为进 * 步加强和规范 (略) 市医疗保障定点医药机构协议管理，根据国家、省相关法律 (略) 门相关文件精神，结合我市实际，我局修订了《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法（征求意见稿）》《 (略) 市定点医疗机构医疗保障服务协议（征求意见稿）》《 (略) 市 (略) 医疗保障服务协议（征求意见稿）》及 * 个补充。 (略) 会公开征求意见。公众可在 * 月1日（周 * ）前提出意见。

联系人：胡小波

邮箱： * * .com

通讯地址： (略) 市凤凰路 * 号 (略) (略)

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(略) (略)

* 日

(略) 市医药机构医疗保障定点管理办法

（征求意见稿）

第 * 章 总则

第 * 条 为加强和规范 (略) 市医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华 (略) 会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第 * 号）、《医疗机构医疗保障 (略) 办法》（国 (略) 令第2号）、《 (略) 医疗保障 (略) 办法》（国 (略) 令第3号）及《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》（浙医保发〔 * 〕 * 号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第 * 条 (略) 指的定点医药机构，是定点医疗机构和 (略) 的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），为参保人员提供医疗服务的医疗机构。 (略) 是指与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药 (略) 。

第 * 条 (略) 政部门负责定点医药机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、 (略) 、协议解除等环节对经办机构、定点 (略) 监督。经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第 * 条 定点医药机构确定按照“统 * 管理、分级负责”的原则， (略) 政部门负责全市医药机构定点确定的监督指导工作,各区、 (略) 政部门协助做好辖区范围内医药机构定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责本市定点医药机构的确定，并对本市区、县 (略) 业务指导；各区、县经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医药机构的确定。

第 * 条 定点医药机构的确定应坚持供需平衡、 (略) 、择优选择、鼓励竞争的原则。

第 * 条 各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第 * 条医疗保障定点医药机构协议管理应坚持以 (略) ，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革， (略) 市场活力，为参保人员提供适宜的医疗服务和药品服务。

(略) 政区域内医疗保障定点医药机构（含申请定点的医药机构）的申请、评估、谈判、准入、退出、签订医保协议、考核、监督及管理等适用本办法。

第 * 章 申报条件

第 * 条 以下取得医疗机构执业许可 (略) 备案证的医疗机构， (略) (略) 门批准有为民服 (略) 医疗机构可申请医 (略) 点：

（ * ） (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) ；

（ * ）专 (略) （所、站）、 (略) ；

（ * ）社 (略) （站）、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、诊所、 (略) （站）、村卫生室（所）；

（ * ）独立 (略) ；

（ * ） (略) 、 (略) 、 (略) ；

（ * ）养老机构内设的医疗机构；

（ * ）盲 (略) ；

（ * ）企事业单位内设医务室。

第十条 (略) 可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供 (略) 产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第十 * 条 独立设置 (略) 、医学检验实验室、 (略) 、医 (略) 等可作为第 * 方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十 * 条申请签订医保协议的医疗机构应同时具备以下条件：

（ * ）正式运营至少3个月；

（ * ）除盲 (略) 外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第 * 注册地在该医疗机构的医师；盲 (略) 应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床 * 张（含）以上， (略) 建筑面积 * 平方米（含）以上。

（ * ）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员； * 张床位以上的医疗 (略) (略) 门，安排专职工作人员；

（ * ）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（ * ）具有符合医保协议 (略) 信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息 (略) 就诊人员相关信息，为参保人员 (略) 结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统 * 的医保编码；

（ * ）符合法律法规和省级及以 (略) 政部门规定的其他条件。

第十 * 条 (略) 门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》 (略) ，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。

药品零售 (略) （以下 (略) ）应单独申请医疗保障定点。

第十 * 条申请签订医保协 (略) 应同时具备以下条件：

（ * ）在注册地址正式经营至少3个月；

（ * ）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地 (略) ，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（ * ）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（ * ）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理， (略) 售药品设立明确的医保用药标识；

（ * ）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（ * ）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员 (略) 结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统 * 医保编码；

（ * ）符合法律法规和省级及以 (略) 政部门规定的其他条件。

第十 * 条 医药机构存在下列情形之 * 的，不予受理定点申请：

（ * ）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（ * ）基本医 (略) (略) 政部门制定的医药价格政策的；

（ * ） (略) 政处罚责任的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（ * ）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年 (略) (略) 罚法律责任的；

（ * ）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年 (略) 违约责任的；

（ * ）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；

（ * ）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人被列入失信人名单的； (略) (略) (略) 罚未满1年的；

（ * ）近2 (略) 医、非法医疗广告、诊室外包等 (略) 为的；

（十）同 * 法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经 (略) 理等情况的；

（十 * ）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第 * 章 办理规程

第十 * 条 医药机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十 * 条 (略) 政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，结合年度内定点医药机构的退出情况对本市定点医药 (略) 动态调整，实现有进有出，总量控制。

第十 * 条 符合条件并愿意承担医保服务的医药机构， (略) 在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（ * ）医疗机构应提供的材料

1.医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）；

2.医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政 (略) 管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.按相关规定要求提供的其他材料。

（ * ） (略) 应提供的材料

1.医疗保障 (略) 申请表（附表2）；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.按相关规定要求提供的其他材料。

第十 * 条 经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对 (略) 初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内 * 次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第 * 十条 经办机构可通过资料审查、现场核查、函 (略) 门意见等方式， (略) 申报材 (略) 审核。对提供虚假材料的医药机构， * 经核实，取消本次申请。

第 * 十 * 条 经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第 * 方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点医疗机构评估表》（附表3）及《医疗保障 (略) 评估表》（附表4）。

第 * 十 * 条 经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、 (略) 业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由经办机构负责人担任。

第 * 十 * 条 经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报 (略) 检查， (略) 检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过 * 个工作日，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

第 * 十 * 条 医疗机构评估内容包括但不限于：

（ * ）核查医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证；

（ * ）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第 * 注册地信息；

（ * ）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（ * ）核查与医保政 (略) 管理制度和财务制度， (略) 门医疗机构评审的结果；

（ * ）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备 (略) 结算的条件。

第 * 十 * 条 (略) 评估内容包括但不限于：

（ * ）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（ * ）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书、注册地及劳动合同；

（ * ）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（ * ）核查与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度；

（ * ）核查与医保有关的信息系统是否具备 (略) 结算的条件；

（ * ）核查医保药品标识。

第 * 十 * 条 评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》及《医疗保障 (略) 评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医 (略) 点的医药机构建议名单。

第 * 十 * 条 经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医药机构名单， (略) 会公示。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。对于未通过评估的医药机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第 * 十 * 条 拟签订医保协议的医药机构在签约前应做好以下工作：

（ * ）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、 (略) 门负责人、医务骨干等从业人员， (略) 的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员等须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

（ * ）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备， (略) 门和经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造， (略) 络接入等各项工作，并通过经办机构验收。

签约前准备工作应在评估通过后的3个月内完成，医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该医药机构本次纳入医 (略) 点的申请无效，经办机构不得与其签订医保协议。

第 * 十 * 条 符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医药机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的 * 个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

第 * 十条 经 (略) 会公布新增定点医药机构名单，并报同 (略) 政部门备案。

第 * 章 协议管理

第 * 十 * 条 医保协议 * 般为 * 年，协议内容和有效期可根据医保政策、 (略) 情况， (略) 门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。

第 * 十 * 条 续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统 * 组织。经办机构与定点医药机构就医保协议 (略) 协商谈判，双方根据 (略) 情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商 * 致的，可续签医保协议；未达成 * 致的，医保协议到期后自动终止。

第 * 十 * 条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息； (略) 的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时， (略) 门批准之日起 * 个 (略) 在辖区经办机构提出变更申请。其中，协议有效期内定点医疗机构性质、类别、地址； (略) 地址发生变更的，按本办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

第 * 十 * (略) 政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机 (略) 情况、医疗保障基金使用情况、 (略) 为、药品服务、购买涉及医疗保障基金使用的第 * (略) 监督。

第 * 十 * 条 (略) 政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第 * 方评价、 (略) 会监督员等方式对定点 (略) 社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发 (略) 处理。

第 * 十 * 条经办机构或其委托符合规定的第 * 方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法 (略) (略) 制定，经办机构负责组织实施。

第 * 十 * 条定点医药机构请求解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予办理；定点医药机构实际3个月内未发生医保结算费用的，医保协议自动解除。

第 * 十 * 条 经办机构与定点医药机构暂停或解除医保协议，该医药机构在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 十 * 条定点 (略) 分人员或科室有违反医保协议管理要求的，可对该人员或科室暂停或解除医保结算。

第 * 十条 经办机 (略) 为，应当及 (略) 理。

经办机构作出暂停相关责 (略) 在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停和解除 (略) 理时，要及时报告同 (略) 政部门。

(略) 政部门发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按 (略) 理，经办机构应当及时按 (略) 理。

(略) 政 (略) (略) 为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第 * 章 (略) 理

第 * 十 * 条经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保 (略)

方服务的；

2.未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务

的；

3.未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、

《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

5.病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；

6.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；

7. (略) 医保政策,造成参保人员至 * 方 (略) 门投诉；

8.其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；

9.市场监管、卫 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

（ * ） (略)

1.存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；

2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

3. (略) 医保政策,造成参保人员到 * 方 (略) 门投诉；

4.将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜

的；

5.其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；

6.市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) 存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月并以书面形式责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1.未建立医疗保障 (略) 管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

5.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；

6. (略) 指征 (略) (略) 体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保 (略) (略) 标准的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

7.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

8.物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假） (略) 为；

9.物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；

* .存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医 (略) 方的；冒用其他医保医师服务编 (略) 方的；

* .未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

* .拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况；

* .市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；

* .其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

* . 协议期内 (略) 理两次的。

（ * ） (略)

1.未建立医疗保障 (略) 管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

2.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

3.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；

4.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

5. (略) 凭处方销售 (略) 方药，药师 (略) (略) 审核、签字后调剂配发药品的；

6.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态,及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

7.拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况的；

8.市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) (略) 为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；

9.其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

* .协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改，追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1. (略) 、 (略) 的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医

疗保障基金结算；

7.采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导 (略) 的；

8.造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

（ * ） (略)

1.串换药品、医用耗材和保健品的；

2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

3. (略) 方药管理规定，无处方 (略) (略) 方药的；

4.未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6.收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；

7.造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

第 * 十 * 条 告诫整改或暂停协议期间定点医药机构拒绝整改的，经办机构可解除医保协议。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，立即解除医保协议并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1. (略) 门 (略) 门查实 (略) 为的；

2.为非定点 (略) 于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

3.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

5.拒绝、阻挠或不配 (略) 门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

7. (略) 政部门 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

8.被吊销、注销医疗机构执业许可 (略) 备案证的；

9.法定代表人、主要负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

* . (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

* .法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

（ * ） (略)

1.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.发生重大药品质量安全事件的；

3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、 (略) 方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

6.为非 (略) 、暂停医保协议期间的 (略) 或 (略) 医保费用结算的；

7.将医保结算设备转借或赠与他人， (略) 地的；

8.拒绝、阻挠或不配合 * 方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

* . (略) 政部门或有关 (略) 政执法中，发现 * 方存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

* .被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

* . (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

* .法定代表人、企业负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

* .因 * 方连锁 (略) 法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致 * 方其中 * 家 (略) 被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他 (略) 同时解除医保协议；

* .法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第 * 十 * 条 定点医药机构暂停医保协议期间应停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点医药机构负责，医疗保障基金不予支付。

第 * 十 * 条 对查实具有骗取医保基金 (略) 为的医保医师和医保营业员，分别按《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》及《 (略) 市基本医疗保险 (略) 医保营业员管理办法》进行扣分、约谈、暂停医保医师（营业员）资格、终止医保医师（营业员）资格及解除医保服务编码。情节严重的， (略) 为通 (略) (略) (略) 门。

第 * 章 附　则

第 * 十 * 条 医药机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的， (略) 协商解决或者请求同 (略) (略) 理，也可 (略) (略) 政诉讼。

第 * 十条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按 (略) 。

第 * 十 * 条 本办法实施前已纳入医 (略) 点范围并签订医保协议的医药机构，可在医保协议到期前3个月内申请续签医保协议。除因违规被解除医保协议的，其他医药机构可延续原有的相关标准，按规定程序续签医保协议。

第 * 十 * 条 本办法自 * 年1 (略) 。凡此前规定与本办法规定不 * 致的， (略) 。

附表：1.医疗保障定点医疗机构申请表

2.医疗保障 (略) 申请表

3.医疗保障定点医疗机构评估表

4.医疗保障 (略) 评估表

附表1

市医疗保障

定点医疗机构申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填 写 说 明

* 、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

* 、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满 (略) 在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1．医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证照复印件；

2．与医保政 (略) 管理制度和财务制度文本；

3．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

4．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

5．按相关规定要求提供的其他材料。

附表2

市医疗保障

(略) 申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填 写 说 明

* 、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

* 、符合医 (略) 点条件并愿意承担医保服 (略) ，可在规 (略) 在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障 (略) 申请表》，并提供以下材料：

1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

2．执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4．与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度文本；

5．与医保有关的信息系统相关材料；

6．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7．按相关规定要求提供的其他材料。

附表3

医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构名称： 地址： 评估时间：

备注：基础指标有 * 项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 * 分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

附表4

医疗保障 (略) 评估表

(略) 名称： 地址： 评估时间：

备注：基础指标有 * 项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 * 分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

(略) 市定点医疗机构

医疗保障服务协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质医疗服务，根据《中华 (略) 会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障 (略) 办法》《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》及《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法》相关规定，经 * * 双方在自愿、平等基础上协商 * 致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。

第 * 章 医保基础管理

第 * 条 * * 双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。 * 方应当为参保人员提供合理合法的医疗服务， * 方应根据管理服务的需要，依据与 * 方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规 (略) 为， (略) 情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。

* * (略) 使职权，有权 (略) 政 (略) 职责的情况，举报或投诉对方工作人员 (略) 为，向对方提出合理化建议，并督促参保人员与医务工作者自觉遵守。

第 * 条 * 方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。

第 * 条　 * * 双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员 (略) 服务。 * 方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接 (略) 会监督。

第 * 条 * 方应及时向 * 方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导 * 方开展医保管理相关的培训、完善医保 (略) 制度、加强基础数据管理， (略) 。 * 方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医疗保障基金支付的医疗费用。 * 方对 * 方为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第 * 条　 * 方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供基本医疗服务， (略) 管理，配备专（兼）职医疗保障管理人员。 * 张床位以上的医疗 (略) (略) 门，安排专职工作人员。 * 方应明确由主要负责人（或法定代表人） (略) （单位）医疗保障工作负主要责任，建立健全与医疗保障政策法规相适应的医保服务管理制度和考核奖惩制度，明确并落实医保服务责任。

* 方应在显著位置悬挂统 * 样式的定点医疗机构标识。

第 * 条　 * 方应积极参加 * 方组织的各种会议、培训。 (略) 组织本单位人员开展医疗保障政策和业务知识培训，每年不少于 * 次，并组织书面考核。

第 * 条　 * 方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据， (略) 政部门报告医疗保障基金使 (略) 需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息， (略) 会监督。

第 * 条　 (略) 政部门批准变更的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息发生变更的， (略) 门批准之日起 * 十个工作日内向 * 方提出变更申请。其中， * 方性质、类别及地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

* 方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、主要负责人及实际控制人的， * 方不予办理。

第 * 条　 * 方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构诊疗信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的医疗服务信息。

第十条　 * 方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。

第十 * 条　 * 方 (略) 门、第 * 方机构以及医保监督员等对 * 方医疗 (略) 监督和评价。 * 方通过医保信息系统对 * 方 (略) 为及 (略) 智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给 * 方。

第十 * 条　 * 方对 * 方开展绩效考核，建立动态管理机制。 * 方提供的 (略) 结算服务和支付方式改革等内容也列入考核，考核结果与总额增幅、基金预付、年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第 * 章 医保医师管理

第十 * 条 * 、 * 双方签订本协议后，在协议的有效期内， (略) 《 (略) 省医保医师协议管理实施细则》及《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞ * 号）等相关规定，做好医保医师管理相关工作。

第十 * 条　 * 方应根据 * 方要求 (略) 有医保医师相关信息，在本单位医保 (略) 门医保医师管理平台信息系统做好录入、维护和更新工作。 * 方对 * 方 (略) 审核，审核通过后视为同意申请。 * 方应按 * 方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位医保系 (略) 医师和护士信息，同时做好及时更新工作。

第十 * 条 * 方建立并及时维护本地区的医保医师信息档案库，在诊疗过程和结算时对纳入医保医师库 (略) 发生的符合规定的医疗费用， * 方予以支付，对未纳入医保医师库 (略) 发生的基金费用， * 方不予支付。

第十 * 条　 * 方受 * 方委托，与本单位具有医保医师资格的医师签订医师医保服务协议并定期组织 (略) 医保政策培训，加强医保医师职业技能和职业道德教育。

第十 * 条　 * 方应确保医保医师在岗，保障参保人员的医疗服务需求。为参保人员提供医疗服务时，应同时上传参保人员的就医信息及经治医师信息。上传的经治医师信息必须准确。涉及 (略) 罚的， * 方将以 * 方上传的经治医师信息为准。

第十 * 条　对查实具有骗取医保 (略) 为的医保医师，按医保医师管理办法等 (略) 处理，情节严重的， (略) 为通 (略) 政部门。

第十 * 条 * 方对 * 方医保医师具体考核 (略) 理按照医保医师管理办法等 (略) 。

第 * 章 医疗服务管理

第 * 十条　 * 方在诊疗过程中应为参保人员提供方便、合理、必要的医疗服务，严格掌握因病施治的原则，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，解决检查费用占比、耗材使用占比过高和过快增长问题，减少医保基金浪费，减轻参保人员个人负担，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第 * 十 * 条　参保人员就医时（包括挂号、记账收费、 (略) (略) 等）， * 方应当核验参保人员的医疗保障凭证，发现证件无效、人证不符的， (略) 医保结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告 * 方。

参保人员委托他人代为配药的， * 方应当按基本医疗保险代配药的 (略) 。

* 方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。

第 * 十 * 条　 * 方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。 (略) 病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明且有结果分析， (略) 医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。参保人员的就诊记录、 (略) （门急诊）登记日志等就医资料的填写应 (略) 政管理 (略) 。

第 * 十 * 条　 * 方 (略) (略) 收治标准，严格按照统 * 的国际疾病分类（ICD- * ）的疾病名称填写疾病诊断，不得以诱导、欺骗等方式 (略) 条件的参保 (略) 。 (略) 要 (略) 标准的参保 (略) (略) ， (略) 指征的参保人员 (略) 手续。

第 * 十 * 条　 * 方及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料， (略) 、 (略) ，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第 * 十 * 条　 * 方应在收治参保人员当日 (略) 手续(急诊抢救的应在两个工作日内办结)； (略) 条件的参 (略) 当日 (略) 手续（特殊情况应在两个工作日内办结）， (略) (略) 增加的医疗费用 * 方不予支付。

第 * 十 * 条 独立设置 (略) 、医学检验实验室、 (略) 、医 (略) 等可作为第 * 方服务提供机构，与 * 方签订协议并及时报 * 方备案后，为 * 方提供相关服务，符合医保支付范围的费用由 * 方与 * 方结算。对于合 (略) 外检查及购药， * 方应做好管理登记，并配合 * 方做好核查。

* 方应当充分利用参保人员在其他定 (略) 做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第 * 十 * 条　 * 方开展《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》中物理治疗、康复项目、中医诊疗项目的，经治医务人员须具备相关执业资格或技师资格。诊疗时，须如实登记参保人员治疗信息，明 (略) 位、次数、诊疗和治疗目的，经治医务人员签字后，留存备查。 * 方及其工作人员不得以虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

第 * 十 * 条　 * 方应建立健全转诊、转院制度，及时按规定为符合条件的参保人员办理转外就医、院外检查、特殊及慢性病种门诊治疗等相关手续。 (略) 信息及时向 * 方系统推送。 (略) 区首诊的参保人群，要按双向转诊要求办理双向转诊。

第 * 十 * 条　 * 方应加强对特殊病种人员的管理，严格掌握特殊病种范围和办理条件，出具的诊断证明及病理报告等资料应真实、清晰、完整，并建立特殊病种参保人员的就诊台账。

第 * 十条　 (略) (略) 方外配制度（ (略) 方），参保人员要求到 (略) 购药的， * 方不得拒绝。 (略) 方应当书写规范，字迹工整，并加盖 * 方专用章。

第 * 十 * 条　 * 方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。 * * 双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。

第 * 十 * 条　 * 方应当保障参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结 (略) 日费用清单。 * 方应当优先、合理使用药品目录内药品。 (略) 参保人员病情需要使用目录外药品或诊疗项目的，应告知参保人员或亲属，并签订自理项目及费用认同书。自费项目未经签字确认，参保患者有权拒付相关费用。

第 * 十 * 条　 * 方在收治各种外伤病人时，应根据病人主诉在其病历中如实、详细记录发生时间、地点、及受伤原因,并建立外伤稽核台账，对不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，应现金支付。因 * 方把关不严，将基本医疗保险支付范围外的费用，列入基金支付范围的， * 方在审核结算时予以扣除。

参保人员因 (略) 手续时，在排除工伤和打架、斗殴、交通事故等第 * 方原因造成的伤害后， * 方填写基本医疗保险外伤病人确认表，并由当事人或家属签字确认。对于符合医保支付范围的外伤， * 方须在 * 个工作日内完成审批。对于无法确认是否可以纳入医保支付范围的外伤， * 方应及时向 * 方申请，并由 * 方审核认定。在未办理外伤审批手续前， * 方不得为 (略) 医保结算。

第 * 十 * 条　 * 方可就定点服务 (略) 定期或不定期检查， * 方应按要求配合。 * 方接诊辖区以外参保人员 (略) 为也纳入监管及考核范围。

第 * 章 药品和诊疗项目管理

第 * 十 * 条　 * (略) 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》相关价格规定以及基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材标准，超出目录或标准范围的费用， * 方不予支付。已开展的医疗服务项目中，医保目录 (略) 占比例应达到 * %以上。

第 * 十 * 条　 * (略) 端目录库做好本单位药品目录、医疗服务项目目录、疾病库、医疗服务价格的调整及更新工作。

第 * 十 * 条　 * 方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于 * 方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用， * 方不予支付。

第 * 十 * 条　 * (略) 方应当采取措施，鼓励按照先 * 类后 * 类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。中药饮片贴均费用（ (略) 乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在 * 元以内，故意拆分、 (略) 方致使均贴小于 * 元的不计算在均贴范围之内）， (略) 分医保基金不予支付。

第 * 十 * 条 * 方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、 (略) (略) 方规定及医保政策 (略) 方量。

第 * 十条　 (略) 不能摆放或销售保健品、生活用品等非药品物品。

第 * 十 * 条　 * 方应按 (略) 集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定 (略) 政部门规定的平台采购。 * 方购入药品及医用耗材，应保存真实完整的药品、医用耗材购进记录，并留存销售凭证。建立真实、完整、准确的“进、销、存”信息管理系统，实时反映药品和医用耗材的进货、销售、库存情况。 * 方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第 * 十 * 条　 (略) （单位）生产的，并纳入各统筹区基本医疗（生育）保险 (略) 制剂，但 (略) 内部使用，其费用 * 方按规定予以支付。

第 * 十 * 条　 * 方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如CT、MRI、PET-CT等）列为常规检查。不得将临床“套餐式”检查作为常规检查，不得将特殊治疗项目列为常规治疗。

第 * 十 * 条 * 方应建立特殊药品、医用耗材（含植入类医疗器械）和 (略) 审批制度，按国家、省及本统筹区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。除特殊药品外， * 方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量管理的规定。

第 * 十 * 条 * 方应当加强医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用管理，严格控制目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材的使用比例。规 (略) 为，严控高值医用耗材的不合理使用，切实减轻参保人员个人负担。

第 * 十 * 条 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。

第 * 章 医疗费用结算管理

第 * 十 * 条　 * 方应当按照国家、省及本统筹区医疗服务项目和价格标 (略) 收费。未经批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

* (略) 价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范，按明码标 (略) 有医药价格和收费标准。

第 * 十 * 条 * 方应及时申报应当由医保基金支付的医疗费用，超过 * 个月未申报的， * 方按医保系统金额直接结算。 * 方及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第 * 十 * 条建立“总额预算、结余留用、超支分担”的激励约束机制。 * 方对 * 方本年度 (略) 总额控制。 * 方将 * 方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。 * 方申报费用在月份额度内的， * 方按申报额支付；超出月份额度的， (略) 分 * 方暂缓支付，年终清算时 * 并计算。 (略) 为的，按本协议规定扣除违规费用，并在 * 方缴纳 (略) 费用结算。各定点单位应在清算文件出台后 * 个月内完成清算，分担金额可从预留款、月结算中依次抵扣。总额预算各项指标按 (略) 。

* 方于次年对各实施总额预算的定点医疗机构上年度的 (略) 决算清算。经年度决算清算会议审定后，在当年度内及时做好清算及费用的拨付工作。当年度有分担金额的，从预留的超计划额款中扣除，预留的超计划额款不足的将在次年月度结算中扣除。医共体单位清算按各自基数 (略) 统 * 清算。

第 * 十条 * 方 (略) (略) 政部门制定的医药价格政策。实行按项目付费的， * 方根据医保支付标准和 * 方提供的医疗服务数量，按规定向 * 方支付费用。 * 方应将本机构销售的药品价格和医保 (略) 对比公示，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后， (略) 分在医保结算系统按 (略) 结算。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保相关规定为参保人员实时结算医疗费用。无特殊情况， * 方不得要求参保人员自费结算医疗费用，急诊、留观等情况按规定做好结算工作。

* 方开展 (略) 结算服务的，无正当理由不得拒绝异地医保参保人员刷卡结算费用。 * 方应落实专人负责门诊、住院人员医疗费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报，应当在每月初的十个工作日内将上月参保病患的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向 * 方申报。

第 * 十 * 条 * 方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中、事后医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。 * 方定期抽样审核，发现违规的按违规金额的倍数扣款，违规情节严重 (略) (略) 理。

第 * 十 * 条 * 方不得拖欠企业货款，不得采取承兑等方式变相延长汇款时间，公立医疗机构按相关规定按时结清货款，向 * 方报送基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况。

第 * 十 * 条 * 方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。 * 方医保电子凭证结算率不得低于考核规定的要求。

第 * 章 信息管理

第 * 十 * 条 * 方医保信息系统暂停对外服务时， * 方应提前将停机计划通知 * 方； * 方应按 * 方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。 (略) 门及专（兼）人负责医疗保障信息管理。

医保信息系统包括医疗保障实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他 * 切为开展医疗保障工作开发的系统。

第 * 十 * 条　 * 方应当按医保信息系统技术和接口要求，及时对医保接口功能 (略) 相应调整，并通过测试验收工作。配备相关 (略) 设施设备， (略) (略) 物理隔离， (略) 网络安全隔离。 (略) 络安全问题，须在 * 个工作日内完成整改，逾期未完成的， (略) 络。

第 * 十 * 条 * 方按照国家、省、市要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统 * 编码。 * 方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需 * 方提供的， * 方应当准确真实提供， (略) 内信息系统与 * 方数据信息准确对映，对于 * 方信息维护对映不正确发生的错误费用，由 * 方承担。

第 * 十 * 条　 * 方 (略) （单位）的药品、项目和疾病名称与 (略) 准确匹配。就诊或购药发票及明细清单应按 (略) 分割。 * 方须为参保人员就医配药提供实时刷卡结算服务并实时上传就诊人员的信息。包括符合统 * 规范的疾病诊断、药品情况、医疗服务情况以及经治医生姓名等就医、结算信息，确保信息的真实、准确、完整。

第 * 十 * 条　双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全， (略) 信息保密制度。 * 方确保向 * 方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按 * 方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。双方对应用于医保服务及管理的 (略) 信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息备份不少于两年，监控信息备份不少于 * 个月。

第 * 十条　双方应制定医保信息系统故障应急预案，任何 * 方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前， * 方应及时为参保人员提供应急服务，保障参保人员正常就医结算。

第 * 十 * 条　 * 方应及时发布医保政策调整的信息， * 方应及时按 (略) 接口系统的调整、维护工作。

第 * 十 * 条　 (略) （单位）的医保信息系统建 (略) 的，应同时向 * 方备案； (略) 端医保结算系统的，由 * 方提供测试报告并报 * 方备案。在 * 方测试验收完成前， (略) 医保费用结算。 * 方既无专（兼）职计算机人员，又 (略) ，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算）， * 方可解除协议。

第 * 章 违约责任

第 * 十 * 条 * 、 * 双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权 (略) 有关政策法规 (略) 的情况。

第 * 十 * 条　 * 方有下列情形的， * 方可要求 * 方纠正，或提 (略) 政部门督促 * 方整改：

（ * ）未及时告知 * 方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（ * ）未按本 (略) 医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（ * ）工作人员违反工作纪律规定的；

（ * ）其他违反医疗保障法律、 (略) 为。

第 * 十 * 条　 * 方可通过信息系统监控、现场检查、 (略) 会中介机构以及义务监督员等多种形式对 * 方 (略) (略) 监管， * 方须予以配合。

* 方有权对 * 方的医 (略) (略) 门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行公示通报。

第 * 十 * 条　 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的， * 方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）无正当理由拒绝为参保人员提供医保 (略) 方服务的；

（ * ）未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务的；

（ * ）未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

（ * ）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

（ * ）病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；

（ * ）违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；

（ * ） (略) 医保政策,造成参保人员至 * 方 (略) 门投诉；

（ * ）其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

* 方违反上述条款， * 方可以书面形式向 * 方告诫整改， * 方拒绝整改的， * 方可解除医保协议。

第 * 十 * 条　 * 方或 * 方相关科室在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月，并以书面形式责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ）未建立医疗保障 (略) 管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（ * ）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（ * ）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（ * ）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（ * ）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；

（ * ） (略) 指征 (略) (略) 体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保 (略) (略) 标准的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

（ * ）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

（ * ）物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假） (略) 为；

（ * ）物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；

（十）存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医 (略) 方的；冒用其他医保医师服务编 (略) 方的；

（十 * ）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

（十 * ）拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况；

（十 * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；

（十 * ）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

（十 * ）协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条　 * 方或 * 方相关科室在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ） (略) 、 (略) 的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

（ * ）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超

量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

（ * ）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

（ * ）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

（ * ）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（ * ）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医

疗保障基金结算；

（ * ）采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导 (略) 的；

（ * ）造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

* 方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由 * 方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间 * 方拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，立

即解除医保协议， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ） (略) 门 (略) 门查实 (略) 为的；

（ * ）为非定点 (略) 于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（ * ）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（ * ）拒绝、阻挠或不配 (略) 门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（ * ）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（ * ） (略) 政部门 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（ * ）被吊销、注销医疗机构执业许可 (略) 备案证的；

（ * ）法定代表人、主要负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

（十） (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

（十 * ）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第 * 十条　 * 方医保医师被注销医保医师服务编码的， * 方逐级上 (略) 门备案。本省医疗保障经办机构 * 年内不得与其签订医保医师服务协议。

第 * 十 * 条　 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停医保协议。拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 (略) 期间， (略) 分人员或科室有违反医保协议管理要求的， * 方可对该人员或科室暂停或解除医保结算。

第 * 十 * 条 * 方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向 * 方提出申请。公立医疗机构不得主动提出暂停或解除医保协议。

* 方与 * 方暂停或解除医保协议， * 方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 章 其 他

第 * 十 * 条　双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规， (略) (略) 政处罚建议，涉嫌犯罪 (略) 门处理，并不影响本协议 (略) 。

第 * 十 * 条 有下列情形之 * 的， * 方可终止本协议。

（ * ） * 方在协议期满后，未按约定续签协议的；

（ * ） * 方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予受理）；

（ * ） * 方实际 * 个月内未发生医保结算费用的；

（ * ）因不可抗力致使 (略) 的。

第 * 十 * 条　 (略) 期间，国家法律、法规和政策有调整的， * * 双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商 * 致，可终止协议。

第 * 十 * 条　因重大政策调整等原因，需要重新确定定点医疗机构时， * 方可终止协议。重新确定为定点医疗机构的，另行签订协议。

第 * 十 * 条 * 方对 * (略) (略) 监督考核，协议期内年度考核不合格的， * 方可终止协议。考核办法另定。

第 * 十 * 条　 * * 双 (略) 过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地 (略) (略) (略) 理。 (略) 理结果不服的， (略) 政 (略) 政诉讼。

第 * 十条 续签应由 * 方于医保协议期满前3个月向 * 方提出申请或由 * 方统 * 组织。

第 * 十 * 条　本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外， * * 双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第 * 十 * 条　本协议有效期自 起至 止。 (略) 期间 * 方无违 (略) 为，协议期满后，因 * 方原因未及时签订新协议前， * 方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。

第 * 十 * 条　本协议 * 式两份， * 方按医保协议等级

签订本协议， * 、 * 双方签字盖章后生效，各执 * 份，具有同等效力。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

定点医疗机构医保协议续签：

(略) 市 (略)

医疗保障服务协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为加强和 (略) 医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质配药服务，根据《中华 (略) 会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《 (略) 医疗保障 (略) 办法》、《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》及《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法》，经 * * 双方在自愿、平等基础上协商 * 致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。

第 * 章 医保基础管理

第 * 条 * * 双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。 * 方应当为参保人员提供合理合法的配药服务， * 方应根据管理服务的需要，依据与 * 方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规 (略) 为， (略) 情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。

* * (略) 使职权，有权 (略) 政 (略) 职责的情况，举报或投诉对方工作人员 (略) 为，向对方提出合理化建议，并督促参 (略) 工作者自觉遵守。

第 * 条 * 方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的配药服务适用本协议。

第 * 条 * * 双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员 (略) 服务。 * 方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接 (略) 会监督。

第 * 条 * 方应及时向 * 方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导 * 方开展医保管理相关的培训、完善医保 (略) 制度、加强基础数据管理， (略) 。 * 方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医疗保障基金支付的费用。

第 * 条 * 方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供医保服务， (略) 管理，必须配备至少2名专(兼)职医保管理人员。 * (略) 与医疗保障相配套的制度措施，建立健全医保服务管理制度和考核奖惩制度，落实医保服务的责任，主动配合 * 方做好医保的日常服务管理工作。

* 方应在显著位置悬挂统 * 样式的 (略) 标识。

第 * 条 * 方应积极参加 * 方组织的各种会议、培训及宣传。 * 方每 (略) 组织 * 次相关医保管理人员的医保业务培训，并定期检查本机构医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使 (略) 为。

第 * 条 * 方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向 * 方 (略) 政部门报告医疗保障基金使 (略) 需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息， (略) 会监督。

第 * 条 (略) 政部门批准变更的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的， (略) 门批准之日起 * 个工作日内向 * 方提出变更申请。其中， * 方地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

* 方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、企业负责人及实际控制人的， * 方不予办理。

第 * 条 * 方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构配送及销售信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的经营情况。

第十条 * 方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。

第十 * 条 * 方 (略) 门、第 * 方机构以及医保监督员等对 * 方配药 (略) 监督和评价。 * 方通过医疗保障信息系统对 * 方 (略) 为及 (略) 智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给 * 方。

第十 * 条 * 方对 * 方开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。

第 * 章 医保营业员及药师管理

第十 * 条 * 、 * 双方签订本协议后，在协议的有效期内， (略) 《 (略) 市基本医疗保险 (略) 医保营业员管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞8号）相关规定，做好医保营业员管理相关工作。 * 方建立并及时维护医保营业员库，对纳入医保营业员库的 (略) 发生的符合规定的基金费用， * 方予以支付，非医保营业员发生的基金费用， * 方不予支付。

第十 * 条 * 方在医保营业员管理中应做好以下工作：

（ * ）受 * 方委托，与本单位具有医保营业员资格的营业员签订 (略) 医保营业员医保服务协议；

（ * ）定期组织医 (略) 医保政策培训，加强医保营业员职业技能和职业道德教育。

第十 * 条 * 方应按 * 方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位系 (略) 药师信息， * 方应确保营业时间内至少有 * 名药师在岗，保障参保人员的医保服务需求。为参保人员提供服务时，应同时上传参保人员的配药信息、药师信息及医保营业员信息。上传的服务药师及营业员信息必须准确，涉及 (略) 罚的， * 方将以 * 方上传的服务营业员信息为准。

第 * 章 药品及配药服务管理

第十 * 条 * * 双方应明确并公布投诉渠道，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面的投诉举报应当及时核 (略) 理。

第十 * 条 * (略) 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和医疗保障政策的规定，对超出基本医疗保险支付范围的费用， * 方不予支付。

第十 * 条 * (略) 端目录库做好本机构药品目录的调整及更新工作。

第十 * 条 * 方应当根据开展医疗保障服务的需要，调整药品供应结构，应配备省招采平台目录范围内的医保药品， (略) 有经营药品总数的 * %及以上。

第 * 十条 * 方的药品和医疗器械经营区域面积不得少于经营总面积的 * %， * 方应设置医保药品经营的专区与专柜，对所售药品设立明确的医保用药标识， (略) 方药分开标明陈放，分别管理。

第 * 十 * 条 * 方购入各类商品（含药品），应保存真实完整的商品购进记录，并留存销售凭证。 (略) 有商品的进销存信息管理系统，实时反映进货、销售、库存情况，并上传至 * 方。上传进货记录须注明商品名称、剂型、规格、批号、供货单位、数量、价格、购进日期等并附购货凭证影像。

第 * 十 * 条 参保人员配药时， * 方应核对参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，准确无误方可提供配药服务。参保人员委托他人代为配药的， * 方应当按参保人员代配药的 (略) 。发现证件无效、人证不符的， (略) 医保结算；有骗保嫌疑的，应及时报告 * 方。

第 * 十 * 条 * 方配药时，对前次诊疗、配药记录认真查阅，避免重复、超量配药。

第 * 十 * 条 (略) 方药时，须持定点医 (略) 方 (略) 方。 * 方为参 (略) 方药时，药师必须 (略) 持医疗机构 (略) 方予以审核， (略) 方上签字后配药。 (略) 方须整理归档后保存两年以上备查。 * 方 (略) 方配 * 或剂量有疑义时，要告知参保人员， (略) 方的医生修改后再给予配药。

第 * 十 * 条 * 方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。

第 * 十 * 条 * 方对 (略) 服务 (略) 定期或不定期的检查考核， * 方应积极配合。

第 * 十 * 条 * 方在检查时， * 方应提供真实、 (略) 方、费用明细清单、药品价格单（含进货单、调拨单等）及药品进出货清单等有关资料， (略) 提供的相关资料信息， * 方须按规定给予保密。

* 方应对药品进出货按照医疗保障 (略) 药品进销存管 (略) 规范化管理，必须做到帐、票据、处方和存货相符， (略) 方和票据备查。 * 方发生账务不符等违反规定的 * 方按照情节轻 (略) 理。

第 * 十 * 条 中药饮片贴均费用（ (略) 乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在 * 元以内，故意拆分、 (略) 方致使均贴小于 * 元的不计算在均贴范围之内）， (略) 分医保基金不予支付。

第 * 十 * 条 * 方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、 (略) 方规定及医保政策 (略) 方量。

第 * 章 费用结算管理

第 * 十条 * 方 (略) 医保支付政策。 * 方应将本机构销售的药品价格和医保 (略) 对比，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后， (略) 分在医保结算系统按 (略) 结算。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保相关规定为服务对象实时结算。无特殊情况， * 方不得要求参保人员自费结算药品费用。 * 方应对信息数据实时上传，落实专人负责药费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报。

第 * 十 * 条 * 方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。 * 方定期抽样审核，发现违规按违规金额的倍数扣款,违规情节严重 (略) (略) 理。

* 方应及时申报应当由基本医保基金支付的医疗费用，超过 * 个月未申报的， * 方按医保系统金额直接结算。

第 * 十 * 条 通过医疗保障凭证结算的， * 方应提供统 * 的医疗保障结算单。

第 * 十 * 条 * 方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。 * 方医保电子凭证结算使用率不得低于考核规定的要求。

第 * 章 信息管理

第 * 十 * 条 双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全， (略) 信息保密制度。

* 方医保信息系统暂停对外服务时， * 方应提前将停机计划通知 * 方； * 方应按 * 方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。 (略) 门及专（兼）人负责医保信息管理。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保信息系统要求配备相应的计算机软件、硬件、网络设备、刷卡设备以及通信线路，负 (略) 计算机系统医保接口的调整、测试、运行和维护，确保医保信息传输畅通，数据准确和安全稳定。 * 方应及时发布医保政策调整信息，会 (略) 门及时提供医保信息系统接口标准技术文档， * 方应及时按接口标准完成接口系统的调整、维护。

第 * 十 * 条 * 方应按医保信息系统接口标准技术档，实现与医疗保障信息系统及时、有效对接，配备 (略) 设施设备， (略) (略) (略) ，在使 (略) 络的同时， (略) 网络安全隔离，不 (略) (略) 络。 (略) 络安全问题，须在 * 个工作日内完成整改，逾期未完成的， (略) 络。

第 * 十 * 条 (略) 使用的有关医疗保障 (略) 需技术对接文档由 * 方负责提供。 * 方负责组织与医疗保障计算机管理有关的人员培训。

* 方应配备计算机人员操作与管理，做好医保信息系统应急预案，落实应急措施，定时查毒杀毒。当计算机系统发生故障时， * 方及时为参保人员提供应急服务。因 * 方的责任致使信息丢失，造成医保基金损失的，由 * 方承担责任。

第 * 十 * 条 * 方按照国家、省、市要求建立医保药品、 (略) 基本情况、医保营业员（药师）等基础数据库， (略) 国家统 * 的医保编码。 * 方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需 * 方提供的， * 方应当准确真实提供，并做好本机构内信息系统与 * 方数据信息准确对映，对于 * 方信息维护对映不正确发生的错误费用，由 * 方承担。

第 * 十条 * 方须为参保人员就医配药提供实时结算服务。在参保人员结算费用时实时上传符合统 * 规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用量等）、价格、费用及医保营业员（药师）等信息。

第 * 十 * 条 * 方应完善计算机软件系统的管理功能，及时将省市统 * 的药品目录中的编码、项目名称等信息对应到本单位的计算机系统中。经营药品必须有“进、销、存”台帐， (略) 电脑管理，实现统 * 、规范的配药服务管理。

第 * 十 * 条 * 方将本单位的医保信息系统建 (略) 的，应同时向 * 方备案。 * 方既无专职计算机人员，又 (略) ，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算）， * 方有权解除协议。

第 * 十 * 条 * 方应主动保持 (略) 门、网络供应商的信息沟通，及时研究解决医保计 (略) 、刷卡、结算等环节出现的非正常情况，确保参保人员配药、刷卡 (略) 。

* 方的医保计算机接口系统出现故障时，应立即通 (略) 门，会 (略) 合力完成故障的定位和排除工作。未经 * 方同意， * 方不得擅自改动医保计算机接口系统相关计算机软件、数据、 (略) 络设备的配置参数及用途。

第 * 十 * 条 双方对应用于医保服务及管理的 (略) 信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息及监控信息备份均不少于两年。

第 * 十 * 条 以上医保信息系统包括医保实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他 * 切为开展医疗保障工作开发的系统。

第 * 章 (略) 为责任

第 * 十 * 条 * 、 * 双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权 (略) 有关政策法规 (略) 的情况。

第 * 十 * 条 * 方有下列情形的， * 方可要求 * 方纠正，或提 (略) 政部门督促 * 方整改：

（ * ）未及时告知医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（ * ）未按本 (略) 医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（ * ）工作人员违反工作纪律规定的；

（ * ）其他违反医疗保障法律、 (略) 为。

第 * 十 * 条 * 方可通过信息系统监控、现场检查、 (略) 门、社会中介机构以及义务监督员等多种形式对 * 方 (略) (略) 监管， * 方须予以配合。 * 方可对 * 方的医 (略) 为、医疗费用的分析情况、医保考核结 (略) 门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行通报。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的， * 方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；

（ * ）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

（ * ） (略) 医保政策,造成参保人员到 * 方 (略) 门投诉；

（ * ）将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜的；

（ * ）其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) 存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

* 方违反上述条款， * 方可以书面形式向 * 方告诫整改， * 方拒绝整改， * 方可解除医保协议。

第 * 十条 * 方在协议服务期内下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月，并以书面形式责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）未建立医疗保障 (略) 管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

（ * ）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；

（ * ）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；

（ * ）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

（ * ） (略) 凭处方销售 (略) 方药，药师 (略) (略) 审核、签字后调剂配发药品；

（ * ）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

（ * ）拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) (略) 为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；

（ * ）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

（十）协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）串换药品、医用耗材和保健品的；

（ * ）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（ * ） (略) 方药管理规定，无处方 (略) (略) 方药的；

（ * ）未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；

（ * ）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（ * ）收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；

（ * ）造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

* 方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由 * 方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间 * 方拒绝整改的， * 方可解除医保协议。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，立即解除医保协议， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（ * ）发生重大药品质量安全事件的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（ * ）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、 (略) 方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（ * ）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（ * ）为非 (略) 、暂停医保协议期间的 (略) 或 (略) 医保费用结算的；

（ * ）将医保结算设备转借或赠与他人， (略) 地的；

（ * ）拒绝、阻挠或不配合 * 方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（ * ）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十） (略) 政部门或有关 (略) 政执法中，发现 * 方存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十 * ）被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（十 * ） (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

（十 * ）法定代表人、企业负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

（十 * ）因 * 方连锁 (略) 法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致 * 方其中 * 家 (略) 被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他 (略) 同时解除医保协议；

（十 * ）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第 * 十 * 条 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停医保协议。拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 (略) 为负有主要责任的当事营业员，根据违规积分情况和违规情节，按有关医保营业员管理的 (略) 处理。

第 * 十 * 条 * 方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向 * 方提出申请。

* 方与 * 方暂停或解除医保协议， * 方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 章 其 他

第 * 十 * 条 双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规， (略) (略) 政处罚建议，涉嫌犯罪 (略) 门处理，并不影响本协议 (略) 。

第 * 十 * 条 有下列情形之 * 的， * 方可终止本协议。

（ * ） * 方在协议期满后，未按约定续签协议的；

（ * ） * 方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予受理）；

（ * ） * 方实际 * 个月内未发生医保结算费用的；

（ * ）因不可抗力致使 (略) 的。

第 * 十 * 条 (略) 期间，国家法律、法规和政策有调整的， * * 双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商 * 致，可终止协议。

第 * 十 * 条 因重大政策调整等原因，需要重新确定 (略) 时， * 方可终止协议。重新确定为 (略) 的，另行签订协议。

第 * 十条 * 方对 * (略) (略) 监督考核，协议期内年度考核不合格的， * 方可终止协议。考核办法另定。

第 * 十 * 条 * * 双 (略) 过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地 (略) (略) (略) 理。 (略) 理结果不服的， (略) 政 (略) 政诉讼。

第 * 十 * 条 续签应由 * 方于医保协议期满前3个月向 * 方提出申请或由 * 方统 * 组织。

第 * 十 * 条 本协议有效期自 起至 止。 (略) 期间 * 方无违 (略) 为，协议期满后，因 * 方原因未及时签订新协议前， * 方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。

第 * 十 * 条 本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外， * * 双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第 * 十 * 条 本协议 * 式两份， * 、 * 双方签字盖章后生效，各执 * 份，具有同等效力。

* 方： * 方：

（盖章） （盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 医保协议续签：

(略) 市盲 (略) 医疗服务管理

补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为保障医保制度实施，规范定点医疗机构中盲人医疗 (略) 为，保障参保人员的合法权益， * * 双方经过协商，就盲 (略) 的医疗服务有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方应在许可诊疗科目范围内为参保病患提供

推拿治疗服务，仅限于盲人医疗按摩，不得开展除盲人医疗按摩以外的其他预防、保健、理疗等服务。

第 * 条 * 方从事盲人医疗按摩人员须具备《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》，参照《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞ * 号）执行。

第 * 条 * 方在诊疗过程中提供的推拿治疗服务应严格

遵循卫生技术标准、诊疗项目价格、医保支付管理等有关规定。必须严格按 (略) 方和疾病诊断为医保参保人员提供推拿治疗服务。

第 * 条 * 方开展盲人医疗按摩时，须如实登记参保人员治疗信息，参保人员本人签字、经治医务人员签字后，留存备查。限收取当日治疗费用并及时上传费用信息，不得提前收取多日治疗的费用，不得以会员或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡。

第 * 条 * 方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗按摩服务和费用结算。 * * 双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。

第 * 条 本补充协议生效后，即成为原协议不可 (略) 分，与原协议具有同等效力。除本协议中明确的条款之外，原 (略) 分应完全继续有效。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

定点医疗机构医保协议续签：

(略) 市定点医药机构特殊病种

服务管理补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为规范定点医药机构特殊病种服务管理，保障参保人员的合法权益， * * 双方经过协商，就特殊病种服务管理有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方提供门诊特殊病种医疗或药品服务的对象是已办理特殊病种备案的基本医疗保险参保人员。 (略) 提供的医疗或药品服务应当符 (略) (略) (略) 门的规定。

第 * 条 * 方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定和特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的医疗或药品服务。

第 * 条 * 方应配备2名以上具备高级职称的医生，为参保人员提供门诊特殊病种医疗服务。配备专(兼)职管理人员，为特殊病种人员建立专门台账，完整、准确登记每次特殊病种治疗配药情况，按规定控制配药量，严格审核列入门诊特殊病种结算的费用范围，严格掌握目录内有限定支付条件药品的使用范围， (略) 方、病历等资料，便于 * 方核查。

第 * 条 * 方必须开通医 (略) 方功能。

第 * 条 * 方需按 * 方要求做好政策衔接、信息系统调整和医保政策宣传解释工作， (略) 相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。 * 方将未经登记备案的参保人员医疗费用或特殊病种人员普通疾病费用列入门诊特殊病种结算的，或发 (略) 为导致医保基金损失的， * 方应追回违规违约医保费用并解除本协议。

第 * 条 * 方应严格按照国家医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与付费评价、协议管理年度考核等挂钩。

第 * 条 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停本协议。拒绝整改的， * 方可解除本协议。

第 * 条 * 方存在下列情形之 * 的，将解除本协议：

（ * ） (略) 予暂停医保 (略) 理的；

（ * ） * 方连续2个季度，中草药均贴费用超过规定标准的；

（ * ） * 年内两次被抽查到不符合特殊病种准入条件的。

第 * 条 被解除特殊病种服务协议的定点医药机构， * 年内不得再次申请特病定点。

第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年

月 日止。

第十 * 条 本协议 * 式 * 份， * * 双方各执 * 份。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 市 (略) 谈判药品

服务管理补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为规范 (略) 谈判药服务管理，保障参保人员合法权益，经 * * 双方协商，就谈判药服务管理有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方提供谈判药品服务的对象是需要配取谈判药品的基本医疗保险参保人员。

第 * 条 * 方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定及特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的谈判药品配取服务。

第 * 条 * 方应根据定点医疗机构相应资质的医师 (略) (略) 配药。配备专（兼）职管理人员，为每位参保人员建立专门台账，完整、准确登记每次配药情况，按规定控制配药量，严格审 (略) 需购买的谈判药品是否符合特殊病种用药范围、医保限定支付条件等。

第 * 条 * 方应按 * 方要求对参保人员做好医保政策的宣传解释工作，避 (略) 相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。

第 * 条 * 方必须开通医 (略) 方功能。

第 * 条 * 方将未经登记备案的参保人员医疗费用或不符合列入门诊特殊病种结算或其他医保结算的，或发 (略) 为导致医保基金损失的， * 方将追回违规违约医保费用并解除本协议。

第 * 条 * 方应严格按照国家、省、市医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。

第 * 条 * 方存在下列情形之 * 的，将解除本协议：

（ * ） (略) 予暂停医保 (略) 理的；
（ * ） * 方未落实国家编码相关工作、 (略) 方及

医保电子凭证使用相关要求的；

（ * ） * 方因未尽到宣传解释之责或解释不当引起参保人投诉的。

第 * 条 被解除谈判药品服务协议的 (略) ， * 年内不得再次申请。

第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年月 日止。

第十 * 条 本协议 * 式 * 份， * * 双方各执 * 份。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 市定点医疗机构“ (略) +”

医疗服务管理补充协议

(征求意见稿）

* 方：

* 方：

根据《国 (略) 关于积极推进“ (略) +”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔 * 〕 * 号)、《 (略) (略) 关于加快推进“ (略) +”医保发展促进医保数字化转型的意见》（浙医保发〔 * 〕 * 号)和《 (略) (略) 关于完善“ (略) +”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔 * 〕 * 号)等文件， * 、 * 双方就开展“ (略) +”医保结算相关事宜达成 * 致意见，并签订以下补充协议：

第 * 条 * 、 * 双方应按照国家、省、市有关“ (略) +医疗健康”要求和医疗保障、卫生健康、 (略) 政部门相关规定，为参保人员提供“ (略) +”医疗服务和医保结算服务。

第 * 条 * 方须 (略) 政部门批 (略) 医院或批 (略) 诊疗活动，并依托自身实体定点医疗机构开展“ (略) +”医疗服务和医保结算服务。

第 * 条 * 方通过线上开展的“ (略) +”医疗服务项目，应是经批准可线上开展的医疗服务项目，未经批准不得向参保人收费。

第 * 条 * 方按规定将 * 方为参保人员提供的慢性病“ (略) +”复诊服务纳入医保基金支付范围。

第 * 条 * 方对 * 方提供的“ (略) +”医疗服务项目的 (略) 准入管理，医保准入支付项目和药品费用的支付按线下医保政策和医保 (略) ，相关费用纳入实体定点医疗机构总额预算管理范围。

第 * 条 * 方的权利和义务：

1. * 方负责制定“ (略) +”医保支付的结算规则及交易流程，确保医保结算工作顺利开展。 * 方按 * 方规则和流程接入医保支付平台， * 方应为 * 方“ (略) +”医保结算提供系统改造支持。

2. * 方有权对 * 方“ (略) +”医保结算平台及其相关业务功能、安全管 (略) 监督、审查。

3. * 方有权对 * 方“ (略) +”医保结算流程实施全程监控,并有权对 * 方医保 (略) 审核。

4. * 方开展“ (略) +”医保结算造成医保基金损失的， * 方有权追究 * 方相关责任，造成医保基金损失的， * 方予以追回。

第 * 条 * 方的权利与义务：

1. * 方应严格遵守“ (略) +”医保结算规则及流程，并通过信息系统上 (略) 诊疗服务的科室名称、诊疗项目、医师等信息。

2. * 方应严格遵循卫 (略) 监督相关法律法规和诊疗服务规范，确保医疗服务安全。

3. * (略) 实名就医管理规定，校验参保人员身份信息，按 * 方规定结算 “ (略) +”医保相关费用，杜绝第 * 方参与医保结算相关工作。

4.参保人员要求提供药品配送服务的， * 方应为参保人员安排配送，提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

5. * 方应对“ (略) +”医疗 (略) 电子数据记录，并按电子档案 (略) 储存，储存期限不少于两年。 * 方 (略) 络信息安全工作， (略) 保密责任，确保医保相关信息不泄露。

6. * 方开展“ (略) +”医保结算造成医保基金损失的， * 方应积极主动配合 * 方开展调查取证工作，并对开展“ (略) +”医保结算造成的医保基金损失和参保人员经济损失承担赔偿责任。

7. * 方应指定相关科室落实专门人员负责“ (略) +”医疗服务及其医保结算管理工作，并设立“ (略) +” (略) 电话，认真做 (略) 答复、 (略) 理工作。

第 * 条 保密责任

* 、 * 双方应对双方 (略) 内容、模式以及协议条款予以保密，未经双方同意，任何 * 方不得向第 * 方泄露。

第 * 条 协议解除

1. * 方违反“ (略) +”医保结算的相关法律法规规定的， * 方有权暂停或解除本协议，并根据相关规定，决定其实体定点医疗机构是否暂停或解除医保协议。

2.实体定点医疗机构被暂停或解除医保协议的，本补充协议同时暂停或解除。

第十条 其他

本补 (略) 依托的实体定点医疗机构医保协议具有同等法律效力；无特殊原因，终止时间 * 致。

本补充协议 * 式两份， * * 双方各执 * 份，自双方签字盖章之日起生效。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

为进 * 步加强和规范 (略) 市医疗保障定点医药机构协议管理，根据国家、省相关法律 (略) 门相关文件精神，结合我市实际，我局修订了《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法（征求意见稿）》《 (略) 市定点医疗机构医疗保障服务协议（征求意见稿）》《 (略) 市 (略) 医疗保障服务协议（征求意见稿）》及 * 个补充。 (略) 会公开征求意见。公众可在 * 月1日（周 * ）前提出意见。

联系人：胡小波

邮箱： * * .com

通讯地址： (略) 市凤凰路 * 号 (略) (略)

邮编： 点击查看>>

(略) (略)

* 日

(略) 市医药机构医疗保障定点管理办法

（征求意见稿）

第 * 章 总则

第 * 条 为加强和规范 (略) 市医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华 (略) 会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民 (略) 令第 * 号）、《医疗机构医疗保障 (略) 办法》（国 (略) 令第2号）、《 (略) 医疗保障 (略) 办法》（国 (略) 令第3号）及《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》（浙医保发〔 * 〕 * 号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第 * 条 (略) 指的定点医药机构，是定点医疗机构和 (略) 的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），为参保人员提供医疗服务的医疗机构。 (略) 是指与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药 (略) 。

第 * 条 (略) 政部门负责定点医药机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、 (略) 、协议解除等环节对经办机构、定点 (略) 监督。经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第 * 条 定点医药机构确定按照“统 * 管理、分级负责”的原则， (略) 政部门负责全市医药机构定点确定的监督指导工作,各区、 (略) 政部门协助做好辖区范围内医药机构定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责本市定点医药机构的确定，并对本市区、县 (略) 业务指导；各区、县经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医药机构的确定。

第 * 条 定点医药机构的确定应坚持供需平衡、 (略) 、择优选择、鼓励竞争的原则。

第 * 条 各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第 * 条医疗保障定点医药机构协议管理应坚持以 (略) ，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革， (略) 市场活力，为参保人员提供适宜的医疗服务和药品服务。

(略) 政区域内医疗保障定点医药机构（含申请定点的医药机构）的申请、评估、谈判、准入、退出、签订医保协议、考核、监督及管理等适用本办法。

第 * 章 申报条件

第 * 条 以下取得医疗机构执业许可 (略) 备案证的医疗机构， (略) (略) 门批准有为民服 (略) 医疗机构可申请医 (略) 点：

（ * ） (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) ；

（ * ）专 (略) （所、站）、 (略) ；

（ * ）社 (略) （站）、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、诊所、 (略) （站）、村卫生室（所）；

（ * ）独立 (略) ；

（ * ） (略) 、 (略) 、 (略) ；

（ * ）养老机构内设的医疗机构；

（ * ）盲 (略) ；

（ * ）企事业单位内设医务室。

第十条 (略) 可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供 (略) 产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第十 * 条 独立设置 (略) 、医学检验实验室、 (略) 、医 (略) 等可作为第 * 方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十 * 条申请签订医保协议的医疗机构应同时具备以下条件：

（ * ）正式运营至少3个月；

（ * ）除盲 (略) 外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第 * 注册地在该医疗机构的医师；盲 (略) 应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床 * 张（含）以上， (略) 建筑面积 * 平方米（含）以上。

（ * ）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员； * 张床位以上的医疗 (略) (略) 门，安排专职工作人员；

（ * ）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（ * ）具有符合医保协议 (略) 信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息 (略) 就诊人员相关信息，为参保人员 (略) 结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统 * 的医保编码；

（ * ）符合法律法规和省级及以 (略) 政部门规定的其他条件。

第十 * 条 (略) 门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》 (略) ，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。

药品零售 (略) （以下 (略) ）应单独申请医疗保障定点。

第十 * 条申请签订医保协 (略) 应同时具备以下条件：

（ * ）在注册地址正式经营至少3个月；

（ * ）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地 (略) ，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（ * ）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（ * ）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理， (略) 售药品设立明确的医保用药标识；

（ * ）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（ * ）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员 (略) 结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统 * 医保编码；

（ * ）符合法律法规和省级及以 (略) 政部门规定的其他条件。

第十 * 条 医药机构存在下列情形之 * 的，不予受理定点申请：

（ * ）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（ * ）基本医 (略) (略) 政部门制定的医药价格政策的；

（ * ） (略) 政处罚责任的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（ * ）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年 (略) (略) 罚法律责任的；

（ * ）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年 (略) 违约责任的；

（ * ）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；

（ * ）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人被列入失信人名单的； (略) (略) (略) 罚未满1年的；

（ * ）近2 (略) 医、非法医疗广告、诊室外包等 (略) 为的；

（十）同 * 法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经 (略) 理等情况的；

（十 * ）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第 * 章 办理规程

第十 * 条 医药机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十 * 条 (略) 政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，结合年度内定点医药机构的退出情况对本市定点医药 (略) 动态调整，实现有进有出，总量控制。

第十 * 条 符合条件并愿意承担医保服务的医药机构， (略) 在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（ * ）医疗机构应提供的材料

1.医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）；

2.医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政 (略) 管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.按相关规定要求提供的其他材料。

（ * ） (略) 应提供的材料

1.医疗保障 (略) 申请表（附表2）；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.按相关规定要求提供的其他材料。

第十 * 条 经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对 (略) 初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内 * 次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第 * 十条 经办机构可通过资料审查、现场核查、函 (略) 门意见等方式， (略) 申报材 (略) 审核。对提供虚假材料的医药机构， * 经核实，取消本次申请。

第 * 十 * 条 经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第 * 方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点医疗机构评估表》（附表3）及《医疗保障 (略) 评估表》（附表4）。

第 * 十 * 条 经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、 (略) 业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由经办机构负责人担任。

第 * 十 * 条 经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报 (略) 检查， (略) 检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过 * 个工作日，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

第 * 十 * 条 医疗机构评估内容包括但不限于：

（ * ）核查医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证；

（ * ）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第 * 注册地信息；

（ * ）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（ * ）核查与医保政 (略) 管理制度和财务制度， (略) 门医疗机构评审的结果；

（ * ）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备 (略) 结算的条件。

第 * 十 * 条 (略) 评估内容包括但不限于：

（ * ）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（ * ）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书、注册地及劳动合同；

（ * ）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（ * ）核查与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度；

（ * ）核查与医保有关的信息系统是否具备 (略) 结算的条件；

（ * ）核查医保药品标识。

第 * 十 * 条 评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》及《医疗保障 (略) 评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医 (略) 点的医药机构建议名单。

第 * 十 * 条 经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医药机构名单， (略) 会公示。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。对于未通过评估的医药机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第 * 十 * 条 拟签订医保协议的医药机构在签约前应做好以下工作：

（ * ）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、 (略) 门负责人、医务骨干等从业人员， (略) 的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员等须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

（ * ）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备， (略) 门和经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造， (略) 络接入等各项工作，并通过经办机构验收。

签约前准备工作应在评估通过后的3个月内完成，医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该医药机构本次纳入医 (略) 点的申请无效，经办机构不得与其签订医保协议。

第 * 十 * 条 符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医药机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的 * 个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

第 * 十条 经 (略) 会公布新增定点医药机构名单，并报同 (略) 政部门备案。

第 * 章 协议管理

第 * 十 * 条 医保协议 * 般为 * 年，协议内容和有效期可根据医保政策、 (略) 情况， (略) 门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。

第 * 十 * 条 续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统 * 组织。经办机构与定点医药机构就医保协议 (略) 协商谈判，双方根据 (略) 情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商 * 致的，可续签医保协议；未达成 * 致的，医保协议到期后自动终止。

第 * 十 * 条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息； (略) 的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时， (略) 门批准之日起 * 个 (略) 在辖区经办机构提出变更申请。其中，协议有效期内定点医疗机构性质、类别、地址； (略) 地址发生变更的，按本办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

第 * 十 * (略) 政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机 (略) 情况、医疗保障基金使用情况、 (略) 为、药品服务、购买涉及医疗保障基金使用的第 * (略) 监督。

第 * 十 * 条 (略) 政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第 * 方评价、 (略) 会监督员等方式对定点 (略) 社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发 (略) 处理。

第 * 十 * 条经办机构或其委托符合规定的第 * 方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法 (略) (略) 制定，经办机构负责组织实施。

第 * 十 * 条定点医药机构请求解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予办理；定点医药机构实际3个月内未发生医保结算费用的，医保协议自动解除。

第 * 十 * 条 经办机构与定点医药机构暂停或解除医保协议，该医药机构在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 十 * 条定点 (略) 分人员或科室有违反医保协议管理要求的，可对该人员或科室暂停或解除医保结算。

第 * 十条 经办机 (略) 为，应当及 (略) 理。

经办机构作出暂停相关责 (略) 在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停和解除 (略) 理时，要及时报告同 (略) 政部门。

(略) 政部门发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按 (略) 理，经办机构应当及时按 (略) 理。

(略) 政 (略) (略) 为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第 * 章 (略) 理

第 * 十 * 条经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保 (略)

方服务的；

2.未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务

的；

3.未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、

《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

5.病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；

6.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；

7. (略) 医保政策,造成参保人员至 * 方 (略) 门投诉；

8.其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；

9.市场监管、卫 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

（ * ） (略)

1.存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；

2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

3. (略) 医保政策,造成参保人员到 * 方 (略) 门投诉；

4.将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜

的；

5.其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；

6.市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) 存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月并以书面形式责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1.未建立医疗保障 (略) 管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

5.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；

6. (略) 指征 (略) (略) 体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保 (略) (略) 标准的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

7.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

8.物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假） (略) 为；

9.物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；

* .存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医 (略) 方的；冒用其他医保医师服务编 (略) 方的；

* .未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

* .拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况；

* .市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；

* .其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

* . 协议期内 (略) 理两次的。

（ * ） (略)

1.未建立医疗保障 (略) 管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

2.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

3.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；

4.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

5. (略) 凭处方销售 (略) 方药，药师 (略) (略) 审核、签字后调剂配发药品的；

6.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态,及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

7.拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况的；

8.市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) (略) 为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；

9.其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

* .协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改，追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1. (略) 、 (略) 的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医

疗保障基金结算；

7.采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导 (略) 的；

8.造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

（ * ） (略)

1.串换药品、医用耗材和保健品的；

2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

3. (略) 方药管理规定，无处方 (略) (略) 方药的；

4.未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6.收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；

7.造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

第 * 十 * 条 告诫整改或暂停协议期间定点医药机构拒绝整改的，经办机构可解除医保协议。

第 * 十 * 条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之 * 的，立即解除医保协议并追回违规违约医保费用：

（ * ）定点医疗机构

1. (略) 门 (略) 门查实 (略) 为的；

2.为非定点 (略) 于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

3.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

5.拒绝、阻挠或不配 (略) 门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

7. (略) 政部门 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

8.被吊销、注销医疗机构执业许可 (略) 备案证的；

9.法定代表人、主要负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

* . (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

* .法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

（ * ） (略)

1.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.发生重大药品质量安全事件的；

3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、 (略) 方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

6.为非 (略) 、暂停医保协议期间的 (略) 或 (略) 医保费用结算的；

7.将医保结算设备转借或赠与他人， (略) 地的；

8.拒绝、阻挠或不配合 * 方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

* . (略) 政部门或有关 (略) 政执法中，发现 * 方存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

* .被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

* . (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

* .法定代表人、企业负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

* .因 * 方连锁 (略) 法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致 * 方其中 * 家 (略) 被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他 (略) 同时解除医保协议；

* .法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第 * 十 * 条 定点医药机构暂停医保协议期间应停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点医药机构负责，医疗保障基金不予支付。

第 * 十 * 条 对查实具有骗取医保基金 (略) 为的医保医师和医保营业员，分别按《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》及《 (略) 市基本医疗保险 (略) 医保营业员管理办法》进行扣分、约谈、暂停医保医师（营业员）资格、终止医保医师（营业员）资格及解除医保服务编码。情节严重的， (略) 为通 (略) (略) (略) 门。

第 * 章 附　则

第 * 十 * 条 医药机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的， (略) 协商解决或者请求同 (略) (略) 理，也可 (略) (略) 政诉讼。

第 * 十条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按 (略) 。

第 * 十 * 条 本办法实施前已纳入医 (略) 点范围并签订医保协议的医药机构，可在医保协议到期前3个月内申请续签医保协议。除因违规被解除医保协议的，其他医药机构可延续原有的相关标准，按规定程序续签医保协议。

第 * 十 * 条 本办法自 * 年1 (略) 。凡此前规定与本办法规定不 * 致的， (略) 。

附表：1.医疗保障定点医疗机构申请表

2.医疗保障 (略) 申请表

3.医疗保障定点医疗机构评估表

4.医疗保障 (略) 评估表

附表1

市医疗保障

定点医疗机构申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填 写 说 明

* 、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

* 、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满 (略) 在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1．医疗机构执业许可 (略) (略) 医疗机构为民服务许可证照复印件；

2．与医保政 (略) 管理制度和财务制度文本；

3．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

4．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

5．按相关规定要求提供的其他材料。

附表2

市医疗保障

(略) 申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填 写 说 明

* 、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

* 、符合医 (略) 点条件并愿意承担医保服 (略) ，可在规 (略) 在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障 (略) 申请表》，并提供以下材料：

1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

2．执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4．与医疗保障政 (略) 管理制度和财务制度文本；

5．与医保有关的信息系统相关材料；

6．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7．按相关规定要求提供的其他材料。

附表3

医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构名称： 地址： 评估时间：

备注：基础指标有 * 项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 * 分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

附表4

医疗保障 (略) 评估表

(略) 名称： 地址： 评估时间：

备注：基础指标有 * 项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 * 分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

(略) 市定点医疗机构

医疗保障服务协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质医疗服务，根据《中华 (略) 会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障 (略) 办法》《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》及《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法》相关规定，经 * * 双方在自愿、平等基础上协商 * 致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。

第 * 章 医保基础管理

第 * 条 * * 双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。 * 方应当为参保人员提供合理合法的医疗服务， * 方应根据管理服务的需要，依据与 * 方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规 (略) 为， (略) 情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。

* * (略) 使职权，有权 (略) 政 (略) 职责的情况，举报或投诉对方工作人员 (略) 为，向对方提出合理化建议，并督促参保人员与医务工作者自觉遵守。

第 * 条 * 方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。

第 * 条　 * * 双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员 (略) 服务。 * 方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接 (略) 会监督。

第 * 条 * 方应及时向 * 方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导 * 方开展医保管理相关的培训、完善医保 (略) 制度、加强基础数据管理， (略) 。 * 方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医疗保障基金支付的医疗费用。 * 方对 * 方为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第 * 条　 * 方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供基本医疗服务， (略) 管理，配备专（兼）职医疗保障管理人员。 * 张床位以上的医疗 (略) (略) 门，安排专职工作人员。 * 方应明确由主要负责人（或法定代表人） (略) （单位）医疗保障工作负主要责任，建立健全与医疗保障政策法规相适应的医保服务管理制度和考核奖惩制度，明确并落实医保服务责任。

* 方应在显著位置悬挂统 * 样式的定点医疗机构标识。

第 * 条　 * 方应积极参加 * 方组织的各种会议、培训。 (略) 组织本单位人员开展医疗保障政策和业务知识培训，每年不少于 * 次，并组织书面考核。

第 * 条　 * 方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据， (略) 政部门报告医疗保障基金使 (略) 需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息， (略) 会监督。

第 * 条　 (略) 政部门批准变更的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息发生变更的， (略) 门批准之日起 * 十个工作日内向 * 方提出变更申请。其中， * 方性质、类别及地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

* 方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、主要负责人及实际控制人的， * 方不予办理。

第 * 条　 * 方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构诊疗信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的医疗服务信息。

第十条　 * 方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。

第十 * 条　 * 方 (略) 门、第 * 方机构以及医保监督员等对 * 方医疗 (略) 监督和评价。 * 方通过医保信息系统对 * 方 (略) 为及 (略) 智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给 * 方。

第十 * 条　 * 方对 * 方开展绩效考核，建立动态管理机制。 * 方提供的 (略) 结算服务和支付方式改革等内容也列入考核，考核结果与总额增幅、基金预付、年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第 * 章 医保医师管理

第十 * 条 * 、 * 双方签订本协议后，在协议的有效期内， (略) 《 (略) 省医保医师协议管理实施细则》及《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞ * 号）等相关规定，做好医保医师管理相关工作。

第十 * 条　 * 方应根据 * 方要求 (略) 有医保医师相关信息，在本单位医保 (略) 门医保医师管理平台信息系统做好录入、维护和更新工作。 * 方对 * 方 (略) 审核，审核通过后视为同意申请。 * 方应按 * 方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位医保系 (略) 医师和护士信息，同时做好及时更新工作。

第十 * 条 * 方建立并及时维护本地区的医保医师信息档案库，在诊疗过程和结算时对纳入医保医师库 (略) 发生的符合规定的医疗费用， * 方予以支付，对未纳入医保医师库 (略) 发生的基金费用， * 方不予支付。

第十 * 条　 * 方受 * 方委托，与本单位具有医保医师资格的医师签订医师医保服务协议并定期组织 (略) 医保政策培训，加强医保医师职业技能和职业道德教育。

第十 * 条　 * 方应确保医保医师在岗，保障参保人员的医疗服务需求。为参保人员提供医疗服务时，应同时上传参保人员的就医信息及经治医师信息。上传的经治医师信息必须准确。涉及 (略) 罚的， * 方将以 * 方上传的经治医师信息为准。

第十 * 条　对查实具有骗取医保 (略) 为的医保医师，按医保医师管理办法等 (略) 处理，情节严重的， (略) 为通 (略) 政部门。

第十 * 条 * 方对 * 方医保医师具体考核 (略) 理按照医保医师管理办法等 (略) 。

第 * 章 医疗服务管理

第 * 十条　 * 方在诊疗过程中应为参保人员提供方便、合理、必要的医疗服务，严格掌握因病施治的原则，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，解决检查费用占比、耗材使用占比过高和过快增长问题，减少医保基金浪费，减轻参保人员个人负担，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第 * 十 * 条　参保人员就医时（包括挂号、记账收费、 (略) (略) 等）， * 方应当核验参保人员的医疗保障凭证，发现证件无效、人证不符的， (略) 医保结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告 * 方。

参保人员委托他人代为配药的， * 方应当按基本医疗保险代配药的 (略) 。

* 方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。

第 * 十 * 条　 * 方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。 (略) 病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明且有结果分析， (略) 医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。参保人员的就诊记录、 (略) （门急诊）登记日志等就医资料的填写应 (略) 政管理 (略) 。

第 * 十 * 条　 * 方 (略) (略) 收治标准，严格按照统 * 的国际疾病分类（ICD- * ）的疾病名称填写疾病诊断，不得以诱导、欺骗等方式 (略) 条件的参保 (略) 。 (略) 要 (略) 标准的参保 (略) (略) ， (略) 指征的参保人员 (略) 手续。

第 * 十 * 条　 * 方及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料， (略) 、 (略) ，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第 * 十 * 条　 * 方应在收治参保人员当日 (略) 手续(急诊抢救的应在两个工作日内办结)； (略) 条件的参 (略) 当日 (略) 手续（特殊情况应在两个工作日内办结）， (略) (略) 增加的医疗费用 * 方不予支付。

第 * 十 * 条 独立设置 (略) 、医学检验实验室、 (略) 、医 (略) 等可作为第 * 方服务提供机构，与 * 方签订协议并及时报 * 方备案后，为 * 方提供相关服务，符合医保支付范围的费用由 * 方与 * 方结算。对于合 (略) 外检查及购药， * 方应做好管理登记，并配合 * 方做好核查。

* 方应当充分利用参保人员在其他定 (略) 做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第 * 十 * 条　 * 方开展《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》中物理治疗、康复项目、中医诊疗项目的，经治医务人员须具备相关执业资格或技师资格。诊疗时，须如实登记参保人员治疗信息，明 (略) 位、次数、诊疗和治疗目的，经治医务人员签字后，留存备查。 * 方及其工作人员不得以虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

第 * 十 * 条　 * 方应建立健全转诊、转院制度，及时按规定为符合条件的参保人员办理转外就医、院外检查、特殊及慢性病种门诊治疗等相关手续。 (略) 信息及时向 * 方系统推送。 (略) 区首诊的参保人群，要按双向转诊要求办理双向转诊。

第 * 十 * 条　 * 方应加强对特殊病种人员的管理，严格掌握特殊病种范围和办理条件，出具的诊断证明及病理报告等资料应真实、清晰、完整，并建立特殊病种参保人员的就诊台账。

第 * 十条　 (略) (略) 方外配制度（ (略) 方），参保人员要求到 (略) 购药的， * 方不得拒绝。 (略) 方应当书写规范，字迹工整，并加盖 * 方专用章。

第 * 十 * 条　 * 方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。 * * 双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。

第 * 十 * 条　 * 方应当保障参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结 (略) 日费用清单。 * 方应当优先、合理使用药品目录内药品。 (略) 参保人员病情需要使用目录外药品或诊疗项目的，应告知参保人员或亲属，并签订自理项目及费用认同书。自费项目未经签字确认，参保患者有权拒付相关费用。

第 * 十 * 条　 * 方在收治各种外伤病人时，应根据病人主诉在其病历中如实、详细记录发生时间、地点、及受伤原因,并建立外伤稽核台账，对不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，应现金支付。因 * 方把关不严，将基本医疗保险支付范围外的费用，列入基金支付范围的， * 方在审核结算时予以扣除。

参保人员因 (略) 手续时，在排除工伤和打架、斗殴、交通事故等第 * 方原因造成的伤害后， * 方填写基本医疗保险外伤病人确认表，并由当事人或家属签字确认。对于符合医保支付范围的外伤， * 方须在 * 个工作日内完成审批。对于无法确认是否可以纳入医保支付范围的外伤， * 方应及时向 * 方申请，并由 * 方审核认定。在未办理外伤审批手续前， * 方不得为 (略) 医保结算。

第 * 十 * 条　 * 方可就定点服务 (略) 定期或不定期检查， * 方应按要求配合。 * 方接诊辖区以外参保人员 (略) 为也纳入监管及考核范围。

第 * 章 药品和诊疗项目管理

第 * 十 * 条　 * (略) 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》相关价格规定以及基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材标准，超出目录或标准范围的费用， * 方不予支付。已开展的医疗服务项目中，医保目录 (略) 占比例应达到 * %以上。

第 * 十 * 条　 * (略) 端目录库做好本单位药品目录、医疗服务项目目录、疾病库、医疗服务价格的调整及更新工作。

第 * 十 * 条　 * 方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于 * 方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用， * 方不予支付。

第 * 十 * 条　 * (略) 方应当采取措施，鼓励按照先 * 类后 * 类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。中药饮片贴均费用（ (略) 乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在 * 元以内，故意拆分、 (略) 方致使均贴小于 * 元的不计算在均贴范围之内）， (略) 分医保基金不予支付。

第 * 十 * 条 * 方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、 (略) (略) 方规定及医保政策 (略) 方量。

第 * 十条　 (略) 不能摆放或销售保健品、生活用品等非药品物品。

第 * 十 * 条　 * 方应按 (略) 集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定 (略) 政部门规定的平台采购。 * 方购入药品及医用耗材，应保存真实完整的药品、医用耗材购进记录，并留存销售凭证。建立真实、完整、准确的“进、销、存”信息管理系统，实时反映药品和医用耗材的进货、销售、库存情况。 * 方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第 * 十 * 条　 (略) （单位）生产的，并纳入各统筹区基本医疗（生育）保险 (略) 制剂，但 (略) 内部使用，其费用 * 方按规定予以支付。

第 * 十 * 条　 * 方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如CT、MRI、PET-CT等）列为常规检查。不得将临床“套餐式”检查作为常规检查，不得将特殊治疗项目列为常规治疗。

第 * 十 * 条 * 方应建立特殊药品、医用耗材（含植入类医疗器械）和 (略) 审批制度，按国家、省及本统筹区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。除特殊药品外， * 方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量管理的规定。

第 * 十 * 条 * 方应当加强医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用管理，严格控制目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材的使用比例。规 (略) 为，严控高值医用耗材的不合理使用，切实减轻参保人员个人负担。

第 * 十 * 条 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。

第 * 章 医疗费用结算管理

第 * 十 * 条　 * 方应当按照国家、省及本统筹区医疗服务项目和价格标 (略) 收费。未经批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

* (略) 价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范，按明码标 (略) 有医药价格和收费标准。

第 * 十 * 条 * 方应及时申报应当由医保基金支付的医疗费用，超过 * 个月未申报的， * 方按医保系统金额直接结算。 * 方及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第 * 十 * 条建立“总额预算、结余留用、超支分担”的激励约束机制。 * 方对 * 方本年度 (略) 总额控制。 * 方将 * 方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。 * 方申报费用在月份额度内的， * 方按申报额支付；超出月份额度的， (略) 分 * 方暂缓支付，年终清算时 * 并计算。 (略) 为的，按本协议规定扣除违规费用，并在 * 方缴纳 (略) 费用结算。各定点单位应在清算文件出台后 * 个月内完成清算，分担金额可从预留款、月结算中依次抵扣。总额预算各项指标按 (略) 。

* 方于次年对各实施总额预算的定点医疗机构上年度的 (略) 决算清算。经年度决算清算会议审定后，在当年度内及时做好清算及费用的拨付工作。当年度有分担金额的，从预留的超计划额款中扣除，预留的超计划额款不足的将在次年月度结算中扣除。医共体单位清算按各自基数 (略) 统 * 清算。

第 * 十条 * 方 (略) (略) 政部门制定的医药价格政策。实行按项目付费的， * 方根据医保支付标准和 * 方提供的医疗服务数量，按规定向 * 方支付费用。 * 方应将本机构销售的药品价格和医保 (略) 对比公示，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后， (略) 分在医保结算系统按 (略) 结算。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保相关规定为参保人员实时结算医疗费用。无特殊情况， * 方不得要求参保人员自费结算医疗费用，急诊、留观等情况按规定做好结算工作。

* 方开展 (略) 结算服务的，无正当理由不得拒绝异地医保参保人员刷卡结算费用。 * 方应落实专人负责门诊、住院人员医疗费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报，应当在每月初的十个工作日内将上月参保病患的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向 * 方申报。

第 * 十 * 条 * 方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中、事后医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。 * 方定期抽样审核，发现违规的按违规金额的倍数扣款，违规情节严重 (略) (略) 理。

第 * 十 * 条 * 方不得拖欠企业货款，不得采取承兑等方式变相延长汇款时间，公立医疗机构按相关规定按时结清货款，向 * 方报送基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况。

第 * 十 * 条 * 方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。 * 方医保电子凭证结算率不得低于考核规定的要求。

第 * 章 信息管理

第 * 十 * 条 * 方医保信息系统暂停对外服务时， * 方应提前将停机计划通知 * 方； * 方应按 * 方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。 (略) 门及专（兼）人负责医疗保障信息管理。

医保信息系统包括医疗保障实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他 * 切为开展医疗保障工作开发的系统。

第 * 十 * 条　 * 方应当按医保信息系统技术和接口要求，及时对医保接口功能 (略) 相应调整，并通过测试验收工作。配备相关 (略) 设施设备， (略) (略) 物理隔离， (略) 网络安全隔离。 (略) 络安全问题，须在 * 个工作日内完成整改，逾期未完成的， (略) 络。

第 * 十 * 条 * 方按照国家、省、市要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统 * 编码。 * 方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需 * 方提供的， * 方应当准确真实提供， (略) 内信息系统与 * 方数据信息准确对映，对于 * 方信息维护对映不正确发生的错误费用，由 * 方承担。

第 * 十 * 条　 * 方 (略) （单位）的药品、项目和疾病名称与 (略) 准确匹配。就诊或购药发票及明细清单应按 (略) 分割。 * 方须为参保人员就医配药提供实时刷卡结算服务并实时上传就诊人员的信息。包括符合统 * 规范的疾病诊断、药品情况、医疗服务情况以及经治医生姓名等就医、结算信息，确保信息的真实、准确、完整。

第 * 十 * 条　双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全， (略) 信息保密制度。 * 方确保向 * 方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按 * 方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。双方对应用于医保服务及管理的 (略) 信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息备份不少于两年，监控信息备份不少于 * 个月。

第 * 十条　双方应制定医保信息系统故障应急预案，任何 * 方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前， * 方应及时为参保人员提供应急服务，保障参保人员正常就医结算。

第 * 十 * 条　 * 方应及时发布医保政策调整的信息， * 方应及时按 (略) 接口系统的调整、维护工作。

第 * 十 * 条　 (略) （单位）的医保信息系统建 (略) 的，应同时向 * 方备案； (略) 端医保结算系统的，由 * 方提供测试报告并报 * 方备案。在 * 方测试验收完成前， (略) 医保费用结算。 * 方既无专（兼）职计算机人员，又 (略) ，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算）， * 方可解除协议。

第 * 章 违约责任

第 * 十 * 条 * 、 * 双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权 (略) 有关政策法规 (略) 的情况。

第 * 十 * 条　 * 方有下列情形的， * 方可要求 * 方纠正，或提 (略) 政部门督促 * 方整改：

（ * ）未及时告知 * 方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（ * ）未按本 (略) 医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（ * ）工作人员违反工作纪律规定的；

（ * ）其他违反医疗保障法律、 (略) 为。

第 * 十 * 条　 * 方可通过信息系统监控、现场检查、 (略) 会中介机构以及义务监督员等多种形式对 * 方 (略) (略) 监管， * 方须予以配合。

* 方有权对 * 方的医 (略) (略) 门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行公示通报。

第 * 十 * 条　 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的， * 方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）无正当理由拒绝为参保人员提供医保 (略) 方服务的；

（ * ）未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务的；

（ * ）未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

（ * ）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

（ * ）病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；

（ * ）违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；

（ * ） (略) 医保政策,造成参保人员至 * 方 (略) 门投诉；

（ * ）其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

* 方违反上述条款， * 方可以书面形式向 * 方告诫整改， * 方拒绝整改的， * 方可解除医保协议。

第 * 十 * 条　 * 方或 * 方相关科室在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月，并以书面形式责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ）未建立医疗保障 (略) 管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（ * ）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（ * ）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（ * ）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（ * ）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；

（ * ） (略) 指征 (略) (略) 体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保 (略) (略) 标准的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

（ * ）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

（ * ）物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假） (略) 为；

（ * ）物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；

（十）存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医 (略) 方的；冒用其他医保医师服务编 (略) 方的；

（十 * ）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

（十 * ）拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况；

（十 * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存 (略) 为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；

（十 * ）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

（十 * ）协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条　 * 方或 * 方相关科室在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ） (略) 、 (略) 的， (略) 病人超 * % (略) 属病区的；

（ * ）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 (略) 方、超

量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

（ * ）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

（ * ）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

（ * ）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（ * ）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医

疗保障基金结算；

（ * ）采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导 (略) 的；

（ * ）造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

* 方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由 * 方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间 * 方拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，立

即解除医保协议， * 方应追回违规违约医保费用，并取消 * 方年度结余奖励资格：

（ * ） (略) 门 (略) 门查实 (略) 为的；

（ * ）为非定点 (略) 于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（ * ）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（ * ）拒绝、阻挠或不配 (略) 门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（ * ）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（ * ） (略) 政部门 (略) (略) 政执法中，发现定点医疗机构存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（ * ）被吊销、注销医疗机构执业许可 (略) 备案证的；

（ * ）法定代表人、主要负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

（十） (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

（十 * ）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第 * 十条　 * 方医保医师被注销医保医师服务编码的， * 方逐级上 (略) 门备案。本省医疗保障经办机构 * 年内不得与其签订医保医师服务协议。

第 * 十 * 条　 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停医保协议。拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 (略) 期间， (略) 分人员或科室有违反医保协议管理要求的， * 方可对该人员或科室暂停或解除医保结算。

第 * 十 * 条 * 方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向 * 方提出申请。公立医疗机构不得主动提出暂停或解除医保协议。

* 方与 * 方暂停或解除医保协议， * 方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 章 其 他

第 * 十 * 条　双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规， (略) (略) 政处罚建议，涉嫌犯罪 (略) 门处理，并不影响本协议 (略) 。

第 * 十 * 条 有下列情形之 * 的， * 方可终止本协议。

（ * ） * 方在协议期满后，未按约定续签协议的；

（ * ） * 方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予受理）；

（ * ） * 方实际 * 个月内未发生医保结算费用的；

（ * ）因不可抗力致使 (略) 的。

第 * 十 * 条　 (略) 期间，国家法律、法规和政策有调整的， * * 双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商 * 致，可终止协议。

第 * 十 * 条　因重大政策调整等原因，需要重新确定定点医疗机构时， * 方可终止协议。重新确定为定点医疗机构的，另行签订协议。

第 * 十 * 条 * 方对 * (略) (略) 监督考核，协议期内年度考核不合格的， * 方可终止协议。考核办法另定。

第 * 十 * 条　 * * 双 (略) 过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地 (略) (略) (略) 理。 (略) 理结果不服的， (略) 政 (略) 政诉讼。

第 * 十条 续签应由 * 方于医保协议期满前3个月向 * 方提出申请或由 * 方统 * 组织。

第 * 十 * 条　本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外， * * 双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第 * 十 * 条　本协议有效期自 起至 止。 (略) 期间 * 方无违 (略) 为，协议期满后，因 * 方原因未及时签订新协议前， * 方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。

第 * 十 * 条　本协议 * 式两份， * 方按医保协议等级

签订本协议， * 、 * 双方签字盖章后生效，各执 * 份，具有同等效力。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

定点医疗机构医保协议续签：

(略) 市 (略)

医疗保障服务协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为加强和 (略) 医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质配药服务，根据《中华 (略) 会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《 (略) 医疗保障 (略) 办法》、《 (略) 省医疗保障定点医疗机构和 (略) 确定评估细则》及《 (略) 市医药机构医疗保障定点管理办法》，经 * * 双方在自愿、平等基础上协商 * 致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。

第 * 章 医保基础管理

第 * 条 * * 双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。 * 方应当为参保人员提供合理合法的配药服务， * 方应根据管理服务的需要，依据与 * 方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规 (略) 为， (略) 情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。

* * (略) 使职权，有权 (略) 政 (略) 职责的情况，举报或投诉对方工作人员 (略) 为，向对方提出合理化建议，并督促参 (略) 工作者自觉遵守。

第 * 条 * 方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的配药服务适用本协议。

第 * 条 * * 双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员 (略) 服务。 * 方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接 (略) 会监督。

第 * 条 * 方应及时向 * 方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导 * 方开展医保管理相关的培训、完善医保 (略) 制度、加强基础数据管理， (略) 。 * 方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向 * 方拨付应当由医疗保障基金支付的费用。

第 * 条 * 方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供医保服务， (略) 管理，必须配备至少2名专(兼)职医保管理人员。 * (略) 与医疗保障相配套的制度措施，建立健全医保服务管理制度和考核奖惩制度，落实医保服务的责任，主动配合 * 方做好医保的日常服务管理工作。

* 方应在显著位置悬挂统 * 样式的 (略) 标识。

第 * 条 * 方应积极参加 * 方组织的各种会议、培训及宣传。 * 方每 (略) 组织 * 次相关医保管理人员的医保业务培训，并定期检查本机构医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使 (略) 为。

第 * 条 * 方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向 * 方 (略) 政部门报告医疗保障基金使 (略) 需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息， (略) 会监督。

第 * 条 (略) 政部门批准变更的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的， (略) 门批准之日起 * 个工作日内向 * 方提出变更申请。其中， * 方地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他 * 般信息变更应及时书面告知。

* 方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、企业负责人及实际控制人的， * 方不予办理。

第 * 条 * 方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构配送及销售信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的经营情况。

第十条 * 方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。

第十 * 条 * 方 (略) 门、第 * 方机构以及医保监督员等对 * 方配药 (略) 监督和评价。 * 方通过医疗保障信息系统对 * 方 (略) 为及 (略) 智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给 * 方。

第十 * 条 * 方对 * 方开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。

第 * 章 医保营业员及药师管理

第十 * 条 * 、 * 双方签订本协议后，在协议的有效期内， (略) 《 (略) 市基本医疗保险 (略) 医保营业员管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞8号）相关规定，做好医保营业员管理相关工作。 * 方建立并及时维护医保营业员库，对纳入医保营业员库的 (略) 发生的符合规定的基金费用， * 方予以支付，非医保营业员发生的基金费用， * 方不予支付。

第十 * 条 * 方在医保营业员管理中应做好以下工作：

（ * ）受 * 方委托，与本单位具有医保营业员资格的营业员签订 (略) 医保营业员医保服务协议；

（ * ）定期组织医 (略) 医保政策培训，加强医保营业员职业技能和职业道德教育。

第十 * 条 * 方应按 * 方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位系 (略) 药师信息， * 方应确保营业时间内至少有 * 名药师在岗，保障参保人员的医保服务需求。为参保人员提供服务时，应同时上传参保人员的配药信息、药师信息及医保营业员信息。上传的服务药师及营业员信息必须准确，涉及 (略) 罚的， * 方将以 * 方上传的服务营业员信息为准。

第 * 章 药品及配药服务管理

第十 * 条 * * 双方应明确并公布投诉渠道，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面的投诉举报应当及时核 (略) 理。

第十 * 条 * (略) 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和医疗保障政策的规定，对超出基本医疗保险支付范围的费用， * 方不予支付。

第十 * 条 * (略) 端目录库做好本机构药品目录的调整及更新工作。

第十 * 条 * 方应当根据开展医疗保障服务的需要，调整药品供应结构，应配备省招采平台目录范围内的医保药品， (略) 有经营药品总数的 * %及以上。

第 * 十条 * 方的药品和医疗器械经营区域面积不得少于经营总面积的 * %， * 方应设置医保药品经营的专区与专柜，对所售药品设立明确的医保用药标识， (略) 方药分开标明陈放，分别管理。

第 * 十 * 条 * 方购入各类商品（含药品），应保存真实完整的商品购进记录，并留存销售凭证。 (略) 有商品的进销存信息管理系统，实时反映进货、销售、库存情况，并上传至 * 方。上传进货记录须注明商品名称、剂型、规格、批号、供货单位、数量、价格、购进日期等并附购货凭证影像。

第 * 十 * 条 参保人员配药时， * 方应核对参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，准确无误方可提供配药服务。参保人员委托他人代为配药的， * 方应当按参保人员代配药的 (略) 。发现证件无效、人证不符的， (略) 医保结算；有骗保嫌疑的，应及时报告 * 方。

第 * 十 * 条 * 方配药时，对前次诊疗、配药记录认真查阅，避免重复、超量配药。

第 * 十 * 条 (略) 方药时，须持定点医 (略) 方 (略) 方。 * 方为参 (略) 方药时，药师必须 (略) 持医疗机构 (略) 方予以审核， (略) 方上签字后配药。 (略) 方须整理归档后保存两年以上备查。 * 方 (略) 方配 * 或剂量有疑义时，要告知参保人员， (略) 方的医生修改后再给予配药。

第 * 十 * 条 * 方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。

第 * 十 * 条 * 方对 (略) 服务 (略) 定期或不定期的检查考核， * 方应积极配合。

第 * 十 * 条 * 方在检查时， * 方应提供真实、 (略) 方、费用明细清单、药品价格单（含进货单、调拨单等）及药品进出货清单等有关资料， (略) 提供的相关资料信息， * 方须按规定给予保密。

* 方应对药品进出货按照医疗保障 (略) 药品进销存管 (略) 规范化管理，必须做到帐、票据、处方和存货相符， (略) 方和票据备查。 * 方发生账务不符等违反规定的 * 方按照情节轻 (略) 理。

第 * 十 * 条 中药饮片贴均费用（ (略) 乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在 * 元以内，故意拆分、 (略) 方致使均贴小于 * 元的不计算在均贴范围之内）， (略) 分医保基金不予支付。

第 * 十 * 条 * 方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、 (略) 方规定及医保政策 (略) 方量。

第 * 章 费用结算管理

第 * 十条 * 方 (略) 医保支付政策。 * 方应将本机构销售的药品价格和医保 (略) 对比，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后， (略) 分在医保结算系统按 (略) 结算。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保相关规定为服务对象实时结算。无特殊情况， * 方不得要求参保人员自费结算药品费用。 * 方应对信息数据实时上传，落实专人负责药费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报。

第 * 十 * 条 * 方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。 * 方定期抽样审核，发现违规按违规金额的倍数扣款,违规情节严重 (略) (略) 理。

* 方应及时申报应当由基本医保基金支付的医疗费用，超过 * 个月未申报的， * 方按医保系统金额直接结算。

第 * 十 * 条 通过医疗保障凭证结算的， * 方应提供统 * 的医疗保障结算单。

第 * 十 * 条 * 方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。 * 方医保电子凭证结算使用率不得低于考核规定的要求。

第 * 章 信息管理

第 * 十 * 条 双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全， (略) 信息保密制度。

* 方医保信息系统暂停对外服务时， * 方应提前将停机计划通知 * 方； * 方应按 * 方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。 (略) 门及专（兼）人负责医保信息管理。

第 * 十 * 条 * 方应按照医保信息系统要求配备相应的计算机软件、硬件、网络设备、刷卡设备以及通信线路，负 (略) 计算机系统医保接口的调整、测试、运行和维护，确保医保信息传输畅通，数据准确和安全稳定。 * 方应及时发布医保政策调整信息，会 (略) 门及时提供医保信息系统接口标准技术文档， * 方应及时按接口标准完成接口系统的调整、维护。

第 * 十 * 条 * 方应按医保信息系统接口标准技术档，实现与医疗保障信息系统及时、有效对接，配备 (略) 设施设备， (略) (略) (略) ，在使 (略) 络的同时， (略) 网络安全隔离，不 (略) (略) 络。 (略) 络安全问题，须在 * 个工作日内完成整改，逾期未完成的， (略) 络。

第 * 十 * 条 (略) 使用的有关医疗保障 (略) 需技术对接文档由 * 方负责提供。 * 方负责组织与医疗保障计算机管理有关的人员培训。

* 方应配备计算机人员操作与管理，做好医保信息系统应急预案，落实应急措施，定时查毒杀毒。当计算机系统发生故障时， * 方及时为参保人员提供应急服务。因 * 方的责任致使信息丢失，造成医保基金损失的，由 * 方承担责任。

第 * 十 * 条 * 方按照国家、省、市要求建立医保药品、 (略) 基本情况、医保营业员（药师）等基础数据库， (略) 国家统 * 的医保编码。 * 方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需 * 方提供的， * 方应当准确真实提供，并做好本机构内信息系统与 * 方数据信息准确对映，对于 * 方信息维护对映不正确发生的错误费用，由 * 方承担。

第 * 十条 * 方须为参保人员就医配药提供实时结算服务。在参保人员结算费用时实时上传符合统 * 规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用量等）、价格、费用及医保营业员（药师）等信息。

第 * 十 * 条 * 方应完善计算机软件系统的管理功能，及时将省市统 * 的药品目录中的编码、项目名称等信息对应到本单位的计算机系统中。经营药品必须有“进、销、存”台帐， (略) 电脑管理，实现统 * 、规范的配药服务管理。

第 * 十 * 条 * 方将本单位的医保信息系统建 (略) 的，应同时向 * 方备案。 * 方既无专职计算机人员，又 (略) ，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算）， * 方有权解除协议。

第 * 十 * 条 * 方应主动保持 (略) 门、网络供应商的信息沟通，及时研究解决医保计 (略) 、刷卡、结算等环节出现的非正常情况，确保参保人员配药、刷卡 (略) 。

* 方的医保计算机接口系统出现故障时，应立即通 (略) 门，会 (略) 合力完成故障的定位和排除工作。未经 * 方同意， * 方不得擅自改动医保计算机接口系统相关计算机软件、数据、 (略) 络设备的配置参数及用途。

第 * 十 * 条 双方对应用于医保服务及管理的 (略) 信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息及监控信息备份均不少于两年。

第 * 十 * 条 以上医保信息系统包括医保实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他 * 切为开展医疗保障工作开发的系统。

第 * 章 (略) 为责任

第 * 十 * 条 * 、 * 双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权 (略) 有关政策法规 (略) 的情况。

第 * 十 * 条 * 方有下列情形的， * 方可要求 * 方纠正，或提 (略) 政部门督促 * 方整改：

（ * ）未及时告知医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（ * ）未按本 (略) 医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（ * ）工作人员违反工作纪律规定的；

（ * ）其他违反医疗保障法律、 (略) 为。

第 * 十 * 条 * 方可通过信息系统监控、现场检查、 (略) 门、社会中介机构以及义务监督员等多种形式对 * 方 (略) (略) 监管， * 方须予以配合。 * 方可对 * 方的医 (略) 为、医疗费用的分析情况、医保考核结 (略) 门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行通报。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的， * 方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：

（ * ）存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；

（ * ）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 (略) 省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统 * 的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；

（ * ） (略) 医保政策,造成参保人员到 * 方 (略) 门投诉；

（ * ）将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜的；

（ * ）其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) 存 (略) 为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。

* 方违反上述条款， * 方可以书面形式向 * 方告诫整改， * 方拒绝整改， * 方可解除医保协议。

第 * 十条 * 方在协议服务期内下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至 * 个月，并以书面形式责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）未建立医疗保障 (略) 管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

（ * ）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；

（ * ）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；

（ * ）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；

（ * ） (略) 凭处方销售 (略) 方药，药师 (略) (略) 审核、签字后调剂配发药品；

（ * ）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；

（ * ）拒绝 (略) 政部门监督检查或者提供虚假情况的；

（ * ）市场监管、 (略) (略) 政执法中，发现 (略) (略) 为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；

（ * ）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；

（十）协议期内 (略) 理两次的。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，暂停医保协议 * 至十 * 个月并责令限期整改， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）串换药品、医用耗材和保健品的；

（ * ）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（ * ） (略) 方药管理规定，无处方 (略) (略) 方药的；

（ * ）未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；

（ * ）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（ * ）收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；

（ * ）造成医疗保障基金严重损失的其 (略) 为。

* 方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由 * 方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间 * 方拒绝整改的， * 方可解除医保协议。

第 * 十 * 条 * 方在协议服务期内有下列情形之 * 的，立即解除医保协议， * 方应追回违规违约医保费用：

（ * ）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（ * ）发生重大药品质量安全事件的；

（ * ）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（ * ）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、 (略) 方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（ * ）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（ * ）为非 (略) 、暂停医保协议期间的 (略) 或 (略) 医保费用结算的；

（ * ）将医保结算设备转借或赠与他人， (略) 地的；

（ * ）拒绝、阻挠或不配合 * 方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（ * ）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十） (略) 政部门或有关 (略) 政执法中，发现 * 方存在重 (略) 为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十 * ）被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（十 * ） (略) (略) 政 (略) 政处罚决定的；

（十 * ）法定代表人、企业负责人或实际控 (略) 医保协议约定，或 (略) 为的；

（十 * ）因 * 方连锁 (略) 法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致 * 方其中 * 家 (略) 被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他 (略) 同时解除医保协议；

（十 * ）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第 * 十 * 条 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停医保协议。拒绝整改的， * 方可解除其医保协议。

第 * 十 * 条 (略) 为负有主要责任的当事营业员，根据违规积分情况和违规情节，按有关医保营业员管理的 (略) 处理。

第 * 十 * 条 * 方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向 * 方提出申请。

* 方与 * 方暂停或解除医保协议， * 方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实 (略) 理结果互认联动机制。

第 * 章 其 他

第 * 十 * 条 双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规， (略) (略) 政处罚建议，涉嫌犯罪 (略) 门处理，并不影响本协议 (略) 。

第 * 十 * 条 有下列情形之 * 的， * 方可终止本协议。

（ * ） * 方在协议期满后，未按约定续签协议的；

（ * ） * 方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接 (略) 理期间的，经办机构不予受理）；

（ * ） * 方实际 * 个月内未发生医保结算费用的；

（ * ）因不可抗力致使 (略) 的。

第 * 十 * 条 (略) 期间，国家法律、法规和政策有调整的， * * 双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商 * 致，可终止协议。

第 * 十 * 条 因重大政策调整等原因，需要重新确定 (略) 时， * 方可终止协议。重新确定为 (略) 的，另行签订协议。

第 * 十条 * 方对 * (略) (略) 监督考核，协议期内年度考核不合格的， * 方可终止协议。考核办法另定。

第 * 十 * 条 * * 双 (略) 过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地 (略) (略) (略) 理。 (略) 理结果不服的， (略) 政 (略) 政诉讼。

第 * 十 * 条 续签应由 * 方于医保协议期满前3个月向 * 方提出申请或由 * 方统 * 组织。

第 * 十 * 条 本协议有效期自 起至 止。 (略) 期间 * 方无违 (略) 为，协议期满后，因 * 方原因未及时签订新协议前， * 方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。

第 * 十 * 条 本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外， * * 双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第 * 十 * 条 本协议 * 式两份， * 、 * 双方签字盖章后生效，各执 * 份，具有同等效力。

* 方： * 方：

（盖章） （盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 医保协议续签：

(略) 市盲 (略) 医疗服务管理

补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为保障医保制度实施，规范定点医疗机构中盲人医疗 (略) 为，保障参保人员的合法权益， * * 双方经过协商，就盲 (略) 的医疗服务有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方应在许可诊疗科目范围内为参保病患提供

推拿治疗服务，仅限于盲人医疗按摩，不得开展除盲人医疗按摩以外的其他预防、保健、理疗等服务。

第 * 条 * 方从事盲人医疗按摩人员须具备《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》，参照《 (略) 市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝ * ﹞ * 号）执行。

第 * 条 * 方在诊疗过程中提供的推拿治疗服务应严格

遵循卫生技术标准、诊疗项目价格、医保支付管理等有关规定。必须严格按 (略) 方和疾病诊断为医保参保人员提供推拿治疗服务。

第 * 条 * 方开展盲人医疗按摩时，须如实登记参保人员治疗信息，参保人员本人签字、经治医务人员签字后，留存备查。限收取当日治疗费用并及时上传费用信息，不得提前收取多日治疗的费用，不得以会员或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡。

第 * 条 * 方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗按摩服务和费用结算。 * * 双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。

第 * 条 本补充协议生效后，即成为原协议不可 (略) 分，与原协议具有同等效力。除本协议中明确的条款之外，原 (略) 分应完全继续有效。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

定点医疗机构医保协议续签：

(略) 市定点医药机构特殊病种

服务管理补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为规范定点医药机构特殊病种服务管理，保障参保人员的合法权益， * * 双方经过协商，就特殊病种服务管理有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方提供门诊特殊病种医疗或药品服务的对象是已办理特殊病种备案的基本医疗保险参保人员。 (略) 提供的医疗或药品服务应当符 (略) (略) (略) 门的规定。

第 * 条 * 方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定和特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的医疗或药品服务。

第 * 条 * 方应配备2名以上具备高级职称的医生，为参保人员提供门诊特殊病种医疗服务。配备专(兼)职管理人员，为特殊病种人员建立专门台账，完整、准确登记每次特殊病种治疗配药情况，按规定控制配药量，严格审核列入门诊特殊病种结算的费用范围，严格掌握目录内有限定支付条件药品的使用范围， (略) 方、病历等资料，便于 * 方核查。

第 * 条 * 方必须开通医 (略) 方功能。

第 * 条 * 方需按 * 方要求做好政策衔接、信息系统调整和医保政策宣传解释工作， (略) 相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。 * 方将未经登记备案的参保人员医疗费用或特殊病种人员普通疾病费用列入门诊特殊病种结算的，或发 (略) 为导致医保基金损失的， * 方应追回违规违约医保费用并解除本协议。

第 * 条 * 方应严格按照国家医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与付费评价、协议管理年度考核等挂钩。

第 * 条 * 方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的， * 方可以书面形式提出告诫整改，协议期内 (略) 理2次的， * 方可暂停本协议。拒绝整改的， * 方可解除本协议。

第 * 条 * 方存在下列情形之 * 的，将解除本协议：

（ * ） (略) 予暂停医保 (略) 理的；

（ * ） * 方连续2个季度，中草药均贴费用超过规定标准的；

（ * ） * 年内两次被抽查到不符合特殊病种准入条件的。

第 * 条 被解除特殊病种服务协议的定点医药机构， * 年内不得再次申请特病定点。

第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年

月 日止。

第十 * 条 本协议 * 式 * 份， * * 双方各执 * 份。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 市 (略) 谈判药品

服务管理补充协议

（征求意见稿）

* 方：

* 方：

为规范 (略) 谈判药服务管理，保障参保人员合法权益，经 * * 双方协商，就谈判药服务管理有关事宜签订本补充协议。

第 * 条 * 方提供谈判药品服务的对象是需要配取谈判药品的基本医疗保险参保人员。

第 * 条 * 方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定及特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的谈判药品配取服务。

第 * 条 * 方应根据定点医疗机构相应资质的医师 (略) (略) 配药。配备专（兼）职管理人员，为每位参保人员建立专门台账，完整、准确登记每次配药情况，按规定控制配药量，严格审 (略) 需购买的谈判药品是否符合特殊病种用药范围、医保限定支付条件等。

第 * 条 * 方应按 * 方要求对参保人员做好医保政策的宣传解释工作，避 (略) 相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。

第 * 条 * 方必须开通医 (略) 方功能。

第 * 条 * 方将未经登记备案的参保人员医疗费用或不符合列入门诊特殊病种结算或其他医保结算的，或发 (略) 为导致医保基金损失的， * 方将追回违规违约医保费用并解除本协议。

第 * 条 * 方应严格按照国家、省、市医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。 * 方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等， * 方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将 (略) 理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。

第 * 条 * 方存在下列情形之 * 的，将解除本协议：

（ * ） (略) 予暂停医保 (略) 理的；
（ * ） * 方未落实国家编码相关工作、 (略) 方及

医保电子凭证使用相关要求的；

（ * ） * 方因未尽到宣传解释之责或解释不当引起参保人投诉的。

第 * 条 被解除谈判药品服务协议的 (略) ， * 年内不得再次申请。

第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年月 日止。

第十 * 条 本协议 * 式 * 份， * * 双方各执 * 份。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

(略) 市定点医疗机构“ (略) +”

医疗服务管理补充协议

(征求意见稿）

* 方：

* 方：

根据《国 (略) 关于积极推进“ (略) +”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔 * 〕 * 号)、《 (略) (略) 关于加快推进“ (略) +”医保发展促进医保数字化转型的意见》（浙医保发〔 * 〕 * 号)和《 (略) (略) 关于完善“ (略) +”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔 * 〕 * 号)等文件， * 、 * 双方就开展“ (略) +”医保结算相关事宜达成 * 致意见，并签订以下补充协议：

第 * 条 * 、 * 双方应按照国家、省、市有关“ (略) +医疗健康”要求和医疗保障、卫生健康、 (略) 政部门相关规定，为参保人员提供“ (略) +”医疗服务和医保结算服务。

第 * 条 * 方须 (略) 政部门批 (略) 医院或批 (略) 诊疗活动，并依托自身实体定点医疗机构开展“ (略) +”医疗服务和医保结算服务。

第 * 条 * 方通过线上开展的“ (略) +”医疗服务项目，应是经批准可线上开展的医疗服务项目，未经批准不得向参保人收费。

第 * 条 * 方按规定将 * 方为参保人员提供的慢性病“ (略) +”复诊服务纳入医保基金支付范围。

第 * 条 * 方对 * 方提供的“ (略) +”医疗服务项目的 (略) 准入管理，医保准入支付项目和药品费用的支付按线下医保政策和医保 (略) ，相关费用纳入实体定点医疗机构总额预算管理范围。

第 * 条 * 方的权利和义务：

1. * 方负责制定“ (略) +”医保支付的结算规则及交易流程，确保医保结算工作顺利开展。 * 方按 * 方规则和流程接入医保支付平台， * 方应为 * 方“ (略) +”医保结算提供系统改造支持。

2. * 方有权对 * 方“ (略) +”医保结算平台及其相关业务功能、安全管 (略) 监督、审查。

3. * 方有权对 * 方“ (略) +”医保结算流程实施全程监控,并有权对 * 方医保 (略) 审核。

4. * 方开展“ (略) +”医保结算造成医保基金损失的， * 方有权追究 * 方相关责任，造成医保基金损失的， * 方予以追回。

第 * 条 * 方的权利与义务：

1. * 方应严格遵守“ (略) +”医保结算规则及流程，并通过信息系统上 (略) 诊疗服务的科室名称、诊疗项目、医师等信息。

2. * 方应严格遵循卫 (略) 监督相关法律法规和诊疗服务规范，确保医疗服务安全。

3. * (略) 实名就医管理规定，校验参保人员身份信息，按 * 方规定结算 “ (略) +”医保相关费用，杜绝第 * 方参与医保结算相关工作。

4.参保人员要求提供药品配送服务的， * 方应为参保人员安排配送，提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

5. * 方应对“ (略) +”医疗 (略) 电子数据记录，并按电子档案 (略) 储存，储存期限不少于两年。 * 方 (略) 络信息安全工作， (略) 保密责任，确保医保相关信息不泄露。

6. * 方开展“ (略) +”医保结算造成医保基金损失的， * 方应积极主动配合 * 方开展调查取证工作，并对开展“ (略) +”医保结算造成的医保基金损失和参保人员经济损失承担赔偿责任。

7. * 方应指定相关科室落实专门人员负责“ (略) +”医疗服务及其医保结算管理工作，并设立“ (略) +” (略) 电话，认真做 (略) 答复、 (略) 理工作。

第 * 条 保密责任

* 、 * 双方应对双方 (略) 内容、模式以及协议条款予以保密，未经双方同意，任何 * 方不得向第 * 方泄露。

第 * 条 协议解除

1. * 方违反“ (略) +”医保结算的相关法律法规规定的， * 方有权暂停或解除本协议，并根据相关规定，决定其实体定点医疗机构是否暂停或解除医保协议。

2.实体定点医疗机构被暂停或解除医保协议的，本补充协议同时暂停或解除。

第十条 其他

本补 (略) 依托的实体定点医疗机构医保协议具有同等法律效力；无特殊原因，终止时间 * 致。

本补充协议 * 式两份， * * 双方各执 * 份，自双方签字盖章之日起生效。

* 方：（盖章） * 方：（盖章）

法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日