姓名

身份证号码

现场测量体温

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

人员身份

□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家□监督人

参加：□开标□评标

开评标室号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有   □无

最近 * 天是否来自（或途径）疫情重点地区？

□否     □是   ，到达时间为：

最近 * 天是否离开过 (略) ？□否   □是

最近 * 天是否有与来自疫情重点地区人员接触？          

□否     □是  ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引发的 * 切后果及法律责任。

申报人（签名）：           日期：

所在单位（公章）  

所在单位（公章）

姓名

身份证号码

现场测量体温

单位名称

单位地址

个人住址

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人员身份

□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家□监督人

参加：□开标□评标

开评标室号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有   □无

最近 * 天是否来自（或途径）疫情重点地区？

□否     □是   ，到达时间为：

最近 * 天是否离开过 (略) ？□否   □是

最近 * 天是否有与来自疫情重点地区人员接触？          

□否     □是  ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引发的 * 切后果及法律责任。

申报人（签名）：           日期：

所在单位（公章）  

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