理工大学单罐行星式球磨仪等设备招标变更

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理工大学单罐行星式球磨仪等设备招标变更



(略) (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )更正公告1

(略) 的委托, (略) 教学仪 (略) 以竞争性谈判方式, (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )实施政府采购, (略) 分内容予以变更。

一、     原公告主要内容

1.  采购项目名称: (略) 星式球磨仪等设备项目

2.  采购项目编号: JG 点击查看>>

3.  首次公告日期: * 日

二、     更正事项、内容及日期

1.更正事项和内容:(第五包设备技术指标变更)

第五包:身高体重测试仪等                    预算16万元



序号

产品名称

数量

单位

技术参数

 

1

身高体重测试仪

1

功能:

1、自动同时测量身高与体重,同时显示身高、体重两项测试数据。

2、主机和外设采用无线或有线连接,

3、主机使用大屏幕彩色液晶显示屏,可显示测试项目、测试者学号、姓名、性别、测试成绩等个人信息,防替考作弊现象。

4、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

技术参数:

测量范围:5~150kg ;70~190cm 

测量分辨率:0.01s  

测量精度:±0.02%  

工作环境:温度-5ºC~40ºC,湿度≤90%

7、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

8、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

2

肺活量测试仪

1

产品特点:

1、主机采用大屏幕彩色液晶显示屏,大按键一体化设计,无须外接键盘。全程语音文字和液晶提示。交流、直流两用,内置大功率环保可充电蓄电池,无需外接电源可为主机提供10小时以上的持续电能;

2有语音提示,自动报读功能,音量可调节。

3采用压差传感技术,可防止多次吹气后气筒积水影响使用及病菌传染;

4、技术参数:

①量程:100~9999ml;误差≤±2.5%;分度值:1ml;

②工作环境温度:5~40℃,湿度:≤90%。存储环境:温度:-10~50℃,湿度:≤75%;

5、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

6、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

7、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

 

3

坐位体前屈测试仪

1

产品特点:

1、坐位体前屈测试仪是一个完整的坐位体前屈测试仪,可独立工作。当与上位机配合时,可将测试数据实时传输给上位机。

2、高精度工业级光电编码器测试方式,数据精确,测量数据准确可靠。

3、测试仪具有液晶屏实时成绩显示功能。 (略) 于待机状态时,10分钟后电源自动关闭。

4、有语音提示,自动报读功能,音量可调节。

5、产品具有有定标功能,便于调节。

6、技术参数:量程:-20cm~40cm;误差:±0.1cm;分度值:0.1cm;电源电压:AC220V/DC12V

7、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

8、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

9、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

 

4

立定跳远测试仪

1

1、自动测量人体立定跳远距离;

2、主机及外设均可采用交直流供电,主机内置环保蓄电池,外设采用外置直流蓄电池,均可为设备提供12小时以上的持续电能。

3、全行程测量,测试无需选择起跳点,为唯一起跳线无盲区测量,采用红外线非接触式传感器测试原理,优质测试垫防滑减震,自动监测起跳时语音提示是否越线犯规,有智能判断踩线和出界犯规功能。测试者认为成绩满意自愿放弃剩余次数时,设备具有人工终止功能,并保存其成绩可设置测量1~3次,自动提取最好成绩。

4、嵌入式ARM系统主机,。主机为大屏幕彩色液晶显示屏,全程测试语音提示,可调节音量大小及背光亮度。

5、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储50000条或以上数据。

7、主机与电脑之间无线连接,有效距离可达500m。

8、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

9、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

10、技术参数:测量范围:40~310cm及以上;分度值: 1cm;误差:±1cm。工作环境:温度-5℃~40℃,湿度≤90%。存储环境:温度-5℃~50℃,湿度≤75%。

 

5

短跑测试仪

1

功能特征:

1.自动测量跑步测试数据,可根据需要选择50米、100米、200米测试项目;

2.主机及外设均可采用交直流供电,均内置环保蓄电池,可为主机提供12小时以上的持续电能。

3.采用红外线非接触式传感器测量原理,有智能判断犯规功能,具有4人同时测试功能。

4.为了便于受试者准确听到起跑指令,本套设备需配置无线发令箱,发令箱与主机无线连接。发令箱采用交直流供电,内置环保蓄电池,可为发令箱提供12小时以上的持续电能。

5. 信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6.测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储50000条或以上数据。

7.主机与电脑之间无线连接,有效距离可达500m。

8.投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9.厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

10.技术参数:量程:0~999.9s;分度值:0.1s;误差:±0.1s。

 

6

中长跑测试仪

1

功能特征:

1. 测试耐力素质的发展水平,特别是心血管呼吸系统的机能及肌肉耐力,可测试400米、800米、1000米、1500米、3000米、5000米,10000米,精度高,可自动清零。

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源,

3、标配一台测试仪20-40人同时测试。

4、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

6、主机与电脑之间采用无线通讯技术,内置高灵敏度的无线传输模块,可达500米的有效传输距离,多台主机可同时集中和实时上传数据;兼容无线与有线两种数据传输模式。

7、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

7

仰卧起坐测试仪

2

功能特征:

1、自动测量一分钟内仰卧起坐的测试数量;

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源,

3、外设采用全光电式红外感应式技术,多 (略) (略) 位。测试者不需佩戴任何测试设备(如腰带等),仪器根据测试者的身高自动适应调整

4、嵌入式ARM系统主机,

5、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;

6、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

7、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

8

引体向上测试仪

1

功能特征:

1、自动测量在单杠上引体向上标准的测试次数。

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源。

3、外设具防作弊功能,配置红外感应探头可监测人体始终悬挂 (略) 过杠。

4、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

5、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

6、主机与电脑之间采用4332双信道无线通讯技术,内置高灵敏度的无线传输模块,可达500米的有效传输距离。

7、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

9

学生体质测试数据上报软件

1

接收测试数据保存到《国家学生体质健康标准》上报工具软件中,能够对不同年级、班级、性别等不同类别的 (略) 统计分析,公示测试总体结果。满足学生总体和各单项优秀率、良好率、及格率,以及不同年级、不同班级等之间的提高率显示。系统能够实现测试评分、登记卡打印、报表统计、 (略) 方开具等功能

日志文件,自动备份,全程记录操作过程

 

*1、投标方须 (略) 家或经销商, (略) 家需通过ISO * 质量管理体系认证;经销商 (略) 家授权或长期签约代理协议;供应商提供的设备必须是全新的,且通过国家体育用品质 (略) 检验。

*2、 (略) 投产品3年的免费上门保修,终身维修,保修期内免费更换零配件。7×24小时技术响应,出现问题维修工程师24小时内 (略) ,保修期自验收合格之日起计算。在采购人指定 (略) 设备免费运输、安装、调试并提供免费中文说明书和培训管理服务。

3、所有外设应为独立可拆卸设备,应结实耐用且轻便易于拆装和运输。产品如果出现质量问题,现场无法修复的要提供备机,超过保修期后,维修如 (略) 件或配件时,经采购人同意,应给予价格优惠,折扣率不低于本次谈判优惠幅度。

4、供应商提供的设备及系 (略) 三个月内出现质量问题的,应给予无条件更换或退货。

星号为实质性条款,不满足废标

2.更正日期: * 日

三、     项目联系人及联系方式

联系人:刘刈

联系电话: 点击查看>>

四、     采购人名称、地址、联系方式

1、      采购人名称: (略)

2、      采购人地址: (略) 市 (略) 区宾水西道391号

3、      采购人联系人和联系电话:宋秀敏    点击查看>>

五、     采购代理机构名称、地址和联系方式

1、      采购代理机构名称: (略) 教学仪 (略)

2、      采购代理机构地址: (略) 市 (略) 区万新村八区嵩山道72号

3、      采购代理机构联系电话: 点击查看>>

4、      采购代理机构邮政编码: 点击查看>>

六、     更正内容送达及反馈

更正公告内容为谈判 (略) 分,与谈判文件具有同等的法律效力。 (略) 后,请将“更正公告回执”送达 (略) 教学仪 (略) 。

七、质疑、投诉方式

供应商认为更正内容使自己的合法权益受到损害的,可以在获取更正内容之日起7个工作日内,以书面形式 (略) 、 (略) 教学仪 (略) 提出质疑,逾期不予受理。供应商对质疑答复不满意的,或者采购人、采购代理机构未在规定期限内作出答复的,可以在质疑答复期满后15个工作日内,向采购 (略) 门提出投诉,逾期不予受理。

 

 

 

附:更正公告回执

 

 

 

 

* 日


附件:
                     更正公告回执

今收 (略) (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )的更正公告1。 (略) 的内容为本项目谈判 (略) 分,并按整个采购文件的要求参加政府采购活动。

特此证明。

 

 

 

        单位名称(公章)

       年  月  日

 



(略) (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )更正公告1

(略) 的委托, (略) 教学仪 (略) 以竞争性谈判方式, (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )实施政府采购, (略) 分内容予以变更。

一、     原公告主要内容

1.  采购项目名称: (略) 星式球磨仪等设备项目

2.  采购项目编号: JG 点击查看>>

3.  首次公告日期: * 日

二、     更正事项、内容及日期

1.更正事项和内容:(第五包设备技术指标变更)

第五包:身高体重测试仪等                    预算16万元



序号

产品名称

数量

单位

技术参数

 

1

身高体重测试仪

1

功能:

1、自动同时测量身高与体重,同时显示身高、体重两项测试数据。

2、主机和外设采用无线或有线连接,

3、主机使用大屏幕彩色液晶显示屏,可显示测试项目、测试者学号、姓名、性别、测试成绩等个人信息,防替考作弊现象。

4、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

技术参数:

测量范围:5~150kg ;70~190cm 

测量分辨率:0.01s  

测量精度:±0.02%  

工作环境:温度-5ºC~40ºC,湿度≤90%

7、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

8、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

2

肺活量测试仪

1

产品特点:

1、主机采用大屏幕彩色液晶显示屏,大按键一体化设计,无须外接键盘。全程语音文字和液晶提示。交流、直流两用,内置大功率环保可充电蓄电池,无需外接电源可为主机提供10小时以上的持续电能;

2有语音提示,自动报读功能,音量可调节。

3采用压差传感技术,可防止多次吹气后气筒积水影响使用及病菌传染;

4、技术参数:

①量程:100~9999ml;误差≤±2.5%;分度值:1ml;

②工作环境温度:5~40℃,湿度:≤90%。存储环境:温度:-10~50℃,湿度:≤75%;

5、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

6、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

7、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

 

3

坐位体前屈测试仪

1

产品特点:

1、坐位体前屈测试仪是一个完整的坐位体前屈测试仪,可独立工作。当与上位机配合时,可将测试数据实时传输给上位机。

2、高精度工业级光电编码器测试方式,数据精确,测量数据准确可靠。

3、测试仪具有液晶屏实时成绩显示功能。 (略) 于待机状态时,10分钟后电源自动关闭。

4、有语音提示,自动报读功能,音量可调节。

5、产品具有有定标功能,便于调节。

6、技术参数:量程:-20cm~40cm;误差:±0.1cm;分度值:0.1cm;电源电压:AC220V/DC12V

7、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

8、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

9、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

 

4

立定跳远测试仪

1

1、自动测量人体立定跳远距离;

2、主机及外设均可采用交直流供电,主机内置环保蓄电池,外设采用外置直流蓄电池,均可为设备提供12小时以上的持续电能。

3、全行程测量,测试无需选择起跳点,为唯一起跳线无盲区测量,采用红外线非接触式传感器测试原理,优质测试垫防滑减震,自动监测起跳时语音提示是否越线犯规,有智能判断踩线和出界犯规功能。测试者认为成绩满意自愿放弃剩余次数时,设备具有人工终止功能,并保存其成绩可设置测量1~3次,自动提取最好成绩。

4、嵌入式ARM系统主机,。主机为大屏幕彩色液晶显示屏,全程测试语音提示,可调节音量大小及背光亮度。

5、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储50000条或以上数据。

7、主机与电脑之间无线连接,有效距离可达500m。

8、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

9、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

10、技术参数:测量范围:40~310cm及以上;分度值: 1cm;误差:±1cm。工作环境:温度-5℃~40℃,湿度≤90%。存储环境:温度-5℃~50℃,湿度≤75%。

 

5

短跑测试仪

1

功能特征:

1.自动测量跑步测试数据,可根据需要选择50米、100米、200米测试项目;

2.主机及外设均可采用交直流供电,均内置环保蓄电池,可为主机提供12小时以上的持续电能。

3.采用红外线非接触式传感器测量原理,有智能判断犯规功能,具有4人同时测试功能。

4.为了便于受试者准确听到起跑指令,本套设备需配置无线发令箱,发令箱与主机无线连接。发令箱采用交直流供电,内置环保蓄电池,可为发令箱提供12小时以上的持续电能。

5. 信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6.测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储50000条或以上数据。

7.主机与电脑之间无线连接,有效距离可达500m。

8.投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9.厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

10.技术参数:量程:0~999.9s;分度值:0.1s;误差:±0.1s。

 

6

中长跑测试仪

1

功能特征:

1. 测试耐力素质的发展水平,特别是心血管呼吸系统的机能及肌肉耐力,可测试400米、800米、1000米、1500米、3000米、5000米,10000米,精度高,可自动清零。

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源,

3、标配一台测试仪20-40人同时测试。

4、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息

6、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

6、主机与电脑之间采用无线通讯技术,内置高灵敏度的无线传输模块,可达500米的有效传输距离,多台主机可同时集中和实时上传数据;兼容无线与有线两种数据传输模式。

7、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

7

仰卧起坐测试仪

2

功能特征:

1、自动测量一分钟内仰卧起坐的测试数量;

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源,

3、外设采用全光电式红外感应式技术,多 (略) (略) 位。测试者不需佩戴任何测试设备(如腰带等),仪器根据测试者的身高自动适应调整

4、嵌入式ARM系统主机,

5、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;

6、能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

7、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

8

引体向上测试仪

1

功能特征:

1、自动测量在单杠上引体向上标准的测试次数。

2、主机与外设配置交、直流高压智能稳压器电源。

3、外设具防作弊功能,配置红外感应探头可监测人体始终悬挂 (略) 过杠。

4、信息输入方式:IC卡、条码扫描和键盘输入数字;能够实现学生信息自动或手工输入,对接我校校园卡,并读取我校校园卡学生信息。

5、测试过程中主机能实时显示考生的考号和成绩等。内置大容量存储芯片,双芯片备份功能,确保数据安全,可存储60000条或以上数据。

6、主机与电脑之间采用4332双信道无线通讯技术,内置高灵敏度的无线传输模块,可达500米的有效传输距离。

7、测试数据传输方式:无线/ (略) (略) 络传输,采用4332 (略) 络传输,数据采集更快更准确,数据的安全性更高。

8、投标产品需经国家体育用品质 (略) 检验合格,须在投标文件中提供该项投标货物的检验报告复印件。

9、厂家 (略) 直接上传数据,与国家上报软件无缝连接。

 

9

学生体质测试数据上报软件

1

接收测试数据保存到《国家学生体质健康标准》上报工具软件中,能够对不同年级、班级、性别等不同类别的 (略) 统计分析,公示测试总体结果。满足学生总体和各单项优秀率、良好率、及格率,以及不同年级、不同班级等之间的提高率显示。系统能够实现测试评分、登记卡打印、报表统计、 (略) 方开具等功能

日志文件,自动备份,全程记录操作过程

 

*1、投标方须 (略) 家或经销商, (略) 家需通过ISO * 质量管理体系认证;经销商 (略) 家授权或长期签约代理协议;供应商提供的设备必须是全新的,且通过国家体育用品质 (略) 检验。

*2、 (略) 投产品3年的免费上门保修,终身维修,保修期内免费更换零配件。7×24小时技术响应,出现问题维修工程师24小时内 (略) ,保修期自验收合格之日起计算。在采购人指定 (略) 设备免费运输、安装、调试并提供免费中文说明书和培训管理服务。

3、所有外设应为独立可拆卸设备,应结实耐用且轻便易于拆装和运输。产品如果出现质量问题,现场无法修复的要提供备机,超过保修期后,维修如 (略) 件或配件时,经采购人同意,应给予价格优惠,折扣率不低于本次谈判优惠幅度。

4、供应商提供的设备及系 (略) 三个月内出现质量问题的,应给予无条件更换或退货。

星号为实质性条款,不满足废标

2.更正日期: * 日

三、     项目联系人及联系方式

联系人:刘刈

联系电话: 点击查看>>

四、     采购人名称、地址、联系方式

1、      采购人名称: (略)

2、      采购人地址: (略) 市 (略) 区宾水西道391号

3、      采购人联系人和联系电话:宋秀敏    点击查看>>

五、     采购代理机构名称、地址和联系方式

1、      采购代理机构名称: (略) 教学仪 (略)

2、      采购代理机构地址: (略) 市 (略) 区万新村八区嵩山道72号

3、      采购代理机构联系电话: 点击查看>>

4、      采购代理机构邮政编码: 点击查看>>

六、     更正内容送达及反馈

更正公告内容为谈判 (略) 分,与谈判文件具有同等的法律效力。 (略) 后,请将“更正公告回执”送达 (略) 教学仪 (略) 。

七、质疑、投诉方式

供应商认为更正内容使自己的合法权益受到损害的,可以在获取更正内容之日起7个工作日内,以书面形式 (略) 、 (略) 教学仪 (略) 提出质疑,逾期不予受理。供应商对质疑答复不满意的,或者采购人、采购代理机构未在规定期限内作出答复的,可以在质疑答复期满后15个工作日内,向采购 (略) 门提出投诉,逾期不予受理。

 

 

 

附:更正公告回执

 

 

 

 

* 日


附件:
                     更正公告回执

今收 (略) (略) 星式球磨仪等设备项目(JG 点击查看>> )的更正公告1。 (略) 的内容为本项目谈判 (略) 分,并按整个采购文件的要求参加政府采购活动。

特此证明。

 

 

 

        单位名称(公章)

       年  月  日

 

    
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