各区县（市） (略) 、 (略) 、 (略) （ (略) ），有关功能园区医疗保障、财政、 (略) 门，市直有关单位：

现将《 (略) 市促进商业补充医疗保险发展 进 * 步完善多层次医疗保障体系实施方案》印发给你们，请 (略) 。

(略) (略)

(略)

(略) 市地 (略)

(略)

* 日

(略) 市促进商业补充医疗保险发展进 * 步完善多层次医疗保障体系实施方案

为进 * 步完善我市多层次医疗保障体系，促进我市商业医疗保险加快发展，助推 (略) 高质量发展 (略) 市建设，根据《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》、中国银保 (略) 门《 (略) 会服务领域商业保险发展的意见》和 (略) (略) (略) 门《关于促进商业补充医疗保险发展进 * 步完善多层次医疗保障体系的指导意见》等文件精神，结合我市国家保险创新综合试验区建设要求，现就推进我市商业补充医疗保险发展制定以下实施方案。

* 、总体思路

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，坚持以 (略) 的理念，全面落实《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》， (略) 会医疗保障与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题的重要补充。

* 、基本原则

本方案中的商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型商业医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

（ * ）坚持商业补充 (略) 会医疗保险的衔接互补作用，保大病、保重病，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。商业补充医疗保险的筹资和待遇水平应 (略) 会发展水平相适应、与参保人员健康需求相协调。

（ * ）商业补充医疗保险面向 (略) 乡居民基本医疗保险参保人员，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（ * ）商业补充医疗保险由商业保险机构负责承保，承保机构自负盈亏、自担风险。群众自愿参保，与承保的商业保险机构以合同方式来确定双方责任、权利、义务， (略) 为的责任主体为参保人和承保的商业保险机构。

* 、主要内容

（ * ）科学选定承办机构和保险产品

1.按照公正、公平、公开的原则，通过公开遴选方式选定若干家服务能力强、经营 (略) 组成承保共保体，按照全市统 * 的筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算，共同承保我市商业补充医疗保险。

2.承保 (略) 机制、保本微利为运营导向，根据本地经济发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求等因素，合理确定保障范围和缴费标准，建立完善调节机制，重点解决基本医疗保险政策范围外的高额医疗费用。

承保共保体筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及参保人员。待遇保障水平的设定，原则上起付线（免赔额）不高于2万元，平均报销比例不低于 * %，总保额不低于 * 万元。

（ * ）多元筹资鼓励群众参保

1.购买商业补充医疗保险的保费，由参保人员个人支付。

2.鼓励 (略) 乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险。

3.允许职工基本医疗保险参保人员利用本人的个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，也可为其参加我市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

4.对特困、低保、低边、散居孤儿和困境儿童、持《中华人民共和国残疾人证》的 * 、 * 级残疾人,由政府予以资助参保，其中市级财政承担 * %，区县（市）财政承担 * %。对于本商业补充医疗保险和其他政策性扶贫类商业补充医疗保险，符合条件的困难人员可择 * 投保，政府不重复资助。

（ * ）提高参保和理赔的便利性

承保共保体应简化投保手续，充分发挥“ (略) +”的优势，利用APP、微信、网络等各种渠道为参保人投保提供方便，实施“网上参保”、“掌上参保”，同时为老年人等特殊群体和企 (略) 投保保留线下参保缴费渠道。在个人授权前提下，积极推进商保理赔便利性， (略) 式结算。

（ * ） (略)

承保共保体应严格遵 (略) 门关于商业补充医疗保险的有关规定，主动接受监督管理，按年报送上 * (略) 情况报告。 (略) 效率、服务质量和管理水平， (略) 会 (略) 情况，确保商业补充医疗保险的长期可持续发展。

承保共保体 (略) 业监管要求，完善费用管控机制，加强财务精算，防范保险风险，建立产品“回溯”机制。

保险产品的赔付率应控制在 * %- * %之间。若年度赔付率低于 * %的，次年可下调保费或提高保障待遇；若赔付率高于 * %的，次年可提高保费或降低保障待遇。赔付率低于 * %的结余费用，转入以后年度使用，承保机构不能作为盈余分配。 * 个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。涉及保费标准、保障待遇等事项调整，由承保机构精算后提出方案， (略) 门共同商定后实施。

* 、保障措施

（ * ）加强引导。 (略) 门要高度重视开展商业补充医疗保险工作，统 * 思想、提高认识、加强指导。 (略) 门要充分发挥各自职能优势，加强正面宣传和舆论引导，增强人民群众的健康保险意识，促进我市 (略) 健康有序发展。

（ * ）强化监督。 (略) 门根据职责分工，建立健全长效监管机制，制订监督考核办法，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，有效防范信息、运营和廉政等风险。

（ * ）明确责任。 (略) 牵头做好医保个人账户历年结余资金购买办法的制订与实施，为保险产品设计和校验精算提供必要的历史数据支撑，做好必要的参保人员信息共享等工作。

市地 (略) 牵头协调商业补充医疗保 (略) 工作。

(略) 牵头负责保险产品的审定和备案管理，指导承保机构开展具体保险业务，对承保机构运营情况实施监督管理，做好产品风险预警， (略) 理理赔纠纷等工作。

(略) 门负责统筹支持贫困对象的参保资助。

本方案自发文之日起实施。

各区县（市） (略) 、 (略) 、 (略) （ (略) ），有关功能园区医疗保障、财政、 (略) 门，市直有关单位：

现将《 (略) 市促进商业补充医疗保险发展 进 * 步完善多层次医疗保障体系实施方案》印发给你们，请 (略) 。

(略) (略)

(略)

(略) 市地 (略)

(略)

* 日

(略) 市促进商业补充医疗保险发展进 * 步完善多层次医疗保障体系实施方案

为进 * 步完善我市多层次医疗保障体系，促进我市商业医疗保险加快发展，助推 (略) 高质量发展 (略) 市建设，根据《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》、中国银保 (略) 门《 (略) 会服务领域商业保险发展的意见》和 (略) (略) (略) 门《关于促进商业补充医疗保险发展进 * 步完善多层次医疗保障体系的指导意见》等文件精神，结合我市国家保险创新综合试验区建设要求，现就推进我市商业补充医疗保险发展制定以下实施方案。

* 、总体思路

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，坚持以 (略) 的理念，全面落实《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》， (略) 会医疗保障与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题的重要补充。

* 、基本原则

本方案中的商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型商业医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

（ * ）坚持商业补充 (略) 会医疗保险的衔接互补作用，保大病、保重病，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。商业补充医疗保险的筹资和待遇水平应 (略) 会发展水平相适应、与参保人员健康需求相协调。

（ * ）商业补充医疗保险面向 (略) 乡居民基本医疗保险参保人员，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（ * ）商业补充医疗保险由商业保险机构负责承保，承保机构自负盈亏、自担风险。群众自愿参保，与承保的商业保险机构以合同方式来确定双方责任、权利、义务， (略) 为的责任主体为参保人和承保的商业保险机构。

* 、主要内容

（ * ）科学选定承办机构和保险产品

1.按照公正、公平、公开的原则，通过公开遴选方式选定若干家服务能力强、经营 (略) 组成承保共保体，按照全市统 * 的筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算，共同承保我市商业补充医疗保险。

2.承保 (略) 机制、保本微利为运营导向，根据本地经济发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求等因素，合理确定保障范围和缴费标准，建立完善调节机制，重点解决基本医疗保险政策范围外的高额医疗费用。

承保共保体筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及参保人员。待遇保障水平的设定，原则上起付线（免赔额）不高于2万元，平均报销比例不低于 * %，总保额不低于 * 万元。

（ * ）多元筹资鼓励群众参保

1.购买商业补充医疗保险的保费，由参保人员个人支付。

2.鼓励 (略) 乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险。

3.允许职工基本医疗保险参保人员利用本人的个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，也可为其参加我市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

4.对特困、低保、低边、散居孤儿和困境儿童、持《中华人民共和国残疾人证》的 * 、 * 级残疾人,由政府予以资助参保，其中市级财政承担 * %，区县（市）财政承担 * %。对于本商业补充医疗保险和其他政策性扶贫类商业补充医疗保险，符合条件的困难人员可择 * 投保，政府不重复资助。

（ * ）提高参保和理赔的便利性

承保共保体应简化投保手续，充分发挥“ (略) +”的优势，利用APP、微信、网络等各种渠道为参保人投保提供方便，实施“网上参保”、“掌上参保”，同时为老年人等特殊群体和企 (略) 投保保留线下参保缴费渠道。在个人授权前提下，积极推进商保理赔便利性， (略) 式结算。

（ * ） (略)

承保共保体应严格遵 (略) 门关于商业补充医疗保险的有关规定，主动接受监督管理，按年报送上 * (略) 情况报告。 (略) 效率、服务质量和管理水平， (略) 会 (略) 情况，确保商业补充医疗保险的长期可持续发展。

承保共保体 (略) 业监管要求，完善费用管控机制，加强财务精算，防范保险风险，建立产品“回溯”机制。

保险产品的赔付率应控制在 * %- * %之间。若年度赔付率低于 * %的，次年可下调保费或提高保障待遇；若赔付率高于 * %的，次年可提高保费或降低保障待遇。赔付率低于 * %的结余费用，转入以后年度使用，承保机构不能作为盈余分配。 * 个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。涉及保费标准、保障待遇等事项调整，由承保机构精算后提出方案， (略) 门共同商定后实施。

* 、保障措施

（ * ）加强引导。 (略) 门要高度重视开展商业补充医疗保险工作，统 * 思想、提高认识、加强指导。 (略) 门要充分发挥各自职能优势，加强正面宣传和舆论引导，增强人民群众的健康保险意识，促进我市 (略) 健康有序发展。

（ * ）强化监督。 (略) 门根据职责分工，建立健全长效监管机制，制订监督考核办法，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，有效防范信息、运营和廉政等风险。

（ * ）明确责任。 (略) 牵头做好医保个人账户历年结余资金购买办法的制订与实施，为保险产品设计和校验精算提供必要的历史数据支撑，做好必要的参保人员信息共享等工作。

市地 (略) 牵头协调商业补充医疗保 (略) 工作。

(略) 牵头负责保险产品的审定和备案管理，指导承保机构开展具体保险业务，对承保机构运营情况实施监督管理，做好产品风险预警， (略) 理理赔纠纷等工作。

(略) 门负责统筹支持贫困对象的参保资助。

本方案自发文之日起实施。