2021年度东西湖区城乡居民基本

医疗保险政策须知

一、参加城乡居民医保的对象

1.除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保参保登记覆盖范围，不受户籍限制。

2.城乡居民不能同时办理职工医保和城乡居民医保参保登记。

3.参加职工医保有困难的灵活就业人员，可参加居民医保。

二、参保缴费期限

1.2021年度我区居民医保正常参保缴费期限为2020年9月1日至2020年12月31日。

2.新生儿正常参保缴费期限为出生90日及以内（含出生当天）。

三、年度筹资标准及参保办法

1.2021年度我区居民医保个人缴费标准为每人每年280元。

2.特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、计划生育特别扶助对象、农村医疗保障精准扶贫对象、丧失劳动能力的残疾人、2020年12月31日前年满70周岁的本区户籍等人员免费参保，其个人缴费由区人民政府补助。

3.新生儿父母任意一方参加武汉市基本医疗保险并按规定缴费，且符合待遇享受条件的，新生儿在我区参加居民医保时，免缴出生当年的参保费用，出生次年按武汉市规定的居民医保个人缴费标准缴费。

四、缴费渠道

1.已办理我市居民医保参保登记的参保居民，可持社会保障卡、居民身份证或参保登记时开具的《城乡居民医疗保险缴费通知单》到邮储银行或农业银行网点办理居民医保缴费手续。需要缴费凭证的居民可到邮储银行或农业银行网点开具缴费凭证。

2.已办理我区居民医保参保登记且与邮储银行或农业银行办理了预存代扣协议的城乡居民，只需将当年应缴费用足额存入邮储银行或农业银行存折（卡）中，由邮储银行或农业银行代扣。需要缴费凭证的居民可到邮储银行或农业银行网点开具缴费凭证。

3.已办理我区居民医保参保登记的城乡居民，也可自行通过“湖北税务网上税务局”、“湖北税务手机APP”，邮储银行或农业银行提供的网办平台、手机APP等多元化缴费方式缴费。缴费人通过“湖北税务网上税务局”缴费的，可自行打印电子缴款凭证或电子税收完税证明，也可到办税服务厅打印电子税收完税证明。

五、居民医保待遇享受期

（一）按规定参保缴费的居民医保待遇享受期为：

1.普通居民为缴费次年的1月1日至12月31日（大学生按武汉市规定时间执行）。

2.出生90日以及以内办理了参保登记或者参保缴费的新生儿，自出生之日起独立享受出生当年的居民医保待遇。

（二）逾期参保缴费的居民医保待遇享受期为：

1.出生90日后办理我市居民医保参保缴费（含免缴）的新生儿，从参保缴费次月起享受当年余下月份的居民医保待遇。

2.上年度在本市参保缴费的本市户籍居民，从缴费次月起享受当年余下月份的居民医保待遇。

3.非本市户籍居民和上年度未在本市参保缴费的本市户籍居民，从缴费次月起的第7个月享受当年余下月份的居民医保待遇。

4.逾期参保缴费的居民，医保待遇不追溯。

六、住院补偿起付线

1.住院起付标准。三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）。

2.特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象和丧失劳动能力的残疾人，免除其起付标准费用。

（二）普通门诊待遇：

1.普通居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室就诊不设起付标准，其他医疗机构的门诊起付标准年度累计额200元。居民医保基金支付比例50%，年度支付限额400元。

2.普通居民在符合规定的定点基层医疗机构门诊就医时，一般诊疗费纳入居民医保普通门诊支付范围。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站一般诊疗费标准为每人次（含一个疗程）10元，村卫生室一般诊疗费标准为每人次（含一个疗程）5元，上述费用由居民医保基金支付。

3.符合生育政策的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行普通门诊有关规定。

（三）住院报销待遇

1.支付比例：三级医疗机构60%，二级医疗机构70%一级医疗机构和社区卫生服务中心90%（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）。

2.享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，居民医保基金支付比例提高2%。

3.符合生育政策的住院分娩医疗费用，由居民医保基金最高按700/次的标准支付。

4.在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

5.居民在全国异地就医平台定点医疗机构就医的，经医保经办机构备案或核准后，可持社会保障卡即时结算。具体办法按武汉市跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理办法和省内异地就医即时结算管理办法执行。

6.在一个保险年度内，居民医保基金累计支付最高限额15万元。

八、门诊重症（慢性）疾病待遇办理

1.参保人员提交二级及以上定点医疗机构近两年病情诊断证明、病历资料、相关检查报告单及出院小结等原始资料，经初审合格后填写《东西湖区城乡居民基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病审批登记表》（简称《审批登记表》）

2.初审合格的参保人持《审批登记表》到指定的医院鉴定病情，由医院鉴定后将有鉴定结果的《审批登记表》报区医保中心。鉴定合格后根据本人意愿，按照方便就近的原则，为其指定一家定点医疗机构进行门诊重症（慢性）疾病治疗，并向参保人发放重症病历。

九、住院登记及转诊制度

1.参保居民在定点医疗机构住院就医（生育），应于住院当日起3个工作日内，持本人社会保障卡等相关凭证办理医保住院登记。

2.特殊患者转诊：需要抢救的急、危、重症患者以及其他规定情形的患者（以120转诊信息及病历资料为准），可就近到定点医疗机构诊治，并在5个工作日内向参保地经办机构备案，办理相关转诊手续，否则视同无转诊，不列入报销范围。

3.下转基层治疗：在二级及以上定点医疗机构住院的参保居民经诊治可转往基层医疗机构治疗的，应及时下转到基层医疗机构进行后续治疗。

4.在定点医疗机构（科室）之间转院，须由转出医疗机构办理转院手续。

5.转往非定点医疗机构（科室）的，须由本市三级定点医疗机构办理转院手续。

十、实施稽核中发现以下行为的，区医疗保障局将追回其已经享受的医保待遇

1.伪造、变造有关证明材料参加城乡居民医保等违规行为的；

2.将本人参保（就医）凭证转借他人或冒用他人参保（就医）凭证就医的；

3.通过伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等行为，骗取医保基金的；

4.其他违反城乡居民医保规定的情形。

参保信息及医保卡业务咨询电话：********

报销待遇、重症业务咨询电话：********