轨道交通1号线塘边站地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程的答疑公示

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轨道交通1号线塘边站地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程的答疑公示



轨道交通 (略) 地块配套项目

 

柴油发电机组采购及安装工程

 

招标公告

 

招标编号:GD- 点击查看>>

 

 

 

1.         招标条件

 

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程 (略) (略) 厦发改投资【 * 号文批准建设,招标人(项目业主)为厦 (略) 有限公司,建设资金来自财政投融资,委托的招标代理机构为 (略) (略) 有限公司。 (略) 条件,现对轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程 (略) 。

 

2.         (略) 范围

 

2.1    项目名称:轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程(以下简称“本项目”)。

 

2.2    工程概况

 

项目位于 (略) 区嘉禾路与园山南路交叉口东北侧,结合轨道交通 (略) 同步配套建设轨道安置房、社区配套用房及轨道配套用房等。项目总用地面积为 * 9平方米,总建筑面积为 点击查看>> 平方米。主要建设内容为主体土建工程、室外工程、设备购置及其安装工程等。

 

2.3    货物名称

                                        

序号

设备名称

数量

估算价(万元)

招标控制价

1

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

2

*

(略) 投标公共服务平台(www.ceb 点击查看>> )、 (略) 省公共资源交易电子公共服务平台(https:/ 点击查看>> )等信息发布媒体通知

备注:

(1) (略) 文件第 * 章“用户需求书”;

(2)招标人保留对采购货物的主要技术参 (略) 修改的权利

 

2.4    招标范围

 

本项目为轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程,包括自启动柴油发电机组、配套电控箱、配套储油箱及输油设备等全套设备的采购、运输、安装、调试,配合总包接入相应配电系统以及维护保养及其他售后服务等。要求投标人提供的设备为全新设备。 (略) 文件第 * 章“用户需求书”。

 

2.5    交货期和交货地点

 

2.5.1交货期:合同签订后,自接到招标人通知之日起 * 日内交货。设备到货后且具备安装条件之日起5日内完成安装、调试。 (略) 人使用。

 

2.5.2交货地点:招标人指定地点。

 

3.         投标人资格要求

 

3.1 投标人是法人或者其他组织的应提供营业执照等证明文件;

 

3.2本项目投标截止时, (略) (略) (略) 门司法机关暂停或者取消投标资格状态

 

3.3投标人应当是投标成套机组设备的制造商,并提供相应证明文件;

 

3.4本项目不接受联合体投标;

 

3.5资格审查采用的方式:资格后审。

 

4.         招标文件的获取

 

4.1         凡有意投标者,请于 * * * 日至 * * * 日(法定公休日、法定节假日除外),每日上午9: * — * : * ,下午 * : * — * : * ( (略) 时间,下同), 购买人有效身份证至 (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * D购买招标文件( (略) 代理机构), (略) 文件服务。

 

4.2         招标文件售价人民币 * 元整(转账或现金),售后不退。

 

4.3         (略) (略) 文件的投标不予受理。

 

5.         投标文件的递交

 

5.1         投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为 * * * 日上午9: * ,递交地点为 (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * 开标室。

 

5.2         逾期送达的或者未送达指定地点的投标文件,招标人不予受理。

 

6.         发布公告的媒介

 

(略) 在中国招标投标公共服务平台(www.ceb 点击查看>> )、 (略) 省公共资源交易电子公共服务平台(https:/ 点击查看>> )上发布。

 

7.         (略) (略) 提及的“以上”、“以内”均包含本数或者本级。

 

8.         联系方式

 

招标人:厦 (略) 有限公司

 

地址: (略) 市 (略) 区厦禾路 点击查看>>

 

邮编: 点击查看>>

 

联系人:柯工

 

电话: 点击查看>>

 

 

 

招标代理机构: (略) (略) 有限公司

 

(略) 分公司地址: (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * D

 

邮编: 点击查看>>

 

购买招标文件及澄清联系人:何书怡

 

电话: 点击查看>>

 

     电子邮箱: * * .com

 


招标文件修改、澄清(答疑)纪要( * )

 

 

                                              

工程名称

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

招标标段

设备招标 

修改、澄清(答疑)纪要内容如下:

* 、委托代理人递交投标文件的,出示授权委托书原件和本人身份证原件,并由委托代理人在“投标文件递交登记表”上签字;未出示授权委托书原件和本人身份证的,招标人有权拒收其投标文件;

* 、招标文件 (略) “投标书”文字均统 * 修改为“投标函”,原“报价 * 览表” 文字均统 * 修改为“投标报价汇总表”。

* 、第 * 章评标办法 (略) 文“附表1:评分标准”修改为“附表4:评分标准”,新增附表1“形式评审标准表”、附表2“资格评审标准表”、附表3“响应性评审标准表”详见本答疑附表。

* 、评分标准序号2-3“评分界定/类似业绩、经验”项中文字“满分2分”修改为“满分3分”,其它内容不变。

* 、评分标准序号3-1“ (略) 分”项中投标报价得分修改为“投标报价得分= * ×(评标基准价/投标报价)”,其它内容不变。

* 、原招标文件中投标文件“投标书”格式修改为“投标函”,具体详见本答疑附件1。

* 、投标文件格式增加“货物供应承诺”,详见本答疑附件2。若投标文件未递交“货物供应承诺”,则投标文件形式评审不合格。

 

(以下无正文)

招标人:厦 (略) 有限公司(盖章)

 

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日

招标代理机构: (略) (略) 有限公司 (盖章)

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日






 


 

 

 

附表1:形式评审标准

                                                                                                          

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

投标人名称

与营业执照、管理体系认证证书 * 致



2

投标书签字盖章

有法定代表人或其委托代理人签字并加盖投标人单位章



3

投标文件格式

符合第 * 章“投标文件格式”的要求



4

报价唯 *

只能有 * 个有效报价



5

货物供应承诺

按招标要求提供承诺



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 


 

附表2:资格评审标准

                                                                                            

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

营业执照

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.1项规定



2

资质条件

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.2项规定



3

联合体要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.3项规定



4

其他要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.4项和第1.5.5项规定



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 

 

 


 

附表3:响应性评审标准

                                                                                                                                                    

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

投标内容

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.1项规定



2

交货期

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.3项规定



3

质量要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.4项规定



4

投标有效期

符合第 * 章“投标人须知”第3.3.1项规定



5

投标保证金

符合第 * 章“投标人须知”第3.4.1项规定



6

投标报价表

符合第 * 章“投标文件格式”给出的项目和格式



7

投标价格

(1) 不超过招标控制价;

(2) 未有价格可调项目;



8

其他

符合招标文件规定的其他实质性要求,不存在第 * 章“评标办法”第3.2.2项规定的其他投标被否决的情形



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 

附件1

 

投标函

 

致:                   (代理机构)

 

我方已仔细研究了                   (项目名称)招 (略) 内容,愿意以人民币(大写)           元(¥            元)的投标总报价,交货期:           ,按合同约定实施和完成承包工程。

 

据此函,我方承诺:

 

1、将按招标 (略) 合同责任和义务。

 

2、 (略) 文件,包括修改文件(如有的话)和有关附件, (略) 文件理解不正确或误解而产生的相应后果。

 

3、本投标有效期为自投标截止日期起 * 个日历日。

 

4、 (略) 人可能要求的与其投标有关的 * 切数据或资料, (略) 人不 * 定要接受最低价的投标报价或收到的任何投标文件。

 

5.如果在规定的开标时间后,我方在投标有效期内撤回投标,投标保证金将不予退还。

 

 

 

 

 

 

 

投标人:            (盖单位章)                   

 

法定代表人或其委托代理人:       (签字)         

 

日期: 年  月  日

 


 

 

 

 

 

附件2

 

货物供应承诺

 

项目名称:轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程  招标编号: GD- 点击查看>>

 

为保障招标人的权益, (略) 投发动机满足国 * 标准,排气符合GB 点击查看>> 4《非道路移动机械柴油机排气污染排放限值及测量方法(中国第 * 、第 * 阶段)》第 * 阶段的要求,相 (略) 门的检测报告附后(涵盖本次投标的发动机功率型号)

 

(略) 投柴油发动机品牌商标持有人具有内燃机生产许可证的制造商(原装进口发动机除外)。 (略) 投柴油 (略) 原装产品,非代工或贴牌产品。

 

如违反上述承诺, (略) (略) 造成的 * 切损失。

 

 

 

投标人:            (盖单位章)    

 

法定代表人或其委托代理人:   (签字)

 

日期:                             

 


招标文件修改、澄清(答疑)纪要( * )

 

 

                                              

工程名称

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

招标标段

设备招标 

修改、澄清(答疑)纪要内容如下:

* 、本招标文件中评分标准序号2-1项的内容均删除,评分标准序号2-2修改后如下:

序号评分界定分值2-2根据柴油发电机组制造商企业的以下 (略) 综合考评:1)通过ISO * 认证的;2)通过IS 点击查看>> 认证的;3)通过GB/T 点击查看>> 1职业健康安全管理体系认证的;每提供 * 项有效证明资料得1分,满分为3分。未提供证明资料的不得分。3

 

* 、“货物供应承诺”修改详见本答疑附件1。若投标文件未递交“货物供应承诺”,则投标文件形式评审不合格。

* 、本项目投标截止时间更改为 * 日上午9: * ,地点不变。

(以下无正文)

招标人:厦 (略) 有限公司(盖章)

 

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日

招标代理机构: (略) (略) 有限公司 (盖章)

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日






 


 

 

 

附件1

 

货物供应承诺

 

项目名称:轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程  

 

招标编号: GD- 点击查看>>

 

(略) 投发动机满足国 * 标准,排气符合GB 点击查看>> 4《非道路移动机械柴油机排气污染排放限值及测量方法(中国第 * 、第 * 阶段)》第 * 阶段的要求,相 (略) 门的检测报告附后(涵盖本次投标的发动机功率型号)。

 

如违反上述承诺, (略) (略) 造成的 * 切损失。

 

 

 

投标人:            (盖单位章)    

 

法定代表人或其委托代理人:   (签字)

 

日期:            

 




轨道交通 (略) 地块配套项目

 

柴油发电机组采购及安装工程

 

招标公告

 

招标编号:GD- 点击查看>>

 

 

 

1.         招标条件

 

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程 (略) (略) 厦发改投资【 * 号文批准建设,招标人(项目业主)为厦 (略) 有限公司,建设资金来自财政投融资,委托的招标代理机构为 (略) (略) 有限公司。 (略) 条件,现对轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程 (略) 。

 

2.         (略) 范围

 

2.1    项目名称:轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程(以下简称“本项目”)。

 

2.2    工程概况

 

项目位于 (略) 区嘉禾路与园山南路交叉口东北侧,结合轨道交通 (略) 同步配套建设轨道安置房、社区配套用房及轨道配套用房等。项目总用地面积为 * 9平方米,总建筑面积为 点击查看>> 平方米。主要建设内容为主体土建工程、室外工程、设备购置及其安装工程等。

 

2.3    货物名称

                                        

序号

设备名称

数量

估算价(万元)

招标控制价

1

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

2

*

(略) 投标公共服务平台(www.ceb 点击查看>> )、 (略) 省公共资源交易电子公共服务平台(https:/ 点击查看>> )等信息发布媒体通知

备注:

(1) (略) 文件第 * 章“用户需求书”;

(2)招标人保留对采购货物的主要技术参 (略) 修改的权利

 

2.4    招标范围

 

本项目为轨道交通1 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程,包括自启动柴油发电机组、配套电控箱、配套储油箱及输油设备等全套设备的采购、运输、安装、调试,配合总包接入相应配电系统以及维护保养及其他售后服务等。要求投标人提供的设备为全新设备。 (略) 文件第 * 章“用户需求书”。

 

2.5    交货期和交货地点

 

2.5.1交货期:合同签订后,自接到招标人通知之日起 * 日内交货。设备到货后且具备安装条件之日起5日内完成安装、调试。 (略) 人使用。

 

2.5.2交货地点:招标人指定地点。

 

3.         投标人资格要求

 

3.1 投标人是法人或者其他组织的应提供营业执照等证明文件;

 

3.2本项目投标截止时, (略) (略) (略) 门司法机关暂停或者取消投标资格状态

 

3.3投标人应当是投标成套机组设备的制造商,并提供相应证明文件;

 

3.4本项目不接受联合体投标;

 

3.5资格审查采用的方式:资格后审。

 

4.         招标文件的获取

 

4.1         凡有意投标者,请于 * * * 日至 * * * 日(法定公休日、法定节假日除外),每日上午9: * — * : * ,下午 * : * — * : * ( (略) 时间,下同), 购买人有效身份证至 (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * D购买招标文件( (略) 代理机构), (略) 文件服务。

 

4.2         招标文件售价人民币 * 元整(转账或现金),售后不退。

 

4.3         (略) (略) 文件的投标不予受理。

 

5.         投标文件的递交

 

5.1         投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为 * * * 日上午9: * ,递交地点为 (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * 开标室。

 

5.2         逾期送达的或者未送达指定地点的投标文件,招标人不予受理。

 

6.         发布公告的媒介

 

(略) 在中国招标投标公共服务平台(www.ceb 点击查看>> )、 (略) 省公共资源交易电子公共服务平台(https:/ 点击查看>> )上发布。

 

7.         (略) (略) 提及的“以上”、“以内”均包含本数或者本级。

 

8.         联系方式

 

招标人:厦 (略) 有限公司

 

地址: (略) 市 (略) 区厦禾路 点击查看>>

 

邮编: 点击查看>>

 

联系人:柯工

 

电话: 点击查看>>

 

 

 

招标代理机构: (略) (略) 有限公司

 

(略) 分公司地址: (略) 市 (略) 西路亿力大厦A座 * D

 

邮编: 点击查看>>

 

购买招标文件及澄清联系人:何书怡

 

电话: 点击查看>>

 

     电子邮箱: * * .com

 


招标文件修改、澄清(答疑)纪要( * )

 

 

                                              

工程名称

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

招标标段

设备招标 

修改、澄清(答疑)纪要内容如下:

* 、委托代理人递交投标文件的,出示授权委托书原件和本人身份证原件,并由委托代理人在“投标文件递交登记表”上签字;未出示授权委托书原件和本人身份证的,招标人有权拒收其投标文件;

* 、招标文件 (略) “投标书”文字均统 * 修改为“投标函”,原“报价 * 览表” 文字均统 * 修改为“投标报价汇总表”。

* 、第 * 章评标办法 (略) 文“附表1:评分标准”修改为“附表4:评分标准”,新增附表1“形式评审标准表”、附表2“资格评审标准表”、附表3“响应性评审标准表”详见本答疑附表。

* 、评分标准序号2-3“评分界定/类似业绩、经验”项中文字“满分2分”修改为“满分3分”,其它内容不变。

* 、评分标准序号3-1“ (略) 分”项中投标报价得分修改为“投标报价得分= * ×(评标基准价/投标报价)”,其它内容不变。

* 、原招标文件中投标文件“投标书”格式修改为“投标函”,具体详见本答疑附件1。

* 、投标文件格式增加“货物供应承诺”,详见本答疑附件2。若投标文件未递交“货物供应承诺”,则投标文件形式评审不合格。

 

(以下无正文)

招标人:厦 (略) 有限公司(盖章)

 

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日

招标代理机构: (略) (略) 有限公司 (盖章)

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日






 


 

 

 

附表1:形式评审标准

                                                                                                          

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

投标人名称

与营业执照、管理体系认证证书 * 致



2

投标书签字盖章

有法定代表人或其委托代理人签字并加盖投标人单位章



3

投标文件格式

符合第 * 章“投标文件格式”的要求



4

报价唯 *

只能有 * 个有效报价



5

货物供应承诺

按招标要求提供承诺



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 


 

附表2:资格评审标准

                                                                                            

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

营业执照

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.1项规定



2

资质条件

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.2项规定



3

联合体要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.3项规定



4

其他要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.5.4项和第1.5.5项规定



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 

 

 


 

附表3:响应性评审标准

                                                                                                                                                    

序号

评审因素

评审标准

投标人名称及评审意见



1

投标内容

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.1项规定



2

交货期

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.3项规定



3

质量要求

符合第 * 章“投标人须知”第1.3.4项规定



4

投标有效期

符合第 * 章“投标人须知”第3.3.1项规定



5

投标保证金

符合第 * 章“投标人须知”第3.4.1项规定



6

投标报价表

符合第 * 章“投标文件格式”给出的项目和格式



7

投标价格

(1) 不超过招标控制价;

(2) 未有价格可调项目;



8

其他

符合招标文件规定的其他实质性要求,不存在第 * 章“评标办法”第3.2.2项规定的其他投标被否决的情形



评审结果



 

说明:

 

(1)评审结果为“合格”或“不合格”,符合“评审标准”则评审意见为“合格”,不符合“评审标准”则评审意见为“不合格”。

 

(2)审查内容 * 项不通过则评审结果为“不合格”。

 

(3)评审结果为“不合格”的不得进入下 * 步评审。

 

附件1

 

投标函

 

致:                   (代理机构)

 

我方已仔细研究了                   (项目名称)招 (略) 内容,愿意以人民币(大写)           元(¥            元)的投标总报价,交货期:           ,按合同约定实施和完成承包工程。

 

据此函,我方承诺:

 

1、将按招标 (略) 合同责任和义务。

 

2、 (略) 文件,包括修改文件(如有的话)和有关附件, (略) 文件理解不正确或误解而产生的相应后果。

 

3、本投标有效期为自投标截止日期起 * 个日历日。

 

4、 (略) 人可能要求的与其投标有关的 * 切数据或资料, (略) 人不 * 定要接受最低价的投标报价或收到的任何投标文件。

 

5.如果在规定的开标时间后,我方在投标有效期内撤回投标,投标保证金将不予退还。

 

 

 

 

 

 

 

投标人:            (盖单位章)                   

 

法定代表人或其委托代理人:       (签字)         

 

日期: 年  月  日

 


 

 

 

 

 

附件2

 

货物供应承诺

 

项目名称:轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程  招标编号: GD- 点击查看>>

 

为保障招标人的权益, (略) 投发动机满足国 * 标准,排气符合GB 点击查看>> 4《非道路移动机械柴油机排气污染排放限值及测量方法(中国第 * 、第 * 阶段)》第 * 阶段的要求,相 (略) 门的检测报告附后(涵盖本次投标的发动机功率型号)

 

(略) 投柴油发动机品牌商标持有人具有内燃机生产许可证的制造商(原装进口发动机除外)。 (略) 投柴油 (略) 原装产品,非代工或贴牌产品。

 

如违反上述承诺, (略) (略) 造成的 * 切损失。

 

 

 

投标人:            (盖单位章)    

 

法定代表人或其委托代理人:   (签字)

 

日期:                             

 


招标文件修改、澄清(答疑)纪要( * )

 

 

                                              

工程名称

轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程

招标标段

设备招标 

修改、澄清(答疑)纪要内容如下:

* 、本招标文件中评分标准序号2-1项的内容均删除,评分标准序号2-2修改后如下:

序号评分界定分值2-2根据柴油发电机组制造商企业的以下 (略) 综合考评:1)通过ISO * 认证的;2)通过IS 点击查看>> 认证的;3)通过GB/T 点击查看>> 1职业健康安全管理体系认证的;每提供 * 项有效证明资料得1分,满分为3分。未提供证明资料的不得分。3

 

* 、“货物供应承诺”修改详见本答疑附件1。若投标文件未递交“货物供应承诺”,则投标文件形式评审不合格。

* 、本项目投标截止时间更改为 * 日上午9: * ,地点不变。

(以下无正文)

招标人:厦 (略) 有限公司(盖章)

 

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日

招标代理机构: (略) (略) 有限公司 (盖章)

 

法定代表人或

其委托代理人:(签字或盖章)

 

* 年 * 月 * 日






 


 

 

 

附件1

 

货物供应承诺

 

项目名称:轨道交通 (略) 地块配套项目柴油发电机组采购及安装工程  

 

招标编号: GD- 点击查看>>

 

(略) 投发动机满足国 * 标准,排气符合GB 点击查看>> 4《非道路移动机械柴油机排气污染排放限值及测量方法(中国第 * 、第 * 阶段)》第 * 阶段的要求,相 (略) 门的检测报告附后(涵盖本次投标的发动机功率型号)。

 

如违反上述承诺, (略) (略) 造成的 * 切损失。

 

 

 

投标人:            (盖单位章)    

 

法定代表人或其委托代理人:   (签字)

 

日期:            

 


    
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