根据《管委会（区政府）印发关于进一步调整和完善苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险制度实施办法》（苏高新管〔2024〕96号）文件的要求，为进一步调整和 (略) 城乡居民医疗保险制度，对苏 (略) 门诊医疗补充保险、苏 (略) 大病补充保险、苏 (略) 意外伤害及身故保险项目进行招标。

一标段：苏 (略) 门诊医疗补充保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围：将参保居民于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，纳入保障范围。

（二）资金筹集

区社保中心依法依规在规定时间内将当年参保居民（区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生除外）的保费统一划转至相应承办商业保险机构，区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生参保需个人承担的费用由个人直接向承办门诊医疗补充保险的商业保险机构缴纳。

（三）保险期限

(略)年（2025年1月1日-2027年12月31日）。

（四）保险方案

参保居民于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，个人自付年度累计达1200元（不含）-3200元（男性年满60周岁、女性年满55周岁的参保居民为4200元）由商业保险机构按照以下比例结付： (略) 范 (略) 卫生服务机构（包括 (略) 卫生服务中心和站）及乡镇等基层医疗机构按90%的比例结付，其余医疗机构统一按照65%的比例进行结付。

实时救助人员于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，个人自付医疗费用年度累计达1200元（不含）-4200元由商业保险机构统一按照100%比例结付。

门诊医疗补充保险待遇的支付方式：参保人员可享受的门诊医疗补充保险待遇，由中标商业保险机构根据(略)方要求及时划入参保人员的银行账户中。

（五）相关服务要求

1、一旦中标，应在15个工作日内与采购人和采购代理机构共同拟定《服务协议》，作为服务的基本依据之一，并与保险合同具有同等法律效力；

2、拟投入人员配备要求

对本采购项目设立专项服务小组，其中至少配备3名专职现场服务人员（需为投标单位在职职工， (略) 社保中心提供现场服务），未经采购单位同意，不得擅自更换；至少配备项目经理1名，必须具有五年以上保险从业经历，并负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

注：投标文件中需提供人员配备承诺书，否则视为未实质性响应。

3、理赔服务：

3.1设立专人专门窗口负责受理被保险人办理赔款，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通；

3.2中标单位 (略) 社保中心联合办公机制，为参保人员提供“一站式”的理赔服务。区社保中心为中标单位提供专用的业务受理窗口和办公场所，进行必要的信息交换和数据共享；

3.3中标单位在理赔结束后应向有需求的参保对象提供赔付清单以说明具体赔付明细。

3.4在每月度结束后的 (略) 社保中 (略) 的参保人员费用累计表和赔付明细表。

4、在每年度结束后的 (略) 社保中心提供上年度的参保人员赔付费用累计表等相关统计报表。

5、其他事项

5.1区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生参保的个人缴费发票由中标单位通过线上和线下等渠道提供保险费电子票据。

5.2 (略) 居民医疗保险规定执行。

5.3合同期结束后，由(略)方指定的具有相关资质的审计机构对(略)方在合同期内门诊医疗补充保险赔付情况进行专业审计，审计费用由中标单位支付。

二标段：苏 (略) 大病补充保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围： (略) 居民医疗保险人员（2025至2027年度以年均10.(略)人计）个人承担的门诊、住院医疗费用（包括自付和自费费用）全面纳入保障范围。参保 (略) 、区各类居民医保待遇， (略) 、区各类医保待遇后年度剩余的自付费用和合规自费费用，再享 (略) 大病补充保险待遇。

（二）资金筹集

1、筹资标准

(略) 大病补充保险的 (略) 居民医保专项资金划拨，划拨金额根 (略) 居民医疗保险的人数确定，个人无需缴费。

2、保费

2.1参保人员每年保费金额以投标人预计年均参保人数和保费报价计算。

2.2保费按自然年度支付，每年度 (略) 社保中心根据实际参保人数按实支付。

注：区居民医疗保险年度缴费时正常缴交的参保人员可享受完整年度的大病补充保险待遇，年度内新增的参保人员从缴纳大病补充保险保费的次月起享受待遇，其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨保险年度参保的，从新保险年度开始之日起）享 (略) 大病补充保险待遇。

（三）保险期限

(略)年（2025年1月1日-2027年12月31日）。

（四）保险方案

本次大病补 (略) 居民医疗保险办法、市居民大病保险及社会医疗保障办法相衔接， (略) 自付及自费费用纳入保障范围，对不同的参保人群实施不同档次的补助：

1、赔付条件：

(略) 大病保险赔付 (略) 医保参保人员, (略) 、区各类医保待遇后年度剩余的自付费用和合规自费费用， (略) 大病补充保险赔付范围。

2、中标后首次发放赔付款必须在2025年8月31日之前。

3、赔付标准：

(略) （ (略) ）参 (略) 、区各类医保待遇后年度剩余自付费用和合规自费费用，纳入大病补充保险赔付范围。各费用起付线、分段标准、自付费用段和合规自 (略) 大病保险同步调整。23种首诊重疾优先保障 (略) 低保边缘重病困难对象救助病种类型同步调整。

保障水平：首诊重疾优先保障病种患者剩余自付费用5000元以内按实结付。 (略) 大病保险起付线、分段标准和支付比例，区大病补充保险具体费用段和支付比例如下：

大病补充保险自付费用保障标准

大病补充保险合规自费费用保障标准

23种重疾优先保障病种具体为：白血病、尿毒症、癌症、器官移植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（活动期或伴有脏器损害）、血友病、慢性重症肝炎、重症类风湿关节炎、强直性脊柱炎、先天性心脏病、耐多药肺结核、糖尿病合并严重并发症（限糖尿病肾病、糖尿病足〈有坏疽、深部溃疡、脓肿、骨髓炎〉患者）、肝豆状核变性、克罗恩病、运动神经元病、尘肺病、肺动脉高压、脊髓性肌萎缩、肝功能衰竭、严重肾衰竭、血小板减少性紫癜及一、二级精神（智力、肢体、视力）、三级精神（智力）残疾。

4、关于首诊重疾病种的调整机制：

(略) 低保边缘重病困难对象救助病种类型同步调整机制。

5、赔付时间：

(略) 居民医保定点医疗机构发生的门诊、住院自付、自费医疗费用符 (略) 大病补充保险规定的赔付条件的，商业保险机构应当接收到数据后次月内完 (略) 大病补充保险金的赔付工作。

6、关 (略) 大病补充保险赔付医疗费用的范围

(略) 大病补充保险赔付医疗费用的范围根据《关 (略) 大病保险保障政策的通知》（苏医保待医〔2022〕30号）规定为 (略) 、 (略) 卫生服务中心（卫生站）和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用。

7、运行管理和风险共担机制：

7.1中标单位 (略) 大病补充保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映大病补充保险项目的经营结果。大病补充保险业务账户不得用于大病补充保险业务之外的其它用途。

7.2 (略) 大病补充保险保费年度有盈余的，中标单位的利润率不得超出5%；利润率超出5%的部 (略) 大病补充保险的风险准备金。风险准备金从当年度保费预留款中提取，应当提取的风险准备金数额高于当年度保费预留款的，超出部分从下一年度保费中提取。

7.3 (略) 大病补充保险保费年度出险的，可以动用合同期内提取的风险准备金填补。合同期结束后，合同期保费总支出（包括赔付费用和本项目管理成本，下同）占合同期保费总额105%以内的部分，由中标单位全额承担；合同期保费总支出超出合同期保费总额105%的部分，由中标 (略) 医保专项资金各承担50%。

7.4合同期结束后风险准备金有结余的，按规定比例奖励给商业保险机构，其中风险准备金结余额占合同期保费总额5%以内的部分，奖励40%；结余额占合同期保费总额5%至10%的部分，奖励30%；结余额占合同期保费总额10%以上的部分，奖励20%。

7.5本项目管理成本必须控制在不超过保费的8%，中标单位必须提供招标项目管理成本预算计划报告。

7.6合同期结束后，由(略)方指定的审计机构对(略)方在合同期内大病保险的赔付情况及项目管理成本进行专业审计，审计费用由中标单位支付。

8、保费支付方式：

合同生效后，区社保中心于2025年6月底前、2026年6月底前、2027年6月底前分别将当年 (略) 大病补充保险保费的95%一次性划转给中标单位（当年度新增参保人员的保费于每年12月一次性划拨），其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况再予以拨付。

（五）相关服务要求

1、一旦中标，应在15个工作日内与采购人和采购代理机构共同拟定《服务协议》，作为服务的基本依据之一，并与保险合同具有同等法律效力；

2、拟投入人员配备要求

对本采购项目设立专项服务小组，其中至少配备3名专职现场服务人员（需为投标单位在职职工， (略) 社保中心大病保险理赔专柜提供现场服务），未经采购单位同意，不得擅自更换；至少配备项目经理1名，必须具有五年以上保险从业经历，并负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

注：投标文件中需提供人员配备承诺书，否则视为未实质性响应。

3、理赔服务：

3.1设立专人专门窗口负责受理被保险人办理赔款，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通；

3.2中标单位 (略) 社保中心联合办公机制，为参保人员提供“一站式”的理赔服务。区社保中心为中标单位提供专用的业务受理窗口和办公场所，进行必要的信息交换和数据共享；

3.3中标单位在理赔结束后应向有需求的参保对象提供赔付清单以说明具体赔付明细。

3.4在每半年结束后的 (略) 社保中 (略) 的参保人员费用累计表和赔付明细表。

4、在每年度结束后的 (略) 社保中心提供上年度的参保人员赔付费用累计表等相关统计报表。

5、其他要求

5.1采购预算保费单价为112元/人/年，投标报价未按此规定承诺报价的，为无效投标报价，无效投标报价的投标文件不进行评审，也不得标。

5.2条款名称以在中国保险行业协会查询验证的条款名称为准。

5.3中标人在履行合同义务期间，应遵守国家有关法律、法规、维护委托单位的合法权益。

5.4技术依据：为保证本项目实施的科学性、规范性和准确性，技术实施方案需要严格遵照国家有关法律、法规、规章制度以及国家和行业颁布的相关技术标准和规范。

5.5在项目成果通过验收并实施过程中，按照项目实际需求，配合采购人进一步完善成果细节，以满足建设要求。

三标段：苏 (略) 意外伤害及身故保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围： (略) 居民医保参保人员在因病或遭受意外身故、遭受意外伤害时，通过居民意外伤害及身故保险获得经济补偿。

（二）资金筹集

参保人员每年保费金额以投标人单人保费报价为基准。保费按保险年度支付，每年度 (略) 社保中心按实支付。

（三）保险期限

保险期限：自2025年4月1日零时起至2025年12月31日二十四时止，自2026年1月1日零时起至2026年12月31日二十四时止，自2027年1月1日零时起至2027年12月31日二十四时止，具体保险期间以保单所载为准。

（四）保险方案

1、赔付条件：

（1）在一个保险年度（指当年保险期限起始日至满一年的次年结束日）内，参保对象在规定时间内投保意外伤害及身故保险的，意外伤害及身故保险可对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾及烧伤时进行一次性赔付；对因交通意外、刑事案件等意外事故引起的医疗费用进行补偿；对因 (略) 的 (略) 津贴补偿。

（2）苏 (略) 城乡居民意外伤害及身故保险年度交费时正常缴交的参保人员可享受完整年度的意外伤害及身故保险待遇；年度内新增的参保人员从缴纳意外伤害及身故保险保费的次月起享受意外伤害及身故保险待遇，其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨保险年度参保的，从新保险年度开始之日起）享 (略) 意外伤害及身故保险待遇。

（3）投标单位可在投标文件中提供除上述保险赔付条件外的其他有效赔付保险内容。

2、赔付标准：

（1）意外身故、意外伤残或烧伤保障。主要对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾或烧伤时进行一次性赔付。赔付标准具体如下：

意外身故、意外伤残或烧伤保障赔付标准表（表一）

保障范围	年龄段	保险金额	赔付标准
城乡居民意外身故、意外伤残或烧伤保障	0至15周岁	3.(略)元/人	意外身故全额赔付、烧伤、伤残根据伤残程度按比例赔付（人身保险伤残评定标准2014行业标准）
	16周岁至59周岁	8.(略)元/人
	60周岁至69周岁	3.(略)元/人
	70周岁以上者	2.(略)元/人

因病身故保障赔付标准表（表二）

保障范围	年龄段	保险金额	赔付标准
因病身故	全部年龄段	2000元/人	无免赔，100%赔付（与意外身故待遇不重复享受）

（2）医疗费用保障。主要对被保险人因交通意外（含机动车及非机动车）、刑事案件（刑事案件受害者）等意外事故引起的医疗费用进行补偿。赔付 (略) 居民医疗保险一致，且保持同步调整。

（3）住院津贴保障。主要对被保险人因交通意外（含机动车及非机动车）、刑事案件（刑事案件受害者）等 (略) (略) 津贴补偿。赔付标准具体如下：

住院津贴保障赔付标准表

备注：

（1）表一、表二身故保障承担范围包括境内、境外一类及二类国家；

（2）上述方案是对现有医保基本保障的有效补充，主要对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾及烧伤以及因交通意外、刑事案件等意外事故引起的医疗费、伙食费等进行补偿。

3、意外伤害医疗费用保障赔付标准按 (略) 基本医疗保险管理办法的相关规定制定，且同步调整。202 (略) 医保待遇标准参考如下：

（1）门诊赔付标准：对居民发生符合规定的门诊医疗费用1200元以内补助标准分别为： (略) 卫生服务机构（包括 (略) 卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）及乡 (略) 就医的按65%标准予以补助；在区（县）级、 (略) 就医的按40%标准予以补助； (略) (略) 和B级定点零售药店就医配药的，按35%标准予以补助。其中，参保学生在各类定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，1200元以内由居民医疗保险基金按65%标准予以补助。

（2）住院赔付标准：参保人员在定点医疗机 (略) 医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法，参保人员起付标准如下： (略) (略) 800元，区（县） (略) 、 (略) 500元，乡 (略) 300元。当年 (略) 起付标准为首次的50%。第三 (略) 起付标准均为100元。参保 (略) 起付为500元。当年 (略) 起付标准为250元。第三 (略) 起付标准均为100元。

符 (略) 费用，结付比例为：

超过起付标准，在(略)元（含(略)元）以下的部分，按75%结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按80%结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按85％结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按90％结付。

4、不列入意外补充保险赔付范围：

（1）已由第三方赔付的医疗费用、死亡丧葬费用；

（2）超出省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施管理规定的医疗费用；

（3）其他免赔情形：

①自杀或自残；

②被保险人或身故保险金受益人故意造成的；

③因自身的犯罪行为或因拒捕而导致；

④战争、军事行动、暴乱、叛乱；

⑤非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；

⑥酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

⑦保险法律、法规规定的其他免赔情形。

5、运行管控机制：每个保险年度结束后， (略) 社保中心指定的审计机构对中标单位当年度的保费赔付情况进行专业审计，费用由中标单位负责。

（五）相关服务要求

1、中标单位对本采购项目设立专项服务小组负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

2、理赔服务

（1）区社保中心应协助中标单位收取理赔材料，中标单位指派专人负责定期至各镇（街道）受理被保险人理赔事项，确保理赔环节的高效畅通。

（2）中标单位应在受理被保险人理赔事项后的十五个工作日内完成赔付。

3、中标单位在每月和每个保险年度结束后十五个工作日内，向区社保中心提供该月或该保险年度的理赔统计报表。

4、各投标单位需注明是否有特殊限制条件。

5、除上述服务以外，各投标单位可根据自有条件，最大可能提供和本项目相关的其他服务承诺。

6、采购预算保费单价为(略)/人/年(2025年)、38元/人/年(2026-2027年)，投标报价未按此规定承诺报价的，为无效投标报价，无效投标报价的投标文件不进行评审，也不得标。

7、条款名称以在中国保险行业协会查询验证的条款名称为准。

8、中标人在履行合同义务期间，应遵守国家有关法律、法规、维护委托单位的合法权益。

根据《管委会（区政府）印发关于进一步调整和完善苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险制度实施办法》（苏高新管〔2024〕96号）文件的要求，为进一步调整和 (略) 城乡居民医疗保险制度，对苏 (略) 门诊医疗补充保险、苏 (略) 大病补充保险、苏 (略) 意外伤害及身故保险项目进行招标。

一标段：苏 (略) 门诊医疗补充保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围：将参保居民于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，纳入保障范围。

（二）资金筹集

区社保中心依法依规在规定时间内将当年参保居民（区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生除外）的保费统一划转至相应承办商业保险机构，区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生参保需个人承担的费用由个人直接向承办门诊医疗补充保险的商业保险机构缴纳。

（三）保险期限

(略)年（2025年1月1日-2027年12月31日）。

（四）保险方案

参保居民于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，个人自付年度累计达1200元（不含）-3200元（男性年满60周岁、女性年满55周岁的参保居民为4200元）由商业保险机构按照以下比例结付： (略) 范 (略) 卫生服务机构（包括 (略) 卫生服务中心和站）及乡镇等基层医疗机构按90%的比例结付，其余医疗机构统一按照65%的比例进行结付。

实时救助人员于年度内发 (略) 医疗保险结付规定的门诊医疗自付费用，个人自付医疗费用年度累计达1200元（不含）-4200元由商业保险机构统一按照100%比例结付。

门诊医疗补充保险待遇的支付方式：参保人员可享受的门诊医疗补充保险待遇，由中标商业保险机构根据(略)方要求及时划入参保人员的银行账户中。

（五）相关服务要求

1、一旦中标，应在15个工作日内与采购人和采购代理机构共同拟定《服务协议》，作为服务的基本依据之一，并与保险合同具有同等法律效力；

2、拟投入人员配备要求

对本采购项目设立专项服务小组，其中至少配备3名专职现场服务人员（需为投标单位在职职工， (略) 社保中心提供现场服务），未经采购单位同意，不得擅自更换；至少配备项目经理1名，必须具有五年以上保险从业经历，并负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

注：投标文件中需提供人员配备承诺书，否则视为未实质性响应。

3、理赔服务：

3.1设立专人专门窗口负责受理被保险人办理赔款，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通；

3.2中标单位 (略) 社保中心联合办公机制，为参保人员提供“一站式”的理赔服务。区社保中心为中标单位提供专用的业务受理窗口和办公场所，进行必要的信息交换和数据共享；

3.3中标单位在理赔结束后应向有需求的参保对象提供赔付清单以说明具体赔付明细。

3.4在每月度结束后的 (略) 社保中 (略) 的参保人员费用累计表和赔付明细表。

4、在每年度结束后的 (略) 社保中心提供上年度的参保人员赔付费用累计表等相关统计报表。

5、其他事项

5.1区划调 (略) 外迁入人员和 (略) 户籍大学生参保的个人缴费发票由中标单位通过线上和线下等渠道提供保险费电子票据。

5.2 (略) 居民医疗保险规定执行。

5.3合同期结束后，由(略)方指定的具有相关资质的审计机构对(略)方在合同期内门诊医疗补充保险赔付情况进行专业审计，审计费用由中标单位支付。

二标段：苏 (略) 大病补充保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围： (略) 居民医疗保险人员（2025至2027年度以年均10.(略)人计）个人承担的门诊、住院医疗费用（包括自付和自费费用）全面纳入保障范围。参保 (略) 、区各类居民医保待遇， (略) 、区各类医保待遇后年度剩余的自付费用和合规自费费用，再享 (略) 大病补充保险待遇。

（二）资金筹集

1、筹资标准

(略) 大病补充保险的 (略) 居民医保专项资金划拨，划拨金额根 (略) 居民医疗保险的人数确定，个人无需缴费。

2、保费

2.1参保人员每年保费金额以投标人预计年均参保人数和保费报价计算。

2.2保费按自然年度支付，每年度 (略) 社保中心根据实际参保人数按实支付。

注：区居民医疗保险年度缴费时正常缴交的参保人员可享受完整年度的大病补充保险待遇，年度内新增的参保人员从缴纳大病补充保险保费的次月起享受待遇，其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨保险年度参保的，从新保险年度开始之日起）享 (略) 大病补充保险待遇。

（三）保险期限

(略)年（2025年1月1日-2027年12月31日）。

（四）保险方案

本次大病补 (略) 居民医疗保险办法、市居民大病保险及社会医疗保障办法相衔接， (略) 自付及自费费用纳入保障范围，对不同的参保人群实施不同档次的补助：

1、赔付条件：

(略) 大病保险赔付 (略) 医保参保人员, (略) 、区各类医保待遇后年度剩余的自付费用和合规自费费用， (略) 大病补充保险赔付范围。

2、中标后首次发放赔付款必须在2025年8月31日之前。

3、赔付标准：

(略) （ (略) ）参 (略) 、区各类医保待遇后年度剩余自付费用和合规自费费用，纳入大病补充保险赔付范围。各费用起付线、分段标准、自付费用段和合规自 (略) 大病保险同步调整。23种首诊重疾优先保障 (略) 低保边缘重病困难对象救助病种类型同步调整。

保障水平：首诊重疾优先保障病种患者剩余自付费用5000元以内按实结付。 (略) 大病保险起付线、分段标准和支付比例，区大病补充保险具体费用段和支付比例如下：

大病补充保险自付费用保障标准

大病补充保险合规自费费用保障标准

23种重疾优先保障病种具体为：白血病、尿毒症、癌症、器官移植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（活动期或伴有脏器损害）、血友病、慢性重症肝炎、重症类风湿关节炎、强直性脊柱炎、先天性心脏病、耐多药肺结核、糖尿病合并严重并发症（限糖尿病肾病、糖尿病足〈有坏疽、深部溃疡、脓肿、骨髓炎〉患者）、肝豆状核变性、克罗恩病、运动神经元病、尘肺病、肺动脉高压、脊髓性肌萎缩、肝功能衰竭、严重肾衰竭、血小板减少性紫癜及一、二级精神（智力、肢体、视力）、三级精神（智力）残疾。

4、关于首诊重疾病种的调整机制：

(略) 低保边缘重病困难对象救助病种类型同步调整机制。

5、赔付时间：

(略) 居民医保定点医疗机构发生的门诊、住院自付、自费医疗费用符 (略) 大病补充保险规定的赔付条件的，商业保险机构应当接收到数据后次月内完 (略) 大病补充保险金的赔付工作。

6、关 (略) 大病补充保险赔付医疗费用的范围

(略) 大病补充保险赔付医疗费用的范围根据《关 (略) 大病保险保障政策的通知》（苏医保待医〔2022〕30号）规定为 (略) 、 (略) 卫生服务中心（卫生站）和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用。

7、运行管理和风险共担机制：

7.1中标单位 (略) 大病补充保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映大病补充保险项目的经营结果。大病补充保险业务账户不得用于大病补充保险业务之外的其它用途。

7.2 (略) 大病补充保险保费年度有盈余的，中标单位的利润率不得超出5%；利润率超出5%的部 (略) 大病补充保险的风险准备金。风险准备金从当年度保费预留款中提取，应当提取的风险准备金数额高于当年度保费预留款的，超出部分从下一年度保费中提取。

7.3 (略) 大病补充保险保费年度出险的，可以动用合同期内提取的风险准备金填补。合同期结束后，合同期保费总支出（包括赔付费用和本项目管理成本，下同）占合同期保费总额105%以内的部分，由中标单位全额承担；合同期保费总支出超出合同期保费总额105%的部分，由中标 (略) 医保专项资金各承担50%。

7.4合同期结束后风险准备金有结余的，按规定比例奖励给商业保险机构，其中风险准备金结余额占合同期保费总额5%以内的部分，奖励40%；结余额占合同期保费总额5%至10%的部分，奖励30%；结余额占合同期保费总额10%以上的部分，奖励20%。

7.5本项目管理成本必须控制在不超过保费的8%，中标单位必须提供招标项目管理成本预算计划报告。

7.6合同期结束后，由(略)方指定的审计机构对(略)方在合同期内大病保险的赔付情况及项目管理成本进行专业审计，审计费用由中标单位支付。

8、保费支付方式：

合同生效后，区社保中心于2025年6月底前、2026年6月底前、2027年6月底前分别将当年 (略) 大病补充保险保费的95%一次性划转给中标单位（当年度新增参保人员的保费于每年12月一次性划拨），其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况再予以拨付。

（五）相关服务要求

1、一旦中标，应在15个工作日内与采购人和采购代理机构共同拟定《服务协议》，作为服务的基本依据之一，并与保险合同具有同等法律效力；

2、拟投入人员配备要求

对本采购项目设立专项服务小组，其中至少配备3名专职现场服务人员（需为投标单位在职职工， (略) 社保中心大病保险理赔专柜提供现场服务），未经采购单位同意，不得擅自更换；至少配备项目经理1名，必须具有五年以上保险从业经历，并负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

注：投标文件中需提供人员配备承诺书，否则视为未实质性响应。

3、理赔服务：

3.1设立专人专门窗口负责受理被保险人办理赔款，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通；

3.2中标单位 (略) 社保中心联合办公机制，为参保人员提供“一站式”的理赔服务。区社保中心为中标单位提供专用的业务受理窗口和办公场所，进行必要的信息交换和数据共享；

3.3中标单位在理赔结束后应向有需求的参保对象提供赔付清单以说明具体赔付明细。

3.4在每半年结束后的 (略) 社保中 (略) 的参保人员费用累计表和赔付明细表。

4、在每年度结束后的 (略) 社保中心提供上年度的参保人员赔付费用累计表等相关统计报表。

5、其他要求

5.1采购预算保费单价为112元/人/年，投标报价未按此规定承诺报价的，为无效投标报价，无效投标报价的投标文件不进行评审，也不得标。

5.2条款名称以在中国保险行业协会查询验证的条款名称为准。

5.3中标人在履行合同义务期间，应遵守国家有关法律、法规、维护委托单位的合法权益。

5.4技术依据：为保证本项目实施的科学性、规范性和准确性，技术实施方案需要严格遵照国家有关法律、法规、规章制度以及国家和行业颁布的相关技术标准和规范。

5.5在项目成果通过验收并实施过程中，按照项目实际需求，配合采购人进一步完善成果细节，以满足建设要求。

三标段：苏 (略) 意外伤害及身故保险

（一）实施对象和保障范围

实施对象：苏 (略) （ (略) ）城乡居民医疗保险参保人员；

保障范围： (略) 居民医保参保人员在因病或遭受意外身故、遭受意外伤害时，通过居民意外伤害及身故保险获得经济补偿。

（二）资金筹集

参保人员每年保费金额以投标人单人保费报价为基准。保费按保险年度支付，每年度 (略) 社保中心按实支付。

（三）保险期限

保险期限：自2025年4月1日零时起至2025年12月31日二十四时止，自2026年1月1日零时起至2026年12月31日二十四时止，自2027年1月1日零时起至2027年12月31日二十四时止，具体保险期间以保单所载为准。

（四）保险方案

1、赔付条件：

（1）在一个保险年度（指当年保险期限起始日至满一年的次年结束日）内，参保对象在规定时间内投保意外伤害及身故保险的，意外伤害及身故保险可对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾及烧伤时进行一次性赔付；对因交通意外、刑事案件等意外事故引起的医疗费用进行补偿；对因 (略) 的 (略) 津贴补偿。

（2）苏 (略) 城乡居民意外伤害及身故保险年度交费时正常缴交的参保人员可享受完整年度的意外伤害及身故保险待遇；年度内新增的参保人员从缴纳意外伤害及身故保险保费的次月起享受意外伤害及身故保险待遇，其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨保险年度参保的，从新保险年度开始之日起）享 (略) 意外伤害及身故保险待遇。

（3）投标单位可在投标文件中提供除上述保险赔付条件外的其他有效赔付保险内容。

2、赔付标准：

（1）意外身故、意外伤残或烧伤保障。主要对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾或烧伤时进行一次性赔付。赔付标准具体如下：

意外身故、意外伤残或烧伤保障赔付标准表（表一）

保障范围	年龄段	保险金额	赔付标准
城乡居民意外身故、意外伤残或烧伤保障	0至15周岁	3.(略)元/人	意外身故全额赔付、烧伤、伤残根据伤残程度按比例赔付（人身保险伤残评定标准2014行业标准）
	16周岁至59周岁	8.(略)元/人
	60周岁至69周岁	3.(略)元/人
	70周岁以上者	2.(略)元/人

因病身故保障赔付标准表（表二）

保障范围	年龄段	保险金额	赔付标准
因病身故	全部年龄段	2000元/人	无免赔，100%赔付（与意外身故待遇不重复享受）

（2）医疗费用保障。主要对被保险人因交通意外（含机动车及非机动车）、刑事案件（刑事案件受害者）等意外事故引起的医疗费用进行补偿。赔付 (略) 居民医疗保险一致，且保持同步调整。

（3）住院津贴保障。主要对被保险人因交通意外（含机动车及非机动车）、刑事案件（刑事案件受害者）等 (略) (略) 津贴补偿。赔付标准具体如下：

住院津贴保障赔付标准表

备注：

（1）表一、表二身故保障承担范围包括境内、境外一类及二类国家；

（2）上述方案是对现有医保基本保障的有效补充，主要对被保险人因病或遭受意外身故、遭受意外导致残疾及烧伤以及因交通意外、刑事案件等意外事故引起的医疗费、伙食费等进行补偿。

3、意外伤害医疗费用保障赔付标准按 (略) 基本医疗保险管理办法的相关规定制定，且同步调整。202 (略) 医保待遇标准参考如下：

（1）门诊赔付标准：对居民发生符合规定的门诊医疗费用1200元以内补助标准分别为： (略) 卫生服务机构（包括 (略) 卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）及乡 (略) 就医的按65%标准予以补助；在区（县）级、 (略) 就医的按40%标准予以补助； (略) (略) 和B级定点零售药店就医配药的，按35%标准予以补助。其中，参保学生在各类定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，1200元以内由居民医疗保险基金按65%标准予以补助。

（2）住院赔付标准：参保人员在定点医疗机 (略) 医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法，参保人员起付标准如下： (略) (略) 800元，区（县） (略) 、 (略) 500元，乡 (略) 300元。当年 (略) 起付标准为首次的50%。第三 (略) 起付标准均为100元。参保 (略) 起付为500元。当年 (略) 起付标准为250元。第三 (略) 起付标准均为100元。

符 (略) 费用，结付比例为：

超过起付标准，在(略)元（含(略)元）以下的部分，按75%结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按80%结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按85％结付。

(略)元以上至(略)元（含(略)元）以内的部分，按90％结付。

4、不列入意外补充保险赔付范围：

（1）已由第三方赔付的医疗费用、死亡丧葬费用；

（2）超出省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施管理规定的医疗费用；

（3）其他免赔情形：

①自杀或自残；

②被保险人或身故保险金受益人故意造成的；

③因自身的犯罪行为或因拒捕而导致；

④战争、军事行动、暴乱、叛乱；

⑤非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；

⑥酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

⑦保险法律、法规规定的其他免赔情形。

5、运行管控机制：每个保险年度结束后， (略) 社保中心指定的审计机构对中标单位当年度的保费赔付情况进行专业审计，费用由中标单位负责。

（五）相关服务要求

1、中标单位对本采购项目设立专项服务小组负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作。

2、理赔服务

（1）区社保中心应协助中标单位收取理赔材料，中标单位指派专人负责定期至各镇（街道）受理被保险人理赔事项，确保理赔环节的高效畅通。

（2）中标单位应在受理被保险人理赔事项后的十五个工作日内完成赔付。

3、中标单位在每月和每个保险年度结束后十五个工作日内，向区社保中心提供该月或该保险年度的理赔统计报表。

4、各投标单位需注明是否有特殊限制条件。

5、除上述服务以外，各投标单位可根据自有条件，最大可能提供和本项目相关的其他服务承诺。

6、采购预算保费单价为(略)/人/年(2025年)、38元/人/年(2026-2027年)，投标报价未按此规定承诺报价的，为无效投标报价，无效投标报价的投标文件不进行评审，也不得标。

7、条款名称以在中国保险行业协会查询验证的条款名称为准。

8、中标人在履行合同义务期间，应遵守国家有关法律、法规、维护委托单位的合法权益。