工程名称

(略) 市 (略) 中学7#学生宿舍楼项目

结构类型

框架结构

建设单位

(略) 乡 (略)

项目负责人

林卓鹏

勘察单位

(略) 地矿地 (略)

项目负责人

何津

设计单位

(略) (略)

项目负责人

李萌

施工单位

项目负责人

分部分项

工程名称

内 容

预计实施时间

基坑工程

？开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（ (略) 基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

？开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（包含管线迁改沟槽开挖、地连墙沟槽开挖、管线探查开挖）。

模板工程及支撑体系

□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 。

？混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度 * m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值） * kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值） * kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

？承重支撑系统：木支撑和用于钢结构安装等满堂支撑体系。

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 * kN及以上的起重吊装工程。

□ 采用 (略) 安装的工程（包含盾构机安装、盾构密闭始发/接收钢套筒安装、 (略) 安装、泥水分离系统安装、检修库屋架安装、预制梁安装、架桥机安装、钢构棚安装、大型机电设备安装）。

？起重机械安装和拆卸工程（包含龙门吊、塔吊、大型履带吊、挂篮施工吊架、人货两用施工升降机）。

□ 人货两用施工升降机的使用。

脚手架工程

□搭设高度在 * m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。

□ 附着式升降脚手架工程。

□ 悬挑式脚手架工程。

□ 高处作业吊篮。

？卸料平台、操作平台工程。

□ 异型脚手架工程。

拆除工程

？ (略) 人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程。

暗挖工程

□ 采用矿山法（包含竖井开挖、斜井开挖、马头门开挖、CRD法开挖、台阶法开挖、多导洞施工扣拱开挖、大断面临时支护拆除、扩大段开挖、仰挖、俯挖、钻爆法开挖、冷冻法开挖）、盾构法（包含盾构始发、盾构到达、盾构开仓、盾构机吊装、盾构机平移、空推段、区间联络通道开口施工）、顶管法施工的隧道（包含过街通道顶管施工的始发/顶进/接收）、洞室工程。

其 他

□ 建筑幕墙安装工程。

□ 钢结构、网架和索膜结构安装工程。

□ 人工挖孔桩工程。

□ 水下作业工程。

□ 装配式建筑混凝土预制构件吊装及安装工程。

？临时活动板房使用。

□ 电力、燃气、自来水管线迁改。

□ 含有有限空 (略) 分项工程（如市政排水新老管线拆封碰接工程）。

□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技 (略) 分项工程。

□ 盾构法和暗挖法隧道临近或穿越既有铁路、地铁隧道、高速公路、江河湖海、密集建筑群、重要建筑物、文物、重要管线（中压及以上的燃气管道、高压输油管及大体量雨水箱涵、大直径污水管等）、有毒有害气体地层、高架桥等。

建设单位意见

项目负责人（签字）

建设单位（盖章）

年 月 日

勘察单位意见

项目负责人（签字）

勘察单位（盖章）

年 月 日

设计单位意见

项目负责人（签字）

设计单位（盖章）

年 月 日

施工单位意见

项目负责人（签字）

施工单位（盖章）

年 月 日

填写

说明

建设单位应当组织勘察、 (略) 文件中列出本项目危大工程清单；应 (略) 列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

工程名称

(略) 市 (略) 中学7#学生宿舍楼项目

结构类型

框架结构

建设单位

(略) 乡 (略)

项目负责人

林卓鹏

勘察单位

(略) 地矿地 (略)

项目负责人

何津

设计单位

(略) (略)

项目负责人

李萌

施工单位

项目负责人

分部分项

工程名称

内 容

预计实施时间

深基坑工程

□ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（ (略) 基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

模板工程及支撑体系

□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。

□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度 * m及以上，或施工总荷载（设计值） * kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值） * kN/m及以上。

□ 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系承受单点集中荷载7kN及以上。

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 * kN及以上的起重吊装工程。

□ 起重量 * kN及以上，或搭设总高度 * m及以上，或搭设基础标高在 * m及以上的起重机械安装和拆卸工程。

脚手架工程

□ 搭设高度 * m及以上的落地式钢管脚手架工程。

□ 提升高度在 * m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。

□ 分段架体搭设高度 * m及以上的悬挑式脚手架工程。

拆除工程

□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

□ 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。

暗挖工程

□ 采用矿山法（包含竖井开挖、斜井开挖、马头门开挖、CRD法开挖、台阶法开挖、多导洞施工扣拱开挖、大断面临时支护拆除、扩大段开挖、仰挖、俯挖、钻爆法开挖、冷冻法开挖）、盾构法（包含盾构始发、盾构到达、盾构开仓、盾构机吊装、盾构机平移、空推段、区间联络通道开口施工）、顶管法施工的隧道（包含过街通道顶管施工的始发/顶进/接收）、洞室工程。

其 他

□ 施工高度 * m及以上的建筑幕墙安装工程。

□ 跨度 * m及以上的钢结构安装工程，或跨度 * (略) 架和索膜结构安装工程。

□ 开挖深度 * m及以上的人工挖孔桩工程。

□ 水下作业工程。

□ 重量 * kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。

□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技 (略) 分项工程。

□ 盾构法和暗挖法隧道临近或穿越既有铁路、地铁隧道、高速公路、江河湖海、密集建筑群、重要建筑物、文物、重要管线（中压及以上的燃气管道、高压输油管及大体量雨水箱涵、大直径污水管等）、有毒有害气体地层、高架桥等。

建设单位意见

项目负责人（签字）

建设单位（盖章）

年 月 日

勘察单位意见

项目负责人（签字）

勘察单位（盖章）

年 月 日

设计单位意见

项目负责人（签字）

设计单位（盖章）

年 月 日

施工单位意见

项目负责人（签字）

施工单位（盖章）

年 月 日

填写

说明

建设单位应当组织勘察、 (略) 文件中列出本项目危大工程清单；应 (略) 列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

工程名称

(略) 市 (略) 中学7#学生宿舍楼项目

结构类型

框架结构

建设单位

(略) 乡 (略)

项目负责人

林卓鹏

勘察单位

(略) 地矿地 (略)

项目负责人

何津

设计单位

(略) (略)

项目负责人

李萌

施工单位

项目负责人

分部分项

工程名称

内 容

预计实施时间

基坑工程

？开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（ (略) 基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

？开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（包含管线迁改沟槽开挖、地连墙沟槽开挖、管线探查开挖）。

模板工程及支撑体系

□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 。

？混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度 * m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值） * kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值） * kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

？承重支撑系统：木支撑和用于钢结构安装等满堂支撑体系。

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 * kN及以上的起重吊装工程。

□ 采用 (略) 安装的工程（包含盾构机安装、盾构密闭始发/接收钢套筒安装、 (略) 安装、泥水分离系统安装、检修库屋架安装、预制梁安装、架桥机安装、钢构棚安装、大型机电设备安装）。

？起重机械安装和拆卸工程（包含龙门吊、塔吊、大型履带吊、挂篮施工吊架、人货两用施工升降机）。

□ 人货两用施工升降机的使用。

脚手架工程

□搭设高度在 * m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。

□ 附着式升降脚手架工程。

□ 悬挑式脚手架工程。

□ 高处作业吊篮。

？卸料平台、操作平台工程。

□ 异型脚手架工程。

拆除工程

？ (略) 人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程。

暗挖工程

□ 采用矿山法（包含竖井开挖、斜井开挖、马头门开挖、CRD法开挖、台阶法开挖、多导洞施工扣拱开挖、大断面临时支护拆除、扩大段开挖、仰挖、俯挖、钻爆法开挖、冷冻法开挖）、盾构法（包含盾构始发、盾构到达、盾构开仓、盾构机吊装、盾构机平移、空推段、区间联络通道开口施工）、顶管法施工的隧道（包含过街通道顶管施工的始发/顶进/接收）、洞室工程。

其 他

□ 建筑幕墙安装工程。

□ 钢结构、网架和索膜结构安装工程。

□ 人工挖孔桩工程。

□ 水下作业工程。

□ 装配式建筑混凝土预制构件吊装及安装工程。

？临时活动板房使用。

□ 电力、燃气、自来水管线迁改。

□ 含有有限空 (略) 分项工程（如市政排水新老管线拆封碰接工程）。

□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技 (略) 分项工程。

□ 盾构法和暗挖法隧道临近或穿越既有铁路、地铁隧道、高速公路、江河湖海、密集建筑群、重要建筑物、文物、重要管线（中压及以上的燃气管道、高压输油管及大体量雨水箱涵、大直径污水管等）、有毒有害气体地层、高架桥等。

建设单位意见

项目负责人（签字）

建设单位（盖章）

年 月 日

勘察单位意见

项目负责人（签字）

勘察单位（盖章）

年 月 日

设计单位意见

项目负责人（签字）

设计单位（盖章）

年 月 日

施工单位意见

项目负责人（签字）

施工单位（盖章）

年 月 日

填写

说明

建设单位应当组织勘察、 (略) 文件中列出本项目危大工程清单；应 (略) 列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

工程名称

(略) 市 (略) 中学7#学生宿舍楼项目

结构类型

框架结构

建设单位

(略) 乡 (略)

项目负责人

林卓鹏

勘察单位

(略) 地矿地 (略)

项目负责人

何津

设计单位

(略) (略)

项目负责人

李萌

施工单位

项目负责人

分部分项

工程名称

内 容

预计实施时间

深基坑工程

□ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（ (略) 基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

模板工程及支撑体系

□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。

□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度 * m及以上，或施工总荷载（设计值） * kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值） * kN/m及以上。

□ 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系承受单点集中荷载7kN及以上。

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 * kN及以上的起重吊装工程。

□ 起重量 * kN及以上，或搭设总高度 * m及以上，或搭设基础标高在 * m及以上的起重机械安装和拆卸工程。

脚手架工程

□ 搭设高度 * m及以上的落地式钢管脚手架工程。

□ 提升高度在 * m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。

□ 分段架体搭设高度 * m及以上的悬挑式脚手架工程。

拆除工程

□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

□ 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。

暗挖工程

□ 采用矿山法（包含竖井开挖、斜井开挖、马头门开挖、CRD法开挖、台阶法开挖、多导洞施工扣拱开挖、大断面临时支护拆除、扩大段开挖、仰挖、俯挖、钻爆法开挖、冷冻法开挖）、盾构法（包含盾构始发、盾构到达、盾构开仓、盾构机吊装、盾构机平移、空推段、区间联络通道开口施工）、顶管法施工的隧道（包含过街通道顶管施工的始发/顶进/接收）、洞室工程。

其 他

□ 施工高度 * m及以上的建筑幕墙安装工程。

□ 跨度 * m及以上的钢结构安装工程，或跨度 * (略) 架和索膜结构安装工程。

□ 开挖深度 * m及以上的人工挖孔桩工程。

□ 水下作业工程。

□ 重量 * kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。

□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技 (略) 分项工程。

□ 盾构法和暗挖法隧道临近或穿越既有铁路、地铁隧道、高速公路、江河湖海、密集建筑群、重要建筑物、文物、重要管线（中压及以上的燃气管道、高压输油管及大体量雨水箱涵、大直径污水管等）、有毒有害气体地层、高架桥等。

建设单位意见

项目负责人（签字）

建设单位（盖章）

年 月 日

勘察单位意见

项目负责人（签字）

勘察单位（盖章）

年 月 日

设计单位意见

项目负责人（签字）

设计单位（盖章）

年 月 日

施工单位意见

项目负责人（签字）

施工单位（盖章）

年 月 日

填写

说明

建设单位应当组织勘察、 (略) 文件中列出本项目危大工程清单；应 (略) 列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。