珠海市医疗保障局关于实施2023年度珠海市附加补充医疗保险项目的公告
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珠海市医疗保障局关于实施2023年度珠海市附加补充医疗保险项目的公告
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）面 (略) 基本医疗保险参保人以及部分符合条件的未参加珠海医保人员，投保实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇人员。项目2023年度保费标准为190元/人/年度，保障时间为2023年1月1日至2023年12月31日，支持使用医保个人账户和个人现金为符合投保条件的本人和直系亲属缴费，具体如下：
一、新投保缴费
（一）适用人群
办理投保时，被保险人应符合以下条件之一：
1. (略) 基本医疗保险参保人员。同时 (略) 基本医疗保险的不能投保。
2. (略) 基本医疗 (略) 产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、 (略) 用人主体认定的人才）。
3. (略) 基本医疗保险的60岁 (略) 户籍失独老人。
4.长 (略) 工作且 (略) 居住证的 (略) 基本医疗保险的在职职工。
（二）缴费时间
2023年1月1日起至2023年11月30日止。
（三）办理方式
1.个人办理
（1）线上办理：符合投保条件的人员微信关注“珠海医保”、“珠海社保”或“珠海大爱无疆”公众号，登录“大爱无疆”服务平台，选择“投保申请”为本人和直系亲属完成投保。
（2）线下办理：符合投保条件的人员携带身份证或社会保障（市民）卡，以及银行卡到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续。代办的还须携带代办人身份证。
2.团体办理
机关、企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体办理和出资缴纳项目保费。有意向的单位可微信关注“珠海大爱无疆”公众号，进入“团体投保”填写有关信息登记，或致电服务专线0756-*、到“大爱无疆”服务窗口咨询办理。
（四）缴费方式
1.个人缴费：被保险人投保时可选择使用医保个人账户（余额）或银行现金账户划扣保费。需通过医保POS刷卡缴费的被保险人，线下办理投保时携带社会保障（市民）卡。
2.团体缴费：单位根据实际缴费人数将参保款项对公转账到“大爱无疆”收费专用账户。
二、续保缴费
符合续保条件即可自动划扣续保年度的保费，被保险人无需另行办理。
（一）续保条件
2022年已参加项目的被保险人，不包括选择不自动续保的被保险人。
（二）续保宽限期
2023年1月1日至2023年3月31日为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内完成缴费视为续保成功，生效日为2023年1月1日且无待遇等待期，否则需重新投保。
（三）缴费方式
1.2022年使用医保个人账户余额或银行现金账户划扣保费的被保险人，按照被保险人选择的缴费方式划扣续保年度保费。
2.2022年使用医保POS刷卡缴费的，需到“大爱无疆”服务窗口刷卡缴纳续保年度保费，或微信登录“大爱无疆”服务平台修改为线上的缴费方式。
3.2022年由单位团体缴纳保费的被保险人，单位在续保宽限期内继续缴纳保费视为续保成功；续保年度单位不再缴纳保费的被保险人，在续保宽限期由个人办理投保并完成缴费，同视为续保成功，否则需重新投保。
更多资讯 (略) 医疗保障局官网以及“珠海医保”、“珠海社保”和“珠海大爱无疆”微信公众号，或致电95519、95500、12345咨询。
附件： (略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”2023年产品责任细则
(略) 医疗保障局
2023年1月5日
附件：
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”2023年产品责任细则
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：
一、医保目录内责任
被保险人投保年度内发生以下费用范围内的个人负担医疗费用，累计2万元以上、150万元（含）以内的部分，支付90%。
（一）被保险人享受医疗保险各项 (略) 核准医疗费用剩余部分（ (略) 起付标 (略) 核准医疗费用年度支付限额以上部分）。
（二）被保险人享受医疗保险各项待遇后的中额费用门特、高额费用门特、门诊专项核准医疗费用剩余部分（含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分）。
（三）被保险人在门诊按规定享受待遇后的国家谈判药品核准医疗费用剩余部分。
（四）本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录中个人先自付部分。
注：1.个人先自付比 (略) 基本医疗保险政策变化相应调整。
2.被保险人须按规定选择医疗保险定点医药机构就医或购药。未办理异地 (略) 外就医发生的费用，支付比例调整为60%。
二、医保目录外责任
（一）恶性肿瘤和罕见病自费药补偿
1.补偿待遇标准
（1）被保险 (略) 基本医疗保险认定为恶性肿瘤门诊特定病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元（含）以内的部分，支付90%。
（2）被保险人经二 (略) 确诊罕见病目录内疾病的，投保年度内使用罕见病相关治疗性自费药累计在2万元以上、30万元(含)以内的部分，支付60%。
注：国家卫生健康委员会等五部门印发《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发〔2018〕10号）中明确了121种罕见病。罕见病目录根据国家卫生健康委员会最新公告做相应调整。
2.自费药管理
恶性肿瘤治疗性自费药（包含化疗药、靶向药、免疫制剂等）和罕见病治疗性自费药按以下规定进行管理：
（1）纳入补偿条件
纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：
①在国内有慈善援助， (略) 或设有慈善援助赠药点的药店有销售。
②协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品。
(略) 纳税的医药企业自主研发、生产且5 (略) 级（含）以上科技创新奖或5年 (略) 级（含）以上高新技术产品的创新药。
(略) 医疗保障部门和本项目承办机构联合工作委员会审议纳入的药品。
注：以上药品纳入基本医保目录后自动退出。自费药取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可纳入自费药补偿范围。
（2）适应症范围
申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：
①符合药品说明书的适应症。
②依据中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤诊疗指南等，经本项目承办机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。
3.申请程序
被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承办机构核定。
4.就医管理
被保险人经核定可享受自费药补偿的，须选择医疗保险 (略) 就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。
5.待遇享受规定
（1）被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤或罕见病确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。
（2）被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。
（3）以灵活就业人员身份参加珠海基本 (略) 外户籍人员，投保前已患恶性肿瘤或罕见病的，需连 (略) 基本医疗保险满一年后方可享受自费药项目补偿。
（二）PET-CT检查项目补偿
被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。
被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承办机构提交相关资料，由承办机构核定后予以支付。
（三）特殊医用耗材费用补偿
在保障期内，18周岁及以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，按以下规定支付：
1.本责任条款实施前投保且已确诊1型糖尿病的，或本责任条款实施后新确诊的，个人负担费用由附加补充医疗保险支付70%；胰岛素泵主机最高支付金额4.2万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额1085元／月。
2.本责任条款实施后投保且投保前已确诊1型糖尿病的，支付比例调整为40%；胰岛素泵主机支付最高限额调整为2.4万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额620元／月。
三、特定被保险人责任
（一）特困人员、低保对象待遇调整
(略) 户籍特困人员、低保对象享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。特困人员、低保对象名单由民政部门提供。
（二）道德模范及身边好人待遇调整
(略) 推荐获评的道德模范及身边好人享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。道德模范及身边 (略) 文明办提供。
（三）见义勇为人身医疗费用补偿
被保险人在投保 (略) 有关部 (略) 行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。
四、定额现金补偿
被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的（重大疾病目录详见附件1），一次性定额补偿2万元。
五、家庭病床巡诊费用补助
(略) 医疗保障经办机构登记备案的家庭病床服务 (略) 基本医疗保险家庭病床管理规定为投保人居家建床，每次巡诊由本项目向家庭病床服务机构支付100元补助。
六、“爱健康”服务项目
本项目首 (略) 医疗保障部门的指导下开展“爱健康”行动，为本项目被保险人提供全过程、全周期的健康管理服务，发生的服务费用和检查 (略) 附加补充医疗保险项目结余资金中支出，但投保年度内的总费用不超过本项目累计结余资金的10%。
七、特别规定
（一）投保对象
办理投保时，被保险人应符合以下条件之一：
1. (略) 基本医疗保险参保人员。同时 (略) 基本医疗保险的不能投保。
2. (略) 基本医疗 (略) 产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、 (略) 用人主体认定的人才）。
3. (略) 基本医疗保险的60岁 (略) 户籍失独老人。
4.长 (略) 工作且 (略) 居住证的 (略) 基本医疗保险的在职职工。
（二）团体投保
机关、企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体统一办理投保和出资缴纳项目保费。
（三）待遇等待期
被保险人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病不能享受定额现金补偿。以母亲名 (略) 基本医疗保险的新生儿，落户珠海并在出生后三个月内投保本项目和完成缴费的，从出生之日起生效且无待遇等待期。超过100人的团体投保的无待遇等待期。
（四）责任期间
本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。
（五）结算顺序
附加补充医疗保险的待遇结算在医疗保险各项费用结算完成后进行。
（六）理赔时限
被 (略) 医 (略) 之日起、门诊费用自费用发生之日起、定额现金补偿自确诊之日起3年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
（七）续保宽限期
每年1-3月为续保宽限期。被保险人未选择不自动续保或未办理终止续保的自动划扣续保年度保费，在续保宽限期内缴费视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由被保险人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。
（八）未参珠海医保人员的规定
被保险人 (略) 基本医疗保险或在保险期间停 (略) 基本医疗保险的，期间发生的医疗费用，如已享受异地医疗保障待遇，在扣除已享受相应医疗保障待遇的基础上按照本项目规定予以核算；如未享受异地医疗保障待遇，由承办机 (略) 城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关政策规定，扣除应由基本医疗保险和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。
（九）关于不符合参保条件的规定
被保险人须自行确认符合本项目参保条件，不符合参保条件的人员不享受本项目待遇，已投保的保费退还。
八、保费
每人每年190元。在保险期间内，被保险人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。
九、本细则解释权
本细则解释权属附加补充医疗保险承办机构。
附表
定额现金补偿重大疾病目录
1 | 恶性肿瘤—重度 | 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤—重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的*状腺癌； （3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 |
2 | 较重急性心肌梗死 | 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件： （1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上； （2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上； （3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）； （4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流； （5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； （6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 |
3 | 重大器官移植术或造血干细胞移植术 | 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。 |
4 | 严重慢性肾衰竭 | 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。 |
5 | 严重非恶性颅内肿瘤 | 指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件： （1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； （2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内： （1）脑垂体瘤； （2）脑囊肿； （3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。 |
6 | 双目失明 | 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （3）视野半径小于5度。 注： (略) 仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。 |
7 | 心脏瓣膜手术 | 指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。 |
8 | 严重Ⅲ度烧伤 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。 |
9 | 重型再生障碍性贫血 | 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； （2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； ②网织红细胞计数<20×109/L； ③血小板绝对值<20×109/L。 |
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）面 (略) 基本医疗保险参保人以及部分符合条件的未参加珠海医保人员，投保实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇人员。项目2023年度保费标准为190元/人/年度，保障时间为2023年1月1日至2023年12月31日，支持使用医保个人账户和个人现金为符合投保条件的本人和直系亲属缴费，具体如下：
一、新投保缴费
（一）适用人群
办理投保时，被保险人应符合以下条件之一：
1. (略) 基本医疗保险参保人员。同时 (略) 基本医疗保险的不能投保。
2. (略) 基本医疗 (略) 产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、 (略) 用人主体认定的人才）。
3. (略) 基本医疗保险的60岁 (略) 户籍失独老人。
4.长 (略) 工作且 (略) 居住证的 (略) 基本医疗保险的在职职工。
（二）缴费时间
2023年1月1日起至2023年11月30日止。
（三）办理方式
1.个人办理
（1）线上办理：符合投保条件的人员微信关注“珠海医保”、“珠海社保”或“珠海大爱无疆”公众号，登录“大爱无疆”服务平台，选择“投保申请”为本人和直系亲属完成投保。
（2）线下办理：符合投保条件的人员携带身份证或社会保障（市民）卡，以及银行卡到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续。代办的还须携带代办人身份证。
2.团体办理
机关、企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体办理和出资缴纳项目保费。有意向的单位可微信关注“珠海大爱无疆”公众号，进入“团体投保”填写有关信息登记，或致电服务专线0756-*、到“大爱无疆”服务窗口咨询办理。
（四）缴费方式
1.个人缴费：被保险人投保时可选择使用医保个人账户（余额）或银行现金账户划扣保费。需通过医保POS刷卡缴费的被保险人，线下办理投保时携带社会保障（市民）卡。
2.团体缴费：单位根据实际缴费人数将参保款项对公转账到“大爱无疆”收费专用账户。
二、续保缴费
符合续保条件即可自动划扣续保年度的保费，被保险人无需另行办理。
（一）续保条件
2022年已参加项目的被保险人，不包括选择不自动续保的被保险人。
（二）续保宽限期
2023年1月1日至2023年3月31日为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内完成缴费视为续保成功，生效日为2023年1月1日且无待遇等待期，否则需重新投保。
（三）缴费方式
1.2022年使用医保个人账户余额或银行现金账户划扣保费的被保险人，按照被保险人选择的缴费方式划扣续保年度保费。
2.2022年使用医保POS刷卡缴费的，需到“大爱无疆”服务窗口刷卡缴纳续保年度保费，或微信登录“大爱无疆”服务平台修改为线上的缴费方式。
3.2022年由单位团体缴纳保费的被保险人，单位在续保宽限期内继续缴纳保费视为续保成功；续保年度单位不再缴纳保费的被保险人，在续保宽限期由个人办理投保并完成缴费，同视为续保成功，否则需重新投保。
更多资讯 (略) 医疗保障局官网以及“珠海医保”、“珠海社保”和“珠海大爱无疆”微信公众号，或致电95519、95500、12345咨询。
附件： (略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”2023年产品责任细则
(略) 医疗保障局
2023年1月5日
附件：
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”2023年产品责任细则
(略) 附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：
一、医保目录内责任
被保险人投保年度内发生以下费用范围内的个人负担医疗费用，累计2万元以上、150万元（含）以内的部分，支付90%。
（一）被保险人享受医疗保险各项 (略) 核准医疗费用剩余部分（ (略) 起付标 (略) 核准医疗费用年度支付限额以上部分）。
（二）被保险人享受医疗保险各项待遇后的中额费用门特、高额费用门特、门诊专项核准医疗费用剩余部分（含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分）。
（三）被保险人在门诊按规定享受待遇后的国家谈判药品核准医疗费用剩余部分。
（四）本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录中个人先自付部分。
注：1.个人先自付比 (略) 基本医疗保险政策变化相应调整。
2.被保险人须按规定选择医疗保险定点医药机构就医或购药。未办理异地 (略) 外就医发生的费用，支付比例调整为60%。
二、医保目录外责任
（一）恶性肿瘤和罕见病自费药补偿
1.补偿待遇标准
（1）被保险 (略) 基本医疗保险认定为恶性肿瘤门诊特定病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元（含）以内的部分，支付90%。
（2）被保险人经二 (略) 确诊罕见病目录内疾病的，投保年度内使用罕见病相关治疗性自费药累计在2万元以上、30万元(含)以内的部分，支付60%。
注：国家卫生健康委员会等五部门印发《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发〔2018〕10号）中明确了121种罕见病。罕见病目录根据国家卫生健康委员会最新公告做相应调整。
2.自费药管理
恶性肿瘤治疗性自费药（包含化疗药、靶向药、免疫制剂等）和罕见病治疗性自费药按以下规定进行管理：
（1）纳入补偿条件
纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：
①在国内有慈善援助， (略) 或设有慈善援助赠药点的药店有销售。
②协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品。
(略) 纳税的医药企业自主研发、生产且5 (略) 级（含）以上科技创新奖或5年 (略) 级（含）以上高新技术产品的创新药。
(略) 医疗保障部门和本项目承办机构联合工作委员会审议纳入的药品。
注：以上药品纳入基本医保目录后自动退出。自费药取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可纳入自费药补偿范围。
（2）适应症范围
申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：
①符合药品说明书的适应症。
②依据中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤诊疗指南等，经本项目承办机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。
3.申请程序
被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承办机构核定。
4.就医管理
被保险人经核定可享受自费药补偿的，须选择医疗保险 (略) 就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。
5.待遇享受规定
（1）被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤或罕见病确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。
（2）被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。
（3）以灵活就业人员身份参加珠海基本 (略) 外户籍人员，投保前已患恶性肿瘤或罕见病的，需连 (略) 基本医疗保险满一年后方可享受自费药项目补偿。
（二）PET-CT检查项目补偿
被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。
被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承办机构提交相关资料，由承办机构核定后予以支付。
（三）特殊医用耗材费用补偿
在保障期内，18周岁及以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，按以下规定支付：
1.本责任条款实施前投保且已确诊1型糖尿病的，或本责任条款实施后新确诊的，个人负担费用由附加补充医疗保险支付70%；胰岛素泵主机最高支付金额4.2万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额1085元／月。
2.本责任条款实施后投保且投保前已确诊1型糖尿病的，支付比例调整为40%；胰岛素泵主机支付最高限额调整为2.4万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额620元／月。
三、特定被保险人责任
（一）特困人员、低保对象待遇调整
(略) 户籍特困人员、低保对象享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。特困人员、低保对象名单由民政部门提供。
（二）道德模范及身边好人待遇调整
(略) 推荐获评的道德模范及身边好人享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。道德模范及身边 (略) 文明办提供。
（三）见义勇为人身医疗费用补偿
被保险人在投保 (略) 有关部 (略) 行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。
四、定额现金补偿
被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的（重大疾病目录详见附件1），一次性定额补偿2万元。
五、家庭病床巡诊费用补助
(略) 医疗保障经办机构登记备案的家庭病床服务 (略) 基本医疗保险家庭病床管理规定为投保人居家建床，每次巡诊由本项目向家庭病床服务机构支付100元补助。
六、“爱健康”服务项目
本项目首 (略) 医疗保障部门的指导下开展“爱健康”行动，为本项目被保险人提供全过程、全周期的健康管理服务，发生的服务费用和检查 (略) 附加补充医疗保险项目结余资金中支出，但投保年度内的总费用不超过本项目累计结余资金的10%。
七、特别规定
（一）投保对象
办理投保时，被保险人应符合以下条件之一：
1. (略) 基本医疗保险参保人员。同时 (略) 基本医疗保险的不能投保。
2. (略) 基本医疗 (略) 产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、 (略) 用人主体认定的人才）。
3. (略) 基本医疗保险的60岁 (略) 户籍失独老人。
4.长 (略) 工作且 (略) 居住证的 (略) 基本医疗保险的在职职工。
（二）团体投保
机关、企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体统一办理投保和出资缴纳项目保费。
（三）待遇等待期
被保险人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病不能享受定额现金补偿。以母亲名 (略) 基本医疗保险的新生儿，落户珠海并在出生后三个月内投保本项目和完成缴费的，从出生之日起生效且无待遇等待期。超过100人的团体投保的无待遇等待期。
（四）责任期间
本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。
（五）结算顺序
附加补充医疗保险的待遇结算在医疗保险各项费用结算完成后进行。
（六）理赔时限
被 (略) 医 (略) 之日起、门诊费用自费用发生之日起、定额现金补偿自确诊之日起3年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
（七）续保宽限期
每年1-3月为续保宽限期。被保险人未选择不自动续保或未办理终止续保的自动划扣续保年度保费，在续保宽限期内缴费视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由被保险人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。
（八）未参珠海医保人员的规定
被保险人 (略) 基本医疗保险或在保险期间停 (略) 基本医疗保险的，期间发生的医疗费用，如已享受异地医疗保障待遇，在扣除已享受相应医疗保障待遇的基础上按照本项目规定予以核算；如未享受异地医疗保障待遇，由承办机 (略) 城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关政策规定，扣除应由基本医疗保险和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。
（九）关于不符合参保条件的规定
被保险人须自行确认符合本项目参保条件，不符合参保条件的人员不享受本项目待遇，已投保的保费退还。
八、保费
每人每年190元。在保险期间内，被保险人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。
九、本细则解释权
本细则解释权属附加补充医疗保险承办机构。
附表
定额现金补偿重大疾病目录
1 | 恶性肿瘤—重度 | 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤—重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的*状腺癌； （3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 |
2 | 较重急性心肌梗死 | 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件： （1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上； （2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上； （3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）； （4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流； （5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； （6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 |
3 | 重大器官移植术或造血干细胞移植术 | 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。 |
4 | 严重慢性肾衰竭 | 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。 |
5 | 严重非恶性颅内肿瘤 | 指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件： （1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； （2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内： （1）脑垂体瘤； （2）脑囊肿； （3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。 |
6 | 双目失明 | 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （3）视野半径小于5度。 注： (略) 仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。 |
7 | 心脏瓣膜手术 | 指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。 |
8 | 严重Ⅲ度烧伤 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。 |
9 | 重型再生障碍性贫血 | 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； （2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； ②网织红细胞计数<20×109/L； ③血小板绝对值<20×109/L。 |
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