玉市医保发〔2022〕 (略)

各有关单位：

《玉林市普惠型商业补充医疗保险实施方案》已经玉林市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

玉林 (略) 玉林市金融工作办公室

中国银行保险监督管理委员会 (略)

2022年6月30日

玉林市普惠型商业补充医疗保险实施方案

根据《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《 (略) 办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕 (略) ）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）精神，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业健康保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险短板；鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。结合我市实际，现就建立玉林市普惠型商业补充医疗保险（推广名“玉惠保”）制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，深入贯彻党中央关于深化医疗保障制度改革的意见，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神，坚 (略) 的医疗保障工作理念，发挥多层次医疗保障制度在防止返贫致贫中的作用，提升人民群众的医疗保障水平。在全民基本医疗保险制度基础上建立覆盖全民的商业性补充医疗保险制度，减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，避免发生家庭灾难性医疗支出，增强人民群众的获得感、安全感。

二、基本原则

（一）政府引导，市场运作。发挥好政府引导推动作用，促进普惠型商业健康补充医疗保险广泛覆盖。加强在金融服务和保险行业监管方面的支持，由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。

（二）个人自愿，保障公平。所有参加基本医疗保险的职工、居民均可购买，执行相同的保费标准、保障范围、保障内容。

（三）公益导向，保本微利。突出公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要保障参保人员重特大疾病、大额费用负担。商业保险承办机构自负盈亏、自担风险。 (略) 门会同承保 (略) 门，合理指导保费标准和保障内容，建立动态调整机制，保障项目可持续性。

（四）政策倾斜，鼓励参保。探索建立特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入健康人群、脱贫人口、监测户等困难人员适当倾斜的参保资助和待遇倾斜政策；鼓励用人单位为职工、城乡集体经济组织为居民、慈善机构与爱心人士等为救助对象及特定困难人群资助购买。

三、主要内容

（一）覆盖范围。参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可自愿选择购买“玉惠保”，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件，均可购买“玉惠保”。

（二）筹资机制。 (略) 会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科学确定保费标准。

1.保费标准：“玉惠保”年缴费标准原则上按照上一年度玉林市全市居民可支配收入的0.3%左右确定，2022年“玉惠保”保费标准为每人每年78元。具体标准可动态调整，由商业保险经办机构结合保障需求、基金平衡等因素确定测算确定。

2.保费缴纳：每年选取2个月为集中缴费期。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴费购买。在集中缴费截止前完成缴费手续的参保人员，待遇享受期为期1年。

（三）保障范围。

1.医 (略) 医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生医保政策 (略) 费用，由基本医保、大病保险、公务员补充医疗保险、职工大额补充医疗费用统筹、医疗救助等报销后需由个人承担 (略) 分，按比例承担赔偿责任。

2.特定高额药械费用。建立30种特定高额药械目录，将尚未纳入基本医保和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品纳入“玉惠保”保障范围。在非定点医药机构发生的费用不予赔付。

（四）赔付标准

1.待遇享受：在规定时间内足额缴纳“玉惠保”保费的参保人员，在享受基本医保、大病保险、补充医疗保险的基础上享受“玉惠保”待遇。因欠缴基本医疗保险费、中断基本医疗保险关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，随基本医疗保险暂停或终止“玉惠保”待遇。

“玉惠保”参保人员不属于玉林市本市基本医疗保险参保人员的，按照以下标准享受玉惠保待遇：

（1）“玉惠保”参保人员基本医疗保险待遇高于本市职工基本医疗保险待遇的，在享受相应基本医疗保险待遇的基础上享受“玉惠保”待遇；

（2）“玉惠保”参保人员基本医疗保险待遇低于本市职工基本医疗保险待遇的，按照本市职工基本医疗保险待遇计算后享受玉惠保待遇。

2.免赔额：医 (略) 医疗费用免赔额为1.5万（严重既往症免赔额为2万）；30种特定高额药械费用免赔额为0元（严重既往症免赔额为2万）；

3.赔付比例：医 (略) 医疗费用赔付比例为80%（严重既往症赔付比例为30%）；30种特定高额药械费用赔付比例为80%（严重既往症赔付比例为30%；特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入健康人群90%，严重既往症患者：40%）；

4.赔付限额:医 (略) 医疗费用赔付限额为100万元；30种特定高额药械费用赔付限额为100万元；

（五）赔付程序。 (略) 制定具体赔付流程。

四、运行管理

（一）确定承办机构。 (略) 、市金融办和玉 (略) 牵头，组织遴选确定不少于四家服务能力强、经营信誉好的大型保险机构为承保机构，确定一家主承保单位，并联合一家具有互联网保险资质的第三方服务平台机构组成共保体。承办周期为三年。

（二）建立赔付率管控机制。“玉惠保”筹集资金除按规定用于服务费用外，盈利水平控制在不高于10%的标准，年度筹集保费收不抵支，由承保机构先行垫付，可在次年适当调整保费标准（如赔付率不足的应提高赔付比例或扩展保障范围，赔付率过高的对赔付比例或保费水平进行调整）。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。

（三）关注特殊群体， (略) 会责任。“玉惠保”在实施的过程中，积极推动关注脱贫人口、监测人口和农村低收入人口等特殊人群。针对特殊人群，每年度根据盈利情况制定优惠措施，例如降低免赔额、提高保障额度、提供健康服务等措施，并确保上述措施落实到位， (略) 分真正需要帮助的人群。共保体为玉林特殊群体捐赠一定数量的“玉惠保”，具体如下：开始销售当天，捐赠1000份；投保率达到10%，捐赠多1000份，累计2000份；投保率达到15%，捐赠多1000份，累计3000份；投保率达到20%，捐赠多1000份，累计4000份；投保率达到25%，捐赠多1000份，累计5000份。收益人群由 (略) 会 (略) 、 (略) 提供。

五、保障措施

（一）加强组织协调。成立由医保、金融办、 (略) 门和保险企业负责同志任成员的“玉惠保”协调推进工作组，负责协调解决工作推进中遇到的问题，保障“玉惠保”有序顺利推进。

（二）落实责任分工。 (略) 门负责做好政策指导工作； (略) 门负责依法加强对承保机构的监督管理；承保机构要加强保险精算、设计产品，依托 (略) 点击查看>> 开展运营管理、理赔服务， (略) 门加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，防控不合理医疗行为和费用；金融、教育、残联、乡村振兴、民政、 (略) 门根据各自职能做好支持配合工作。

（三）强化宣传引导。推进建立普惠型商业补充医疗保险是解决人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措， (略) 门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、短信、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，及时反映工作成效，普及普惠型商业补充医疗保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。

六、其他说明

承保商业保险机构根据本实施方案，制定具体服务流程等细则， (略) 会公布。

七、本实施方案从自发布之日起开始实施。

公开属性：主动公开

文件下载：

关联文件：

玉市医保发〔2022〕 (略)

各有关单位：

《玉林市普惠型商业补充医疗保险实施方案》已经玉林市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

玉林 (略) 玉林市金融工作办公室

中国银行保险监督管理委员会 (略)

2022年6月30日

玉林市普惠型商业补充医疗保险实施方案

根据《中共中央 (略) 关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《 (略) 办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕 (略) ）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）精神，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业健康保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险短板；鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。结合我市实际，现就建立玉林市普惠型商业补充医疗保险（推广名“玉惠保”）制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，深入贯彻党中央关于深化医疗保障制度改革的意见，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神，坚 (略) 的医疗保障工作理念，发挥多层次医疗保障制度在防止返贫致贫中的作用，提升人民群众的医疗保障水平。在全民基本医疗保险制度基础上建立覆盖全民的商业性补充医疗保险制度，减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，避免发生家庭灾难性医疗支出，增强人民群众的获得感、安全感。

二、基本原则

（一）政府引导，市场运作。发挥好政府引导推动作用，促进普惠型商业健康补充医疗保险广泛覆盖。加强在金融服务和保险行业监管方面的支持，由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。

（二）个人自愿，保障公平。所有参加基本医疗保险的职工、居民均可购买，执行相同的保费标准、保障范围、保障内容。

（三）公益导向，保本微利。突出公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要保障参保人员重特大疾病、大额费用负担。商业保险承办机构自负盈亏、自担风险。 (略) 门会同承保 (略) 门，合理指导保费标准和保障内容，建立动态调整机制，保障项目可持续性。

（四）政策倾斜，鼓励参保。探索建立特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入健康人群、脱贫人口、监测户等困难人员适当倾斜的参保资助和待遇倾斜政策；鼓励用人单位为职工、城乡集体经济组织为居民、慈善机构与爱心人士等为救助对象及特定困难人群资助购买。

三、主要内容

（一）覆盖范围。参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可自愿选择购买“玉惠保”，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件，均可购买“玉惠保”。

（二）筹资机制。 (略) 会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科学确定保费标准。

1.保费标准：“玉惠保”年缴费标准原则上按照上一年度玉林市全市居民可支配收入的0.3%左右确定，2022年“玉惠保”保费标准为每人每年78元。具体标准可动态调整，由商业保险经办机构结合保障需求、基金平衡等因素确定测算确定。

2.保费缴纳：每年选取2个月为集中缴费期。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴费购买。在集中缴费截止前完成缴费手续的参保人员，待遇享受期为期1年。

（三）保障范围。

1.医 (略) 医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生医保政策 (略) 费用，由基本医保、大病保险、公务员补充医疗保险、职工大额补充医疗费用统筹、医疗救助等报销后需由个人承担 (略) 分，按比例承担赔偿责任。

2.特定高额药械费用。建立30种特定高额药械目录，将尚未纳入基本医保和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品纳入“玉惠保”保障范围。在非定点医药机构发生的费用不予赔付。

（四）赔付标准

1.待遇享受：在规定时间内足额缴纳“玉惠保”保费的参保人员，在享受基本医保、大病保险、补充医疗保险的基础上享受“玉惠保”待遇。因欠缴基本医疗保险费、中断基本医疗保险关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，随基本医疗保险暂停或终止“玉惠保”待遇。

“玉惠保”参保人员不属于玉林市本市基本医疗保险参保人员的，按照以下标准享受玉惠保待遇：

（1）“玉惠保”参保人员基本医疗保险待遇高于本市职工基本医疗保险待遇的，在享受相应基本医疗保险待遇的基础上享受“玉惠保”待遇；

（2）“玉惠保”参保人员基本医疗保险待遇低于本市职工基本医疗保险待遇的，按照本市职工基本医疗保险待遇计算后享受玉惠保待遇。

2.免赔额：医 (略) 医疗费用免赔额为1.5万（严重既往症免赔额为2万）；30种特定高额药械费用免赔额为0元（严重既往症免赔额为2万）；

3.赔付比例：医 (略) 医疗费用赔付比例为80%（严重既往症赔付比例为30%）；30种特定高额药械费用赔付比例为80%（严重既往症赔付比例为30%；特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入健康人群90%，严重既往症患者：40%）；

4.赔付限额:医 (略) 医疗费用赔付限额为100万元；30种特定高额药械费用赔付限额为100万元；

（五）赔付程序。 (略) 制定具体赔付流程。

四、运行管理

（一）确定承办机构。 (略) 、市金融办和玉 (略) 牵头，组织遴选确定不少于四家服务能力强、经营信誉好的大型保险机构为承保机构，确定一家主承保单位，并联合一家具有互联网保险资质的第三方服务平台机构组成共保体。承办周期为三年。

（二）建立赔付率管控机制。“玉惠保”筹集资金除按规定用于服务费用外，盈利水平控制在不高于10%的标准，年度筹集保费收不抵支，由承保机构先行垫付，可在次年适当调整保费标准（如赔付率不足的应提高赔付比例或扩展保障范围，赔付率过高的对赔付比例或保费水平进行调整）。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。

（三）关注特殊群体， (略) 会责任。“玉惠保”在实施的过程中，积极推动关注脱贫人口、监测人口和农村低收入人口等特殊人群。针对特殊人群，每年度根据盈利情况制定优惠措施，例如降低免赔额、提高保障额度、提供健康服务等措施，并确保上述措施落实到位， (略) 分真正需要帮助的人群。共保体为玉林特殊群体捐赠一定数量的“玉惠保”，具体如下：开始销售当天，捐赠1000份；投保率达到10%，捐赠多1000份，累计2000份；投保率达到15%，捐赠多1000份，累计3000份；投保率达到20%，捐赠多1000份，累计4000份；投保率达到25%，捐赠多1000份，累计5000份。收益人群由 (略) 会 (略) 、 (略) 提供。

五、保障措施

（一）加强组织协调。成立由医保、金融办、 (略) 门和保险企业负责同志任成员的“玉惠保”协调推进工作组，负责协调解决工作推进中遇到的问题，保障“玉惠保”有序顺利推进。

（二）落实责任分工。 (略) 门负责做好政策指导工作； (略) 门负责依法加强对承保机构的监督管理；承保机构要加强保险精算、设计产品，依托 (略) 点击查看>> 开展运营管理、理赔服务， (略) 门加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，防控不合理医疗行为和费用；金融、教育、残联、乡村振兴、民政、 (略) 门根据各自职能做好支持配合工作。

（三）强化宣传引导。推进建立普惠型商业补充医疗保险是解决人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措， (略) 门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、短信、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，及时反映工作成效，普及普惠型商业补充医疗保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。

六、其他说明

承保商业保险机构根据本实施方案，制定具体服务流程等细则， (略) 会公布。

七、本实施方案从自发布之日起开始实施。

公开属性：主动公开

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