轨道交通5号线一期工程(那洪-金桥客运站)设计招标变更3
轨道交通5号线一期工程(那洪-金桥客运站)设计招标变更3
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪- (略) )
设计总体总包
招标控制价
招标编号:NNGD-05-ZTZB-01
招 标 人:南 (略) (略)
招标代理:北 (略) 有限公司
二〇一六年八月
一、投标文件递交截止时间(开标时间): * 日11时00分。
二、招标控制价
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) ) (略) 控制价
项目
编码
项目
建设规模
招标范围
招标控制价(万元)
备注
1
勘察总体费
(略) 市轨道交通5号线一期工程全长20.6km, (略) 17座, (略) , (略) 6座,设那洪车辆段1座,设 (略) 1座, (略) 1座。工程投资估算约153.11亿元。
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪- (略) )勘察总体、设计总包、设计总体、车辆段工点设计、机电系统设计、人防工程(含人防非标准设备设计)设计、单项设计、专题研究及专项设计。设计服务阶段包括总体设计(含方案设计)、初步设计、招标设计及配合、施工图设计、施工配合、设备调试及综合联调配合、竣工验收及试运营配合等。
430.51
2
设计总体费
1909.11
3
设计总包费
1670.47
4
(略) 分设计费
1547.49
5
那洪车辆段工点设计费
2616.83
6
TCC( (略) )设计费
584.96
7
(略) 设计费
199.27
8
人防单项设计费(含非标准设备设计)
891.09
9
专题研究费
250.00
合计
10099.73
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) )设计总体总包、 (略) (略) 分项表
项目名称
工程估算投资额(万元)
基本设计费(万元)
招标控制费率
招标控制价(万元)
设计总体
点击查看>> .99
23863.87
8%
1909.11
设计总包
点击查看>> .99
23863.87
7%
1670.47
小计
3579.58
人防单项设计
人防系统设计
9140
391.09
391.09
人防非标准设备设计
500.00
500.00
小计
891.09
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) ) (略) (略) 分项表
项目名称
工程内容
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
总体总包机 (略) 分
综合监控(ISCS)
6971.87
2.685%
1.50
4.028%
280.79
环境与设备监控(BAS)
4773.23
2.685%
1.30
3.491%
166.61
火灾自动报警(FAS)
7110.95
2.685%
1.30
3.491%
248.21
安防系统(含安检系统)
2673.25
2.685%
1.30
3.491%
93.31
门禁系统(ACS)
1842.93
2.685%
1.30
3.491%
64.33
自动售检票系统(AFC)
12363.52
2.685%
0.60
1.611%
199.18
自动扶梯与电梯
21696.00
2.685%
0.40
1.074%
233.02
屏蔽门系统(含安全门)
7820.00
2.685%
0.50
1.343%
104.98
气体灭火系统(含主变)
3900.00
2.685%
1.50
4.028%
157.07
小计
69151.75
1547.49
总体总 (略) 分
那洪车辆段
97461.23
2.685%
1.00
2.685%
2616.83
TCC( (略) )
21786.23
2.685%
1.00
2.685%
584.96
(略)
7421.50
2.685%
1.00
2.685%
199.27
小计
点击查看>> .96
3401.06
三、投标报价说明
本项目设计费包括勘察总体费、设计总体费、设计总包费、机电系统设计费、那洪车辆段工点设计费、TCC( (略) )设计费、 (略) 设计费、人防单项设计费(含非标准设备设计)、专题研究费用。
1、勘察总体费
勘察总体费=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
2、设计总体费
(1)投标时,以工程估算投资额为工程设计收费计费额,根据<国家计委、 (略) 关于发布《工程勘察设计收费管理规定》的通知>(计价格〔2002〕10号),按照下列公式计算设计总体费:
基本设计收费=工程设计收费基价×专业调整系数×工程复杂程度调整系数×附加调整系数
其中:地铁工程专业调整系数为1.1,工程复杂程度调整系数为1.15,附加调整系数为1.0。
设计总体费=基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率)
(2)合同签订后,以批复的初步设计概 (略) 分工程费用(扣 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等平摊费用)为工程设计收费计费额,按照《国家计委、 (略) 关于发布<工程勘察设计收费管理规定>的通知》(计价格〔2002〕10号)文计算得出的基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
3、设计总包费
(1)投标时,以工程估算投资额为工程设计收费计费额,根据<国家计委、 (略) 关于发布《工程勘察设计收费管理规定》的通知>(计价格〔2002〕10号),按照下列公式计算设计总包费:
基本设计收费=工程设计收费基价×专业调整系数×工程复杂程度调整系数×附加调整系数
其中:地铁工程专业调整系数为1.1,工程复杂程度调整系数为1.15,附加调整系数为1.0。
设计总包费=基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率)
(2)合同签订后,以批复的初步设计概 (略) 分工程费用(扣 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等平摊费用)为工程设计收费计费额,按照《国家计委、 (略) 关于发布<工程勘察设计收费管理规定>的通知》(计价格〔2002〕10号)文计算得出的基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
4、机电系统设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批 (略) 性研究报告投资估 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
5、那洪车辆段工点设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
6、TCC( (略) )设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
7、 (略) 设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
8、人防单项设计费(含非标准设备设计)
人防单项设计费(含非标准设备设计)=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
9、专题研究费用
专题研究费=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
10、特别提醒
(1)需 (略) 提 (略) 投标报价, (略) 控制价。
(2)所涉及的各阶段评审会议召开(包括总体设计评审、方案设计评审、初步设计评审、深基坑方案评审,单项设计评审、专题研究及设计评审)、相关方案专家审查、 (略) 、成果验收及报批等费用及业主认为有必要召开的专家论证会议或专题会议的费用均由设计总体总包单位负责,已包含在投标报价中,招 (略) 支付。
(3)对于上述1-9项费用,投标人报价时采用统一的投标下浮费率。
11、特别说明
原招标文件中的“上限价”和“上限控制价”均等同于“招标控制价”。
原招标文件中的“原分项设计费费率”等同于招标控制价中“基准设计费率”。
原招标文件中的“工法调整系数”等同于招标控制价中“调整系数”。
四、投标报价表格
格式12 投标报价汇总表
投标报价汇总表
项目名称: (略) 市轨道交通4号线一期工程( (略) -新村)设计总承包
项目编码
项目名称
招标控制价(万元)
投标下浮
费率
投标报价(万元)
备注
1
勘察总体费
430.51
2
设计总体费
1909.11
3
设计总包费
1670.47
4
(略) 分设计费
1547.49
5
那洪车辆段工点设计费
2616.83
6
TCC( (略) )设计费
584.96
7
(略) 设计费
199.27
8
人防单项设计费(含非标准设备设计)
891.09
9
专题研究费
250
招标控制价合计(小写):10099.73元
投标总价:大写:人民币 元。
小写:¥ 元。
注:1.投标下浮费率应大于等于0。
2.勘察总体费、人防单项设计费(含非标准设备设计)、专题研究费不提供分项报价表。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
格式13 投标分项报价表
13.1设计总体费和设计总包费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额(万元)
基本设计费(万元)
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
1
设计总体
点击查看>> .99
23863.87
8%
1909.11
2
设计总包
点击查看>> .99
23863.87
7%
1670.47
小计
3579.58
注:1.本表中投标下浮费率等于投标汇总表中投标下浮费率。
2.投标报价=招标控制价×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
13. (略) 分设计费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整
系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
总体总包机 (略) 分
综合监控(ISCS)
6971.87
2.685%
1.50
4.028%
280.79
环境与设备监控(BAS)
4773.23
2.685%
1.30
3.491%
166.61
火灾自动报警(FAS)
7110.95
2.685%
1.30
3.491%
248.21
安防系统(含安检系统)
2673.25
2.685%
1.30
3.491%
93.31
门禁系统(ACS)
1842.93
2.685%
1.30
3.491%
64.33
自动售检票系统(AFC)
12363.52
2.685%
0.60
1.611%
199.18
自动扶梯与电梯
21696.00
2.685%
0.40
1.074%
233.02
屏蔽门系统(含安全门)
7820.00
2.685%
0.50
1.343%
104.98
气体灭火系统(含主变)
3900.00
2.685%
1.50
4.028%
157.07
小计
1547.49
注:1.本表中投标下浮费率等于投标报价汇总表中投标下浮费率。
2.招标控制费率=基准设计费率×调整系数。
3.投标报价=工程投资估算额×招标控制费率×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
13. (略) 分设计费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整
系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
总体总 (略) 分
那洪车辆段
97461.23
2.685%
1.00
2.685%
2616.83
TCC( (略) )
21786.23
2.685%
1.00
2.685%
584.96
(略)
7421.5
2.685%
1.00
2.685%
199.27
小计
3401.06
注:1.本表中投标下浮费率等于投标报价汇总表中投标下浮费率。
2.招标控制费率=基准设计费率×调整系数。
3.投标报价=工程投资估算额×招标控制费率×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪- (略) )
设计总体总包
招标控制价
招标编号:NNGD-05-ZTZB-01
招 标 人:南 (略) (略)
招标代理:北 (略) 有限公司
二〇一六年八月
一、投标文件递交截止时间(开标时间): * 日11时00分。
二、招标控制价
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) ) (略) 控制价
项目
编码
项目
建设规模
招标范围
招标控制价(万元)
备注
1
勘察总体费
(略) 市轨道交通5号线一期工程全长20.6km, (略) 17座, (略) , (略) 6座,设那洪车辆段1座,设 (略) 1座, (略) 1座。工程投资估算约153.11亿元。
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪- (略) )勘察总体、设计总包、设计总体、车辆段工点设计、机电系统设计、人防工程(含人防非标准设备设计)设计、单项设计、专题研究及专项设计。设计服务阶段包括总体设计(含方案设计)、初步设计、招标设计及配合、施工图设计、施工配合、设备调试及综合联调配合、竣工验收及试运营配合等。
430.51
2
设计总体费
1909.11
3
设计总包费
1670.47
4
(略) 分设计费
1547.49
5
那洪车辆段工点设计费
2616.83
6
TCC( (略) )设计费
584.96
7
(略) 设计费
199.27
8
人防单项设计费(含非标准设备设计)
891.09
9
专题研究费
250.00
合计
10099.73
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) )设计总体总包、 (略) (略) 分项表
项目名称
工程估算投资额(万元)
基本设计费(万元)
招标控制费率
招标控制价(万元)
设计总体
点击查看>> .99
23863.87
8%
1909.11
设计总包
点击查看>> .99
23863.87
7%
1670.47
小计
3579.58
人防单项设计
人防系统设计
9140
391.09
391.09
人防非标准设备设计
500.00
500.00
小计
891.09
(略) 市轨道交通5号线一期工程(那洪— (略) ) (略) (略) 分项表
项目名称
工程内容
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
总体总包机 (略) 分
综合监控(ISCS)
6971.87
2.685%
1.50
4.028%
280.79
环境与设备监控(BAS)
4773.23
2.685%
1.30
3.491%
166.61
火灾自动报警(FAS)
7110.95
2.685%
1.30
3.491%
248.21
安防系统(含安检系统)
2673.25
2.685%
1.30
3.491%
93.31
门禁系统(ACS)
1842.93
2.685%
1.30
3.491%
64.33
自动售检票系统(AFC)
12363.52
2.685%
0.60
1.611%
199.18
自动扶梯与电梯
21696.00
2.685%
0.40
1.074%
233.02
屏蔽门系统(含安全门)
7820.00
2.685%
0.50
1.343%
104.98
气体灭火系统(含主变)
3900.00
2.685%
1.50
4.028%
157.07
小计
69151.75
1547.49
总体总 (略) 分
那洪车辆段
97461.23
2.685%
1.00
2.685%
2616.83
TCC( (略) )
21786.23
2.685%
1.00
2.685%
584.96
(略)
7421.50
2.685%
1.00
2.685%
199.27
小计
点击查看>> .96
3401.06
三、投标报价说明
本项目设计费包括勘察总体费、设计总体费、设计总包费、机电系统设计费、那洪车辆段工点设计费、TCC( (略) )设计费、 (略) 设计费、人防单项设计费(含非标准设备设计)、专题研究费用。
1、勘察总体费
勘察总体费=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
2、设计总体费
(1)投标时,以工程估算投资额为工程设计收费计费额,根据<国家计委、 (略) 关于发布《工程勘察设计收费管理规定》的通知>(计价格〔2002〕10号),按照下列公式计算设计总体费:
基本设计收费=工程设计收费基价×专业调整系数×工程复杂程度调整系数×附加调整系数
其中:地铁工程专业调整系数为1.1,工程复杂程度调整系数为1.15,附加调整系数为1.0。
设计总体费=基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率)
(2)合同签订后,以批复的初步设计概 (略) 分工程费用(扣 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等平摊费用)为工程设计收费计费额,按照《国家计委、 (略) 关于发布<工程勘察设计收费管理规定>的通知》(计价格〔2002〕10号)文计算得出的基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
3、设计总包费
(1)投标时,以工程估算投资额为工程设计收费计费额,根据<国家计委、 (略) 关于发布《工程勘察设计收费管理规定》的通知>(计价格〔2002〕10号),按照下列公式计算设计总包费:
基本设计收费=工程设计收费基价×专业调整系数×工程复杂程度调整系数×附加调整系数
其中:地铁工程专业调整系数为1.1,工程复杂程度调整系数为1.15,附加调整系数为1.0。
设计总包费=基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率)
(2)合同签订后,以批复的初步设计概 (略) 分工程费用(扣 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 等平摊费用)为工程设计收费计费额,按照《国家计委、 (略) 关于发布<工程勘察设计收费管理规定>的通知》(计价格〔2002〕10号)文计算得出的基本设计收费×招标控制费率×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
4、机电系统设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批 (略) 性研究报告投资估 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
5、那洪车辆段工点设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
6、TCC( (略) )设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
7、 (略) 设计费
(1)投标时,本项设计费=∑(工程估算投资额×招标控制费率)×(1-投标下浮费率)。
(2)合同签订后,本项设计费=∑(以批复的初步设计概 (略) 分工程费用×招标控制费率)×(1-投标下浮费率),其中“投标下浮费率”即为投标函中投标下浮费率;此项费用为总包干价,中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
8、人防单项设计费(含非标准设备设计)
人防单项设计费(含非标准设备设计)=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
9、专题研究费用
专题研究费=招标控制价×(1-投标下浮费率),为总包干价,不再调整。中标人应在包干价内完成 (略) 有工作。
10、特别提醒
(1)需 (略) 提 (略) 投标报价, (略) 控制价。
(2)所涉及的各阶段评审会议召开(包括总体设计评审、方案设计评审、初步设计评审、深基坑方案评审,单项设计评审、专题研究及设计评审)、相关方案专家审查、 (略) 、成果验收及报批等费用及业主认为有必要召开的专家论证会议或专题会议的费用均由设计总体总包单位负责,已包含在投标报价中,招 (略) 支付。
(3)对于上述1-9项费用,投标人报价时采用统一的投标下浮费率。
11、特别说明
原招标文件中的“上限价”和“上限控制价”均等同于“招标控制价”。
原招标文件中的“原分项设计费费率”等同于招标控制价中“基准设计费率”。
原招标文件中的“工法调整系数”等同于招标控制价中“调整系数”。
四、投标报价表格
格式12 投标报价汇总表
投标报价汇总表
项目名称: (略) 市轨道交通4号线一期工程( (略) -新村)设计总承包
项目编码
项目名称
招标控制价(万元)
投标下浮
费率
投标报价(万元)
备注
1
勘察总体费
430.51
2
设计总体费
1909.11
3
设计总包费
1670.47
4
(略) 分设计费
1547.49
5
那洪车辆段工点设计费
2616.83
6
TCC( (略) )设计费
584.96
7
(略) 设计费
199.27
8
人防单项设计费(含非标准设备设计)
891.09
9
专题研究费
250
招标控制价合计(小写):10099.73元
投标总价:大写:人民币 元。
小写:¥ 元。
注:1.投标下浮费率应大于等于0。
2.勘察总体费、人防单项设计费(含非标准设备设计)、专题研究费不提供分项报价表。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
格式13 投标分项报价表
13.1设计总体费和设计总包费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额(万元)
基本设计费(万元)
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
1
设计总体
点击查看>> .99
23863.87
8%
1909.11
2
设计总包
点击查看>> .99
23863.87
7%
1670.47
小计
3579.58
注:1.本表中投标下浮费率等于投标汇总表中投标下浮费率。
2.投标报价=招标控制价×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
13. (略) 分设计费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整
系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
总体总包机 (略) 分
综合监控(ISCS)
6971.87
2.685%
1.50
4.028%
280.79
环境与设备监控(BAS)
4773.23
2.685%
1.30
3.491%
166.61
火灾自动报警(FAS)
7110.95
2.685%
1.30
3.491%
248.21
安防系统(含安检系统)
2673.25
2.685%
1.30
3.491%
93.31
门禁系统(ACS)
1842.93
2.685%
1.30
3.491%
64.33
自动售检票系统(AFC)
12363.52
2.685%
0.60
1.611%
199.18
自动扶梯与电梯
21696.00
2.685%
0.40
1.074%
233.02
屏蔽门系统(含安全门)
7820.00
2.685%
0.50
1.343%
104.98
气体灭火系统(含主变)
3900.00
2.685%
1.50
4.028%
157.07
小计
1547.49
注:1.本表中投标下浮费率等于投标报价汇总表中投标下浮费率。
2.招标控制费率=基准设计费率×调整系数。
3.投标报价=工程投资估算额×招标控制费率×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
13. (略) 分设计费分项报价表
项目编码
项目名称
工程估算投资额
(万元)
基准设计费率
调整
系数
招标控制费率
招标控制价(万元)
投标下浮费率
投标报价(万元)
总体总 (略) 分
那洪车辆段
97461.23
2.685%
1.00
2.685%
2616.83
TCC( (略) )
21786.23
2.685%
1.00
2.685%
584.96
(略)
7421.5
2.685%
1.00
2.685%
199.27
小计
3401.06
注:1.本表中投标下浮费率等于投标报价汇总表中投标下浮费率。
2.招标控制费率=基准设计费率×调整系数。
3.投标报价=工程投资估算额×招标控制费率×(1—投标下浮费率)。
投标人: (单位全称、盖章)
法定代表人或其授权人: (签字或盖章)
日 期: 年 月 日
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