各县（市）医疗保障局，州医疗保险服务中心：

为了进一步规范我州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理，我局制定了《黔南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）》，现印发你们，请遵照执行。

黔南州医疗保障局

2020年8月27日

（公开属性：主动公开）

黔南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病

管理规范（试行）

第一条为加强门诊特殊疾病的管理，根据《黔南州城镇职工基本医疗保险办法》相关规定，制定本规范。

第二条本规范适用于黔南州城镇职工基本医疗保险参保人员（含退休人员）。

第三条门诊特殊疾病病种：

（一）各类恶性肿瘤

（二）器官移植术后抗排异药物治疗

（三）再生障碍性贫血

（四）血友病

（五）系统性红斑狼疮

（六）脑血管意外后遗症

（七）帕金森氏病

（八）癫痫

（九）重症肌无力

（十）精神分裂症

（十一）甲状腺机能亢进

（十二）甲状腺机能减退

（十三）肝硬化（失代偿期）

（十四）慢性肾功能衰竭

（十五）慢性病毒性肝炎

（十六）类风湿性关节炎

（十七）慢性肾小球肾炎

（十八）肾病综合征

（十九）支气管哮喘

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

（二十三）冠心病伴有严重心律失常

（二十四）冠心病伴有心脏扩大

（二十五）高血压性心脏病

（二十六）高血压性脑病

（二十七）高血压性肾病

（二十八）糖尿病伴心损害

（二十九）糖尿病性脑血管病变

（三十）糖尿病性肾病

（三十一）糖尿病性周围神经病

（三十二）糖尿病性视网膜病

（三十三）强直性脊柱炎

第四条门诊特殊疾病办理条件：

（一）各类恶性肿瘤

1.病理报告单；

2.病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放、化疗资料。

具备以上任意一项可办理。

（二）器官移植术后的抗排异药物治疗

1.活体器官移植的相关记录资料；

2.提供需使用抗排异药物的证明资料。

（三）再生障碍性贫血

骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

（四）血友病

1.出院记录中明确提示有出血倾向；

2.FVIII（凝血因子8）、FIX（凝血因子9）促凝活性<50%。

（五）系统性红斑狼疮

确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

1.抗核抗体（ANA）阳性且滴度>1:100；

2.抗心磷脂抗体阳性；

3.抗核小体抗体（AnuA）阳性；

4.抗Sm抗体阳性；

5.抗双链DNA抗体（dsDNA）阳性；

以上“1”为必备，加其余四项之一可办理。

（六）脑血管意外后遗症

1.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。

（七）帕金森氏病

1.静止性震颤；

2.肌强直或肌张力增高；

3.进行性运动迟缓；

4.姿势步态障碍。

以上“1”或“2”为必备，加其余两项之一可办理。

（八）癫痫

1.二级以上医院（含二级）专科诊断为“癫痫”的疾病证明；

2.有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；

3.脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘一慢复合波、多棘一慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（九）重症肌无力

1.肌疲劳试验阳性；

2.药物试验阳性；

3.神经电生理检测阳性。

具备以上任意两项可办理。

（十）精神分裂症

1.二级以上具备精神病专科资质的医院诊断为“精神分裂症”的疾病证明；

2.二级以上具备精神病专科资质的医院提供的出院小结或正规的门诊诊疗记录。

（十一）甲状腺机能亢进

1.TSH（促甲状腺激素）检查报告单；

2.FT3（游离T3）、FT4（游离T4）检查报告单；

3.TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4（总甲状腺素）检查报告单；

4.心电图检查图文及报告单；

5.心脏超声检查图像及报告单；

6.浸润性突眼度≥18mm。

以上“1、2”或“1、3”为必备，加后三项之一可办理。

（十二）甲状腺机能减退

1.有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、游离甲状腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、11311摄取率异常的记录。

（十三）肝硬化（失代偿期）

1.肝硬化失代偿期的症状及体征；

2.肝功能化验单；

3.肝脏超声或CT、MRI检查报告单；

4.钡餐或胃镜：提示食管胃底静脉曲张。

以上“1”为必备，加其余任意两项可办理。

（十四）慢性肾功能衰竭

1.血肌酐（Scr）>178umol/L或肌酐清除率（Ccr）≤50%；

2.须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录。

（十五）慢性病毒性肝炎

1.二级（含二级）以上传染病医院或综合医院专科诊断为“慢性病毒性肝炎”的疾病证明；

2.有近一年传染病医院或综合医院专科住院史及门诊用药记录；

3.有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白／球蛋白〈A/G〉比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；

4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

以上“1、2”为必备，加其余两项之一可办理。

（十六）类风湿性关节炎

1.晨僵至少一小时（≥6周）；

2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

4.对称性关节肿（≥6周）；

5.皮下结节；

6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

7.类风湿因子阳性（滴度>1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

具备以上任意四项可办理。

（十七）慢性肾小球肾炎

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年以上病史记录；

3.有实验室诊断结果：

（1）尿蛋白阳性，红细胞常>3-5个/HP或尿中畸形红细胞>8000个/ml或见管型；

（2）贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；

（3）双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

（十八）肾病综合征

1.有一次以上因本病住院史；

2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；

3.有实验室诊断结果:

（1）大量蛋白尿；

（2）低蛋白血症，可伴有血脂升高。

（十九）支气管哮喘

1.支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；

2.提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或β受体激动剂等药物规范治疗的相关记录。

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍（FEVl/FVC<70%）；

超声心动图报告单:提示右室增大（右心室内径≥20mm或右室流出道≥30mm）；

心电图图文及报告单：提示肺型P波及右心室肥大。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍（FEVl/FVC<70%）；

血气分析：提示Pa02≤60mmHg或（和）PaC02≥50mmHg。

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

1.明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据；

2.冠状动脉支架手术记录；

3.冠状动脉搭桥手术记录。

具备以上任意一项可办理。

（二十三）冠心病伴有严重心律失常

1.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2.心电图图文及报告单明确提示以下表现：室性心动过速、室颤、持续房颤、II度II型及以上房室传导阻滞，长间歇>3秒；

3.植入ICD.CRT或CRTD记录。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（二十四）冠心病伴有心脏扩大

1.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm。

（二十五）高血压性心脏病

1.达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准

（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；

（2）心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大，即LA（左心房）>35 mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

（3）心脏超声检查图像及报告单:提示心肌肥厚，即IVS（室间隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

2.达到冠心病诊断标准

（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；

（2）冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

（3）心电图图文及报告单：提示心肌梗死。

以上“（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

（二十六）高血压性脑病

1.血压监测记录单或原发性高血压病史；

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3．达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（二十七）高血压性肾病

1.血压监测记录单或原发性高血压病史；

2.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

3.内生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1”为必备，加其余三项之一可办理。

（二十八）糖尿病伴心损害

达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准

（1）血糖监测报告单；

（2）心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

（3）心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚，即IVS（室间隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

2.达到冠心病诊断标准

（1）血糖监测报告单；

（2）冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

（3）心电图图文及报告单：提示心肌梗死。

以上“（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

（二十九）糖尿病性脑血管病变

1.血糖监测报告单；

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（三十）糖尿病性肾病

1.血糖监测报告单；

2.24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；

3.内生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1”为必备，加其余三项之一可办理。

（三十一）糖尿病性周围神经病

1.血糖监测报告单；

2.神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。

（三十二）糖尿病性视网膜病

1.血糖监测报告单；

2.眼底荧光造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变III-VI期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；

3.眼底荧光造影（FFA）检查报告单提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（三十三）强直性脊柱炎

慢性腰背痛≥3月，夜间休息或久坐时较重，活动改善

其他AS特征：腰椎额状面和矢状面活动受限；炎性腰背痛；外周关节炎；指／趾炎；足附着点炎；服用非甾体类药物有效；虹膜睫状体炎；升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变以及心传导系统异常；骨密度下降甚至严重骨质疏松；HLA－B27阳性；C反应蛋白升高；脊柱关节炎家族史；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；

影像学改变

X线或CT：双侧骶髂关节Ⅱ—Ⅳ级；

X线或CT：或单侧骶髂关节Ⅲ—Ⅳ级；

（3）MRI影像：骶髂关节活动性炎性病变，伴有明确的骨髓水肿）。

以上“1”为必备，“2”其他AS特征1个以上加“3”影像学改变任意1条或“2”其他AS特征2个以上加HLA－B27阳性即可办理。

第五条申报时需提供以下资料:

（一）《黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表》；

（二）有效居民身份证复印件或医保卡（社会保障卡）复印件、近期一寸彩色照片2张。

（三）二级及以上定点医疗机构盖章确认的诊断证明（指疾病证明书或出院小结、出院记录）及本规范第四条规定的门诊特殊疾病认定资格条件所需要的材料。

第六条申报流程:

（一）州本级参保人员在州级定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请，由该院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属州本级医保管理部门申报。

各县（市）参保人员在县域内二级及以上定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请，由该院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属各县（市）医保管理部门申报。

（二）州本级参保人员在非州级定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，由参保人员提供本规范第五条所需申报资料向州本级医保管理部门申报。

各县（市）参保人员在县域外二级及以上定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，由参保人员提供本规范 第五条所需申报资料向参保地医保管理部门申报。

第七条各级医疗保障局成立门诊特殊疾病评审专家组，对参保人员门诊特殊疾病申报资料进行集中评审。经评审确认符合门诊特殊疾病资格条件的，各级医保管理部门及时为参保人员办理《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》，医保部门受理至办结时间不超过20个工作日。审核不符合条件的，及时通知申请人，并说明原因。

第八条每位参保人员可申报两种门诊特殊疾病病种，可按照就近、方便的原则自行选择州内三家定点医疗机构作为门诊特殊疾病定点医疗机构。

长期在州外异地居住或工作的参保人员，应办理异地居住就医备案登记后，方可选择居住地的定点医疗机构作为门诊特殊疾病定点医疗机构。

参保人员选择的门诊特殊疾病定点医疗机构发生变更时，需填报《黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更申请表》到参保地医保管理部门办理，原则上一年内只能变更一次。办理变更手续后，参保人员到变更后的门诊特殊疾病定点医疗机构就诊方可享受门诊特殊疾病待遇。

第九条参保人员经评审符合门诊特殊疾病资格条件，并获得《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》后，方可享受门诊特殊疾病待遇。

第十条参保人员到选定的门诊特殊疾病定点医疗机构就诊或者到门诊特殊疾病定点零售药店购药，治疗特殊疾病相关的政策范围内医药费用按门诊特殊疾病政策支付，与治疗门诊特殊疾病无关的医药费用不能按照门诊特殊疾病政策支付。超过年度职工基本医疗保险统筹基金及高额医疗保险的最高累计支付限额的医药费由参保人员承担。

第十一条参保人员持《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》到选定的州内门诊特殊疾病定点医疗机构门诊就诊或者定点零售药店购药所产生医药费用，由定点医疗机构与参保人员按黔南州城镇职工基本医疗保险相关政策直接结算，参保人员支付应由个人承担的部分。应由统筹基金和高额医疗保险支付部分，定点医药机构与医保管理部门及高额保险承办机构按月清算。

第十二条参保人员到选定的州外门诊特殊疾病定点医疗机构就诊，或者经转诊转院备案到州外定点医疗机构治疗门诊特殊疾病，所产生门诊医药费用全部由参保人员先行用现金支付，提供以下材料到参保地医保部门报销:

1.有效居民身份证复印件；

2.有效发票原件及复印件；

3.医院盖章的门诊费用明细清单；

4.提供银行账户和联系方式。

第十三条门诊特殊疾病定点医疗机构应按要求配齐药品，满足门诊特殊疾病患者用药需求。参保人员到门诊特殊疾病定点医疗机构就诊，出现缺药情况，接诊医师应建议更换使用同类其他药品。因客观原因暂时不能或无法更换同类药品的，填报《黔南州医疗保险门诊特殊疾病缺药外购申请表》，到参保地医保管理部门审批备案后，方可外购药品。外购药品原则上不超过三个月量。

外购药品后，参保人员提供下列材料到参保地医保管理部门报销:①《黔南州门诊特殊疾病缺药外购申请表》；②有效发票原件及复印件；③医药机构盖章的门诊费用明细清单；④有效居民身份证复印件；⑤提供银行账户和联系方式。

第十四条参保人员持《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》、医保卡（电子医保凭证）就诊。门诊特殊疾病定点医药机构应加强就医与购药管理，做好人、证及系统信息核对，规范医疗服务行为，为参保人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务。

第十五条各级医保管理部门要加强门诊特殊疾病定点医药机构的协议管理，对违反协议要求的，严格按照协议规定处置。

第十六条严肃工作纪律，所有从事门诊特殊疾病申报、评审、审核的相关人员必须遵守“谁签字、谁负责”的原则。严禁为不具备条件参保人员办理门诊特殊疾病资格；不得放宽审核标准；不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责、违规操作者，将取消其门诊特殊疾病评审资格，情节严重的提交相关部门给予处分，涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机关。

第十七条定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实取消参保人员门诊特殊疾病资格，并按照《社会保险法》等法律法规进行处罚，涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机关。

第十八条本规范实施前，已按照原《黔南州基本医疗保险门诊特殊病管理办法》规定获得门诊特殊疾病资格，继续享受门诊特殊疾病待遇。

第十九条本规范由黔南州医疗保障局负责解释。

第二十条本规范自印发之日起实施，2018年12月26日印发《黔南州基本医疗保险门诊特殊病管理办法》同时停止执行。