去年12月9日，全国首家地级市医保基金监督检查所在徐州成立。徐州市医疗保障基金监督检查所揭牌意味着，徐州市医保基金的监管职能正式独立出来，由一个专门机构接手，医保基金监管、经办职能分离。

这是全国首家地级市医保基金监督检查所。在徐州之前，国内只有上海、天津两个直辖市设立了这一机构。

此后，徐州医保基金监督检查所与医保基金管理中心这两个全额拨款事业单位，将在徐州市医保局领导下，分别承担医保基金的监管和经办职能。成立以后的徐州医保基金监督检查所编制为20余人，随着内部机构的组建，未来将扩张到60人左右。

徐州医保基金监督检查所初期工作重点，是配合国家医保局对当地医保基金的飞行检查，而该所的最终使命，是要实现对当地定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理，使医疗保障监督检查从“个案打击”升级为“集成式”管理。

骗保现象严重，医保基金“穿底”

10年前，全国大部分地区医保基金均有结余的情况下，福建三明市出现了医保基金“穿底”，三明市城镇职工基本医保统筹基金亏损了1.44亿元。在经历大刀阔斧改革后，医保基金很快就有了结余。而在1000公里外的徐州，仅从住院费用来看，2010年徐州市区住院费用是14亿，能用于综合补偿的资金只有8亿多。医保基金至少已经亏损7个亿。

徐州医保基金亏空严重，有其特殊原因。

徐州地处江苏省西北部、华北平原东南部，长江三角洲北翼，京杭大运河从中穿过，陇海、京沪两大铁路干线在徐州交会，素有“五省通衢”之称。既是国家综合交通枢纽，也曾是军事战略要地，多年来聚集了相当丰富的医疗资源。不仅医疗机构众多，机构属性也相当复杂，有公立的，有民营的，有军队的，有地方的。

2010年，徐州各类医疗卫生机构已达上千家，其中医院、卫生院达到256家，各家收费标准也不一样。又因位于四省交界处，周边城市的患者都会来徐州看病，本就并不富裕的徐州，医疗费用支出却远超江苏省一些富裕城市，有好几年，单病种费用都在全省排名第一。

一方面，徐州市医疗资源太过丰富，患者类型多样；另一方面，医保制度设计存在缺陷，监管手段落后，徐州成为“骗保”案的高发地带。那时候，走在徐州街头，“代刷医保卡”的野广告随处可见，刷卡买了药，转手再卖掉套现的现象屡禁不止。

曾经轰动全国的第一例利用医保卡刷卡套现诈骗医保统筹金案，就发生在徐州。2012年7月，徐州市医保中心的工作人员无意中发现一名姓刘的参保人员，刷卡异常频繁，且金额特别巨大，存在骗保嫌疑。徐州警方根据这条线索进行追查，很快就在某卫生服务站抓获了正在刷卡骗保的犯罪团伙。

经法院审理查明：2009年11月至2012年7月期间，该犯罪团伙7人收集或介绍共计1421人的医保卡，在前述卫生站骗取徐州市医保中心医保基金统筹部分，共计人民币369万余元。7名被告人因犯合同诈骗罪，被分别判处3年零6个月至12年零6个月不等的有期徒刑。

知耻而勇，徐州成为全国率先“吃螃蟹”的地级市

面对医保基金“穿底”，福建三明在药品上动刀子之际，徐州则是从多年顽疾——骗保问题入手。

适逢网络信息技术日益成熟，2012年，徐州开始将其运用到医保基金监管，开始在全市实施定点药店进销存信息管理。所有药店的每一笔采购和销售信息都必须录入系统，医保中心定期抽查；每年对A类药店（可刷卡使用医保统筹基金的药店）全部药品盘库不少于3次，B类药店（该市只能刷医保个人账户的药店）全部药品盘库不少于1次。这样一来，“刷卡骗保”现象就从源头被控制住了，仅在当年就节省医保基金4244万元。目前，徐州市区一级定点医疗机构和下辖行政区已经全部使用该系统。

管住了“刷卡骗保”后，徐州医保部门又针对“冒名刷卡，以药换物”等现象升级了监管手段。尤其是在参保人员发生高额诊疗行为，比如化疗放疗、肾病透析时，首推指静脉认证复合远程视频监控，基本杜绝了冒用他人社保卡进行诊疗的行为。

药店和患者的口子堵住后，徐州医保部门又把重点放到了医院。对于医院来说，多开检查，开大处方，本质上也是对医保基金的滥用。为此，徐州市开发了“网上监控和数据挖掘系统”，把医学知识库引入监管程序，对医院发生的医疗服务数据进行逐一筛查。一旦发现问题，平台就会向相关医院的分管院长、医保办主任及责任医生推送预警。

自从2012年启动上述信息化改革以来，徐州每年都能节约医保基金上亿元。以前后对比最为明显的2014年到2015年为例，职工医保住院统筹基金使用增长率回落16%，居民医保住院统筹基金增长率回落21%。

所谓痛定思痛，“知耻而勇”。徐州的医保基金监管举措反而走在了全国的前列。从2015年起，每年都至少有数十个省内外考察团，一批一批前来，学习医保智能监控的经验。

去年4月，国家医保局一行来到徐州，调研的几项重点内容——药品进销存系统、医保智能监管数据挖掘系统、指静脉实名购药系统——恰好都是这几年徐州针对医保基金监管摸索出的新路子。去年6月，徐州市成为国家“医保智能监控示范点”之一。

隔了不到一个月，徐州医保基金监督检查所就获批成立。以打击骗保为主要着力点的医保基金监管，在医保智能监控的基础上，慢慢演变成一类事项由一个部门统筹管理，恰如水到渠成。这样才能避免权责不明、推诿扯皮，从而有效解决医保执法过程中可能存在的错位、缺位、越位现象。

“徐州模式”具有示范意义，下一个城市会是谁？

国家医保局作为超级购买方和支付方，成立伊始，自然对药价虚高顽疾先下手。最典型的就是通过带量采购等政策，形成一个新的价格机制以及医保支付标准。而当药改政策常态化、药品虚高水分被逐渐挤掉之后，各地医保部门下一步必然回归更本质工作——监管本地医保基金。

业内专家认为，医保监管会逐渐细分，更加专业化，不只停留在打击骗保，未来必将延伸到诊疗行为合理性等方面的监管。

与此同时，国家医保局也正在为各地此后的医保监管提供国家标准。比如，去年6月，医保局完成了四项核心的医保信息业务编码标准的制定：疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材。这四类医保信息都有了全国统一的编码。又比如，全国DRG分组标准，就是从医生诊疗行为方面进行统一规范，以有利于各地医保部门制定诊疗行为的监管标准。

“目前国家出台的第一部基本医疗卫生与健康促进法已经明确医保部门的监管权限，即将出台的国家医保基金使用监管条例将进一步加强维护医疗保障相关主体的合法权益。”上述专家表示。

“徐州市成立的全国地级市首家医疗保障基金监督检查所，具有示范意义。”此项改革得到了国家医保局充分肯定，认为徐州市在完善医保基金监管体制、提高医保综合治理能力方面走在全国前列，其经验值得复制、推广。至于徐州这种做法如何在全国推开，还要依据各地医保基金管理迫切程度而定。比如各地医保治理目标、基金要管理到什么程度、是否有基金亏空的隐忧等等。

事实上，去年8月，相关城市的官网上提出，建议参考徐州市成立医保基金监督检查所，来解决医保异地结算监管力量不足的风险。彼时徐州医保基金监督检查所才只通过了审批，还未正式挂牌。