抚顺市医疗保障局抚顺市城乡居民基本医保按病种分值付费服务项目单一来源公示
一、项目信息
采购人： 抚顺市医疗保障局
项目名称：抚顺市城乡居民基本医保按病种分值付费服务项目
拟采购的货物或服务的说明：本单位负责全市医疗险基金的筹集、支付、待遇保障、基金监管、药品及耗材采购等政策设计和监督工作。抚顺市城镇职工已在2019年通过购买第三方服务方式，创新基金监管模式，强化基金监控手段，在保障城镇职工基金安全方面取得了巨大成效。近年来，抚顺市城乡居民医疗费用快速增长，为加强医保基金安全，合理支付医疗费用，保障城乡居民医保基金。采购的服务内容主要包括以下内容：
具体内容如下：
1、测算按病种分值（点数法）付费方案。
1.1 按病种分值结算（“点数法”）办法。首先，通过对抚顺市城乡居民基本医疗保险历史数据进行清洗、分析及测算，确定病种分值目录；第二，根据历史病例数据资金结算情况，结合病种分值目录进行数据回算，合理评估确保病种分值应用效果，优化病种分值目录；第三，结合抚顺当前住院结算办法合理优化，设计满足抚顺当前需要支付方案。
1.2建立病种分值补充完善制度。病种分值结算办法需要根据国家和省级领导部门业务发展要求，同时结合医疗机构反馈病种分值结算过程中存在的问题和情况进行确定面向病种分值结算办法的优化和完善制度。
1.3建立病种分值特例单议制度。特例单议制度是作为病种分值结算过程中对特殊病例结算方式的一种补充和完善，作为病种分值结算方案中重要组成部分内容，解决超出普通病例所不具备的特殊情况，需要明确特例单议病例入选条件和评分办法；同时需要确定当地医疗机构专家组成员入选办法，建立区域医保特例单议专家库，为特例单议制度的执行提供保障。
2、搭建病种分值结算系统和医保智能审核系统。
2.1配套按病种分值分组结算系统平台。信息平台是基本医保结算过程中的重要工具，需要在病种分值方案执行过程中，保障住院病例能够准确按照病种分值方案目录获得分值。系统应该具备以下功能：
（1）病例病种分值结算功能。通过医保或医院系统上传的病历数据，根据相关分组信息及条件自动确定病历归属的分值。并支持将病历分值通过接口或数据库反馈给医保或医院信息平台。
（3）特例单议病例申请功能。支持医院医保管理员对符合特例单议的病历发起单议申请，申请过程需要提交文字、图片或文档等资料信息；并可支持申请病历处理情况的查询和撤销等功能；支持对医保初审退回的病历进行说明并二次提交申请。
（4）特例单议病例初审功能。支持医保或初审人员对医院提交的特例单议病历进行入院条件的审核，通过病历直接由系统自动匹配评审专家；不符合要求的病历可直接退回。
（5）特例单议病例复审功能。支持对初审退回医院病历二次提交的审核确认，确认通过后进入专家评审，审核不通过则退回医院不允许再次提交。退回时需说明具体原因。
（6）特例单议病例评分功能。支持专家对本科室范围内的病历进行评分，并备注评分说明；支持专家查看评分过病历信息包括其他专家的评分说明和理由。
（7）特例单议病例统计功能。支持统计每一份病历初始分值，评审后分值，并支持病历分值导出。
（8）特例单议专家库管理。支持专家库名单新增、修改和停用。专家信息包括姓名、性别、身份证号、医院名称、职称、手机号码、邮箱及主要证件扫描文件等材料；支持专家自动分配账户。
2.2配套医保智能审核和智能监控系统工具。
（1）系统配置管理。系统支持模块、角色和用户的新增、修改和删除管理，支持为不同用户分配不同的权限功能；支持系统参数化设置、数据库分区、自定义任务计划执行；审核业务流程配置，实现从机审、初审和复审业务流程自由配置。
（2）数据采集管理。支持目前主流数据库数据采集方式，包括但不限于oracle、mysql和sqlserver等；支持数据采集的sql自由配置；支持数据采集作业的灵活设定；支持数据采集作业执行情况记录查看；支持手动自动抽取数据；支持数据采集后的自动智能审核。
（3）基础目录管理。支持药品目录、医保医疗服务服务、医保耗材目录、ICD10标准诊断目录、ICD9手术标准目录等基础数据目录管理；支持标准诊断目录与医保标准目录比对，系统可进行智能推荐比对目录；支持医保目录与医院目录比对结果的自动筛查，并根据筛查结果自动推荐对接建议。
（4）规则知识库。产品中已包括现有医保审核的规则，包括但不限于医学常识审核规则、合理用药审核规则、高值耗材审核规则、医保用药审核规则和诊治不符规则库等。
（5）智能审核规则管理。规则目录的新建、停用、授权和维护查看等；规则自主设计，无需技术人员参与即可完成规则设计，其中可根据病历中所设计到的年龄、性别、诊断、手术、诊疗目录、费用、医嘱等多种信息不同审核方式的自由组合配置，确定每个规则问题类型及违规级别；规则调整变更；规则设计或变更完成后，可通过历史数据病历进行验证规则有效性等。
（6）个案审核管理。可查看门诊和住院采集的病历信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、手术、总费用、补偿费用等主要信息，另外还包括费用明细、辅助诊断和手术目录等，根据智能审核结果进行人工初审，对于不能确定的问题，可将病历进行挂起，等待医院答复；针对医院答复的信息，进行复审确定病历最终是否存在违规情况等。
（7）医院病历答疑。可查看医保审核挂起有疑问的病历，根据病历情况进行答疑，答疑内容包括文字、图片或电子文档等内容，答疑完成的信息可直接反馈给医保审核系统；可查看历史病历答疑问题及情况。
（8）专项监控管理。可针对不同的监控指标和医保机构设定不同的监控方式，其中包括但不限于每日出院人次监控、月度门诊人次与住院人次比例监控、住院次均费用监控、药占比监控、重点药品监控、高值耗材使用监控等；可根据监控角度无需技术研发人员参与由业务人员自行进行监控报表设计。
（9）数据统计分析。支持多角度多维度医药机构违规情况分析。
2.3与现有平台对接升级改造方案。整个平台方案的执行将依托现有城乡居民医保经办结算平台，以此为基础结合保障病种分值分组结算系统与现有系统的合理衔接，在保障数据安全、网络安全和操作安全的基础上，提出合理的对接实施方案，确保按病种分值方案稳定合理落实。
3、提供至少2名专业医药学人员驻场服务。
（1）现有抚顺医保经办审核人员不足，需要不少与2名专业医药学人员提供长期驻场服务。
（2）完善抚顺医保现有审核流程。设置初审、复核双人，初审监控、月度复核、医保经办复审三个工作岗位，对初审通过病历逐条复核，保障审核质量。
（3）提供月度初审报告服务。分析每月初审概况、审核结果、违规问题及违规医院分布情况，监控地区总体违规行为筛查情况，宏观把控初审动态。
（4）提供专项审核报告服务。满足医保主管部门日常审核以外的专项审核需求，规避集中式违规问题，帮助经办机构及时发现突出违规行为，进一步开展医院现场稽查，加强管制力度，树立威信，减少各类违规现象发生。
拟采购的货物或服务的预算金额：460000.00元
采用单一来源采购方式的原因及说明：
从2013年开始抚顺城镇职工连续出现赤字，2017年、2018年分别赤字5.5亿元、4.6亿元。抚顺市医保局成立后，在市委市政府的领导下积极开展探索医保基金管理办法。在辽宁省医保局领导的推荐下，抚顺市领导带领市医保局和市卫健委部门领导与2019年4月底前往阜新学习医保基金管理办法及经验，经过实地调研学习阜新采用的病种点数法支付方式及第三方初审服务为当地医保控费起到的积极有效的作用。经报请抚顺市委市政府认真研究决定，学习阜新医保控费经验，探索抚顺城镇职工医保点数法及第三方初审服务。在阜新市医保局正式推荐下，海南鹰海医疗信息技术有限公司（以下简称“鹰海”）作为辽宁省基本医疗保险领域唯一成功开展医保点数法支付方式及初审服务的专业公司。
鹰海公司从2019年6月开始参与抚顺市城镇职工医保基金点数法支付方式改革和初审服务相关工作，经过2个月的紧张筹备，完成病种分值测算、信息平台搭建及启动日常初审等相关工作，2019年8月开始试运行，2019年9月1日正式运行。截至目前为止，抚顺市城镇职工基本医疗保险基金已经由17年和18年赤字转变为基金收支平衡并稳步回升，基金结余逐步向好发展。为保障抚顺市城乡居民医保基金安全与稳定，减少政府重复建设支出，抚顺市医保局计划采用“单一来源”方式，委托鹰海公司继续为城乡居民基本医保基金提供住院病种点数法改革及第三方初审服务，进一步构筑城乡居民医保基金风控体系，保障医保基金安全。
二、拟定供应商信息
名称：海南鹰海医疗信息技术有限公司
地址：海南省海口市龙昆北路15号中航大厦15楼
三、公示期限
2021年1月19日至2021年1月26日（公示期限不得少于5个工作日）
四、其他补充事宜：
五、联系方式
1.采购人
联 系 人：石慧
联系地址：抚顺市顺城区临江东路社保大厦
2.财政部门
联 系 人： 王刚
联系地址：抚顺市顺城区规划街1-60号
3.采购代理机构
联 系 人： 叶丽丽
联系地址： 抚顺市顺城区临江路东段21号 市政府大楼东配楼
（抚顺市公共资源交易中心6楼）
六、附件
专业人员论证意见（格式见附件）
附件
单一来源采购方式专业人员论证意见
| 专业人员信息1 | 姓名：单利林 |
| 职称：高级工程师 |
| 工作单位：抚顺市财政局信息中心 |
| 专业人员信息2 | 姓名：李清华 |
| 职称：高级教师 |
| 工作单位：抚顺市第二高级中学 |
| 专业人员信息3 | 姓名：侯震宇 |
| 职称：高级教师 |
| 工作单位：抚顺市第十高级中学 |
| 项目信息 | 项目名称：抚顺市城乡居民基本医保按病种分值付费服务项目 |
| 供应商名称：海南鹰海医疗信息技术有限公司 |
| 专业人员论证意见 | 专家组听取了抚顺市医保局对该项目的采购需求及使用单一来源采购方式的报告，经质询和讨论，形成综合意见如下：本项目为原有平台扩充，具有数据和服务统一性。项目关系民生，为保障医保基金安全与稳定，减少政府重复建设支出，根据《辽宁省省本级单一来源采购管理办法》辽财采[2014]526号文件要求，本项目符合该文件第二章第三条第5、6、7要求，专家组认为本项目符合单一来源采购，建议由原供应商完成软件升级改造和配套设施建设。 |
| 专业人员签字 | 单利林、李清华、侯震宇 | 日期2021年1月19日 |
注：本表格中专业人员论证意见由专业人员手工填写。
