附件：资格预审申请文件格式 正本或副本2012年度中国联合网络通信有限公司广东省分公司基站竣工环境保护验收监测服务采购项目资格预审申请文件投 标 人： （盖单位章）法定代表人或委托代理人： （签字或盖章）日期： 年月日目录一、投标申请人报名提交资料一览表一 ………………………………………………… （ ）二、投标申请人报名提交资料一览表二 ………………………………………………… （ ） 三、资格预审申请函………………………………………………………………………… （ ） 四、法定代表人身份证明…………………………………………………………………… （ ） 五、授权委托书……………………………………………………………………………… （ ） 六、申请人基本情况表……………………………………………………………………… （ ）七、近一年财务状况表 …………………………………………………………………… （ ）八、服务业绩一览表 ……………………………………………………………………… （ ）九、投标申请人声明…………………………………………………………………………( )十、联合体协议书……………………………………………………………………………( )十一、本项目组成人员情况…………………………………………………………………( )十二、其他需要补充内容……………………………………………………………………( )一、投标申请人报名提交资料一览表投标项目名称：项目投标申请单位： （盖章） 序号项目报名资料内页码报名提交资料要求1企（事）业简介/2企业（事业）法定代表人证明书原件3投标人代表的法定代表人授权委托书原件4企（事）业营业执照副本有效复印件加盖公章5国家环境保护部（国家环保局）颁发的建设项目环境影响评价乙级及以上资质证书复印件加盖公章6CMA计量认证资质证书复印件加盖公章7组织机构代码证正本或副本复印件；加盖公章8税务登记证书（国、地税）复印件加盖公章9联合体协议书（联合体提供）原件10投标人为国家（或广东省）环境保护主管部门认可的基站电磁辐射环境监测单位的申明文件（联合体投标牵头单位提供）原件11担任本项目基站竣工环境保护验收监测负责人的环境影响评价工程师职业资格证书复印件和同类项目成功组织实施的经验证明材料复印件加盖公章12业绩要求：提供自2009年7月1日至今在通信运营商基站竣工环境保护验收监测任务的业绩证明材料。须提供原合同的彩色扫描件作为支撑，否则无效。加盖公章13投标人具备宽屏和选频测量仪表，检测仪表应鉴定合格并处于有效期内。仪表的性能指标应满足《移动通信基站电磁辐射环境检测办法（试行）》的要求。（要求应答“满足”或“不满足”，或作出更优的应答，格式自定义。）加盖公章14投标人应具有增值税一般纳税人资格（要求应答“满足”或“不满足”，或作出更优的应答，格式自定义。并提供相关证明材料）加盖公章15服务要求：根据广东联通环境保护验收监测要求及广东省环境保护主管部门的要求，按时完成基站监测报告的编制、验收、批复等相关工作。（要求应答“满足”或“不满足”，或作出更优的应答，格式自定义）加盖公章以上文件、材料复印件一律按A4纸张规格输出、装订成册、并加盖公章，并提交电子文档。二、投标申请人报名提交资料一览表二（择优资料）投标项目名称：项目投标申请单位：（盖章）序号项目评分标准报名资料内页码报名提交资料要求备注12009年7月1日至今在通信运营商基站竣工环境保护验收监测任务的合同业绩合同金额最高得20分，最低得0分，其余按照排名均匀分布得分。加盖公章22009年7月1日至今在广东联通基站竣工环境保护验收监测任务的合同业绩合同金额最高得20分，最低得0分，其余按照排名均匀分布得分。加盖公章3ISO9000系列质量管理体系认证证书复印件证书在有效期内，并年检合格得5分，其余不得分加盖公章42010年财务报表（包括资产负债表、损益表）（1）主营业务收入最高得10分，最低得0分，其余按照排名均匀分布得分。（2）纳税额最高得10分，最低得0分，其余按照排名均匀分布得分。加盖公章5银行资信等级(必须由地（市）级及其以上银行出具的银行资信等级证书)根据银行资信等级情况排名，最高10分，最低0分，其余按照排名均匀分布得分。加盖公章6项目组人员情况介绍（人员姓名、职务、联系电话及专业技术人员资格等级证书）根据项目组情况最优得15分，其余酌情得分。加盖公章7投标人为国家（或广东省）环境保护主管部门认可的基站电磁辐射环境监测单位具有国家级得10分，广东省级具有得8分。加盖公章8合计100分 三、资格预审申请函（招标人名称）：１、按照资格预审公告的要求，我方递交的资格预审申请文件及有关资料，用于你方审查我方参加 （项目名称）采购招标的投标资格。２、我方的资格预审申请文件包含资格预审的全部内容。３、我方接受你方授权代表的调查，以审核我方提交的文件和资料，并可通过第三方了解我方资格预审申请文件中有关财务和技术方面的情况。４、我方在此声明，所递交的资格预审申请文件及有关资料内容完整、真实和准确。申请人： （盖单位章） 法定代表人或其委托代理人： （签字或盖章）年月日 四、法定代表人身份证明 申请人名称： 单位性质： 成立时间： 年 月 日经营期限：姓名： 性别：年龄： 职务： 系 （申请人名称）的法定代表人。特此证明。 申请人： （盖单位章） 日期：年月日 五、授权委托书本人 （姓名）系（申请人名称）的法定代表人，现委托（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称）采购资格预审申请文件、投标文件、签订合同和处理有关事宜等，其法律后果由我方承担。委托期限： 。代理人无转委托权。附：委托代理人的身份证复印件投标人：（盖单位章） 法定代表人：（签字）身份证号码：委托代理人： （签字） 身份证号码：年 月 日 六、申请人基本情况表申请人名称注册地址联系方式联系人电 话传真网 址组织结构法定代表人姓名技术职称电话技术负责人姓名技术职称电话成立时间员工总人数：企业资质等级其中项目经理营业执照号高级职称人员注册资金中级职称人员基本账户银行初级职称人员账号技工经营范围备注附１：已年检的营业执照副本复印件；附２：资质证书副本复印件（如果有）；附３：组织机构代码证正本或副本复印件；附4： 税务登记证书（国、地税）复印件.附5：联合体成员相关证书复印件附6：其他 七、近一年财务状况表附2010年会计师事务所出具的审计报告复印件。提供2010年会计师事务所出具的审计报告复印件的，审计报告包括企业提供的财务报表（包括审计报告、资产负债表、利润表/损益表、现金流量表等）。审计报告应盖有会计师事务所单位章和注册会计师的执业专用章，并附会计师事务所的营业执照及执业证书复印件。须同时提供原审计报告的彩色扫描件作为支撑，否则无效；扫描文件封装在U盘内提供；提交虚假资料的，一经发现，取消投标资格。八、服务业绩一览表一、通信行业服务业绩一览表序号合同名称合同编号签订时间合同总金额（万元）买方公司名称买方联系人及联系电话对应扫描文件序号、名称1　　　　　　　2　　　　　　　3　　　　　　　4　　　　　　　5　　　　　　　　　　合计：　　　　备注：1、提供自2009年7月1日至今所签订的基站竣工环境保护验收监测任务服务合同情况；2、列入此表的合同，须同时提供原合同的彩色扫描件作为支撑，否则无效；扫描文件的序号、命名应与此表上的名称一致，方便查找核对；扫描文件封装在U盘内提供；3、提交虚假资料的，一经发现，取消投标资格。二、广东联通服务业绩一览表序号合同名称合同编号签订时间合同总金额（万元）买方公司名称买方联系人及联系电话对应扫描文件序号、名称1　　　　　　　2　　　　　　　3　　　　　　　4　　　　　　　5　　　　　　　　　　合计：　　　　备注：1、提供自2009年7月1日至今所签订的基站竣工环境保护验收监测任务服务合同情况；2、列入此表的合同，须同时提供原合同的彩色扫描件作为支撑，否则无效；扫描文件的序号、命名应与此表上的名称一致，方便查找核对；扫描文件封装在U盘内提供；3、提交虚假资料的，一经发现，取消投标资格。九、投标申请人声明中国联合网络通信有限公司广东省分公司：本公司就参加（项目名称）投标工作，作出郑重声明：一、本公司保证投标报名材料及其后提供的一切材料都是真实的。二、本公司保证不与其他单位围标、串标，不出让投标资格，不向招标人或评标委员会成员行贿。三、本公司没有处于被责令停业的状态；没有处于被建设行政主管部门取消投标资格的处罚期内；没有处于财产被接管、冻结、破产的状态；在投标报名截止日期前两年内没有建设行政主管部门已书面认定的重大工程质量问题；在广州市人民检察院行贿犯罪档案查询结果中，本公司没有在投标报名截止时间前两年内被人民法院判决犯有行贿罪的记录。四、本公司与承担本招标项目代理业务的单位没有隶属关系或其他利害关系。 本公司违反上述保证，或本声明陈述与事实不符，经查实，本公司愿意接受公开通报，承担由此带来的法律后果，并自愿停止参加广东省联通的招标投标活动三个月。特此声明声明企业：(企业公章)法定代表人签字（或盖章）：年 月 日十、联合体协议书（联合体提供）联合体协议书（所有成员单位名称）自愿组成 （联合体名称）联合体，共同参加（项目名称）投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。1、 （某成员单位名称）为 （联合体名称）牵头人。2、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本招标项目资格预审文件、投标文件编制、签署和合同谈判活动，并代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，并处理与之有关的一切事务，负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。3、联合体将严格按照招标文件的各项要求，递交投标文件，履行合同，并对外承担连带责任。4、联合体各成员单位内部的职责分工如下：5、本协议书自签署之日起生效，合同履行完毕后自动失效。6、本协议书一式 份，联合体成员和招标人各执一份。牵头人名称：（盖单位章）法定代表人或其委托代理人：（签字）成员一名称： （盖单位章）法定代表人或其委托代理人： （签字）注：本协议中成员一如由法定代表人签字的附法定代表人身份证明，如由委托代理人签字的同时附法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书。十一、本项目人员组成情况十二、其他需要补充内容（1）相关服务承诺书（2）投标人认为需要补充的其他文件