时,应由供应商开立基 (略) 出具保函, (略) 查询授权书原件 * 并在投标截止时间前交采购人)。

3、 (略) 转账方式提交保证金的,必须以企业法人的名义提交投标保证金。在投标截止前按照 (略) 市公共资源交易电子化平台要求由供应商基本账户转入本投标单位申请到的投标保证金收款账户。

4、各供应商需在递交投标保证金前确保本单位在 (略) 市公共资源交易电子化平台系统中录入的基本账户与本企业的基本账户 * 致,否则,保证金视为无效。

5、保证保险电子保单:采用保证保险电子保单形式的,供应商登录 (略) 市公共资源交易电子服务平台, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面,选择“保证保险”,系统 (略) ,请供应商仔细阅读投保须知及操作流程办理投保业务,具体操作详见《 (略) 市投标保证保险操作手册》。

6、投标保证金到账截止时间、保函及保单生效截止时间为投标截止时间。

7、请投标单位及时关注投标保证金到账情况,有任何疑问请及时致电 (略) 市公 (略) 保证金 (略) 查询,避免因未按磋商文件要求递交投标保证金而导致废标。

8、供应商未按磋商文件要求提交投标保证金的,视为不合格供应商。

9、对项目本次采购出现采购失败(流标或废标)情况的,投标保证金将即时退还原缴纳账户。重新组织采购时,供应商应当重新获取投标保证金账号,并按新账号缴纳投标保证金。

* 、 (略) 期限

(略) 同时在中国湖 (略) www.ccg 点击查看>> 、湘 (略) http:/ 点击查看>> 、 (略) 公 (略) 网站http:/ 点击查看>> (略) 同步公示(若公示不同步,公告起始时间、内容以中国湖 (略) 为准)。

(略) 发布之日起5个工作日。

* 、疑问及质疑:

1、供应商对政府采购活动事项如有疑问的,可以向采购人、采购代理机构提出询问。采购人、采购代理机构将在3个工作日内作出答复。

2、 (略) 使自己的合法权益受到损害的, (略) 期限届满之日起7个工作日内,按《 (略) 省财政厅关于印发<政府采购质疑 (略) 理操作规程>的通知》(湘财购〔 * 〕 * 号)规定,以书面形式向采购人、采购代理机构提出质疑。

* 、联系方式

采 购 人: (略) 天易经济 (略)

地 址: (略) 县易俗河天易大道8号

联 系 人: 杨铭

联系电话: 点击查看>>

采购代理机构: (略) (略)

地址: (略) 市 (略) 区 (略) 大道 * 号地勘佳苑1栋2单元 *

联系人: * 广丰齐盼

联系电话: 点击查看>>

★温馨提示:

(略) 投标活动中新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,根据 (略) 市疫情防控有关要求,疫情防控期间参加开标活动的投标人代表要求做好以下防控措施:

1. (略) (略) (略) 填写完整的《开评标人员健康信息登记表》,外埠来潭投标单位代 (略) 在单位出具的 * 天内无感染症状证明。招标代理机 (略) 统 * 收取登记表和证明。

2.投标人代表进入 (略) 市公 (略) (略) 佩戴口罩并自觉接受体温检测、消毒;体温异 (略) (略) (略) 医学观察或按程序移送有关医疗机构就诊。未佩戴口罩,体温异常,未接受消毒的人员不得 (略) 。

3.有下列情形之 * 的新型冠状病毒传染风险的人员,不 (略) 所:

①最近 * 天接触过新冠肺炎疑似或确诊患者的;

②来自或途经疫情防控重点地区的来潭、返潭人员;

③近期有发热、乏力、干咳、气促等新型冠状病毒感染可疑症状的;

④未佩 (略) 测量体(额)温超过 * .2°C的。

4.投标单位只允许 * 人进入开标室参加投标,参加开标会议的代表必须是本项目的法定代表人或其授权委托人,代表单位签到、递交投标文件,最大程度上减少与会人员数量。

5.实行投标文件无接触投递, (略) (略) 理。 (略) 代理机构工作人员在投标人代表和投标文 (略) (略) (略) 理。所有投标人代表在投标截止时间前无接触投递投标文件在开标室指定地点。投标文件进入评标室拆封后,由招标代理机构工作人员对 (略) (略) 理,确保投标文件运输传递安全。

对不配合上述疫情防控要求的投标人代表,工作人员有 (略) ,所有责任由投标人承担。

附件 1:

现场体温测量记录

开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

参加开评标

项目名称

人员身份

□采购人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家

参加: □ 开标 □ 评标

开评标室号

有无发热、乏力、干咳、气促情况?

□有 □无

是否在 * 年月日后往返(或途径)疫情重点地区?

□否

□是,到达时间为:

* 年月日至今是否有与疫情重点地区人员接触?是否与确诊病例或疑似病例密切接触?

□否

□是,接触时间为:

(略) 本地人员填写

* 年月日至今是否离开过 (略) 市?

□否 □是

离开 (略) 市去往:返潭日期:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

外埠来潭人员填写

从来潭,外埠来潭日期:

是否在潭住宿?如住宿,地址为:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的 * 切后果及法律责任。

申报人(签名):

日期:

存在瞒报导致严重后果的, * 经 (略) 理,在诚信体系中予以记录, (略) 门依法追究责任。


(略) 期限为3个工作日

附件下载:
  • 暂无附件



(略) 天易经济 (略) 的 (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更) (略)

公告日期: * 日

(略) 天易经济 (略) (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程进行竞争性磋商采购, (略) 方式,邀请符合资格条件的供应商参与竞争性磋商采购活动。

* 、项目概况

1、采购项目名称: (略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程

2、政府采购编号:财采计( * 1 点击查看>>

3、采购代理编号:KQZB( *

* 、采购人的采购需求

序号

包名称

简要技术要求

项目预算

控制金额

可能实质性变动内容

*

(略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程

(略) 县柏屹自主创新园(2.1)期、盈晟电子、振 (略) 平(变更)工程设计施工图及工程量 (略) 有内容

点击查看>> . * 元

1、工期:自合同签订之日起 * 日历天内竣工完毕;

2、质保期(缺陷责任期): * 年。

3、保修要求: (略) * 年第 * 号令《建设工程质量管理条例》进行保修。

4、 (略) :采购方指定地点;

5、付款条件:工程竣工验收合格后,付至合同金额的 * %,经审计结算后支付至审结金额的 * %,余款作为质保金质保期满后无息付清。

1、采购项目需要落实的政府采购政策

(1)本项目非专门面向中小企业或者小型、微型企业采购。

(2)强制采购:本项目不属于 (略) 强制采购的节能产品。

(3)优先采购:本项目不属于政府采购鼓励采购的节能环保产品、政府采购支持的两型产品。

(4)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。

* 、供应商资质要求:

3.1供应商基本资格条件:符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条规定的供应商条件;

3.1.1法人提交企业法人营业执照副本(或者法人登记证书)、组织机构代码证副本、基本户开户证明复印件;

3.1.2依法 (略) 会保险费的证明材料:近 * 个月依法 (略) 会保险费的证明(纳税及缴费凭证复印件),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据复印件),或者法定征收机关出具的依法免缴税费的证明原件;或者提供依法 (略) 保的书面承诺(提供虚假承诺的供应商将以虚假资料谋取中标(成交) (略) 为,被列入不良记录名单);

3.1.3法人提交法定代表人资格证明书复印件或者法定代表人授权委托书原件并附法定代表人身份证明复印件;自然人提交身份证明复印件;

3.1.4供应商参加本次政府采购前 * 年内没有重大违法记录的书面声明。

3.2供应商特定资格条件:

3.2.1供应 (略) (略) 门颁发的市政公用工程施工总承包 * 级及以上(含 * 级)资质,且安全 (略) 于有效期; (略) 省外企业须按照湘建建【 * 号文件要求办理省外入湘企业基本情况登记(以“湖 (略) (略) ”查询为准)或具有入湘施工登记证(处于有效期内);

3.2.2拟任项目负责人(项目经理)须具有市政工程专业 * 级及以上注册建造师执业资格,以及有效的B类安全生产考核合格证书;

3.2.3拟任技术负责人具有相关专业工程师以上职称证书;

3.2. (略) 其他关键岗位人员配备参照湘建建[ * ] (略) ,配备施工员1人、安全员1人,质量员1名,关键岗位人员 (略) (略) 门颁发的岗位资格证书,其中安全员须具有安全考核合格证书C证;

3.2. (略) 关键岗位人员及本项目被授权人必须是本企业在职人员,提 (略) 门出具 (略) 保证明; (略) 关键岗位人员均无在建工程,本次采购不接受供应商的法定代表 (略) 关键岗位人员参与投标。

3.3供应商递交本项目投标响应文件前未被列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单、严重拖欠农民工工资失信主体名单的书面承诺、证明。

3.4单位负责人为同 * 人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同 * 合同项下的招投标活动。

3.5为本招投项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他招投标活动。

3.6 本项目不接受联合体投标。

* 、竞争性磋商文件的获取方式

4.1请各单位从 * 日起至 * 日 * 时 * 分止( (略) 时间),在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )网上下载获取磋商文件。 (略) 络下载的磋商文件与书面磋商文件具有同等法律效力。各供应商须在该时间段内按照相关要求完 (略) 上报名。磋商文件售价: * 元/套,递交投标文件时以现金方式缴纳。

4.2所有投标申请人须在 * 日 * 时 * 分( (略) 时间)前在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )完成企业注册,同时办理 (略) 数字认证CA证书。 (略) CA数字证书 (略) 址http:/ 点击查看>>

4.3投标申请人完成企业注册后直接用CA数字证书登录 (略) 市公共资源交易电子化平台(ggzy.xiang 点击查看>> ),在上述规定的时间内按照 (略) 市公共资源交易电子化平台相关要求完 (略) 上报名。

4.4澄 (略) 上发布方式。采购人对磋商文件的澄清答疑均采用在 (略) 市公 (略) 网ggzy.xiang 点击查看>> 、中国湖 (略) www.ccg 点击查看>> 、湘 (略) http:/ 点击查看>> 上发布。

4.5 (略) 在 (略) 市公 (略) 网(http:/ 点击查看>> )上下载/获取磋商文件、图纸、招标工程量清单及澄清答疑等相关采购资料, (略) 通知。供应商 (略) 上相关采购信息,如有遗漏(包括但不限于文件未下载或下载不完整)采购人概不负责,所造成的投标失败或损失 (略) 负责。

* 、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点

1、提交首次响应文件的截止时间为 * 日(星期 * ) * 时 * 分 ( (略) 时间),地点为 (略) 市公 (略) 相应开标室(地址: (略) 市 (略) 区 (略) 西侧尚玲珑小区A栋2楼)。在截止时间后送达的响应文件为无效文件,采购人、采购代理机构应当拒收;

2、首次响应文件的开启时间及地点与提交首次响应文件的截止时间及地点为同 * 时间及地点;

3、逾期送达或者不按竞争性磋商文件要求密封或者不按竞争性磋商文件的要求提供投标保证金的响应文件,采购代理机构将拒绝接收;

4、供应商的法定代表人或 (略) 参加开标会议,并在 (略) 身份验证时向采购人提交法定代表人身份证明文件原件和法定代表人授权委托书原件,出示本人身份证原件并签字以证明其出席,否则,投标将被拒绝。

* 、投标保证金

1、投标保证金数额(人民币): * 万元整。

2、投标保证金递交方式:银行转账或保 (略) 保函( (略) 保函时,应由供应商开立基 (略) 出具保函, (略) 查询授权书原件 * 并在投标截止时间前交采购人)。

3、 (略) 转账方式提交保证金的,必须以企业法人的名义提交投标保证金。在投标截止前按照 (略) 市公共资源交易电子化平台要求由供应商基本账户转入本投标单位申请到的投标保证金收款账户。

4、各供应商需在递交投标保证金前确保本单位在 (略) 市公共资源交易电子化平台系统中录入的基本账户与本企业的基本账户 * 致,否则,保证金视为无效。

5、保证保险电子保单:采用保证保险电子保单形式的,供应商登录 (略) 市公共资源交易电子服务平台, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面,选择“保证保险”,系统 (略) ,请供应商仔细阅读投保须知及操作流程办理投保业务,具体操作详见《 (略) 市投标保证保险操作手册》。

6、投标保证金到账截止时间、保函及保单生效截止时间为投标截止时间。

7、请投标单位及时关注投标保证金到账情况,有任何疑问请及时致电 (略) 市公 (略) 保证金 (略) 查询,避免因未按磋商文件要求递交投标保证金而导致废标。

8、供应商未按磋商文件要求提交投标保证金的,视为不合格供应商。

9、对项目本次采购出现采购失败(流标或废标)情况的,投标保证金将即时退还原缴纳账户。重新组织采购时,供应商应当重新获取投标保证金账号,并按新账号缴纳投标保证金。

* 、 (略) 期限

(略) 同时在中国湖 (略) www.ccg 点击查看>> 、湘 (略) http:/ 点击查看>> 、 (略) 公 (略) 网站http:/ 点击查看>> (略) 同步公示(若公示不同步,公告起始时间、内容以中国湖 (略) 为准)。

(略) 发布之日起5个工作日。

* 、疑问及质疑:

1、供应商对政府采购活动事项如有疑问的,可以向采购人、采购代理机构提出询问。采购人、采购代理机构将在3个工作日内作出答复。

2、 (略) 使自己的合法权益受到损害的, (略) 期限届满之日起7个工作日内,按《 (略) 省财政厅关于印发<政府采购质疑 (略) 理操作规程>的通知》(湘财购〔 * 〕 * 号)规定,以书面形式向采购人、采购代理机构提出质疑。

* 、联系方式

采 购 人: (略) 天易经济 (略)

地 址: (略) 县易俗河天易大道8号

联 系 人: 杨铭

联系电话: 点击查看>>

采购代理机构: (略) (略)

地址: (略) 市 (略) 区 (略) 大道 * 号地勘佳苑1栋2单元 *

联系人: * 广丰齐盼

联系电话: 点击查看>>

★温馨提示:

(略) 投标活动中新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,根据 (略) 市疫情防控有关要求,疫情防控期间参加开标活动的投标人代表要求做好以下防控措施:

1. (略) (略) (略) 填写完整的《开评标人员健康信息登记表》,外埠来潭投标单位代 (略) 在单位出具的 * 天内无感染症状证明。招标代理机 (略) 统 * 收取登记表和证明。

2.投标人代表进入 (略) 市公 (略) (略) 佩戴口罩并自觉接受体温检测、消毒;体温异 (略) (略) (略) 医学观察或按程序移送有关医疗机构就诊。未佩戴口罩,体温异常,未接受消毒的人员不得 (略) 。

3.有下列情形之 * 的新型冠状病毒传染风险的人员,不 (略) 所:

①最近 * 天接触过新冠肺炎疑似或确诊患者的;

②来自或途经疫情防控重点地区的来潭、返潭人员;

③近期有发热、乏力、干咳、气促等新型冠状病毒感染可疑症状的;

④未佩 (略) 测量体(额)温超过 * .2°C的。

4.投标单位只允许 * 人进入开标室参加投标,参加开标会议的代表必须是本项目的法定代表人或其授权委托人,代表单位签到、递交投标文件,最大程度上减少与会人员数量。

5.实行投标文件无接触投递, (略) (略) 理。 (略) 代理机构工作人员在投标人代表和投标文 (略) (略) (略) 理。所有投标人代表在投标截止时间前无接触投递投标文件在开标室指定地点。投标文件进入评标室拆封后,由招标代理机构工作人员对 (略) (略) 理,确保投标文件运输传递安全。

对不配合上述疫情防控要求的投标人代表,工作人员有 (略) ,所有责任由投标人承担。

附件 1:

现场体温测量记录

开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

参加开评标

项目名称

人员身份

□采购人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家

参加: □ 开标 □ 评标

开评标室号

有无发热、乏力、干咳、气促情况?

□有 □无

是否在 * 年月日后往返(或途径)疫情重点地区?

□否

□是,到达时间为:

* 年月日至今是否有与疫情重点地区人员接触?是否与确诊病例或疑似病例密切接触?

□否

□是,接触时间为:

(略) 本地人员填写

* 年月日至今是否离开过 (略) 市?

□否 □是

离开 (略) 市去往:返潭日期:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

外埠来潭人员填写

从来潭,外埠来潭日期:

是否在潭住宿?如住宿,地址为:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的 * 切后果及法律责任。

申报人(签名):

日期:

存在瞒报导致严重后果的, * 经 (略) 理,在诚信体系中予以记录, (略) 门依法追究责任。


(略) 期限为3个工作日

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