道路交通事故社会救助基金管理实施招标变更
道路交通事故社会救助基金管理实施招标变更
事故时间 |
年 月 日 时 分 |
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事故地点 |
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医疗机构 |
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受害人 情况 |
受伤者 |
死亡者 |
性别 |
年龄 |
身份证号码 |
(略) 在地 |
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事故车辆情况 |
甲车牌号 |
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(略) 有人 |
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驾驶人姓名 |
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车辆保险情况 |
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乙车牌号 |
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(略) 有人 |
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驾驶人姓名 |
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车辆保险情况 |
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丙车牌号 |
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(略) 有人 |
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驾驶人姓名 |
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车辆保险情况 |
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经核实,该道路交通事故中当事人和法定连带责任人暂时无支付能力,并符合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》第八条规定的下列情形(在符合情形前的“□”内打“√”), 受害人需要救助基金垫付。 □1.抢救费用超过交强险责任限额; □2.肇事机动车未参加交强险; □3.机动车肇事后逃逸。 □4.其他特殊交通事故 联系人: 联系电话: 公安机 (略) 门( (略) 理专用章)或 农业 (略) 门(盖章) 年 月 日 |
|||||||||
注:本通知书一式三份,一份存档,一份送医疗机构或受害人近亲属,一份送救助基金管理机构。
附件2
道 (略) 会救助基金抢救费用垫付申请书
医疗机构(盖章): 编号:
受害人 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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住址 |
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联系方式 |
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医疗机构填写 |
受害人伤情及抢救简况(详情可另附) |
抢救前诊断结果 |
抢救后诊断结果 |
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抢救时间 |
年 月 日 时开始 年 月 日 时结束 |
计 小时 |
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抢救 费用 |
合计 元 |
已付费用情况 |
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交强险垫付 |
其他已付 |
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¥ 元 |
¥ 元 |
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申请垫付金额 |
合计:¥ 元(详见费用清单) 大写: 万 仟 佰 * 元 角 分 |
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收款账号 |
户 名 |
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(略) |
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账 号 |
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审核机构填写
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抢救费用审核意见(附审核报告单)
经办人: 年 月 日 |
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负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
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救助基金管理机构承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
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救助基金管理机构负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
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附件3
道 (略) 会救助基金审核结果通知书
[20XX]第XX号
(申请人):
受害人于 年 月 日在 发生道路交通事故,肇事车辆号牌为 ,交强险保单号 (逃逸则填“/”)。
经审核,你们于 年 月 日提交的垫付费用项目中,其中 (项目),符合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》规定,予以垫付相关费用 元。
其中 (项目) 元,不符
合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》规定,不予垫付。
联系人: 联系电话: 传真:
救助基金管理机构(盖章)
年 月 日
注:本通知书一式三份,一份存档,一份送医疗机构或受害人近亲属,一份送公安机 (略) 门(农业 (略) 门)。
附件4
道路交通事故伤员抢救超过72小时情况说明
医疗机构(公章):
受害人 |
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性别 |
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年龄 |
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住址 |
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工作单位 |
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抢救时间 |
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诊断及伤情 |
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目前治疗费用 |
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申请超过72小时抢救费用理由 |
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主管医生签名: 年 月 日 |
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医院负责人签名: 年 月 日 |
注:本通知书一式两份,一份存档,一份送救助基金管理机构。
附件5
道 (略) 会救助基金丧葬费用垫付申请书
申请人(签章): 编号:
死亡人 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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原住址 |
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申请人填写 |
受害人近亲属 |
姓名 |
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联系方式 |
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年龄 |
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与受害人关系 |
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肇事机动车牌号 号号号 |
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垫付通知书文号 |
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办案单位 |
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办案人员 |
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联系方式 |
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申请垫付金额 |
遗体接运 |
¥ 元 |
已付费用情况 |
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遗体停放 |
¥ 元 |
交强险垫付 ¥ 元 |
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遗体冷藏 |
¥ 元 |
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遗体火化 |
¥ 元 |
其他已付 ¥ 元 |
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骨灰寄存 |
¥ 元 |
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合计 |
小写: ¥ 元 |
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大写: 万 仟 佰 * 元 角 分 分 |
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殡葬机构 收款账号 |
户 名 |
|
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(略) |
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账 号 |
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公安机 (略) 门(农业 (略) 门)承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
公安机 (略) 门(农业 (略) 门)负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
救助基金管理机构承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
救助基金管理机构负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
附件6
道路交通事故困难救助申请表
申请人:
受害人 |
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性别 |
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年龄 |
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住址 |
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身份证 |
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工作单位 |
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审请人 |
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与受害人关系 |
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申请理由 |
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申请费用种类 |
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申请数 |
元 |
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申请金额大写 |
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道交机构建议 |
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联席会议审议意见 |
年 月 日 |
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(略) 门审核意见: |
年 月 日 |
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参会人员签名: |
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附件7
偿还道 (略) 会救助基金垫付费用通知书
[20XX]第XX号
(赔偿义务人):
受害人于 年 月 日在 发生道路交通事故,肇事车辆号牌为 ,交强险保单号 (逃逸则填“/”)。根据《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》,我单位已对受害人
垫付费用合计 元。
根据《交通事故认定书》,你应当偿还道 (略) 会救助基金垫付费用 元,请于 年 月 日前将上述垫付费用转入我单位指定账户;逾期不还的,本单位将依法追偿。
户名:
(略) :
账号:
联系人: 联系电话: 传真:
救助基金管理机构(盖章)
年 月 日
注:本通知书一式两份,一份存档,一份送赔偿义务人。
事故时间 |
年 月 日 时 分 |
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事故地点 |
|
医疗机构 |
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受害人 情况 |
受伤者 |
死亡者 |
性别 |
年龄 |
身份证号码 |
(略) 在地 |
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|
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事故车辆情况 |
甲车牌号 |
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(略) 有人 |
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驾驶人姓名 |
|
车辆保险情况 |
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乙车牌号 |
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(略) 有人 |
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驾驶人姓名 |
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车辆保险情况 |
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丙车牌号 |
|
(略) 有人 |
|
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驾驶人姓名 |
|
车辆保险情况 |
|
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经核实,该道路交通事故中当事人和法定连带责任人暂时无支付能力,并符合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》第八条规定的下列情形(在符合情形前的“□”内打“√”), 受害人需要救助基金垫付。 □1.抢救费用超过交强险责任限额; □2.肇事机动车未参加交强险; □3.机动车肇事后逃逸。 □4.其他特殊交通事故 联系人: 联系电话: 公安机 (略) 门( (略) 理专用章)或 农业 (略) 门(盖章) 年 月 日 |
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注:本通知书一式三份,一份存档,一份送医疗机构或受害人近亲属,一份送救助基金管理机构。
附件2
道 (略) 会救助基金抢救费用垫付申请书
医疗机构(盖章): 编号:
受害人 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
身份证号码 |
|
|||||
住址 |
|
联系方式 |
|
|||||||||
医疗机构填写 |
受害人伤情及抢救简况(详情可另附) |
抢救前诊断结果 |
抢救后诊断结果 |
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|
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抢救时间 |
年 月 日 时开始 年 月 日 时结束 |
计 小时 |
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抢救 费用 |
合计 元 |
已付费用情况 |
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交强险垫付 |
其他已付 |
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¥ 元 |
¥ 元 |
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申请垫付金额 |
合计:¥ 元(详见费用清单) 大写: 万 仟 佰 * 元 角 分 |
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收款账号 |
户 名 |
|
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(略) |
|
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账 号 |
|
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审核机构填写
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抢救费用审核意见(附审核报告单)
经办人: 年 月 日 |
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负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
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救助基金管理机构承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
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救助基金管理机构负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
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附件3
道 (略) 会救助基金审核结果通知书
[20XX]第XX号
(申请人):
受害人于 年 月 日在 发生道路交通事故,肇事车辆号牌为 ,交强险保单号 (逃逸则填“/”)。
经审核,你们于 年 月 日提交的垫付费用项目中,其中 (项目),符合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》规定,予以垫付相关费用 元。
其中 (项目) 元,不符
合《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》规定,不予垫付。
联系人: 联系电话: 传真:
救助基金管理机构(盖章)
年 月 日
注:本通知书一式三份,一份存档,一份送医疗机构或受害人近亲属,一份送公安机 (略) 门(农业 (略) 门)。
附件4
道路交通事故伤员抢救超过72小时情况说明
医疗机构(公章):
受害人 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
|
住址 |
|
|||||
工作单位 |
|
|||||
抢救时间 |
|
|||||
诊断及伤情 |
|
|||||
目前治疗费用 |
|
|||||
申请超过72小时抢救费用理由 |
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主管医生签名: 年 月 日 |
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医院负责人签名: 年 月 日 |
注:本通知书一式两份,一份存档,一份送救助基金管理机构。
附件5
道 (略) 会救助基金丧葬费用垫付申请书
申请人(签章): 编号:
死亡人 |
姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
|||||||
身份证号码 |
|
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原住址 |
|
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申请人填写 |
受害人近亲属 |
姓名 |
|
联系方式 |
|
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年龄 |
|
与受害人关系 |
|
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肇事机动车牌号 号号号 |
|
垫付通知书文号 |
|
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办案单位 |
|
||||||||||||
办案人员 |
|
联系方式 |
|
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申请垫付金额 |
遗体接运 |
¥ 元 |
已付费用情况 |
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遗体停放 |
¥ 元 |
交强险垫付 ¥ 元 |
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遗体冷藏 |
¥ 元 |
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遗体火化 |
¥ 元 |
其他已付 ¥ 元 |
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骨灰寄存 |
¥ 元 |
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合计 |
小写: ¥ 元 |
||||||||||||
大写: 万 仟 佰 * 元 角 分 分 |
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殡葬机构 收款账号 |
户 名 |
|
|||||||||||
(略) |
|
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账 号 |
|
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公安机 (略) 门(农业 (略) 门)承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
公安机 (略) 门(农业 (略) 门)负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
救助基金管理机构承办人意见:
签 名: 年 月 日 |
救助基金管理机构负责人意见:
签 名: (公章) 年 月 日 |
附件6
道路交通事故困难救助申请表
申请人:
受害人 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
||||
住址 |
|
身份证 |
|
||||||
工作单位 |
|
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审请人 |
|
与受害人关系 |
|
||||||
申请理由 |
|
||||||||
申请费用种类 |
|
申请数 |
元 |
||||||
申请金额大写 |
|
||||||||
道交机构建议 |
|
||||||||
联席会议审议意见 |
年 月 日 |
||||||||
(略) 门审核意见: |
年 月 日 |
||||||||
参会人员签名: |
|
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附件7
偿还道 (略) 会救助基金垫付费用通知书
[20XX]第XX号
(赔偿义务人):
受害人于 年 月 日在 发生道路交通事故,肇事车辆号牌为 ,交强险保单号 (逃逸则填“/”)。根据《 (略) 市道 (略) 会救助 (略) 办法》,我单位已对受害人
垫付费用合计 元。
根据《交通事故认定书》,你应当偿还道 (略) 会救助基金垫付费用 元,请于 年 月 日前将上述垫付费用转入我单位指定账户;逾期不还的,本单位将依法追偿。
户名:
(略) :
账号:
联系人: 联系电话: 传真:
救助基金管理机构(盖章)
年 月 日
注:本通知书一式两份,一份存档,一份送赔偿义务人。
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