姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

出发地

出发时间

到达时间

(略) 方式

汽车□ 火车口

飞机口 自驾□

车次、班次、 航班号、中转信息及

座位号

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

是□

否□

过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例

是□

否□

是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触

是□

否□

过去 * 天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过 * 例

的省份）人员有密切接触

是□

否□

过去 * 天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过 * 例的

省份)

是□

否□

(略) 集中隔离观察

是□

否□

如存在以上任意 * 种情况，请详细说明：

本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由 (略) 法律责任。

公司名称（盖章）：

承诺人：

年  月  日

姓名

身份证号

性别

手机号码

本人承诺：

1. 本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例

2. 本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触

3. 本人过去 * 天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过 * 例的省份） 人员有密切接触

4. 本人过去 * 天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过 * 例的省份）

5. 本人 (略) 集中隔离观察或留观后已解除医学观察

6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由 (略) 法律责任。

公司名称（盖章）：

承诺人：

年  月  日

说明:1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、 (略) 查询。

2.法律责任：根据《刑法》第 * 百 * 十条规定： (略) 卫生防疫机构依照传染病防治法提岀的预防、控制措施的，引起 * 类传染病传播或者有传播严重危险的，处 * 年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处 * 年以上 * 年以下有期徒刑。

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飞机口 自驾□

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是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

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过去 * 天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过 * 例

的省份）人员有密切接触

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过去 * 天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过 * 例的

省份)

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4. 本人过去 * 天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过 * 例的省份）

5. 本人 (略) 集中隔离观察或留观后已解除医学观察

6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

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2.法律责任：根据《刑法》第 * 百 * 十条规定： (略) 卫生防疫机构依照传染病防治法提岀的预防、控制措施的，引起 * 类传染病传播或者有传播严重危险的，处 * 年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处 * 年以上 * 年以下有期徒刑。